Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

поводу пневмонии. Правая половина живота напряжена, особенно в правом подреберье. 21 ноября при ультразвуковом исследовании в правой доле печени определяется больших размеров полость, диаметром до 88 мм. Заключение ведущего хирурга: учитывая анамнез, лабораторные данные, УЗИ, клиническую картину, можно думать, что у больного имеется нагноившаяся внутрипеч¸ночная гематома, посттравматический содружественный реактивный плеврит. Решено продолжить динамическое наблюдение и антибактериальную терапию. 22 ноября больной сообщил, что 2 месяца назад (22 сентября) он был избит. 11 ноября у него появились высокая температура тела и боль в правой половине грудной клетки и живота. Лечился амбулаторно в поликлинике. На основании нового анамнеза и результатов обследования диагностирована закрытая травма живота, обширные разрушения печени, нагноившиеся внутрипеченочные гематомы, подозрение на их прорыв в свободную брюшную полость, разлитой гнойный перитонит, правосторонняя нижнедолевая плевропневмония. Показана операция по жизненным показаниям. 22 ноября проведена операция по Рио-Бранку — дренирование гнойных полостей печени через ложе IX ребра, нижняя срединная лапаротомия, дренирование полости малого таза. Послеоперационный диагноз: закрытая травма живота, обширные разрушения печени, нагноившиеся внутрипеченочные гематомы с прорывом в свободную брюшную полость, разлитой гнойный перитонит; правосторонняя нижнедолевая пневмония. 10 января во время проведения УЗИ выявляются 2 остаточные полости в правой доле печени размерами 3×2,5 м, связанные между собой дугообразным свищевым ходом длиной около 12 см, справа — плевро-диафрагмальные сращения.

Таким образом, у И. имелась закрытая травма живота с обширными подкапсульными гематомами печени, которые через длительный срок (не менее, чем через 1,5 месяца) после травмы вскрылись в поддиафрагмальное пространство и привели к тяж¸лым осложнениям. Операция была произведена через 2 месяца после травмы. Судебно-меди- цинская экспертиза производилась на основании медицинских документов. Объективная информация содержалась в результатах инструментального обследования И. (УЗИ и рентгенография) и в протоколах операции.

Требуют разрешения вопросы о времени образования подкапсульных повреждений печени и времени второй фазы травмы — разрыв капсулы в месте подкапсульной гематомы. Решению этих вопросов, прежде всего, способствует качественное гистологическое исследование ткани печени.

В области таких повреждений происходят обычные последовательно развивающиеся воспалительные процессы, процессы репарации, уч¸т которых позволяет с известной долей вероятности и временных границ допуска решать вопрос о сроке возникновения травмы печени.

— 81 —

О давности повреждения печени свидетельствуют изменения форменных элементов крови в гематоме, появление в ней плазмы и нитей фибрина, а по периферии — нейтрофильных гранулоцитов, развитие некроза паренхимы в центре и вокруг кровоизлияний, изменение структуры гепатоцитов. Гистологическая картина в области повреждений печени по срокам заживления описана М.А. Сапожниковой (1988). Результаты наших исследований подкапсульных повреждений печени практически не отличаются от данных, привед¸нных указанным автором. Должны быть прослежены изменения структурных элементов в гематоме, состояние гепатоцитов, сосудов.

