Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым
.pdfствия тупого предмета, потому, что перпендикулярный удар по среднеподмышечной линии не сопровождается боковыми смещениями селез¸нки, а смещение места удара кпереди или кзади приводит к смещению селез¸нки с натяжением связок, ограничивающих движение селез¸нки, в результате чего образуются разрывы в области ворот и кровоизлияния в связочном аппарате. Возможен практически полный поперечный разрыв селез¸нки, идущий через е¸ ворота, возникающий в процессе резкого переразгибания органа от прямого удара по диафрагмальной поверхности. Это, на наш взгляд, наглядно демонстрируют следующие примеры из экспертной практики.
Гр-ну Д. был нанес¸н удар значительной силы ногой по боковой поверхности живота слева. Возник практически полный поперечный разрыв селез¸нки, идущий через сосудистую ножку, размером 8×1 ñì.
Гр-ну М. был нанес¸н удар значительной силы тупым предметом с ограниченной поверхностью по левой боковой поверхности нижнего отдела грудной клетки. При судебно-медицинском исследовании трупа погибшего были обнаружены следующие повреждения селез¸нки: на диафрагмальной поверхности в 3,5 см от заднего конца селез¸нки косопоперечно расположенный зияющий разрыв зигзагообразной формы размером 5,6×1,7 см, который продолжался на висцеральную поверхность селез¸нки, где имел Y-образную форму за сч¸т двух отходящих от основного разрыва лучей, расположенных поперечно к воротам, размерами 1,5×0,4 ñì è 1,2×0,4 см. Размеры основного разрыва на висцеральной поверхности селез¸нки 2,5×1,4 см. Кровоизлияния в диафрагмально-селез¸ночной и почечно-се- лез¸ночной связках (рис. 35). В месте воздействия травмирующей силы обнаружены неполный перелом X ребра, кровоизлияние в левом куполе диафрагмы и в ткани поджелудочной железы.
Удар тупым предметом с ограниченной поверхностью по боковой поверхности туловища (по средне-подмышечным линиям) не во всех слу- чаях сопровождается повреждением только диафрагмальной поверхности селез¸нки. Нередко повреждается и е¸ висцеральная поверхность изза того, что ткань селез¸нки менее устойчива к растяжению, которое и отмечается на противоположной месту удара поверхности селез¸нки.
Гр-н Д., 19 лет, получил удар тупым предметом по левой боковой поверхности туловища на уровне VIII-IX р¸бер по средне-подмышечной линии. Доставлен в стационар, где произведена спленэктомия. Во время операции произошла внезапная остановка сердца и наступила смерть. При судебно-медицинском исследовании трупа на левой боковой поверхности грудной клетки по средне-подмышечной линии обнаружен кровоподтек размером 2×1 см. Соответственно ему в подлежащих мягких тканях на уровне VIII-IX р¸бер выявлено кровоизлияние на участке размерами 5×2×2 см. На висцеральной поверхности селез¸нки обнаружен линейный разрыв, идущий от ворот к переднему концу размером 4,5×0,6×0,4 см (рис. 36). В брюшной полости находилось около 4000 мл крови. Повреждений других внутренних органов не выявлено.
— 111 —
Ðèñ. 35. Травма тупым предметом. Разрыв селез¸нки на трупе М. (диафрагмальная поверхность).
Ðèñ. 36. Травма тупым предметом с ограниченной поверхностью. Разрыв ткани селез¸нки на висцеральной поверхности (указан стрелкой).
— 112 —
Представляют интерес выводы судебно-медицинского эксперта о механизме травмы селез¸нки у гр-на С, 18 лет, который был избит. При исследовании селез¸нки эксперт обнаружил 2 разрыва на висцеральной поверхности, исходивших из области ворот. Один из них, длиной 3 см, глубиной 1 см, проходил кпереди и книзу, второй — длиной 3,5 см, глубиной до 0,5 см — горизонтально кзади. Разрывы щелевидные, с неровными краями. Проанализировав морфологические особенности повреждений селез¸нки, эксперт приш¸л к следующему выводу о механизме е¸ травмы. Локализация разрывов на недоступной прямому травмированию висцеральной поверхности селез¸нки, морфология повреждений (неровные края разрывов, с тканевыми перемычками) свидетельствуют о том, что они образовались в результате перерастяжения капсулы и паренхимы. Такой механизм возможен при воздействии травмирующей силы на противоположную висцеральной (диафрагмальную) поверхность селез¸нки. Прич¸м в данном случае на ту часть селез¸нки, которая проецируется на область левого подреберья между передней и задней подмышечными линиями. Это подтверждается направлением разрывов и их локализацией относительно сосудистой ножки, морфологическими особенностями повреждений селез¸нки, указывающими на отсутствие в момент травмы ротации органа». Этот вывод не вызывает принципиальных возражений.
