Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым
.pdf4.4. Установление механизма образования и решение других вопросов при подкапсульных повреждениях селез¸нки
Одним из основных вопросов является установление механизма образования подкапсульных повреждений селез¸нки. Решение этого вопроса затрудняется тем, что первоначальная морфология повреждений изменяется под влиянием происходящих, в последующем, воспалительных и других процессов, второго этапа разрыва селез¸нки.
Âтех случаях, когда подкапсульная гематома не сопровождается разрывом капсулы, е¸ локализация, как правило, указывает на место травматического воздействия и позволяет эксперту высказаться о механизме травмы.
Âслучаях же разрыва капсулы в области подкапсульной гематомы в поздний период травмы важно определить очаг первичной травматизации паренхимы селез¸нки. При детальном исследовании селез¸нки нередко удается это сделать. Об этом может свидетельствовать следующее наблюдение из практики.
Гр-ну С., 19 лет, в течение 1-2 часов было нанесено не менее двух ударов кулаком и ногой в живот. С. ощущал тупую боль. Затем боль усилилась и через 4 часа после травмы его госпитализировали. Состояние было удовлетворительным, АД — 150/100 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации напряжен, болезнен в области левого подреберья и эпигастрия. При рентгеноскопии выявлено резкое увеличение желудка, после опорожнения которого (при зондировании эвакуировано большое количество пищи) состояние больного улучшилось. Через 6 часов после поступления в стационар произвед¸н лапароцентез. Во время рассечения брюшины выделилось большое количество «измен¸нной» т¸мной крови. Проведена лапаротомия. На операции в брюшной полости обнаружено большое количество жидкой крови со св¸ртками. «Огромный св¸рток крови» находился в левом подреберье. Выявлен обширный разрыв капсулы селез¸нки, распространявшийся из области е¸ ворот. Удаленная селез¸нка была подвергнута дополнительному исследованию судебно-медицинским
экспертом. На диафрагмальной поверхности селез¸нки на участке размером 9×8 см фиксировался св¸рток крови т¸мно-красного цвета, крепко спаянный с подлежащими тканями. Капсула на этом участке отсутствовала. Св¸рток крови продолжался в подкапсульное пространство всей остальной части диафрагмальной поверхности селез¸нки, нижнего полюса
èжелудочной поверхности. После снятия св¸ртка крови на диафрагмальной поверхности в 6,5 см от верхнего полюса и в 1,3 см от нижнего края
обнажился Т-образной формы поперечный разрыв паренхимы размером 4×1,2 см, глубиной до 2,5 см, затромбированный св¸ртком крови т¸мнокрасного цвета. По верхнему краю диафрагмальной поверхности в 0,8 см
от верхнего конца под неповрежд¸нной капсулой обнаружен 2-й разрыв паренхимы дугообразной формы размером 3,2×0,2 см, глубиной до 0,5 см с кровоизлиянием в окружающие ткани (рис. 47 а, б, в).
—141 —
à)
á)
— 142 —
â)
Ðèñ. 47. Травма тупым предметом: а) общий вид поврежд¸нной селез¸нки, удал¸нной при операции у С.; б) Разрыв паренхимы после снятия капсулы в месте подкапсульной гематомы (разрыв ¹ 1); в) то же, что на рис. а) и б) после обнажения 2-го разрыва паренхимы селез¸нки (номера разрывов указаны на стрелках).
Эксперт, изучив характер повреждения селез¸нки, приш¸л к следующему выводу о механизме травмы: «… повреждение селез¸нки двухмоментное (двухфазное) — после первого удара образовался подкапсульный разрыв селез¸нки в средней части диафрагмальной поверхности. Из этого разрыва под капсулу, отслаивая е¸ на протяжении всей диафрагмальной поверхности, обоих полюсов и желудочной поверхности селез¸нки, излилась кровь, образовав обширную субкапсулярную гематому. От второго удара, нанес¸нного после первого в пределах 1-2 часов, образовался второй разрыв паренхимы (менее глубокий) на диафрагмальной поверхности вблизи от верхнего полюса селез¸нки. Разрыв капсулы селез¸нки в месте наибольшего напряжения отслоенной гематомой капсулы мог совпасть со вторым ударом в область живота С. или произош¸л вскоре после него». Основной разрыв селез¸нки (первый), вызвавший образование массивной подкапсульной гематомы мог произойти в момент удара значительной силы тупым предметом (по данным следствия — необутой ногой) по расслабленной брюшной стенке в проекции селез¸нки, когда С., по его словам, не ожидал удара. Второй удар, нанес¸нный ему в живот кулаком через некоторое время после первого, он ожидал и в момент причинения травмы «вобрал в себя живот» и наклонил туловище впер¸д. Острая боль в животе у него
— 143 —
возникла минут через 15-20 после второго удара. Вероятнее всего, именно в этот период у него и произош¸л разрыв капсулы селез¸нки с излиянием крови в брюшную полость.
