Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым
.pdfОбширным разрывам и, в частности, разрыву сосудистой ножки способствовало наличие в е¸ клетчатке кровоизлияния. Следствием было установлено, что Н. до совершения акта самоубийства был избит и в этот период ему причинили подкапсульное повреждение селез¸нки.
Результаты гистологического исследования позволяют производить дифференциальную диагностику времени образования повреждений селез¸нки и окружающих е¸ органов и тканей, что, в свою очередь, способствует решению вопросов о месте приложения внешней силы, возможности причинения травмы селез¸нки в два этапа. В некоторых случаях при производстве первичной судебно-медицинской экспертизы неквалифицированно были оценены совпадающие (по локализации повреждения) мягких тканей грудной клетки и живота в проекции поврежденной селе- з¸нки, которые по внешнему виду свидетельствовали о возможности их одновременного причинения, что приводило к экспертной ошибке при установлении механизма травмы. Приводим одно из наблюдений.
Гр-ну Б., 19 лет, 14 марта гр-ном М. был нанес¸н удар кулаком значи- тельной силы в левую половину живота в проекции селез¸нки. После удара Б. покачнулся и схватился руками за живот. В последующем его состояние было удовлетворительным. Занимался физической работой.
Âночь с 18 на 19 марта проснулся, встал с кровати, при следовании в туалет споткнулся о порог и упал левым боком на бетонный пол. Появилась резкая боль в животе, тошнота. Прибывший по вызову фельдшер пытался оказать Б. медицинскую помощь, но она оказалась неэффективной, Б. потерял сознание и при доставке в стационар скончался. При судебно-медицинском исследовании трупа, в брюшной полости обнаружено 3 л жидкой крови и е¸ рыхлых св¸ртков темно-красного цвета.
Âобласти ворот селез¸нки в желудочно-селез¸ночной и диафрагмаль- но-селез¸ночной связках имелось кровоизлияние т¸мно-красного цвета железообразной консистенции. На висцеральной поверхности селез¸н- ки в области ворот располагался разрыв капсулы и паренхимы длиной 4,5 см, глубиной у ворот до 1 см, которая постепенно уменьшалась к нижнему краю селез¸нки, где разрыв прикрыт св¸ртком крови т¸мнокрасного цвета. Обнаружены очаговые кровоизлияния в мягких тканях
левой боковой поверхности грудной клетки на уровне IX-X р¸бер по средне-подмы-шечной линии (размером 5×6 см), в левом куполе диафрагмы (размером 3×4 см). Эксперт, производивший исследование трупа Б., приш¸л к заключению о том, что имевшиеся у Б. повреждения были причинены тупым предметом, имевшим ограниченную поверхность воздействия, что, по его мнению, подтверждалось изолированным характером повреждений, ограниченными их размерами. Образовались они по механизму удара. Место приложения травмирующей силы — левая боковая поверхность туловища на уровне IX-X р¸бер по средне-подмышеч- ной линии. Отсутствие клеточной реакции в области очаговых кровоизлияний в мягких тканях левой боковой поверхности туловища при гис-
—161 —
тологическом исследовании — свидетельство того, что они образовались не более чем за одни сутки до наступления смерти. Судя по результатам гистологического исследования ткани селез¸нки, большому количеству и состоянию крови, излившейся в брюшную полость (жидкая с неоформленными мелкими т¸мно-красными св¸ртками), имел место двухмоментный разрыв селез¸нки, который возник не ранее 2-5 суток после первичной е¸ травмы, примерно за 12 часов до наступления смерти, в результате, скорее всего, повторной травмы.
