Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

а) соединительнотканные фасции почек, сращ¸нные с оболочками почек;

б) мышечное ложе почек, образованное квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей; в) почечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены;

г) внутрибрюшное давление, обеспечиваемое сокращением брюшного пресса.

В случаях ослабления указанного фиксирующего аппарата почки, в этих случаях почки могут опускаться, будучи фиксированы сосудами у средней линии, смещаться вниз и медиально и длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым кверху (в норме длинные оси почек направлены косо вверх и медиально, сходятся выше почек под углом, открытым книзу).

На продольном разрезе почки видна полость (почечная пазуха), в которой находятся чашечки и верхний отдел лоханки, и собственно, почечное вещество, прилегающее к пазухе со всех сторон (за исключе- нием ворот). Различают корковое и мозговое вещество. Корковое вещество занимает периферию почки толщиной 4-7 мм, мозговое вещество — центральную часть органа и состоит из почечных пирамид (числом 10-15): конусообразных образований, вершиной обращ¸нных в сторону почечной пазухи. Вершины двух и более пирамид соединяются в сосочки закругл¸нной формы. На вершине сосочков имеется от 10 до 55 сосочковых отверстий, через которые моча выделяется в начальные части мочевых путей (чашечки). Каждый сосочек охвачен малой почеч- ной чашечкой. Одна малая чашечка может охватывать два и даже три сосочка. Несколько малых чашечек соединяются в большую почечную чашечку (всего их в почке 2-3). Большие почечные чашечки соединяются в почечную лоханку, которая имеет форму воронки. Суженная е¸ часть выступает наружу из ворот почки и переходит в мочеточник. Корковое вещество проникает между пирамидами, отделяя их друг от друга, образуя своего рода отростки, направленные к центру почки (почечные столбы). В свою очередь мозговое вещество образует небольшие отростки в корковом веществе — мозговые отростки. Расположенные в пирамидах в прямом направлении сосуды и мочевые канальцы придают им полосатый вид. Корковое вещество состоит из светлых (лучистая часть) и т¸мных (св¸рнутая часть) участков. В лучистой части находятся прямые почечные канальцы, идущие в мозговое вещество почки, и на- чальные отделы собирательных почечных трубочек. В св¸рнутой части коры — почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы извитых почечных канальцев.

Кровеносная система почки имеет свои особенности. Почечная артерия значительного калибра, что необходимо для полноценного обеспечения мочеотделительной функции почек («фильтрация» крови). На- чинается от аорты, в воротах отдает ветви в центральную часть почки и

— 191 —

в область е¸ концов, распадаясь затем на более мелкие сосуды. У основания пирамид на границе мозгового и коркового вещества артерии образуют дуги с отходящими от них ветвями в корковое вещество, где от них в расширенную чашеобразную часть каждого нефрона отходит приносящая артерия. Приносящая артерия распадается на клубок извитых капилляров, охваченный началом мочевого канальца, капсулой Шум- лянского-Боумэна. Из клубочка выходит выносящая артерия, разветвляющаяся на капилляры, которые оплетают мочевые канальцы, после чего переходят в вены. Они сопровождают одноименные артерии и выходят из ворот почки единым стволом — почечной веной, впадающей в нижнюю полую вену.

С уч¸том строения почки и е¸ кровеносных сосудов, в почке различают 5 сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний. Каждый сегмент образован 2-3 почечными долями. Каждая почечная доля включает почечную пирамиду с прилегающим к ней корковым веществом и отграничена междолевыми артериями и венами, которые залегают в почечных столбах (рис. 58-60). Сегментарное строение почек может быть использовано судебно-медицинскими экспертами при описании повреждений почек.

Ðèñ. 58. Сегменты почки (передняя	Ðèñ. 59. Сегменты почки (задняя
поверхность): 1 — верхний сегмент; 2 —	поверхность): 1 — верхний сегмент; 4 —
верхний передний сегмент; 3 — нижний	нижний сегмент; 5 — задний сегмент.
передний сегмент; 4 — нижний сегмент.

— 192 —

Ðèñ. 60. Строение почки на разрезе.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из капсулы клубочка (Шумлянского-Боумэна), которая в виде двустенного бокала охватывает капиллярный клубочек почечного тельца. Это формирует почечное (мальпигиево) тельце. Полость капсулы Шумлянского-Боумэна продолжается в проксимальную часть канальца нефрона. Затем ид¸т петля нефрона (Генле), переходящая в дистальную часть канальца нефрона, впадающую в собирательную трубочку с продолжением их в сосочковые протоки. Нефрон окружен на всем протяжении кровеносными сосудами. Примерно 80% нефронов находятся в толще коркового вещества. У остальных (около 20%) нефронов клубочек прилежит к мозговому веществу, а петля Генле располагается в мозговом веществе. Такие нефроны называют юкстамедуллярными. В почке более миллиона нефронов.

