Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

						Таблица 7.
	Диагностические признаки повреждения почек
	при автомобильной травме
№	Диагностические	Диагностический балл
п/п	признаки-повреждения	Столкновение с		Травма внутри		Переезд
		пешеходом		кабины
1.	Кровоизлияние у ворот левой почки	7,6		6,7		8,3
2.	Кровоизлияние у ворот правой	14,1		13,2		1,8
	почки
3.	Разрыв одиночный чрезкапсульный	15,6		11,7		3,3
	поперечный задней поверхности
	правой почки
	Разрыв одиночный чрезкапсульный
4.	поперечный задней поверхности	13,2		14,1		2,7
	левой почки
	Разрывы множественные
5.	чрезкапсульные радиальные	8,2		6,1		23,7
	передней поверхности правой
	почки
6.	Размозжение правой почки	0		12,6		17,2
7.	Размозжение левой почки	8,2		0,1		10,7
8.	Отрыв полный правой почки	8,2		6,1		23,7

Из представленной таблицы видно, что в диагностике смертельной травмы от столкновения движущегося автомобиля с пешеходом наибольшее значение имеют одиночные чрезкапсульные попереч- ные разрывы задней поверхности правой почки (15,6 баллов), для переезда автомобилем — множественные чрезкапсульные радиальные разрывы передней поверхности правой почки (23,7 баллов), полный отрыв почки (23,7), размозжение почки (17,2). Для травмы внутри автомобиля информативность приведенных в таблице 7 признаков невелика.

В 1998 году под нашим научным руководством А.В. Гыскэ была защищена диссертация, посвящ¸нная судебно-медицинской характеристике повреждений почек при закрытой травме живота. Проведены практические и экспериментальные исследования. По данным А.В. Гыскэ, повреждения почек выявляются в 41,2% случаев с закрытой травмой живота. Представлена частота встречаемости повреждений почек при различных видах автомобильной травмы (от 4,7% в случаях выпадения из движущегося автомобиля до 27,6% — при столкновении движущегося автомобиля с человеком). Разработана дифференциально-диагностическая таблица, отражающая зависимость между видом травмы почек тупыми предметами и е¸ морфологией.

— 181 —

На 16 биоманекенах А.В. Гыскэ пров¸л 2 серии опытов причинения повреждений почек (удары тупым предметом с ограниченной поверхностью по передней брюшной стенке и по поясничной области). Масса маятника, которым наносились повреждения, от 90 до 120 кг.

От ударов по передней брюшной стенке маятником массой 90 кг образуются очаговые кровоизлияния под капсулой передней поверхности почки, массой 100 кг — диффузные кровоизлияния и единич- ные разрывы глубиной до 0,2 см на передней поверхности почки. Удар маятником массой 110 кг приводит к образованию очаговых и диффузных кровоизлияний и множественных разрывов глубиной до мозгового слоя на передней поверхности почки и в области ворот. От удара маятником массой 120 кг очаговые кровоизлияния образуются на задней поверхности и в области ворот почек, а также единичные разрывы с такой же локализацией, проникающие вплоть до полости лоханки.

Удары маятниками массой 60 кг и 80 кг со стороны поясницы приводят к образованию очаговых кровоизлияний на задней поверхности почки, а 80 кг — ещ¸ дополнительно к множественным разрывам этой поверхности. Масса маятника в 100 кг — очагово-диффузные кровоизлияния, одиночные и множественные разрывы задней поверхности почки. При массе маятника в 120 кг — к указанным повреждениям на задней поверхности почки добавляются кровоизлияния и разрывы в области ворот.

Обобщ¸нные сведения о морфологии повреждений почек в зависимости от характера травматического воздействия и механизма травмы, полученные при анализе источников литературы, приведены в таблице 8.

Результаты анализа литературных источников свидетельствуют о том, что вопросы диагностики механизма травмы на основе морфологии повреждений почек исследованы не в полной мере и возможности дальнейшего изучения этой проблемы не исчерпаны.