В первые 1-2 часа нами в области гематомы выявлялись свежие неизмен¸нные эритроциты, периферическая реакция отсутствовала. Эритроциты в области подкапсульной гематомы давностью 1-2-е суток сохраняют свою структуру, в течение вторых суток начинает выпадать фибрин. На третьи сутки появляются стазы лейкоцитов в синусах. Признаки гемолиза эритроцитов начинают выявляться на третьи сутки после травмы. К этому времени нами определялись обширные «озерки» гемолизированных эритроцитов с единичными лимфоидными элементами, периферическими участками некроза. На четв¸ртые сутки на гистопрепаратах определялась инфильтрированная отслоенная капсула, частично и полностью гемолизированные эритроциты. Гепатоциты в районе гематом в первые часы после травмы неизменены, цитоплазма их хорошо окрашена, с сохраненными ядрами. Через 2-3 дня на фоне развивающегося некроза ткани границы гепатоцитов стираются, цитоплазма слабо воспринимает окраску, начинается расплавление печ¸ночных клеток. Некроз из центральных отделов перемещается к периферии, сосуды тромбируются. К шестым суткам в наших наблюдениях в зоне повреждения печени отмечена обширная лейкоцитарная и мелкоклеточная инфильтрация, печ¸ночные клетки т¸мные, без ядер. Прогрессируют явления расстройства гемодинамики в виде от¸ка центральных долек и увеличения просвета центральных вен и синусоидов. Через 2,5 суток вокруг подкапсульных гематом и зоны некроза выявлялась скудная пролиферация клеток ретикулоэндотелия. Через 4 суток — начальные явления пролиферации гистиоцитарных элементов, эпителия желчных протоков. По мере стихания альтерации с 5-6 дней по периферии гематомы появляются признаки организации. От портальных зон отходят тяжи из гистиоцитарно-фибробластических элементов, врастающих в поврежденные участки паренхимы. Начинает формироваться капсула гематомы, которая образуется медленно и не завершается полностью через 2-3 недели. Через 8 суток в поврежденной ткани печени отмечались очаги геморрагического инфаркта (размерами от 3,5×0,4 ñì äî 8×1 см). Через 12-13,5 суток выявлялись обширные зоны некроза, скудные явления клеточной пролиферации. При исследовании участка печени из области подкапсульной гематомы через 19,5 суток после травмы обнаружены старые очаги кровоизлияний с некрозом ткани вокруг, инфильтраты из лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов без выраженных явлений организации (рис. 25, 26).

— 82 —

Ðèñ. 25. Падение с высоты. Подкапсульное повреждение печени. Смерть через 19,5 суток после травмы.

Ðèñ. 26. Выраженные некротические изменения в ткани печени в области подкапсульной гематомы (смерть через 19,5 суток после травмы).

Окраска гематоксилин - эозином. × 250.

— 83 —

Через 23 суток в области повреждений печени (подкапсульные разрывы), ткань е¸ была желтоватого цвета с пл¸нчатыми наложениями грязно-ж¸лтого цвета. Микроскопически — некроз капсулы, некробиотические изменения паренхимы, гемосидероз, очаговая хроническая воспалительная реакция без ч¸тко выраженных явлений организации. При смерти через 2 месяца 12 суток выявлен обширный участок некроза правой доли печени. Гистологически обнаружены обширные поля некроза с явлениями гнойно-некротического гепатита, обнаж¸нные эрозированные сосуды (во время операции участок печени с разрывом был подшит к брюшине).

Приводим несколько наблюдений с описанием гистологической картины подкапсульных повреждений печени в различные сроки наступления смерти.

Гр-н Д. с двухэтапным разрывом печени умер на третьи сутки после травмы. При микроскопии печени выявлены следующие изменения: целость капсулы нарушена, от разрыва капсулы отходит раневой канал, выполненный св¸ртком крови. Св¸рток состоит из гемолизированных эритроцитов и эритроцитов в виде «теней», фибрина. Фибрин местами рыхлых, нитчатый, в субкапсулярной зоне несколько уплотн¸н и в этом участке среди масс фибрина определяются круглоклеточные элементы. Часть гепатоцитов в стенках раневого канала в состоянии некроза, в интерстиции соответственно каналу определяются небольшие инфильтраты из гранулоцитов и лимфоидных элементов. Из основного раневого канала в паренхиму отходят мелкие «трещины», выполненные рыхлым фибрином. Синусоиды в участках паренхимы, прилежащей к раневому каналу и на отдалении от него, полнокровны. Гепатоциты практи- чески не изменены. Реакция по Перлсу отрицательная (рис. 27, 28). Заключение: разрыв печени с нарушением глиссоновой капсулы, с некрозом отдельных гепатоцитов в стенках раневого канала, выполненного св¸ртком крови, с перифокальной, умеренно выраженной лейкоцитарной реакцией (признаков резорбции продуктов распада эритроцитов не обнаружено). Результаты гистологического исследования не исключали возможность причинения травмы Д. в срок, установленный следствием. Эти результаты также подтверждало гистологическое исследование мягких тканей передней поверхности грудной клетки справа, в которых имелось кровоизлияние. Эта область была расценена экспертом как место приложения внешней силы.