Возможны различные аномалии почки. Иногда имеется одна почка, залегающая в тазу. Встречается дугообразная или подковообразная почка, когда обе почки сращены нижними концами.

Привед¸нные анатомо-топографические особенности почек создают и определ¸нные возможности их травмирования тупыми предметами. Прежде всего следует отметить, что они достаточно прочно фиксирова-

— 193 —

ны на сво¸м месте и подвижность их достаточно ограничена. Анатоми- ческое строение почек с выраженной сетью кровеносных сосудов обусловливают возможность образования обширных кровоизлияний в них и нарушение целости ткани при травме. Эти же анатомические особенности почек создают возможность развития в них (при травматическом воздействии) гидродинамического эффекта, приводящего к значительному разрушению органа. Мазин В.В. (1983) указывает на возможность формирования травматических повреждений почек при определ¸нных вариантах их сосудистой системы, например, при экстраренальном или внутриорганном расположении сосудов.

Ввиду большей защищ¸нности правой почки (топография расположения), по сравнению с левой, она менее уязвима при сдавлении тела, не сопровождается смещением при действии травмирующих предметов (Вишневский Г.А., 1976). У женщин почки расположены ниже, чем у мужчин.

Топографическое расположение почек не исключает возможность формирования в них при травме различных видов деформации, приводящих к той или иной морфологии повреждений — прогибание, растяжение, сгибание, разгибание, сдавление, вращение. Например, при воздействии тупого предмета на переднюю поверхность живота разрывы почки должны образовываться, в основном, в области нижнего конца почки и е¸ сосудистой ножки, ввиду того, что большей травматизации верхнего конца почки препятствуют р¸бра. От травматического воздействия на латеральную поверхность почки она получает вращательное движение с образованием разрывов, идущих в косом направлении. Все это проверяется на конкретном экспертном материале.

При судебно-медицинской диагностике травмы почек следует учи- тывать наличие их заболеваний, которые могут влиять на формирование травматических повреждений почек и их последствия.

Матвеенко Ю.В. (1987), изучая травму почек, установил, что выставляемый клиницистами диагноз «ушиб» почек не всегда находит подтверждение у судебно-медицинских экспертов (в 73 из 100 случаев). В 8% из этих случаев выявлены заболевания мочевой системы, не связанные с травмой.

Легче травмируются почки при наличии таких заболеваний как гидронефроз, пионефроз, кисты (Закурдаев В.Е., 1976; Сапожникова М.А., 1988).

2.2. Классификация повреждений почек тупыми предметами

Общепризнанной классификации повреждений почек при травме тупыми предметами нет. Поэтому нами была специально разработана рабочая классификация как инструмент для изучения травмы почек и для возможного е¸ использования в экспертной практике. Она представлена в таблице 9.

— 194 —

Таблица 9.

Классификация повреждений почек при травме тупыми предметами

Классифицирующие признаки	Составные элементы признаков
1	2
I. Характер повреждений	1.1. Кровоизлияния (единичные, множественные)
	1.1.1. Мелкоочаговые
	1.1.2. Крупноочаговые (сливающиеся)
	1.1.3. Гематомы
	1.2. Трещины (единичные, множественные)
	1.3. Разрывы (единичные, множественные)
	1.4. Подкапсульные повреждения
	1.4.1.Кровоизлияния (гематомы)
	1.4.2. Разрывы паренхимы.
	1.5. Полный отрыв почки или ее части
	1.6. Разрушение почки
	1.6.1. Фрагментация
	1.6.2. Размозжение
II. Ориентация повреждений	2.1. Продольное
(трещин, разрывов) по	2.2. Поперечное
направлению.	2.3. Косопродольное
	2.4. Радиальное
III. Форма повреждений	3.1. Линейная
(трещин, разрывов)	3.2. Дугообразная
	3.3. Звездчатая
	3.4. Г-, Н-, П-образная
	3.5. Прочая.
IV. Локализация повреждений	4.1. Анатомическая
	4.1.1. Ворота
	4.1.2. Поверхности:
	передняя;
	задняя.
	4.1.3. Концы:
	верхний;
	нижний.
	4.1.4. Края:
	латеральный;
	медиальный.
	4.2. По глубине расположения.
	4.2.1. Периферические
	4.2.2. Центральные
	4.2.3. Периферические с проникновением в полости
	чашечек и лоханки.

— 195 —

Глава 3.