— 182 —

		Таблица 8.
	Морфология повреждений почек при различных видах
	травматического воздействия (по данным литературы)
	Характер травматического
Авторы	воздействия и механизм	Морфология повреждений почек
	образования повреждений
1	2	3
	Удар тупым предметом
Kiister	В момент удара по закону Пас-	Множественные разрывы почки.
(1895)	каля почка по аналогии с замк-
	нутым сосудом, содержащим
	большое количество жидкости,
	в котором давление распро-
	страняется во все стороны с
	одинаковой силой, разрывает-
	ся как шар.
	Удар в поясничную область:	Косые, поперечные и продольные разрывы,
	прогибание XI-XII рёбер в сто-	отрывы полюсов (концов) почек.
	рону позвоночника.
Krogius A.	Удар значительной силы: сги-	Разрывы капсулы и паренхимы как на стороне
(1919)	бание почки в месте непосред-	удара, так и (или) на противоположной по-
	ственного удара с растяжени-	верхности органа.
	ем её ткани на противополож-
	ной стороне.
Фронштейн	“Резкое внешнее насилие”:	Кровоизлияния и разрывы капсулы и парен-
Р.М. (1949)	слабо фиксированная почка	химы в месте воздействия позвонков и XII
	отбрасывается в сторону и на-	ребра.
	талкивается на поперечные
	отростки I и II поясничных по-
	звонков и XII ребро, которые и
	повреждают её.
	Почка под влиянием травмы	Разрывы капсулы и паренхимы на поверхно-
	сгибается в продольном на-	сти, противоположной месту приложения
	правлении, полюсы её сбли-	травмирующей силы.
	жаются и ткань почки разры-
	вается на противоположной
	сгибу стороне.
Жеренков	Удар “незначительной силы”	Кровоизлияния в околопочечной клетчатке,
В.М.	по поясничной области (прак-	распространяющиеся вдоль мочеточника в
(1966-1969)	тические и экспериментальные	жировую клетчатку таза; подкапсульные гема-
	наблюдения).	томы, нередко с мелкими трещинами парен-
		химы вокруг; множественные мелкие разрывы
		капсулы и паренхимы, иногда достигающие
		полости чашечек и лоханки.
	Удар “большой силы” в об-	Множественные разрывы во всех отделах
	ласть почек.	почки с нарушением целости чашечек, лохан-
		ки, иногда с отрывом части органа (автор не
		наблюдал полного отрыва почки даже при
		сильных ударах). Разрывы и трещины имели
		преимущественно поперечное или косопопе-
		речное расположение.

— 183 —

1	2	3
	Удар в поясничную область.	Повреждения локализуются на задней по-
		верхности почек, иногда разрывы переходят в
		область ворот и на переднюю поверхность.
	Удар спереди.	Трещины и разрывы наблюдались одинаково
		часто на обеих поверхностях почки.
Солохин	Удар частями движущегося	Разрывы, локализующиеся на поверхности,
А.А. (1968)	автомобиля.	обращенной к ударному воздействию.
Легеза В.В.	Удар значительной силы: сги-	Четкая локализация повреждений отсутствует
(1969)	бание почки в момент удара с	(как на передней, так и на задней поверхно-
	перерастяжением капсулы и	стях почки); повреждения образуются и на
	паренхимы на противополож-	противоположной стороне удара.
	ной стороне.
	Удар большой силы тупым	Отрыв почки
	предметом с ограниченной по-
	верхностью (при автотравме).
Матышев	От травматического воздейст-	Подкапсульные кровоизлияния округлой фор-
А.А. (1969)	вия (удар) образование крово-	мы.
	излияний под капсулой почек
	объясняется анатомическим
	строением органа: соедини-
	тельнотканные пучки, идущие к
	фиброзной капсуле почки, при-
	крепляются у её полюсов и при
	натяжении их в момент сотря-
	сения, почки от удара (смеще-
	ние органа) отрывают фиброз-
	ную капсулу от паренхимы.
	Непосредственный удар.	Небольшие надрывы у ворот (трещины), в 3,5
		раза встречаются чаще при ударе (чем при
		сдавлении тела).
S. Fazecas	Эксперименты с помощью
и соавт.	специального прибора:
(1971)
	нагрузка (удар) 60-90 кг;	Начинают формироваться разрывы капсулы и
		паренхимы почки.
	нагрузка (удар) 100-150 кг;	Более грубые, множественные разрывы.
	Переезд тела колесом авто-	Множественные разрывы почки.
	мобиля: нагрузка на почку,
	превышающая в 4 раза нагруз-
	ку, необходимую для образо-
	вания её множественных раз-
	рывов.
Вишневс-	"Непосредственный удар"	Кровоизлияния в околопочечную клетчатку,
кий Г.А.		разрывы паренхимы в области ворот с рас-
(1976)		пространением на переднюю и заднюю по-
		верхности. Разрывы проникают на глубину
		коркового слоя почки. Подкапсульные тре-
		щины часто расходятся радиально от во-
		рот.