Гр-н К. был избит ногами. От полученных повреждений он скончался на 4-й день после травмы. По данным следствия было несколько эпизодов избиения К. в разные дни. В заключении эксперта описаны следующие повреждения печени: «… на диафрагмальной поверхности правой доли смешанный бело-красный св¸рток крови с выпавшими на н¸м нитями фибрина, который плотно удерживается на ткани пече- ни и интимно спаян с ней. По удалении его, на 14 см от переднего

— 84 —

Ðèñ. 27. Травма тупым предметом. Раневой канал в ткани печени выполнен св¸ртком крови. Перифокальная умеренно выраженная лейкоцитарная реакция.

Окраска гематоксилин - эозином. Смерть на 3-и сутки после травмы. ×100.

Ðèñ. 28. Травма тупым предметом. Некротические изменения отдельных гепатоцитов. Окраска гематоксилин - эозином. Смерть на 3-и сутки после травмы. ×250.

— 85 —

края и на 9,5 см от серповидной связки, соответственно цифрам 10 и 5 циферблата часов, обнаружен щелевидный разрыв ткани длиной 3,5 см, проникающий в толщу ткани на глубину до 0,5 см. При разведении кра¸в разрыва установлено, что дно его выполнено св¸ртками крови, в толще ткани печени по ходу разрыва т¸мно-красные кровоизлияния… Повреждение печени сопровождалось незначительным кровотечением в брюшную полость…» При гистологическом исследовании препаратов печени во время производства нами повторной судебно-медицин- ской экспертизы было установлено: «определяется зона разрыва паренхимы, выполненная св¸ртком крови, состоящим из сохраненных эритроцитов, нитей фибрина, гранулоцитов. Паренхима в зоне разрыва и по его краям в состоянии некроза. Некротические массы инфильтрированы ядерным детритом распадающихся гранулоцитов. Участок повреждения отделен зоной демаркации, в пределах которой отмечается пролиферация гистиоцитарных элементов, тяжи из которых врастают в некротизированную ткань. На других участках из зоны разрыва и е¸ периферии гепатоциты набухшие, с мутной зернистой цитоплазмой. Местами единичные фокальные некрозы (крайне мелкие, территориально расположенные ближе к центральным отделам дольки) с гистиоцитарной реакцией стромы. Преимущественное кровенаполнение центролобулярных отделов… Гистологический диагноз — разрыв ткани печени с кровоизлиянием и массивным некрозом паренхимы в участках разрыва с начальными явлениями организации… Морфологическая характеристика патологических процессов в печени, плевральных листках и прилежащих к ним тканях (наличие и степень выраженности резорбции продуктов распада эритроцитов в составе кровоизлияний, клеточ- ный состав воспалительных инфильтратов) свидетельствует о том, что их давность составляет срок не менее 3-5 суток».

Морфологические особенности разрывов капсулы печени позволяют решить вопрос о том, произош¸л ли этот разрыв непосредственно в момент травмы или он является следствием некробиотических изменений в области накопившейся подкапсульной гематомы.