Разрывы капсулы селез¸нки (особенно одиночные, линейной формы, без грубой декапсуляции органа) в месте накопившейся подкапсульной гематомы и сама гематома могут быть использованы при решении вопроса о механизме травмы. В качестве примера приводим следующее наблюдение из нашей практики.
Гр-ну Ш., 19 лет, 28 февраля в 1230 часов были нанесены ногами удары в левое подреберье. Почувствовал резкую «колющую» боль, изза которой не мог самостоятельно подняться с пола, разогнуться. В последующем боль стихла, Ш. продолжал работать. 29 февраля появилась боль в левом подреберье. В 1300 часов обратился к врачу, в 1640 часов был доставлен в стационар. После осмотра с диагнозом «ушиб левого бока» направлен на амбулаторное лечение. 1 марта в 1000 ча- сов обратился в поликлинику и лишь 2 марта в 1030 часов с резкой болью в животе был вновь доставлен в стационар, где в 1520 часов по подозрению на внутрибрюшное кровотечение проведен лапароцентез, при котором в брюшной полости обнаружили кровь. В 1635 ча- сов больного прооперировали. Характерно, что в предоперационный период состояние больного расценивалось как удовлетворительное. Пульс — 78 уд/мин, АД — 140/85 мм рт. ст. Живот был несколько вздутым, при пальпации болезненным в левом подреберье. Во время операции в брюшной полости выявлено до 500 мл жидкой крови и е¸ св¸ртков, удалена поврежд¸нная селез¸нка.
При исследовании селез¸нки нами были выявлены следующие повреждения. Селез¸нка размерами 16×10×8 см. На висцеральной поверхности в области нижнего края — участок размозжения, неправильной овальной формы, размером 3,5×3 см. Капсула в области участка размозжения отсутствует. Ниже этого участка капсула отслоена кровоизлиянием с распространением его на диафрагмальную поверхность. В области верхнего края на границе висцеральной и диафрагмальной поверхностей селез¸н- ка декапсулирована на участке размером 6×5,5 см. Здесь же щелевидный разрыв на переднем конце селез¸нки, проходящий горизонтально по границе декапсулированного участка, длиной 1,5 см (рис. 48).
Проведенным анализом морфологии выявленных повреждений селез¸нки было установлено, что местом приложения травмирующей силы явился нижний край селез¸нки с висцеральной поверхности. В результате чего произошло размозжение е¸ паренхимы при сдавлении между тупым предметом и р¸берной дугой грудной клетки. Повреждения в области верхнего края и переднего конца произошли вследствие деформации растяжения ткани селез¸нки в области диафраг- мально-селез¸ночной связки при смещении нижнего края селез¸нки спереди назад и справа налево. Указанные повреждения могли обра-
— 144 —
зоваться в результате одного травматического воздействия с местом приложения внешнего фактора в проекции нижнего края селез¸нки в направлении спереди назад и справа налево при вертикальном положении тела. Выводы о характере и механизме травмы селез¸нки сформулированы нами следующим образом:
1.Морфологические особенности повреждений селез¸нки и е¸ клиническое течение указывают на то, что у Ш. имел место двухэтапный разрыв селез¸нки — повреждение паренхимы органа с образованием подкапсульной гематомы на первом этапе и разрыв капсулы селез¸н- ки с кровотечением в брюшную полость на втором этапе.