У следствия возникла необходимость в подтверждении факта двухэтапного разрыва селез¸нки у Б. и возможность причинения травмы конкретным лицом в определ¸нный срок. Назначена повторная судебно-меди- цинская экспертиза. Комиссией экспертов были детально изучены материалы уголовного дела, проведено дополнительное гистологическое исследование. Гистопрепараты окрашивались гематоксилин-эозином и по Перлсу. Заключение гистолога: кровоизлияния в жировой перикапсулярной ткани из области ворот селез¸нки, кровоизлияние в виде св¸ртка крови в зоне разрыва капсулы и паренхимы селез¸нки без признаков резорбции и организации, с довольно слабо выраженной лейкоцитарной реакцией. Морфологическая характеристика процесса не противоречит возможности образования этого повреждения за несколько часов до смерти (слабая степень выраженности лейкоцитарной реакции может быть объяснена массивной кровопотерей). Малокровие внутренних органов и вещества головного мозга, от¸к мозга. Нарушение реологических свойств крови в виде сладжирования, отмешивания плазмы, формирования внутрисосудистых гранулоцитарных конглютинатов (процесс можно расценивать как проявление геморрагического шока)... Кровоизлияния в диафрагме, мягких тканях подреберья, без признаков резорбции. На основе комплексной оценки материалов уголовного дела, результатов гистологического исследования, комиссия судебно-медицинских экспертов пришла к следующим выводам по поводу травмы у Б.: «... Судя по клинике, морфологии повреждений селез¸нки и окружающих е¸ тканей и гистологическим данным, у Б. имели место два разрыва органа. Первый разрыв носил двухмоментный характер, что подтверждается клиническими проявлениями травмы, морфологическими особенностями повреждения селез¸нки и окружающих е¸ тканей. Более вероятно, что первичный разрыв ткани селез¸нки или сосудов сосудистой ножки располагался в области ворот органа в месте входа сосудистой ножки и прикрепления желудочно-се- лез¸ночной связки, на что указывает имбибиция кровью клетчатки в области ворот селез¸нки и желудочно-селез¸ночной связки, которая возможна лишь при условии разрыва ткани селез¸нки или сосуда с сохранением капсулы (иначе бы кровь изливалась в брюшную полость). Этот первичный разрыв мог образоваться в результате действий М. При ударе в область селез¸нки спереди возникает смещение органа относительно прикрепления к нему желудочно-селез¸ночной связки, в которой проходит сосу-
— 162 —
дистая ножка, кзади и перерастяжение указанной связки, приводящее к е¸ разрыву. В области ворот селез¸нки трабекулярный аппарат (соединительнотканная строма органа) выражен более значительно, что затрудняет распространение крови в этой зоне в ткань селез¸нки и приводит к возникновению ограниченной гематомы в области ворот с последующей имбибицией клетчатки и желудочно-селез¸ночной связки по ходу сосудистого пучка. По данным специальной литературы массивные кровотече- ния в брюшную полость наблюдаются при двухэтапных разрывах селез¸н- ки, возникающих через 3-30 суток после травмы. Последующему разрыву селез¸нки предшествует появление симптомов раздражения брюшины (недомогание, боль в животе, тошнота), которые по данным материалов уголовного дела наблюдались у Б. в период с 14 по 18 марта. Нарастание этих симптомов связано с перерастяжением капсулы селез¸нки подкапсульно излившейся кровью, что в свою очередь, тесно связано с увеличе- нием кровотока, обусловленного различными физическими нагрузками. По материалам уголовного дела Б. 18 марта выполнял значительную физическую работу — переносил тяж¸лый аккумулятор, занимался ремонтом автомобиля. Усиление кровотока приводит к увеличению подкапсульной гематомы и появлению более ярко выраженных симптомов раздражения брюшины. Второй этап разрыва селез¸нки, вероятнее всего, возник при падении Б. на левый бок в ночь с 18 на 19 марта. О возможности возникновения данного разрыва в этой ситуации свидетельствуют его локализация и направление — поперечный разрыв на висцеральной поверхности органа. Повреждение с такой морфологией образуется в результате переразгибания селез¸нки и смещения е¸ нижнего края влево, что могло иметь место при падении на левый бок , смещении селез¸нки ребром грудной клетки вправо, а нижнего края органа влево. Об образовании данного разрыва селез¸нки при указанных обстоятельствах свидетельствуют и результаты гистологического исследования. Подтверждением того, что разрыв капсулы в области подкапсульной гематомы произош¸л в ночь с 18 на 19 марта, является также наличие в брюшной полости большого количества свободной крови (3 л), поскольку по данным научной литературы после травмы селез¸нки в первые 6 часов объ¸м излившейся из е¸ разрыва крови в брюшную полость составляет от 500 до 1000 мл. А также острым проявлением клинической симптоматики данной травмы».