Разрыв в области подкапсульной гематомы имеет неровные бахромчатые, разошедшиеся края, т¸мно-коричневого или сероватого цвета. Капсула на значительном протяжении отслоена гематомой, типична локальная или обширная декапсуляция с обнажением иногда большой поверхности паренхимы. Поверхность паренхимы в месте разрыва капсулы и на значительном протяжении от него, в некоторых случаях со сплошным слоем свернувшейся крови, толщиной до 2 см, коричневого цвета, плотно спаянной с тканью печени. После снятия гематомы обнаруживаются один или несколько разрывов паренхимы (чаще небольших, линейной или иной формы). В случаях тяж¸лого первичного травмирования печени на е¸ разрезах выявляются очаги кровоизлияний, центральные разрывы с явлениями св¸ртывания крови в образовав-

— 86 —

шейся гематоме и некроза ткани. Центральный разрыв может сообщаться образовавшимся каналом с периферическим отделом печени, по ходу него также имеются св¸ртки крови и некротические изменения паренхимы. В области разрыва капсулы могут выявляться свежие кровоизлияния в ткань печени и жидкая кровь как следствие недавнего разрыва капсулы. Гистологическое исследование уточняет и дополняет морфологический макродиагноз.

При гистологическом исследовании подкапсульных повреждений печени на препаратах из различных е¸ отделов (из области подкапсульных повреждений, из места разрыва капсулы соответственно расположению подкапсульной гематомы, интактных участков печени — за пределами е¸ первичного и повторного разрыва) выявляется неоднотипная морфологическая картина, происхождение которой необходимо дифференцировать при оценке результатов исследования. Это позволяет исключить или подтвердить срок и обстоятельства причинения травмы живота, особенно при неясной ситуации и при неоднократном воздействии травмирующего фактора на область печени. На наш взгляд, показательным в этом отношении может быть следующее наблюдение из практики нашего учреждения.

Гр-ну Р. 12 сентября около 900 часов было нанесено несколько ударов кулаком в область эпигастрия. После этого ему же в область грудной клетки и живота, в правое подреберье наносились другими лицами удары кулаками и ногами. После этого состояние у него было удовлетворительным. 14 сентября его осматривал врач и не обнаружил ка- кой-либо патологии. 15 сентября Р. пробежал 1 км, занимался на спортивных снарядах. Жалоб не предъявлял. 16 сентября в 1500 часов он упал, потерял сознание. Доставлен в стационар, где 17 сентября после лапароцентеза и получения крови проведена лапаротомия и ушит разрыв висцеральной поверхности левой доли печени, зв¸здчатой формы, размером 5×6 см. В брюшной полости — 1200 мл жидкой крови, в области селез¸нки обнаружен свободно лежащий кусочек печени, размером 3×2 см. Смерть наступила 18 сентября в 540 часов.

При судебно-медицинском исследовании трупа Р. эксперт обнаружил на висцеральной поверхности левой доли печени, в задней половине, ушитый разрыв зв¸здчатой формы, размером 7×7 см, глубиной до 2,5 см. Края разрыва неровные, от¸чные. В средней части этого повреждения ткань печени размозжена. В глубине левой доли печени в проекции разрыва — кровоизлияние в виде т¸мно-красного цвета св¸ртков и изолированные ограниченные разрывы с кровоподт¸чными краями, размерами до 2×1 см. На основании результатов секции трупа эксперт приш¸л к следующему выводу: «… Р. была причинена закрытая травма живота с разрывами левой доли печени в области нижней поверхности и внутрипеч¸ночными разрывами и кровоизлияниями. Эти повреждения возникли от направленного достаточно силь-

— 87 —

ного травматического воздействия в верхний отдел живота спереди, о ч¸м свидетельствуют локализация и особенности повреждения пече- ни. Степень развития реактивных изменений в области повреждений печени не противоречит данным, изложенным в постановлении о том, что указанные повреждения у Р. могли быть причинены в результате удара (ударов) кулаком 12 сентября».

