Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

Ðèñ. 50. Селез¸нка. Подкапсульно расположенный демаркационный вал из гранулоцитов вблизи зоны повреждения. × 100.

Ðèñ. 51. Селез¸нка. Уплотн¸нный фибрин по периферии гематомы. × 250.

— 151 —

с момента травмы прошло не менее 3-х суток, являются признаки организации тромбов в сосудах селез¸нки. Составные элементы гематомы — эритроциты, клетки белой крови, фибрин (рис. 52).

К 3-м суткам определяются начальные проявления резорбции продуктов распада эритроцитов с формированием сидерофагов. С этого же периода гемосидерин виден на гистопрепаратах интрацеллюлярно. Выход мелких зерен гемосидерина из распадающихся макрофагов наблюдается с 10-12 суток (ранний период) до 2-х недель. Для их обнаружения необходимо исследовать гистологические препараты, окрашенные по Перлсу. На препаратах, окрашенных гематоксилином и эрзином, чем «моложе» гемосидерин, тем он светлее (ж¸лтого цвета). Т¸мно-ко- ричневая окраска глыбок гемосидерина указывает на то, что с момента травмы прошло не менее 10-12 суток.

Гистиоцитарно-фибробластическая реакция, выявляемая на 3-и сутки после травмы, свидетельствует о начальном процессе организации подкапсульной гематомы селез¸нки. На 5-е сутки формируются коллагеновые волокна. Тяжи из гистиоцитарно-фибробластических элементов, отдельные новообразованные сосуды врастают в зону повреждений (рис. 53). Процесс резорбции и организации гематомы продолжается вплоть до образования капсулы, для оформления которой необходимо не менее 2-х недель (рис. 54).

Ðèñ. 52. Селез¸нка. Составные элементы гематомы: фибрин, клетки белой крови, эритроциты. × 250.

— 152 —

Ðèñ. 53. Селез¸нка. Тяжи из гистиоцитарно-фибробластических элементов, отдельные новообразованные сосуды, врастающие в зону повреждения.× 250.

Ðèñ. 54. Селез¸нка. Тяжи из гистиоцитарно-фибробластических элементов, врастающие в зону повреждения. × 250.

— 153 —

Приводим несколько образцов описания гистологических препаратов селез¸нки в различные сроки е¸ травмирования.

Гр-н К.: по обстоятельствам дела давность травмы селез¸нки 9 ча- сов. При микроскопии ткани поврежд¸нной селез¸нки обнаружены следующие изменения. «Крупноочаговые кровоизлияния в глубине органа по типу гематом, не сливающихся между собой, представлены гемолизированными эритроцитами, умеренным количеством элементов белой крови и немногочисленными, умеренно уплотн¸нными прослойками фибрина. По периферии эритроциты более сохран¸нные. В паренхиме, окружающей кровоизлияния — пропитывание слегка уплот- н¸нным фибрином и умеренная инфильтрация гранулоцитами. Синусы расширены, полнокровны; в просветах отдельных сосудов красные свежие тромбы. Фолликулы средних размеров, реактивные центры умеренно выражены. На одном из препаратов капсула отслоена, фрагментирована, кровоизлияний и от¸ка нет. На другом — капсула местами разрыхлена, отслоена, над ней кровоизлияние из гемолизированных эритроцитов, без реактивных изменений. На ряде препаратов выраженное малокровие синусов и красной пульпы, капсула частично отслоена и фрагментирована, на е¸ поверхности в прилежащей клетчатке — обширное кровоизлияние из частично гемолизированных эритроцитов, отдельных участков розоватого фибрина и элементов белой крови, среди которых и по периферии определяются сохран¸нные сосуды, нервные стволы, соединительная ткань. Заключение: множественные очаговые, в т.ч. и субкапсулярные, кровоизлияния в паренхиме селез¸нки с незначительной лейкоцитарной реакцией; очаговые кровоизлияния в околоселез¸ночной клетчатке без реактивных изменений».

Гр-н П.: давность травмы селез¸нки по обстоятельствам дела 17 часов.

—«В паренхиме и под капсулой различного размера кровоизлияния, преимущественно по типу гематом, состоящих из гемолизированных эритроцитов, между которыми определяется выпавший фибрин (последний несколько уплотн¸н), большое количество гранулоцитов, часть из которых в состоянии распада. В зоне кровоизлияний значительное выпадение формалинового пигмента. В паренхиме вокруг кровоизлияний, в т.ч. и под капсулой, довольно густые инфильтраты из гранулоцитов, местами формирующих демаркационный вал. Среди гранулоцитов кроме нейтрофилов определяются и эозинофилы. Фолликулы селе- з¸нки крупные, с расширенным светлым центром».

Гр-н Г.: давность травмы селез¸нки по обстоятельствам дела 2 суток 6 часов.