Экспертная оценка результатов гистологического исследования мягких тканей из левой боковой поверхности туловища и левого купола диафрагмы, где имелись кровоизлияния, позволила экспертам при повторной экспертизе исключить возможность образования этих кровоизлияний у Б. 14 марта и соответственно признать научно необоснованным вывод судебно-медицинского эксперта, производившего исследование трупа Б., о причинении травмы селез¸нки с местом приложения травмирующего фактора в области боковой поверхности туловища на уровне IX-X р¸бер по средне-подмышечной линии. Это оказало су-
— 163 —
щественное влияние на ход следствия, поскольку выводы первичной экспертизы фактически исключали возможность нанесения травмы селез¸нки Б. гр-ном М. По-видимому, есть необходимость обратить также внимание на содержание выводов в заключении повторной судебномедицинской экспертизы, подробно, в доступной форме научно обосновавших ответы на поставленные следователем вопросы.
В тех случаях, когда промежуток времени между двумя травмирующими воздействиями на область в проекции селез¸нки (каждый из которых или вместе причинили разрывы селез¸нки) небольшой, провести дифференциальную диагностику только на основании морфологических данных не уда¸тся (в том числе и с помощью гистологического исследования с использованием специальных методов окраски гистопрепаратов).
Например, в одном из наших наблюдений гр-ну П., 18 лет, в проекции селез¸нки были нанесены удары ногой разными лицами в один и тот же день в 1000 часов и в 1130 часов. При исследовании селез¸нки, удал¸н- ной у пострадавшего во время операции на 2-й день после травмы, обнаружено два разрыва. Один — в области ворот на желудочной части висцеральной поверхности селез¸нки длиной 2,8 см; второй — на почечной части висцеральной поверхности селез¸нки длиной 3 см. С целью определения давности образования каждого из этих повреждений, судебномедицинским экспертом при изготовлении гистологических препаратов была применена гистологическая окраска по Гольдману в модификации В.Н. Марголина (для изучения содержания и состояния лейкоцитов в области повреждений). При микроскопии обнаружены очаги кровоизлияний, эритроциты в которых были с ч¸ткими контурами; очаги некроза, вокруг которых имелась выраженная лейкоцитарная инфильтрация (липоидная зернистость лейкоцитов окрашена красителем по Марголину в красный цвет). Сравнительным исследованием выраженности лейкоцитарной реакции вокруг 1-го и 2-го разрывов селез¸нки достоверной разницы не выявлено. Поэтому для решения вопроса о механизме травмы селез¸нки у П. и возможности е¸ причинения конкретными лицами было использовано сопоставление данных клинического течения травмы с характером разрывов ткани селез¸нки и повреждений окружающих е¸ тканей.
В экспертной практике иногда возникают трудности и ошибки при дифференциальной диагностике повреждений селез¸нки, возникающих при травме и реанимационных мероприятиях.