Этот вывод эксперта вызвал сомнения у суда. Сомнения основывались на том, что с момента избиения Р. и до потери им сознания прошло около 5 суток. В это время он выполнял тяж¸лую физическую нагрузку (участвовал в погрузочных работах и т.п.), находился на при¸ме у врача, но не по поводу травмы живота. Жалоб на эту область не предъявлял. Исходя из этого, была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, в ходе которой, прежде всего, были детально исследованы гистологические препараты (частично они были изготовлены заново). При повторном гистологическом исследовании препаратов печени получены следующие данные: «По краю препаратов определяются массивные кровоизлияния, состоящие из гемолизированных эритроцитов, большого количества преимущественно неразрушенных гранулоцитов и нитей фибрина. Паренхима по периферии кровоизлияний и на отдалении от них в состоянии некроза. Некротические массы инфильтрированы гранулоцитами (без признаков распада). Признаков резорбции продуктов распада эритроцитов не обнаружено. Не обнаружено также перифокальной пролиферации гистиоцитарно-фибробластических элементов (местами эту пролиферацию имитируют гистиоцитарно-фиб- робластические элементы фиброзированных портальных полей, последние фиброзированы довольно значительно и пролиферация гистио- цитарно-фибробластических элементов отмечается практически везде, безотносительно к описанным выше кровоизлияниям). Кроме того, в паренхиме определяются мелкоочаговые кровоизлияния аналогичной морфологической характеристики. Очаговое кровоизлияние определяется и в крупном портальном поле. Это кровоизлияние состоит из сохраненных в различной степени эритроцитов, между которыми определяются гранулоциты. Признаков резорбции не обнаружено. Участки некроза паренхимы печени, как было указано выше, локализуются (кроме перифокальных по отношению к кровоизлияниям зон) и на отдалении, в том числе в центролобулярных отделах. В других полях зрения структура паренхимы сохранена, гепатоциты набухшие, с мутной цитоплазмой, местами содержащей единичные вакуоли. Сосуды преимущественно запустевшие, в синусоидах отмечается гранулостаз, местами — формирование уплотненных эозинофильных масс (нарушение реологических свойств). В препаратах из кусочка печени, удаленного из брюшной полости Р. во время операции, кровоизлияний в пределах представленных участков не обнаружено. Препараты по краю деформированы, паренхима аутолизирована.

— 88 —

Все привед¸нные микроскопические изменения в исследованных препаратах печени позволили гистологу прийти к выводу о том, что представленные участки печени взяты непосредственно из области разрыва капсулы печени и давность этого разрыва составляет около 1,5 суток до наступления смерти. Обнаруженные при гистоисследовании препаратов печени «склеротические изменения портальных полей» могут быть следствием перенес¸нного Р. (согласно анамнезу) в прошлом вирусного гепатита.

Анализ же всех полученных морфологических данных (макро- и микроскопических) позволил комиссии экспертов прийти к выводу: «Р. была причинена закрытая травма живота с внутрипеч¸ночными разрывами и кровоизлияниями в ткань левой доли печени, сопровождавшаяся в последующем разрывами капсулы нижней поверхности этой доли, массивным внутрибрюшным кровотечением, и повлекшая за собой, после остановки сердечной деятельности и дыхания, резкие нарушения жизнедеятельности головного мозга (постреанимационную энцефалопатию)… Закрытая тупая травма живота с внутрипеч¸ночными разрывами

èкровоизлияниями в ткань левой доли печени могла возникнуть у Р. в результате ударов кулаками в верхнюю половину живота при его избиении 12 сентября… Можно полагать, что вследствие этого повреждения печень увеличилась в размере за сч¸т нарастания кровоизлияний

èомертвления прилегающих тканей, что привело к разрыву капсулы печени и излиянию крови в брюшную полость 16 сентября. Морфологическая характеристика патологического процесса в области повреждений печени этому выводу не противоречит. Разрыву капсулы печени могло способствовать дополнительное (даже незначительное) травматическое воздействие на переднюю брюшную стенку 16 сентября…»

Наряду с указанным, комиссией был реш¸н вопрос, который довольно часто ставят экспертам на разрешение в подобных случаях, — о возможности совершения Р. активных действий с такой травмой печени. На этот вопрос был дан следующий ответ: «Наличие внутрипеч¸ночных разрывов и кровоизлияний в ткани левой доли печени, при их достаточно глубоком расположении и небольшом объ¸ме, могло клинически не проявиться, так как основные болевые проявления со стороны печени обычно связаны с растяжением или с повреждением капсулы этого органа. По этой причине Р., при наличии у него внутрипеч¸ноч- ных разрывов левой доли печени, мог переносить физические нагрузки в период с 12 по 16 сентября».