—«Целость капсулы селез¸нки нарушена, образовавшийся дефект выполнен св¸ртком крови (покрывающим и сохранившуюся капсулу селез¸нки). Св¸рток состоит из сохран¸нных в различной степени выраженности эритроцитов, клеточных элементов белой крови и фибрина. Последний — по краю св¸ртка, в участке, прилежащем к капсуле, уплотн¸н

—154 —

и инфильтрирован гистиоцитарно-фибробластическими элементами. Капсула и субкапсулярная паренхима инфильтрированы гранулоцитами и круглоклеточными элементами. Соответственно дефекту капсулы в собственно паренхиме селез¸нки определяется массивное кровоизлияние, состоящее из гемолизированных эритроцитов; между которыми определяются целые и распадающиеся клетки белой крови, а по периферии, преимущественно, фибрин. Последний уплотн¸н и инфильтрирован гистиоцитарными и фибробластическими элементами. Строма селез¸нки, перифокальных к описанному «повреждению» участков, также пропитана уплотн¸нным, инфильтрированным гистиоцитарными и фибробластическими элементами фибрином. Паренхима селез¸нки малокровна».

Гр-н Ж.: по обстоятельствам дела поврежд¸нная селез¸нка исследована на 11-е сутки после травмы.

— «В паренхиме определяются массивные кровоизлияния, состоящие из гемолизированных эритроцитов, между которыми определяются клеточные элементы белой крови, преимущественно находящихся в состоянии распада (виден в большом количестве ядерный детрит). По периферии кровоизлияний отмечается формирование грануляцитарной ткани, состоящей из небольшого количества формирующихся сосудов, гистиоцитарно-фибробластических элементов, тяжи из которых врастают в кровоизлияние. Гемосидерин при окраске гематоксилином и эозином не выявляется. Заключение: Массивные кровоизлияния в паренхиме селез¸нки с умеренно выраженными явлениями организации».

Квалифицированно произведенное гистологическое исследование поврежденной селез¸нки позволяет решать не только вопрос о времени причинения травмы селез¸нки, но и многие другие.

Опыт производства нами повторных судебно-медицинских экспертиз показал, что нередко при первичной экспертизе экспертами ошибочно устанавливался диагноз «двухэтапного» разрыва селез¸нки, что связано, прежде всего, с дефектами производства первичной экспертизы и качеством гистологического исследования. Приводим два примера из нашей практики.

Гр-н Г., 19 лет, был избит 9 июня. В этот же день поступил в стационар с диагнозом «Сотрясение головного мозга, ушиб поясничной области». 18 июня выписан из стационара. 29 июня доставлен в больницу с диагнозом «Острый перитонит». Сразу же прооперирован. Во время лапаротомии диагностированы разрыв селез¸нки, внутрибрюшинное кровотечение. 30 июня больной скончался. Судебно-медицинский эксперт, производивший исследование трупа Г., приш¸л к выводу о том, что у Г. имелся «двухфазный» разрыв селез¸нки. По заключению эксперта 9 июня Г. было причи- нено подкапсульное повреждение селез¸нки, которое 29 июня завершилось вторым этапом — разрывом капсулы селез¸нки (через 20 суток).

При анализе истории болезни Г. установлено следующее. При поступлении Г. в стационар АД — 110/70 мм рт.ст., пульс — 100 уд/мин.

— 155 —

Печень и селез¸нка не пальпируются. Живот вздут, ограниченно уча- ствует в дыхании, напряжение мышц в правом подреберье, положительны симптомы раздражения брюшины. Диагноз: острый аппендицит. В день поступления в 2230 часов проведена лапаротомия с удалением червеобразного отростка. Из брюшной полости выделилось большое коли- чество крови. При ревизии брюшной полости в левом подреберье обнаружена «масса» св¸ртков крови. В области ворот селез¸нки выявлен линейный разрыв размером 4,5×0,6 см, из разрыва выделяется алая кровь. Со слов больного резкая боль в животе появилась 29 июня в 1400 часов.

При судебно-медицинском исследовании трупа Г. обнаружены: кровоизлияние в диафрагме слева на участке размером 5×5 см, подкапсульное кровоизлияние в левой почке размером 1,5×1×0,6 см, кровоизлияние в мышцах грудной клетки слева, размером 3×1,5 см. В обоснование «двухфазного» разрыва селез¸нки судебно-медицинский эксперт, производивший исследования трупа Г., положил клинические проявления травмы, имевшей место 9 июня (боль в поясничной области, кратковременная потеря сознания, тошнота) и результаты гистологи- ческого исследования — «старые кровоизлияния в селез¸нке и надрывы капсулы, покрытые свернувшейся кровью», «старые кровоизлияния в мышцах по ходу позвоночника».