2.Характер выявленных повреждений селез¸нки свидетельствует
îтом, что местом приложения травмирующей силы, вызвавшей е¸ разрывы, была область передней брюшной стенки в проекции нижнего края висцеральной поверхности селез¸нки. Травма селез¸нки могла быть причинена вследствие одного травматического воздействия в направлении спереди назад и справа налево при вертикальном положении тела или соответствующим иным направлением удара при другом положении тела. С уч¸том обстоятельств дела, результатов следственного эксперимента, такая травма могла быть получена Ш. от удара И. обутой ногой в левое подреберье.
Ðèñ. 48. Травма тупым предметом (ногой). Декапсулированный участок в области подкапсульной гематомы.
В случаях нанесения удара тупым предметом с ограниченной поверхностью в область левого подреберья, причиняющего подкапсульные повреждения селез¸нки, возможно обоснование механизма и в иной
— 145 —
редакции, как это, например, имело место при производстве судебномедицинской экспертизы по факту смерти гр-на Д.
Гр-ну Д., 20 лет, 26 сентября в 2300 часов был нанес¸н удар кулаком в левое подреберье. После этого самочувствие его было удовлетворительным. 27 сентября Д. в¸л активный образ жизни: поднимался по лестнице, выполнял физические упражнения, бегал. Вечером обратился к врачу с жалобами на умеренную болезненность в нижнем отделе левой половины грудной клетки, объяснив, что ночью, 26 сентября, упал и ударился о табурет левой половиной туловища. Состояние было удовлетворительным. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия и по краю р¸берной дуги справа. Диагноз: межр¸берная невралгия, ушиб грудной клетки. 28 сентября в 345 часов в экстренном порядке доставлен в стационар с жалобами на боль в левом подреберье с иррадиацией в левую надключичную область, невозможность лежать. При осмотре состояние удовлетворительное. АД — 120/70 мм рт. ст. Свободной жидкости в брюшной полости не определялось. Живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье. В л¸гких аускультативно — дыхание слева ж¸сткое с крепитирующими хрипами. На рентгенограмме л¸гких — усиление легочного рисунка слева. Положительный симптом «Ваньки-встаньки». Диагноз: ушиб грудной клетки слева, разрыв селе- з¸нки? В 430 часов состояние удовлетворительное. Живот напряж¸н, резко болезненный в левом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет, притупления в отлогих местах живота не выявлено. Диагноз: Двухмоментный разрыв селез¸нки? В 530 часов — лапароскопия: в брюшной полости большое количество крови. В 630 часов — лапаротомия с удалением поврежд¸н- ной селез¸нки. Послеоперационный период осложнился ранней спаечной кишечной непроходимостью, серозно-фибринозным перитонитом, тромбоэмболией легочной артерии, которые привели больного к смерти.
По факту смерти Д. было возбуждено уголовное дело и произведено несколько судебно-медицинских экспертиз. Эксперты установили, что у Д. имелся двухмоментный разрыв селез¸нки. В результате травматического воздействия на левое подреберье 26 сентября было причинено повреждение селез¸нки без нарушения целости е¸ капсулы, а затем в результате продолжавшегося кровотечения и некробиотических процессов в зоне повреждения паренхимы 28 сентября (т.е. через 27-30 часов после травмы) произош¸л разрыв капсулы с массивным кровотечением в брюшную полость.
Механизм образования подкапсульного повреждения селез¸нки у Д. эксперты обосновали следующим образом: «… При внезапном ударе в левое подреберье рефлекторно возникает усиленный вдох, при котором верхний полюс селез¸нки упирается в сократившуюся диафрагму, давление диафрагмы передается на нижний полюс, который упирается в левую диафрагмально-ободочную связку, что приводит к смещению, деформации селез¸нки и разрывам е¸…»
На одном из примеров из экспертной практики мы предлагаем следующий вариант формулирования выводов о механизме образования подкапсульных повреждений селез¸нки.
— 146 —
Гр-ну С., 18 лет, было нанесено два удара кулаком в живот. По поводу «разрыва подкапсульной гематомы верхнего полюса селез¸нки, внутрибрюшного кровотечения» С. находился на стационарном лечении 36 суток. При судебно-медицинском исследовании, удал¸нной во время операции селез¸нки, установлено: «на диафрагмальной поверхности селез¸нки имеется разрыв ткани с отслоением капсулы, идущий сверху вниз и несколько справа налево размером 6,5×2,5 см; капсула отслоена на участке размером 6,5×5,5 см; под капсулой и в паренхиме имеется обширное кровоизлияние, захватывающее почти всю диафрагмальную поверхность, размером 9,5×9,5 см; края разрыва капсулы крупнофестончатые». Произведено гистологическое исследование ткани селез¸нки. Выводы о механизме травмы селез¸нки:
1.Ãð-íó С. была причинена закрытая травма живота в виде разрыва селез¸нки, сопровождавшегося внутрибрюшным кровотечением.