Гр-н В., 20 лет, 14 мая плеснул в печь бани кружку бензина. Произо- ш¸л взрыв топлива и В. получил термические ожоги общей площадью 18% поверхности тела. Доставлен в стационар. При поступлении какихлибо признаков травмы органов живота не отмечалось (живот при пальпации мягкий, безболезненный). Ожоговая травма осложнилась сепсисом. 24 мая у больного произошла остановка сердца, по поводу чего ему были проведены реанимационные мероприятия (в том числе и закрытый массаж сердца). Сердечную деятельность удалось восстановить. Однако у боль-
— 164 —
ного стали нарастать признаки перитонита, обусловленные, по мнению врачей, внутрибрюшным кровотечением. Произведена лапаротомия. В брюшной полости находилось 2 л кровянистой жидкости, св¸рток крови, размером 10×12×2,5 см под печенью, разрыв переднего конца селез¸н- ки на участке размером 1,5×1,5 см, глубиной до 1 см. 26 мая больной скончался. Судебно-медицинский эксперт, производивший вскрытие трупа В., в выводах своего заключения изложил следующее мнение по поводу механизма повреждения селез¸нки: «... Учитывая локализацию, характер разрывов селез¸нки, микроскопическую картину ткани селез¸нки в местах повреждений, данные медицинских документов, обстоятельства дела, следует считать, что повреждение селез¸нки причинено действием тупого тв¸рдого предмета и могло образоваться за 8-14 суток до операции по удалению селез¸нки... то есть, это повреждение могло образоваться 14 мая... Это повреждение не было диагностировано врачами до 25 мая...». Таким образом эксперт приш¸л к заключению о том, что травма селез¸н- ки у В. возникла в день получения ожогов. Это явилось основанием для вывода о несвоевременности оказания В. медицинской помощи и о наступлении смерти от травмы селез¸нки, осложнившейся острой кровопотерей. У следствия возникли сомнения в объективности указанных выводов. Назначили повторную судебно-медицинскую экспертизу, производство которой поручили нашему учреждению. В состав комиссии экспертов вошли опытные клиницисты, гистолог. Дополнительно исследовали селез¸нку и гистологические препараты (окраска гематоксилин-эозином, по ван-Гизону, по Перлсу). При исследовании селез¸нки обнаружили разрывы капсулы с участками размозжения паренхимы и единичными подкапсульными трещинами на глубину до 1 см. В участках размозжения отмечалось отслоение капсулы на ширину до 1 см с наличием под ней тонких свертков крови. Наиболее выраженными разрывы капсулы и размозжение паренхимы селез¸нки были в области ворот, на висцеральной поверхности и концов. Не останавливаясь подробно на описании гистологических препаратов селез¸нки, приводим гистологический диагноз: «...Кровоизлияние в жировой ткани из области ворот селез¸нки с лейкоцитарной реакцией, кровоизлияния в паренхиме селез¸нки в участках е¸ повреждения, с очаговой, слабо выраженной лейкоцитарной реакцией, без признаков резорбции и организации. Резко выраженное малокровие селез¸нки. Морфологическая характеристика повреждений селез¸нки противоречит возможности их образования в срок, относящийся к 14 мая, и не противоречит возможности образования повреждений 25 мая (срок составляет около 2 суток). Слабую степень выраженности лейкоцитарной перифокальной реакции, без формирования демаркационного вала, можно объяснить снижением реактивных сил организма В., обусловленным интоксикацией, вызванной основным заболеванием (ожогами тела), его осложнениями а также массивной кровопотерей, связанной с повреждением селез¸нки».
— 165 —
Комиссия судебно-медицинских экспертов пришла к выводу о том, что повреждение селез¸нки было причинено при проведении реанимационных мероприятий. Приводим выдержки из заключения экспертов: «...повторное гистологическое исследование внутренних органов из трупа В. показало, что повреждения селез¸нки возникли одномоментно и не могли образоваться 14 мая, на что указывают их однотипная морфологическая характеристика и отсутствие признаков резорбции. Это подтверждается и отсутствием патологии органов брюшной полости при ежедневных осмотрах В. врачами вплоть до 24 мая. После проведения ему 24 мая реанимационных мероприятий в связи с остановкой сердечной деятельности появились признаки патологического процесса в брюшной полости. Ввиду нарастания клинических симптомов патологии в брюшной полости В. по жизненным показаниям была произведена операция — лапаротомия, во время которой обнаружили повреждения селез¸нки... Повреждения селез¸нки у В. причинены в процессе проведения реанимационных мероприятий по поводу остановки сердца и в частности закрытого массажа сердца. Морфологическая характеристика повреждений селез¸нки не противоречит этому выводу...». В заключении повторной судебно-медицинской экспертизы также было указано что при первичной судебно-медицинской экспертизе экспертом были неквалифицированно оценены результаты гистологического исследования селез¸нки. За гемосидерин (признак резорбции) ошибочно был принят формалиновый пигмент, а обычные структурные элементы стромы (соединительнотканные волокна) — как признак организации. Эта ошибка повлекла за собой и другие необоснованные выводы.