Из показаний хирурга, производившего операцию Г., следует: «...Отслоения капсулы в области ворот и в области разрыва селез¸нки я не видел». Результаты произвед¸нного нами повторного гистологического исследования препаратов из ткани селез¸нки свидетельствовали о том, что повреждения селез¸нки у Г. не могло произойти 9 июня. На это указывало отсутствие морфологических признаков резорбции и организации кровоизлияний в области повреждения селез¸нки (описанные при первичной судебно-медицинской экспертизе «сидерофаги» представляли собой формалиновый пигмент). Характер перифокальных реактивных изменений (лейкоцитарная реакция) указывал на то, что давность образования разрыва селез¸нки исчисляется часами. В месте разрыва селез¸нки кровоизлияние состояло из гемолизированных эритроцитов со значительным количеством гранулоцитов с тенденцией формирования демаркационного вала и небольшого количества нитей фибрина. Характер повреждения селез¸нки свидетельствовал о том, что травма возникла от удара в левое подреберье предметом с ограниченной поверхностью спереди назад и несколько справа налево.

Гр-н С., 18 лет, давал весьма путанные показания об обстоятельствах причинения ему травмы селез¸нки. Он называл несколько сроков возникновения травмы — 27 ноября, 3 декабря, 6 декабря, когда ему, по его словам, наносились удары кулаками и ногами в область живота. 6 декабря ему был нанес¸н удар коленом в область эпигастрия. С. почувствовал резкую боль, не мог дышать, самостоятельно передвигаться. Доставлен в стационар. При поступлении — клиника острого живота. В этот же день произведена спленэктомия. Обнаружен разрыв в области ворот селез¸нки.

— 156 —

При производстве первичной судебно-медицинской экспертизы, эксперт приш¸л к выводу о том, что у С. имела место закрытая травма живота с двухэтапным разрывом селез¸нки и ушибом хвоста поджелудочной железы. В качестве обоснования приведена довольно обстоятельная справка, основанная на данных научной литературы по подкапсульным повреждениям селез¸нки, а также ссылка на клиническую картину травмы у С., без ч¸ткой е¸ конкретизации. Морфологическое обоснование травмы ограничивалось указанием на наличие «субкапсулярной гематомы селез¸нки в виде отслоения капсулы на значительном протяжении». Результаты гистологического исследования отсутствовали. Срок причи- нения «подкапсульной гематомы» селез¸нки был определ¸н экспертом 27 ноября (т.е. за 9 дней до второго этапа разрыва капсулы селез¸нки).

При производстве повторной судебно-медицинской экспертизы «двухэтапный» механизм травмы селез¸нки не наш¸л подтверждения. Селе- з¸нка, удал¸нная во время операции, была подвергнута дополнительному исследованию: признаков подкапсульной гематомы не обнаружено. На висцеральной поверхности селез¸нки имелся поперечный разрыв капсулы длиной 7 см, проходивший с диафрагмальной поверхности че- рез ворота к нижнему краю селез¸нки, где был прикрыт св¸ртком крови размером 2×2 см, имитировавшим «подкапсульную гематому». Глубина разрыва от 0,3 см до 1,2 см. Из центральной части верхнего края селе- з¸нки на висцеральную поверхность отходил изолированный разрыв линейной формы, длиной 4,5 см, глубиной до 1,5 см, без отслоения капсулы по краям. В просвете разрыва — св¸ртки крови (рис. 55 а, б). Заключение по гистологическому исследованию селез¸нки С.: «... разрывы селез¸нки без отслоения капсулы и формирования подкапсульных гематом, с массивными кровоизлияниями в участках повреждения (местами имеющих структуру св¸ртков крови), с лейкоцитарной реакцией, без формирования демаркационного вала и без признаков резорбции и организации». Морфологическая характеристика повреждений, в частности, перифокальной реакции, свидетельствует о том, что все исследованные повреждения селез¸нки морфологически однотипны и давность их образования измеряется в часах. Отсутствие демаркационного вала указывает на то, что этот промежуток времени составляет срок не более 8- 12 часов (срок, за который в селез¸нке обычно формируется лейкоцитарный демаркационный вал) до момента хирургического удаления селез¸нки. На основании произведенных исследований, комиссия экспертов пришла к выводу о том, что разрывы селез¸нки у С. не могли образоваться по двухэтапному механизму. Морфологическая характеристика повреждений указывает на одномоментный механизм образования разрывов селез¸нки в срок не более 8-12 часов до момента операции. Локализация разрывов селез¸нки в области ворот и их направление позволили прийти к выводу о том, что они могли образоваться в результате однократного травматического воздействия с местом приложе-

— 157 —

à)

á)

Ðèñ. 55. Травма тупым предметом. Разрывы капсулы и паренхимы селез¸нки на трупе С.

— 158 —

Ðèñ. 56. Двухэтапный разрыв селез¸нки. Грубое повреждение селез¸нки при падении с высоты после предварительного е¸ травмирования тупым предметом (кулаком).