2.Данное телесное повреждение образовалось от действия тупого тв¸р- дого предмета, что подтверждается закрытым характером повреждения селез¸нки. Травмирующий предмет имел ограниченную поверхность. Типом травмирующего воздействия был удар, что подтверждается закрытым, односторонним характером повреждения селез¸нки. Местом приложения травмирующей силы была левая боковая поверхность тела. Направление травмирующего воздействия — слева направо, несколько сверху вниз и кпереди. Количество травмирующих воздействий — не менее одного. Согласно результатам морфологического исследования основной (первичный) разрыв ткани селезенки располагался на ее диафрагмальной поверхности в области верхнего конца в направлении сверху вниз и несколько справа налево. Подобные повреждения образуются при действии травмирующей силы на передний край диафрагмальной поверхности селез¸нки. При этом передний край селез¸нки смещается кпереди с одномоментным перерастяжением ткани в области верхнего конца диафрагмальной поверхности
èобразованием разрыва. Такое повреждение селез¸нки возникло от действия тупого тв¸рдого предмета с местом приложения травмирующей силы по левой боковой поверхности тела в проекции селез¸нки в направлении слева направо, несколько сверху вниз и кпереди. В условиях имевшего место происшествия, травма селез¸нки могла возникнуть от действия грна Ш., что подтверждается данными материалов уголовного дела, т.е. от удара кулаком в левый бок потерпевшего.
3.В данном случае имел место двухэтапный разрыв селез¸нки, т.е. первоначально гр-ну С. был причин¸н подкапсульный разрыв ткани органа, а затем, по мере накопления крови под капсулой (увеличения объема подкапсульной гематомы), произош¸л е¸ разрыв и излияние крови в брюшную полость.
4.По данным гистологического исследования — давность образования подкапсульного повреждения селез¸нки — 7-10 суток.
В отдельных случаях судебно-медицинский эксперт имеет возможность по характеру повреждений селез¸нки, с уч¸том клинических дан-
—147 —
ных, решить вопрос о количестве нанес¸нных пострадавшему ударов. На наш взгляд, показательно следующее наблюдение.
Гр-ну Х., 19 лет, 11 июля около 730 часов было нанесено 2 удара кулаком в левое подреберье. Сразу же почувствовал резкую боль, согнулся, схватился руками за левый бок и некоторое время не мог разогнуться. Затем боль уменьшилась, но полностью не прекратилась, при подъ¸ме тяжестей усиливалась. В 1930 часов этого же дня гр-ну Х. был нанес¸н сильный удар кулаком в левое подреберье. Почувствовал «нестерпимую боль». Обратился к врачу, срочно госпитализирован и в этот же день прооперирован. Во время операции в брюшной полости обнаружено около 1,5 л жидкой крови и е¸ св¸ртков, разрыв селез¸нки, которую удалили. Судебно-медицинский диагноз: Закрытая травма живота с повреждением селез¸нки — разрыв капсулы и паренхимы в области нижнего края селез¸нки с размозжением ткани висцеральной поверхности и образованием дефекта паренхимы в этой области, с подкапсульными гематомами и кровоизлияниями в окружающей повреждение ткани; массивное внутрибрюшное кровотечение. На основании клинико-морфологических данных комиссия экспертов пришла к следующему выводу о механизме травмы селез¸нки: «… В механизме причинения травмы селез¸нки имели место удары значительной силы тупым твердым предметом (предметами) с местом приложения внешней силы в области левого подреберья. Анализ морфологи- ческих и клинических данных свидетельствует о том, что повреждения селез¸нки причинены в результате не менее, чем двух ударов тупым тв¸рдым предметом в область левого подреберья, нанесенных в разное время, т.е. не исключается возможность первого удара кулаком гр-на Г. 11 июля в 730 часов и второго удара кулаком гр-на Д. в этот же день в 1930 часов. Доказательством этого являются следующие данные:
1.Наличие и локализация двух участков повреждения селез¸нки (разрыв нижнего края и участок размозжения на висцеральной поверхности с последующим образованием дефекта ткани в этой области).