Сочетание заболевания, травмы и реанимационных мероприятий в ряде случаев крайне затрудняет решение вопросов, которые органы следствия ставят на разрешение экспертизы. В результате появляется несколько заключений экспертов с прямо противоположными выводами. В этом плане, по нашему мнению, показательно следующее наблюдение.
Гр-н Б., 19 лет, 8 января был избит. 29 января в 2300 часов на глазах окружающих упал и был доставлен в стационар. Температура тела 40,8° С. Помещ¸н в реанимационное отделение. На фоне некоррегируемой тенденции к гипотонии 2 февраля в 2100 час наступила смерть. Оконча- тельный клинический диагноз: крупозная субтотальная левосторонняя и полисегментарная правосторонняя пневмония, инфекционно-токсический шок, левосторонний экссудативный плеврит, от¸к л¸гких, острая л¸гочносердечная недостаточность, острая почечно-печ¸ночная недостаточность, гипоксический от¸к головного мозга, сепсис, фурункул¸з, подкожные кровоизлияния в области орбиты левого глаза и внутренних поверхностей б¸дер. Исследование трупа производил патологоанатом. Патологоанатомический диагноз: левосторонняя нижнедолевая тотальная, крупозная пневмония; правосторонняя, нижнедолевая, сливная пневмония; левосторонний фибринозно-гнойный плеврит. Осложнения: септицемия; гиперплазия селез¸нки и лимфатических узлов. Два разрыва капсулы и
— 166 —
паренхимы селез¸нки по висцеральной поверхности с организующейся гематомой по заднему краю селез¸нки в одном из разрывов. До 2000 мл жидкой крови в брюшной полости. Малокровие и дистрофия внутренних органов. Сопутствующие заболевания — пиодермия нижних конечностей, рубчики на коже тела, кровоподт¸ки на б¸драх и голенях. По результатам гистологического исследования патологоанатом приш¸л к выводу о том, что давность разрывов селез¸нки до 14 дней, но не менее 7 дней (со ссылкой на специальную литературу).
Судебно-медицинскую экспертизу производила комиссия экспертов одного достаточно солидного экспертного учреждения. Комиссия дополнительно исследовала селез¸нку и гистологические препараты. Выводы из заключения экспертов:»...Эти заболевания л¸гких у Б. сопровождались тяж¸лой интоксикацией организма, шоковым состоянием и прогрессирующей дыхательно-л¸гочной недостаточностью и закономерно вызвали реактивную острую инфекционную гиперплазию селез¸нки... Разрывы селез¸нки «свежие» и образовались в пределах двух часов до наступления смерти Б., что подтверждено характерными морфологическими данными, клинической картиной (2 февраля с 2100 часов резкое ухудшение состояния с тяж¸лым коллапсом — резким падением артериального падения). По данным литературы и судебно-медицинской практики разрывы патологически измен¸нной селез¸нки в области е¸ ворот могут наблюдаться при самом незначительном механическом воздействии, например, во время пальпаторного обследования больного, поворачивания его в постели, кашле и т.д. и, естественно, могли произойти при соответствующих реанимационных мероприятиях, которые проводились Б. Диагноз сепсиса, который фигурирует в истории болезни и в патологоанатомическом диагнозе совершенно не обоснован клиническими и морфологическими данными».