— 184 —

1	2	3
Попов В.Л.	Сильный удар тупым предме-	Поверхностные кровоизлияния, изолирован-
(1986)	том с ограниченной травми-	ные поверхностные разрывы.
	рующей поверхностью.
	Сильный удар массивным ту-	Множественные разрывы капсулы и паренхи-
	пым предметом	мы, сочетающиеся с обширными кровоизлия-
		ниями в ткань.
Солохин	Местная деформация (упло-	"Локальные повреждения почки".
А.А. (1987)	щение) органа при ударе.
Коган Л.И.	Удар незначительной силы.	Кровоизлияния в околопочечной клетчатке;
(1989)		подкапсульные гематомы, мелкие разрывы
		(трещины) капсулы и паренхимы.
	Удар значительной силы.	Множественные разрывы во всех отделах
		почки с нарушением целости чашечек, лоха-
		нок; отрывы части органа. Обширные крово-
		излияния в жировой капсуле вокруг повреж-
		денной почки.
	Удар со стороны поясничной	Повреждения на задней поверхности почек.
	области.
	Удар "в живот".	Повреждения почек без четкой закономерно-
		сти локализации — как на передней, так и на
		задней поверхностях почек.
Абдуллаев	Удар частями движущегося	Поперечные и косопоперечные разрывы кап-
Ш.А., Ин-	автомобиля (прямое воздей-	сулы и паренхимы, преимущественно от ворот
диаминов	ствие в сочетании с сотрясе-	к "рёбрам" почки; кровоизлияния под капсулой
С. (1992)	нием тела).	и в связочном аппарате. При одновременном
		сотрясении тела в момент удара — кровоиз-
		лияния в слизистой оболочке лоханок и моче-
		точников; реже — неполные отрывы почек.
	Экспериментальные удары	Кровоизлияния под капсулой нижнего конца,
	предметом с ограниченной по-	на медиальной, латеральной и задней по-
	верхностью силой от 200 до	верхностях (чаще двусторонние); кровоизлия-
	600 кг/см2 в область почек.	ния в мышцах поясничной области и в около-
		почечной клетчатке
Абдукари-	Удар частями движущегося	Чаще поверхностные разрывы (надрывы) у
мов Р.Х.	автомобиля.	ворот почки (отрыва почки не наблюдалось);
(1994)		массивные кровоизлияния в околопочечной
		клетчатке возникают в 2 раза реже, чем при
		переезде.
Гыскэ А.В.	Эксперименты на биоманеке-
(1998)	нах. Удар по передней брюш-
	ной стенке маятником массой:
	90 кг	Очаговые кровоизлияния под капсулой перед-
		ней поверхности почки.
	100 кг	Диффузные кровоизлияния и единичные раз-
		рывы на передней поверхности почки.
	110 кг	Очагово-диффузные кровоизлияния и
		множественные разрывы глубиной до
		мозгового слоя в области ворот и на передней
		поверхности.