ния травмирующей силы в область эпигастрия в направлении спереди назад, несколько снизу вверх и справа налево по отношению к вертикально стоящему человеку.

Установление времени причинения травмы селез¸нки гистологическим методом может оказаться решающим при выяснении следователем обстоятельств происшествия, связанных с гибелью человека. Достаточно наглядным представляется следующее наблюдение из нашей практики.

Гр-н Н., 18 лет, 5 марта около 1100 часов поднялся бегом на 5-й этаж здания, разбил оконное стекло и выбросился из окна. Смерть наступила на месте происшествия от грубой черепно-мозговой травмы. При исследовании селез¸нки обнаружено, что она состоит из двух фрагментов, один из которых, размером 4×4×2 см, удерживается с основной частью селез¸н- ки на капсульном мостике. Поверхность разделения между фрагментами неровная. На селез¸нке — множественные разрывы капсулы с поверхностными трещинами паренхимы, идущими от сосудистой ножки с общим направлением вдоль не¸ по висцеральной поверхности. По краям разрывов капсулы и паренхимы кровоизлияний нет. На разрезе сосудистой ножки кровоизлияние т¸мно-красного цвета (вокруг сосудов в виде «муфты»), распространяющееся до выхода ножки из селез¸нки. Здесь же мелкие трещины паренхимы в виде ореола. Отслоения капсулы в месте повреждения селез¸нки нет. Края сосудистой ножки в области разрыва неровные, разделены на разных уровнях, с мелкими надрывами, с элементами истонче- ния, разволокнения, с неравномерно расположенными тонкослойными кровоизлияниями т¸мно-красного цвета (рис. 56).

— 159 —

Особенности повреждения сосудистой ножки селез¸нки свидетельствовали о том, что е¸ разделение произошло по механизму разрыва (перерастяжения ткани). В жировой клетчатке вокруг сосудистой ножки слабо выраженные диффузные кровоизлияния т¸мно-красного цвета. При гистологическом исследовании селез¸нки выявлены следующие изменения: в жировой ткани из области сосудистой ножки массивные кровоизлияния из гемолизированных эритроцитов, между которыми в большом количестве (не поддающемся подсч¸ту) определяются гранулоциты и клетки лимфоидного типа; местами в составе кровоизлияний видны нити выпавшего фибрина, в сосудах отдельных полей зрения — гранулостаз. В области разрывов паренхимы селез¸нки некроза не отмечается, по краям разрывов местами мелкоочаговые кровоизлияния из сохран¸нных, в различной степени, эритроцитов и гранулоцитов, перифокально гранулоцитарной инфильтрации ткани селез¸нки не установлено. Паренхима селез¸нки малокровна, местами практически не содержит крови. В сосудах из области трабекул отмечается нарушение реологических свойств крови в виде формирования конглютинатов. Заключение гистолога: массивные кровоизлияния в ткани из области сосудистой ножки с выраженной гранулоцитарной реакцией; морфологическая характеристика процесса свидетельствует о его формировании не менее чем за 40 минут — 1 часа до момента наступления смерти. Мелкоочаговые кровоизлияния в области разрыва селез¸нки с наличием в составе кровоизлияний гранулоцитов, морфологическая характеристика процесса, не противоречат возможности формирования этих кровоизлияний в указанный выше срок. Выводы из заключения комиссии судебно-медицинских экспертов: 1-3. Разрывы селез¸нки у Н. имели двухэтапный характер. На первом этапе разрывы паренхимы селез¸нки локализовались в области ворот — место входа сосудистой ножки — подкапсулярно, о ч¸м свидетельствуют данные дополнительного макроскопического исследования селез¸нки комиссией экспертов, при котором были обнаружены веерообразные разрывы паренхимы и кровоизлияния в клетчатку сосудистой ножки в виде муфты вокруг сосудов. Наличие кровоизлияния в клетчатке сосудистой ножки объясняется анатомическим строением органа в области ворот, где тесно расположены трабекулы, затрудняющие распространение крови вглубь органа, что приводит к образованию гематомы в клетчатке сосудистой ножки. Для расслоения клетчатки излившейся крови необходим определ¸н- ный промежуток времени. В данном случае, судя по результатам гистологического исследования селез¸нки, этот промежуток составляет не менее 40-60 минут. За это время у Н. образовалась подкапсульная гематома сосудистой ножки селез¸нки. Это повреждение (разрывы паренхимы селез¸нки в области ворот) возникло вследствие перерастяжения ткани в этой области, что могло иметь место при резком смещении органа справа налево при ударе тупым предметом по передней поверхности живота в проекции селез¸нки в указанном направлении. На втором этапе разрывы селез¸нки с е¸ фрагментацией возникли при падении Н. с высоты.

— 160 —