Наличие двух заключений (патологоанатома и комиссии судебномедицинских экспертов) с несовпадающими выводами о сроке возникновения травмы селез¸нки, механизме е¸ образования и некоторых других взаимоисключающих выводов, явились основанием для назначения повторной судебно-медицинской экспертизы, в производстве которой мы принимали участие. При гистологическом исследовании ткани селез¸н- ки обнаружено следующее: (срезы дополнительно окрашивались пикрофуксином, по Футу): «... заметное малокровие красной пульпы, неравномерная редукция фолликулов; клеточный состав селез¸нки представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, ретикулярными клетками стромы. Гранулоциты единичны. Встречаются отдельные клеточные элементы миелоидного ряда, макрофаги, глыбки бурого пигмента, напоминающие гемосидерин. В паренхиме определяются е¸ разрывы треугольной формы, проникающие вглубь селез¸нки на 0,5-0,7 см. Зоны разрывов выполнены фибрином, выщелоченными эритроцитами, буквально единичными гранулоцитами, значительным количеством лимфоцитов, встречаются так-
— 167 —
же плазматические клетки. По сторонам от описанных разрывов капсула селез¸нки отслоена на относительно небольшом протяжении кровоизлияниями в виде гемолизированных эритроцитов. В зоне разрывов капсула разрушена. Масса фибрина в зоне разрывов селез¸нки подвергается резорбции в виде проникновения со стороны паренхимы селез¸нки отдельных фибробластических клеток, эндотелиальных элементов, имеются единичные примитивные синусоидного вида новообразованные сосуды. В зоне, пограничной с кровоизлияниями и разрывами, встречаются гемосидерофаги. Вены трабекул селез¸нки полнокровны.
Заключение гистолога: разрывы паренхимы селез¸нки с признаками резорбции фибрина в очаге кровоизлияния в зонах повреждений селез¸нки; фибринозно-лейкоцитарная пневмония, белковая дистрофия гепатоцитов и эпителия канальцев почек; кровоизлияния в дерме кожи с признаками резорбции. Проявления резорбции в селез¸нке вблизи и в зоне разрывов и в коже соответствуют сроку не менее недели».
На основании изучения всех данных наша комиссия экспертов пришла к следующим выводам:
1.При исследовании трупа Б. обнаружены ссадины верхней губы, на подбородке справа; кровоподт¸ки лба, в области левого глаза; 11 кровоподт¸ков на левой голени, 10 — на правой голени, кровоподт¸к на левом бедре; кровоизлияние в мягких тканях (межфасциальное) в левой поясничной области разрыва ткани селез¸нки...
2.Указанные повреждения возникли от действия тупого тв¸рдого предмета и могли быть получены от ударов кулаком, ногой. Локализация разрывов на селез¸нке (в области сосудистой ножки), щелевидная их форма и направление разрывов сверху вниз и спереди назад свидетельствуют о том, что эти повреждения образовались при резком смещении селез¸нки относительно е¸ сосудистой ножки от воздействия травмирующей силы на задний конец селез¸нки с ротационным движением органа кверху. Учитывая это, а также наличие массивного кровоизлияния в мягкие ткани левой поясничной области, разрывы селез¸нки могли произойти при воздействии тупого предмета на левую поясничную область с направлением действия сзади напер¸д и несколько снизу вверх.
3.Морфология повреждений у Б., результаты гистологического исследования указывают на то, что они возникли в срок не менее недели до наступления смерти Б. и могли быть получены при обстоятельствах его избиения, отмеченных в постановлении о назначении экспертизы. Разрывы селез¸нки, вероятнее всего, протекали по типу так называемых подкапсульных повреждений с прикрытием на первом этапе небольших разрывов св¸ртками крови с последующим массивным кровотечением в брюшную полость...
6.Развитию пневмонии у Б. могло способствовать наличие у него указанных повреждений...»
—168 —
Таким образом, повторная судебно-медицинская экспертиза пришла к выводам, принципиально отличающимся от выводов предыдущей комиссионной судебно-медицинской экспертизы, что кардинально изменило тактику ведения предварительного следствия.
В качестве примера роли предшествующего заболевания в патогенезе травмы селез¸нки приводим следующее наблюдение.
Óãð-íà Ì., 19 ëåò, 9 èþíÿ â 1700 часов появилась резкая боль в животе.