— 185 —

1	2	3
	120 кг	Очаговые кровоизлияния на задней поверхно-
		сти и в области ворот, разрывы в области во-
		рот и на задней поверхности глубиной вплоть
		до полости лоханок.
	Удары по поясничной области
	маятником массой:
	60 кг	Очаговые кровоизлияния на задней поверхно-
		сти.
	80 кг	Дополнительно образуются множественные
		разрывы на задней поверхности.
	100 кг	Очагово-диффузные кровоизлияния, единич-
		ные и множественные разрывы на задней по-
		верхности.
	120 кг	Очагово-диффузные кровоизлияния, единич-
		ные и множественные разрывы на задней по-
		верхности почки и в области ее ворот.
	Сдавление почки
Waldvogel	Прямое раздавливание почки	Размозжение ткани почки.
(1902)	между XI, XII рёбрами и позво-
	ночником.
Фронштейн	Действие гидравлического	Разрывы в большинстве случаев с радиаль-
Р.М. (1949)	фактора: почка как паренхима-	ным направлением — от почечной ножки к пе-
	тозный орган, окруженный	риферии, параллельно направлению артерий.
	плотной неподвижной "тканью-
	капсулой" и переполненный
	кровью, сдавли-вается и лопа-
	ется как шар.
Дунаевский	Сдавление почки между тупы-	Внутренние надрывы стенок лоханок и чаше-
Л.М. (1959)	ми предметами.	чек.
Жеренков	Сдавление с растяжением	Выраженные кровоизлияния в околопочечной
В.М. (1966-	ткани почек.	клетчатке; грубые повреждения почек с мно-
1968)		жественными глубокими разрывами с размоз-
		жением ткани, отрыв почки от сосудов и моче-
		точника.
Легеза В.В.	Сдавление почки: растяжение	Грубые двусторонние повреждения почек со
(1969)	ткани вне непосредственного	"сплющиванием" и изменением их конфигура-
	сдавления органа.	ции. Размозжение, отрыв органа от сосудов.
		Иногда сдавление ограничивается образова-
		нием кровоизлияния в жировую клетчатку и
		капсулу почки.
Матышев	Сдавление почки между XI, XII	Надрывы капсулы и паренхимы в области
А.А. (1969)	рёбрами и позвоночником. Пе-	прикрепления сосудов и мочеточника. Множе-
	региб через ребро. Гидроста-	ственные глубокие разрывы паренхимы. Раз-
	тический эффект.	мозжение.
		Отрыв почки (при переезде в сочетании с пе-
		ремещением почки).
		Множественные разрывы паренхимы встре-
		чаются при переезде в 5 раз чаще, чем при
		ударе.

— 186 —

1	2	3
Вишневс-	Сдавление без смещения	Чаще повреждаются обе почки одновременно,
кий Г.А.	травмирующих предметов	левая травмируется тяжелее правой. Кровоиз-
(1976)	(правая почка по сравнению с	лияния в околопочечной клетчатке. Подкап-
	левой, ввиду боль-шей защи-	сульные трещины на обеих поверхностях почек;
	щенности ,менее уязвима).	кровоизлияния под фиброзную капсулу по ходу
		повреждений. Подкапсульные трещины ради-
		ально расходятся от ворот к наружному ребру.
	Сдавление со смещением	Обычно повреждаются обе почки. От сдавления
	травмирующих предметов	преимущественно со стороны передней брюш-
	(страдает почка, расположен-	ной стенки повреждения почек тяжелее, чем
	ная в зоне начала воздействия	при обратном механизме. Повреждения самые
	сдавливающего предмета, она	разнообразные: от кровоизлияния до размятия
	же травмируется тяжелее).	органа. Только при этом механизме наблюда-
	Уплощение органа в передне-	ется размозжение почек и отрывы их фрагмен-
	заднем направлении с боль-	тов или полностью органа от сосудистой ножки
	шей выраженностью в области	со смещением из анатомического ложа. Обра-
	полюсов, отслоение фиброз-	зование многочисленных трещин на почке в
	ной капсулы, смещение её с	момент выскальзывания её из-под давящего
	обнажением паренхимы.	предмета.
Попов В.Л.	Сдавление массивным тупым	Частичное размозжение или полное разруше-
(1986)	предметом (переезд).	ние почки.
Солохин	Сдавление тела: уплощение	Образуются "отдельные" повреждения органа,
А.А. (1987)	почки, растяжение капсулы и	за пределами площади контактирования по-
	паренхимы, сгибание и круче-	верхности предмета и почки: по линии эквато-
	ние почки (при сдавлении от-	ра и на противоположной стороне, возможно,
	сутствует один из факторов,	размозжение, иногда отрыв.
	способствующих образованию	Эти повреждения существенно отличаются от
	травмы — сотрясение органа).	повреждений, возникающих при ударе.
Коган Л.И.	Раздавливание почки между	Грубые, нередко двусторонние повреждения
(1989)	ребрами и позвоночником.	почек; отрывы от сосудов и мочеточников.
		Обширные кровоизлияния в жировой капсуле
		вокруг повреждения почек.
Абдуллаев	Сдавление тела (переезд тела	Обширные кровоизлияния в околопочечной
Ш.А., Ин-	транспортным средством).	клетчатке; обширные разрывы, размозжение и
диаминов		отрывы почек.
С. (1992)
Абдукари-	Переезд тела колесом авто-	Глубокие разрывы ткани почек (в 42,1% случа-
мов Р.Х.	мобиля.	ев); поперечные разрывы у ворот (в 18,9% слу-
(1994)		чаев); отрывы почки (в 19%) с перемещением
		их в другие полости; массивное кровоизлияние
		в околопочечной клетчатке (в 38,1% случаев).
Солохин	См. данные таблицы 7.
А.А., Тхака-
нов А.А.
(1996)
	Сотрясение тела
Жеренков		Мелкие трещины, реже веерообразные раз-
В.М. (1966-		рывы паренхимы. Более крупные разрывы у
1969)		ворот, редко проникающие глубоко в ткань
		почки. Изредка разрывы достигают полости
		лоханки. Могут быть кровоизлияния в области
		полюсов (концов) почек.