2.Состояние излившейся в брюшную полость крови (жидкая и е¸ свертки) с сохранением свойств жидкой крови, позволивших произвести е¸ реинфузию во время операции.
3.Выраженная лейкоцитарная реакция крови на травму, диагностированная уже при поступлении пострадавшего в стационар.
4.Характерная клиническая картина травмы у Х.: резкая боль в левой половине живота непосредственно после получения ударов кулаком в левое подреберье 11 июля в 730 часов («У меня сразу перехватило дыхание
èя почувствовал резкую боль в том месте, куда пришлись удары. Согнувшись, я схватился руками за левый бок и некоторое время не мог разогнуться от боли... Затем боль поутихла, но во время работы при поднятии
èпереноске тяжестей боль в левом боку усиливалась»); повторное возникновение резкой боли сразу после удара кулаком в левое подреберье
—148 —
около 1930 часов («Боль была очень сильной, даже сл¸зы выступили на глазах») и дальнейшее прогрессирование ухудшения самочувствия».
Без проведения гистологического исследования поврежд¸нной селез¸нки практически невозможно решать многие вопросы, связанные с е¸ травмой. Прежде всего о давности е¸ образования. Установление времени возникновения повреждений селез¸нки по результатам микроскопии весьма затруднительно. Решение этого вопроса возможно лишь с известным интервалом допуска. Особенно сложно диагностировать ранние сроки травмы, при которых основным диагностическим признаком является клеточная реакция ткани селез¸нки. Это обусловлено анатомической структурой самой селез¸нки, значительно отлича- ющейся от других внутренних органов. Паренхима селез¸нки содержит значительное количество таких клеточных элементов как лимфоидные элементы, гранулоциты и другие. Это следует учитывать при заборе материала на гистологическое исследование. Ввиду того, что реактивные изменения в зоне повреждения ткани селез¸нки происходят на базе неповрежденных капсулы и паренхимы, необходимо для микроскопии брать ткань не только из поврежд¸нного участка, но и гематому с прилежащими капсулой и паренхимой. Исследованию должны подвергаться ткани, которые прилежат к очагу повреждения.
На процесс развития воспалительных изменений в травматически поврежденной селез¸нке влияют многие факторы: степень травматизации органа, возраст и другие индивидуальные особенности организма, характер сопутствующей травмы и др. На практическом материале нами прослежены микроскопические изменения в селез¸нке от начального периода е¸ травмирования до поздних сроков. Результаты этих исследований частично освещались в наших предыдущих публикациях (Соседко Ю.И., Иванова Н.А., 1991).
Одним из объективных показателей давности образования подкапсульной гематомы селез¸нки является лейкоцитарная реакция, которая в зоне повреждения начинает достоверно определяться через 2-3 часа. Из гранулоцитов постепенно образуется демаркационный вал, который под микроскопом виден после 12 часов, завершая сво¸ формирование к концу суток (рис. 48-50). Распад гранулоцитов в области повреждения селез¸нки начинается на 2-3 сутки; на 4-5 сутки происходит массивный распад гранулоцитов, когда отч¸тливо преобладает ядерный детрит.
Âгематоме на гистопрепаратах исследуется состояние эритроцитов.
Âсвежем кровоизлиянии структура их не изменена. Гемолиз эритроцитов начинается через 1-2 часа после травмы. Граница свежих кровоизлияний с окружающими тканями прослеживается нечетко. Затем по периферии откладывается фибрин, который через 6-12 часов отч¸тливо отграничивает гематому от окружающей е¸ паренхимы (рис. 51). В течение 12-24 часов фибрин уплотняется в гематоме с распространением на периферию, затем он подвергается организации. Свидетельством того, что
—149 —
Ðèñ. 48. Селез¸нка. Грануляцитарная перифокальная реакция, гемолиз эритроцитов в составе кровоизлияний. × 100.
Ðèñ. 49. Селез¸нка. Перифокальная гранулоцитарная реакция с формированием зоны демаркации. × 250.
— 150 —