Âбессознательном состоянии его доставили в стационар. Артериальное давление с 80/60 мм рт. ст. упало до 60/70 мм рт. ст. Находился в агонизирующем состоянии. В 1850 часов наступила смерть. При судебно-медицин- ском исследовании трупа обнаружен «бледный» (розово-синюшного цве-
та) кровоподт¸к в области VIII межреберья по задне-подмышечной линии размером 4×2 см. Такого же характера кровоподт¸к, размером 3,5×2 см, располагался на 7 см книзу и кпереди от предыдущего. Имелись также
ссадины и кровоподт¸ки на других частях тела. Селез¸нка была резко увеличенной в размерах (23×11×6 см, массой 540 г). На е¸ диафрагмальной поверхности у верхнего полюса выявлен разрыв капсулы дугообразной формы длиной 8 см, глубиной 0,6-0,8 см. Линия разрыва располагалась поперечно относительно длинника селез¸нки. На висцеральной поверхности имелось 3 линейных разрыва капсулы и ткани с косопоперечным направлением. Один из разрывов в области ворот селез¸нки длиной 8 см, глубиной 1,5 см; второй — у переднего конца длиной 6 см, глубиной 0,8 см; третий — у верхнего полюса, длиной 7 см, глубиной до 0,8 см. Ткань в области разрывов с кровоизлияниями (рис. 57).
Ðèñ. 57. Травма тупым предметом. Множественные разрывы болезненно измен¸нной (лимфолейкоз) селез¸нки (висцеральная поверхность).
— 169 —
При гистологическом исследовании селез¸нки выявлены массивные кровоизлияния, распространявшиеся от капсулы вглубь паренхимы; эритроциты в области кровоизлияний не изменены. В брюшной полости находилось 3000 мл жидкой крови. Кроме этого, диагностирован лимфолейкоз, проявившийся гиперплазией селез¸нки, лимфатических узлов и другими патологическими изменениями. В заключении судебно-ме- дицинского эксперта указывалось, что повреждения селез¸нки возникли от действия тупого предмета и могли быть получены от удара кулаком в нижний отдел левой половины грудной клетки, где имелся кровоподт¸к. Одновременно было указано, что повреждению селез¸нки в виде множественных разрывов способствовало наличие заболевания, сопровождавшееся резким увеличением размеров и кровенаполнения селе- з¸нки. В выводах отмечалось, что заболевание не явилось причиной смерти М. Объ¸м травмы селез¸нки у М. не соответствовал характеру травматического воздействия, поскольку по обстоятельствам дела пострадавшему был нанес¸н один удар кулаком и селез¸нка травмировалась не через податливую брюшную стенку, а через р¸берный каркас.
К числу заболеваний, сопровождающихся резким увеличением селез¸нки, относится малярия. На наш взгляд, представляет экспертный интерес следующее наблюдение.
Гр-н А., 31 года, находился на стационарном лечении с 09.07. по 17.07. 17.07. он скончался. Поступил с диагнозом «геморрагический цистит», по поводу которого и получал лечение. После получения 16.07. результатов исследования мазков крови у больного диагностировали «тропическую малярию». Состояние больного резко ухудшилось, потерял сознание. Наступила клиническая смерть. Реанимация оказалась безрезультатной. В окончательный диагноз, наряду с основной патологией вынесен «Разрыв паренхиматозного органа (селез¸нки)?» При назначении судебно-медицинской экспертизы среди прочих вопросов следствие интересовало наличие у А. повреждений. При исследовании трупа в брюшной полости обнаружено 1800 мл жидкой крови с небольшим количеством е¸ рыхлых св¸ртков, обволакивавших селез¸нку. Селез¸нка массой 690 г, размерами 17×14×7 см. На висцеральной поверхности селез¸нки имелось отслоение капсулы на участке размерами 7×5 см с обнажением паренхимы. На отторгнутом лоскуте капсулы находился фрагмент паренхимы размером 1×0,8×0,5 см, соответственно которому в ткани органа имелся дефект. Причиной смерти А. явилась малярия (тропическая форма), осложнившаяся самопроизвольным разрывом селез¸нки с массивным кровотечением в брюшную полость. Разрыв селез¸нки в данном случае вызван не каким-либо травматическим воздействием, а обусловлен болезненным изменением органа.
Мы умышленно подробно останавливаемся на описании отдельных наблюдений из практики. Цель — показать на конкретных примерах методику производства экспертизы, описания морфологических изме-
— 170 —