Морфология повреждений почек и механизмы их образования при травме тупыми предметами

С целью изучения морфологических особенностей повреждений почек тупыми предметами и возможностей судебно-медицинской диагностики механизма травмы нами было исследовано 164 случая из экспертной практики с травмой почек (155 из них с летальным исходом). В 80 случаях имела место транспортная травма, в 26 — травма тупыми предметами с ограниченной поверхностью, в 46 — падение с высоты, в 12 — сдавление тела массивными тупыми предметами.

3.1. Травма тупыми предметами с ограниченной поверхностью

Среди исследованных нами 164 случаев с травмой почек повреждения ее тупыми предметами с ограниченной поверхностью составили 15,9%.

От удара тупым предметом с ограниченной поверхностью в поясничную область (справа или слева, чаще кулаком и ногой) в зависимости от силы удара образовывались кровоизлияния под капсулой (размером до 4×0,4 см), иногда полосовидной формы, на задней поверхности почки, разрывы капсулы и паренхимы различной протяженности, идущие от ворот по задней поверхности. От «прямого» удара кулаком в поясничную область образовывались очаговые (подкапсульные) кровоизлияния у ворот, размером до 5×6 ñì.

При ударе ногой со значительной силой в поясничную область образуется 2-3 разрыва (длиной до 6,5 см), идущих от ворот на другие поверхности и края почки, к е¸ концам. От основных разрывов отходят дополнительные. Характерны также подкапсульные кровоизлияния в области одного из концов (чаще нижнего). В случаях, когда удар ногой в поясничную область проецируется непосредственно на один из концов почки, происходит резкое сгибание этой части почки и на задней поверхности нижнего конца возникают разрывы (в одном из наблюдений размером 4×1 см, глубиной до 0,6 см), с неровными кровоподт¸ч- ными краями, шириной до 0,2 см. Разрывы на концах почек имели преимущественно поперечное направление. Верхний конец почки повреждался от ударов значительной силы ногой в область задней поверхности грудной клетки на уровне VI-IX р¸бер. В одном из таких наблюдений (удар ногой, обутой в сапог) при исследовании правой почки на е¸ верхнем конце обнаружен разрыв капсулы и паренхимы размером 2×1 см с кровоизлиянием в окружающей жировой клетчатке

— 196 —

на участке размером 5×2,5 см. В месте же удара на уровне VI-IX р¸бер справа по задне-подмышечной линии выявлен кровоподт¸к и обширное кровоизлияние в подлежащих мягких тканях на участке размерами 13×6 см. В другом аналогичном случае разрыв верхнего конца правой почки имел размер 0,5×0,1 см. Он также сопровождался образованием обширной забрюшинной гематомы, более выраженной в области верхнего конца почки.

От удара тупым предметом с ограниченной поверхностью с большой силой в левую поясничную область на задней поверхности левой почки в 2,5 см от е¸ верхнего конца образовался разрыв капсулы и паренхимы длиной 3,8 см, глубиной до 2,5 см, зигзагообразной формы, косопоперечно расположенный. Края повреждения неровные, кровоподт¸чные с отсло¸нной по краям капсулой и наличием под ней св¸р- тков крови. В околопочечной клетчатке обнаружено массивное кровоизлияние на участке размером 15×12 см. В месте воздействия тупого предмета выявлены локальный перелом X ребра слева, кровоизлияния в левом куполе диафрагмы и в забрюшинной клетчатке.

Образующиеся от удара с большой силой по поясничной области разрывы на задней поверхности почек могут переходить на переднюю поверхность почки. Разрывов на задней поверхности почки может быть несколько (до 5 по нашим наблюдениям), различной протяж¸нности и глубины. Возникали разрывы внутренних структур почки с кровоизлиянием в лоханки (рис. 61).

Ðèñ. 61. Травма тупым предметом (ногой). Разрывы ткани почки и кровоизлияния в ней (на разрезе).

— 197 —

Локальный удар тупым предметом с ограниченной поверхностью в поясничную область, сопровождавшийся непосредственным травмированием почки, в отдельных случаях приводил к краевому отрыву ткани почки (дефект паренхимы почки размером до 1,5 ×1,5×1 ñì).

От удара кулаком в подреберье образовывались кровоизлияния в области ворот. Разрывы располагались, преимущественно, в области ворот и на передней поверхности почки поперечно, имели линейную форму и сравнительно небольшую протяж¸нность — до 2,5×0,7 см, глубиной до 0,8 см, с кровоподт¸чными краями. При смещении удара кзади, к поясничной области, с проецированием удара ниже р¸берной дуги, возникают аналогичные повреждения почки (особенно левой) с повреждением окружающих тканей и органов, которые также могут быть использованы при установлении механизма травмы. Приводим одно из наблюдений.