— 187 —

1	2	3
Легеза В.В.		Кровоизлияния в области ворот, в слизистую
(1969)		оболочку чашечек, в их полостях, в паренхи-
		ме. Трещины, реже разрывы, паренхимы, схо-
		дящиеся у ворот, преимущественно попереч-
		но и косопоперечно расположенные, редко
		проникающие в полость лоханки.
Легеза В.В.		Кровоизлияния и разрывы в области полюсов
(1971)		почек.
Вишневс-		Кровоизлияния в области ворот, под фиброз-
кий Г.А.		ной капсулой как самостоятельные, так и в со-
(1976)		четании с поверхностными подкапсульными
		трещинами ("излюбленная" их локализация —
		полюсы почек); разрывы фиброзной капсулы и
		паренхимы в области ворот и полюсов. Харак-
		терна симметричность повреждений почек.
Попов В.Л.	Сотрясение при сильном уда-	Отрыв почки, нарушение целости фиксирую-
(1986)	ре массивным тупым предме-	щего аппарата.
	том.
Коган Л.И.	Гидродинамический эффект.	Кровоизлияния в жировой клетчатке в области
(1989)	Противоударные механизмы.	ворот, в слизистой оболочке лоханок; крово-
		излияния и разрывы, сходящиеся в области
		ворот; подкапсульные кровоизлияния в облас-
		ти ворот. Разрывы, преимущественно, попе-
		речные, косопоперечные и радиальные.
	Особые (специфические) механизмы травмы почек
Фронштейн	Падение с высоты на ноги;	Разрывы почек.
Р.М. (1949)	поднятие больших тяжестей:
	чрезмерное напряжение пояс-
	ничных мышц.
Фрумкин	Резкий поворот туловища при	Вплоть до отрыва почки от ее "ножки".
А.П. (1963)	различных травматических
	воздействиях и при резких
	движениях человека: резкое
	сокращение мышц и вывихи-
	вание почки из ложа с чрез-
	мерным смещением органа.
	После вывихивания возможен
	перегиб почки по поперечной
	оси.

— 188 —

Глава 2.

Анатомо-топографические особенности строения почек. Классификация повреждений почек

2.1. Анатомо-топографические особенности строения почек

Без уч¸та анатомического строения почек и их топографии невозможно квалифицированно решать вопросы судебно-медицинской диагностики повреждений почек тупыми предметами. В экспертной практике также целесообразно пользоваться общепринятой анатоми- ческой терминологией. К сожалению, этот принцип соблюдается не всеми экспертами, что значительно затрудняет восприятие описываемой в заключениях экспертов морфологии повреждений и их локализацию на почках.