Ввиду того, что пострадавшим нередко оказывается реанимационная помощь, экспертам в некоторых случаях приходится решать вопрос о возможности травмирования печени при реанимации. Обычно повреждения печени причиняются при неквалифицированном и активном проведении непрямого массажа сердца. При этом печень травмируется в результате е¸ сдавления спереди назад (сверху вниз при по-

—89 —

ложении пострадавшего на спине) и придавливания к позвоночнику. Характер повреждений печени определяется указанным механизмом, энергией воздействия на не¸.

В нашем распоряжении имеется несколько наблюдений из экспертной практики с подкапсульными повреждениями печени, возникшими в процессе реанимации. Приводим краткое описание некоторых из них.

Гр-н К., 20 лет, который предпринял попытку самоубийства, был извлеч¸н из петли и ему на месте происшествия проводили реанимационные мероприятия. На первом этапе их проводили лица, не имевшие медицинского образования. Искусственное дыхание осуществлялось пут¸м отведения верхних конеч- ностей от грудной клетки и приведения к ней с последующим сдавлением грудной клетки, а также сгибанием нижних конечностей. Затем подошла женщина и сказала, что нужно «надавливать на живот и грудь, чтобы восстановить дыхание». Один из присутствовавших мужчин «стал сверху над К., положил ему на живот обе кисти, которые были сомкнуты в кулаки, и стал с силой, под тяжестью массы тела, резкими движениями интенсивно надавливать на живот и грудь». Было произведено «80-100 сильных качков». Одновременно делалось искусственное дыхание «рот в рот». Вс¸ это продолжалось не менее 30 минут. Вернуть К. к жизни не удалось. Следствием было установлено, что до попытки самоубийства К. наносились удары кулаком в живот.

При судебно-медицинском исследовании трупа К. эксперт обнаружил повреждение печени. У переднего края левой доли печени под капсулой располагалось кровоизлияние овальной формы размером 2×1 см. На разрезе печени выявлен центральный разрыв в глубине органа на границе правой и левой долей в виде полости размером 6×4,5×4 см, где ткань печени размозжена на площади 2×3 см, в печ¸ночно-дуоденальной связке два разрыва размерами 0,1×0,2 ñì è 0,2×0,3 см (рис. 29 а, б). Имелись мелкоочаговые кровоизлияния в правый купол диафрагмы. Заключение гистолога: «повреждение печени с кровоизлияниями и очагами некробиоза и некроз гепатоцитов в краях повреждения, кровоизлияние в адвентиции крупного сосуда. Наличие свежих неизмен¸нных эритроцитов, выпадение нитей фибрина, некробиотические изменения гепатоцитов и отсутствие перифокальной лейкоцитарной реакции в области повреждения, дают возможность предположить срок давности повреждения от нескольких минут до 1,5-2 часов. Субкапсулярная гематома печени. Кровоизлияния в наружную оболочку стенки желудка без признаков реакции. Очаговые кровоизлияния в брыжейку тонкой кишки без признаков реакции. Массивное кровоизлияние в малый сальник». Вывод судебно-медицинского эксперта: «… Указанные повреждения органов живота, в том числе и печени, произошли от воздействия тупого тв¸рдого предмета (предметов) при сдавлении верхней части живота в месте расположения печени, т.е. при воздействии травмирующего предмета на область эпигастрия в направлении спереди назад и несколько сверху вниз, что имело место в агональном периоде после снятия К. из петли, при оказании ему доврачебной помощи».

— 90 —