Гр-н Г., 20 лет, был обнаружен на полу служебного помещения без признаков жизни. При судебно-медицинском исследовании трупа на передней поверхности левой почки, в области ворот, обнаружен разрыв, поперечно расположенный, линейной формы, размером 1,6×0,3 см, глубиной до 0,7 см, с относительно ровными, кровоподт¸чными краями, в просвете лоханки — следы жидкой крови (рис. 62 а, б). Среди сопутствующих повреждений, имевших диагностическое значение, следует отметить наличие обширной гематомы в околопочечной клетчатке слева и справа, больше выраженной слева, т¸мно-красного цвета, которая продолжалась до входа в малый таз. Выявлено кровоизлияние в корне брыжейки толстой кишки, в париетальной брюшине забрюшинного пространства. Оценив имевшиеся на трупе повреждения, судебно-медицинский эксперт приш¸л к заключению о том, что закрытая травма живота с разрывом левой почки у Г. произошла от воздействия (со значительной силой) тупого тв¸рдого предмета с ограниченной поверхностью на левую поясничную область в проекции почки. Таким предметом могли быть кулак, обутая нога человека. По данным следствия Г. был избит.

От прямого удара в живот в проекции почки возникали подкапсульные кровоизлияния, размером до 5×4 см и разрывы, длиной до 3 см, в области нижнего или верхнего конца почки.

3.2. Травма тупыми предметами с неограниченной поверхностью

Чаще это были различные виды транспортной травмы, в основном сопровождавшиеся тяж¸лыми сочетанными повреждениями, в том числе и почек.

Удар частями движущегося транспортного средства в поясничную область (справа или слева), в зависимости от силы удара, приводил к различ- ному характеру повреждений почек. Повреждения почек не всегда были по своему характеру адекватны объ¸му и тяжести повреждений других органов и тканей. Даже при тяжелой политравме в некоторых случаях

— 198 —

à)

á)

Ðèñ. 62. Травма тупым предметом с ограниченной поверхностью:

а) разрыв на передней поверхности левой почки; б) забрюшинная гематома в области левой почки.

— 199 —

почки повреждались незначительно. Например, в случае наезда электропоезда на пешехода, при исследовании правой почки на фоне политравмы, было обнаружено умеренно выраженное кровоизлияние в области сосудистой ножки и разрыв стенки вены длиной 0,4 см. О сотрясении тела в этом случае свидетельствовало наличие крови в лоханке. В другом случае от удара грузовым автомобилем образовался лишь один разрыв почечной вены. На остальном протяжении почка была цела. В то же время имелись переломы IX-X р¸бер слева, разрывы кишечника, пече- ни, обширная забрюшинная гематома. В третьем случае (столкновение автомобиля «Урал» с легковым автомобилем) у водителя легкового автомобиля возник разрыв почечной артерии. Во всех указанных случаях преобладающим механизмом травмирования почек представляется резкое смещение почки с растяжением сосудистой ножки с большей нагрузкой на тот или иной сосуд. Непосредственного же воздействия тупого предмета на почку не было. Под влиянием удара со значительной силой почка смещалась в определ¸нном направлении и иннерционные силы в е¸ сосудистой ножке распределялись неравномерно, что приводило к частичному повреждению находящихся в ней сосудов. Возникали разрывы в области ворот почки умеренных размеров (длиной до 5 см) с частичным захватом задней поверхности почки. В некоторых из этих слу- чаев выявлялось наличие крови в просвете мочеточников.

От удара грузовым автомобилем в область спины со значительной силой образовались массивные кровоизлияния в мягких тканях спины и разрывы на задней поверхности почек. При исследовании трупа гражданина, сбитого на дороге автомобилем «Урал» (сильный удар в правую заднебоковую поверхность поясничной области), обнаружены массивное кровоизлияние в околопочечной клетчатке с отслоением тканей, поперечный разрыв на задней поверхности правой почки, размером 5×3 см, глубиной до 1,5 см, с неровными размозженными краями. Характерно, что повреждения окружающих почку тканей были более грубыми: перелом костей таза, полный перерыв спинного мозга в области 1, 2 поясничных позвонков, разрывы печени. Разрывы задней поверхности почки от удара частями автомобиля в область поясницы в ряде случаев были обширными, размером до 10×3 см, глубиной до 2, 6 см. Удар автомобилем «КАМАЗ» в поясничную область прив¸л к полному отрыву левой почки и размозжению селез¸нки.

Нередко ударом в область поясницы частями автомобиля причинялись разрывы в области ворот, иногда сочетавшиеся с частичным отрывом почки. Локальные удары частями автомобиля со стороны спины приводили в некоторых случаях к размозжению верхнего конца почки. Имели место случаи с размозжением 1/2, 1/3 части почки, с отрывом е¸ от сосудов и мочеточника (чаще это наблюдалось при сочетании удара со сдавлением почки в задне-переднем направлении). Удар пешехода автомобилем «Урал» в левую заднебоковую поверхность туло-

— 200 —