Почка — парный экскреторный орган. Располагается позади брюшины (забрюшинно, ретроперитонеально), на задней стенке брюшной полости, по боковым поверхностям XII грудного и I, II поясничных позвонков. Верхние концы почек приближены друг к другу до 8 см, а нижние — отстоят друг от друга на 11 см. Правая почка расположена на 1- 1,5 см ниже левой. Верхние концы почек достигают 11-х р¸бер, нижние

— на 3-5 см отстоят от гребешков подвздошной кости. Топография по- чек вариабельна и не находится жестко в привед¸нных границах. Они могут подниматься до уровня верхнего края XI грудного позвонка сверху и опускаться нижними концами на 1-1/2 позвонка. При проецировании почек сзади оказывается, что XII ребро пересекает заднюю поверхность левой почки почти по середине е¸ длины, а правую — ближе к е¸ верхнему концу. Примерно у 11% женщин нижние концы почек касаются гребней подвздошных костей.

Большая часть передней поверхности правой почки прилежит к печени, небольшим участком — к надпочечнику. Вдоль медиального края почки проходит нисходящая часть 12-перстной кишки. К нижней трети передней поверхности правой почки прилежит правый изгиб ободочной кишки. К надпочечнику прилежит часть передней поверхности верхнего конца левой почки. Передняя поверхность верхней трети почки (ниже места соприкосновения с надпочечником) прилежит к желудку, в средней трети — к поджелудочной железе, латеральный край передней поверхности в верхней части левой почки — к селез¸нке. Передняя поверхность нижнего конца левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, латерально — с начальной частью нисходящей ободочной кишки или с левым изгибом ободочной кишки.

— 189 —

Задняя поверхность верхнего отдела почек соприкасается с диафрагмой. Ниже XII ребра мышцами образовано почечное ложе.

Форма почек бобовидная, масса одной почки у взрослого человека 120-200 г. Размеры: длина — 10-12 см, ширина — 5-6 см, толщина — до 4 см. Левая почка обычно длиннее правой и с большей массой.

В почке различают верхний и нижний концы (отдельные анатомы называют их полюсами), переднюю и заднюю поверхности, боковой (латеральный) и медиальный края. Латеральный край выпуклый, медиальный — в средней части вогнутый (обращ¸н медиально и несколько вниз и впер¸д), где находятся ворота почки, через которые в не¸ входят почечные артерии и нервы, выходят — вена и мочеточ- ник, лимфатические сосуды. Ворота почки спереди отграничены более узкой передней губой, сзади — широкой задней губой. Этим обусловлено то, что задняя поверхность почки шире передней, а по- чечная пазуха больше обращена кпереди. Ворота почки переходят в почечную пазуху, стенки которой образованы почечными сосочками и выступающими между ними почечными столбами. В почечной пазухе находятся малые и большие почечные чашечки, почечная лоханка, сосуды, нервы, жировая ткань. Верхний конец почки шире и площе нижнего. Они ближе к срединной плоскости тела, чем нижние, которые более отклонены от позвоночника.

Почка окружена собственной фиброзной капсулой, которая в виде тонкой пластинки плотно прилегает к ткани почки. Снаружи почка покрыта рыхлой жировой капсулой, покрывающей толстым слоем е¸ заднюю поверхность и более тонким — переднюю, проникая через почечные ворота в почечную пазуху. Жировая капсула покрыта соединительнотканной фасцией почки, представляющей собой часть подбрюшинной фасции. В области ворот она расщепляется на два листка: один ид¸т сзади, другой — спереди. По латеральной поверхности почки листки фасции соединяются и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани. По медицинскому же краю они разделены: передний листок ид¸т впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены, соединяясь с таким же листком противоположной стороны. Задний листок ид¸т кпереди от тел позвонков, прикрепляясь к ним. Оба листка почечной фасции соединяются у верхних концов почек, охватывая при этом надпочечники, ограничи- вая таким образом подвижность почек кверху. У нижних концов по- чек листки фасции остаются несоедин¸нными, переходя в подбрюшинную клетчатку подвздошной ямы. Жировую капсулу пронизывают соединительнотканные тяжи, идущие от почечной фасции к волокнистой капсуле почки.

Существенным для судебных медиков является то, что почка достаточно прочно фиксирована комплексом образований, основными из которых являются следующие:

— 190 —