Повреждения селез¸нки от воздействия тупых предметов с ограниченной поверхностью на поясничную область тела возникают редко. При этом повреждения чаще локализуются на висцеральной поверхности селез¸нки. Основной механизм их образования — смещение селез¸нки, натяжение е¸ связок, ограничивающих е¸ движение, что вызывает перерастяжение капсулы и паренхимы и их разрывы, образование кровоизлияний в связках. Перерастяжение висцеральной поверхности селез¸нки возможно также за сч¸т воздействия тупого предмета непосредственно на диафрагмальную поверхность селез¸н- ки. Реже от непосредственного травмирования тупым предметом повреждается задний конец селез¸нки. Приводим для иллюстрации наблюдение из практики.
Гр-ну М., 19 лет, был нанес¸н удар значительной силы кулаком в левую поясничную область. Смерть М. наступила от травматического шока. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены следующие повреждения: кровоизлияние в мягких тканях грудной клетки в проекции X ребра слева по лопаточной линии размером 1,5×2,5 см; кровоизлияние в околопочечной клетчатке слева на уровне верхнего полюса почки размером 3×4 см. На нижней поверхности селез¸нки разрыв капсулы и паренхимы на участке размером 2×4,5 см, глубиной от 0,2 см до 1 см, кровоизлияние в селез¸ночно-желудочной связке размером 2,5×3,5 см (рис. 37 а, б). Судебно-медицинский эксперт при- ш¸л к выводу о том, что «разрыв селез¸нки на е¸ почечной поверхности, кровоизлияния в желудочно-селез¸ночной, селез¸ночно-поджелу-
— 113 —
à)
á)
Ðèñ. 37. Удар кулаком в левую поясничную область: а) кровоизлияние в желудочноселез¸ночную связку; б) разрыв на почечной поверхности селез¸нки и кровоизлияние в поджелудочно-селез¸ночной связке (указано стрелками).
— 114 —
дочной связках, в околопочечной клетчатке, в области верхнего полюса левой почки, в мягких тканях в проекции X ребра слева по лопаточной линии указывают на то, что данная закрытая тупая травма возникла от воздействия (удара) тупого тв¸рдого предмета на левую половину поясничной области в проекции X ребра слева по лопаточной линии, возможно, при обстоятельствах, воспроизвед¸нных в ходе следственного эксперимента, т.е. от удара кулаком в поясничную область слева».
3.2. Повреждения селез¸нки от удара тупыми предметами с неограниченной поверхностью
Воздействие тупых предметов с неограниченной поверхностью, как правило, сопровождается ударом по телу большой силы. Чаще — это транспортная травма. Характер повреждений селез¸нки обычно грубее, чем при травме тупыми предметами с ограниченной поверхностью. Они образуются как в месте непосредственного контакта с тупым предметом, так и на отдалении.
При ударе в область эпигастрия или левого подреберья, тупой предмет (через брюшную стенку) действует на нижний край селез¸нки, в результате происходит е¸ ротация и смещение в направлении действия травмирующей силы. От перерастяжения связок в месте их прикрепления к селез¸нке образуются подкапсульные кровоизлияния в области ворот, разрывы капсулы и паренхимы различной протяженности, в ряде случаев переходящие на диафрагмальную поверхность селез¸нки, кровоизлияния в связках и их разрывы.
От удара по левой боковой поверхности туловища образуются обширные щелевидные (иногда зв¸здчатой формы) разрывы, проникающие на значительную глубину органа, с элементами размозжения кра- ¸в разрывов; кровоизлияния и разрывы в области ворот. Множественные разрывы селез¸нки на е¸ висцеральной и диафрагмальной поверхностях образуются от удара большой силы тупым предметом по поясничной области слева. При этом травма селез¸нки сочетается с разрывами левой почки, массивными кровоизлияниями в забрюшинной и околопочечной клетчатке, с переломами IX-XI р¸бер слева. В некоторых случаях образуются изолированные повреждения заднего конца селез¸нки (подкапсульные кровоизлияния и разрывы). Приводим примеры из экспертной практики.
На гр-на С., 19 лет, был соверш¸н наезд грузовым автомобилем. Его выступающей частью нанес¸н удар значительной силы по левой боковой поверхности нижнего отдела грудной клетки и живота. При исследовании селез¸нки обнаружены множественные разрывы е¸ капсулы и селе- з¸нки (более 10), веерообразно расходившееся от ворот к диафрагмальной поверхности, размерами от 1,5×0,5 ñì äî 3×1 см, глубиной до 1,5 см.
На гр-на С., 19 лет, был соверш¸н наезд грузовым автомобилем. Его выступающей частью нанес¸н удар значительной силы по левой боко-
— 115 —
вой поверхности нижнего отдела грудной клетки и живота. При исследовании селез¸нки обнаружены множественные разрывы е¸ капсулы и селез¸нки (более 10), веерообразно расходившееся от ворот к диафрагмальной поверхности, размерами от 1,5×0,5 ñì äî 3×1 см, глубиной до 1,5 см.
Гр-ну Р., 30 лет, при автомобильном происшествии, в результате воздействия частей автомобиля на левую боковую поверхность туловища, были причинены следующие повреждения селез¸нки: 4 разрыва щелевидной формы, размерами от 3×0,6 ñì äî 7×1,2 см, на диафрагмальной поверхности, проникавшие вглубь органа до 2/3 его толщины. Края разрывов с признаками размозжения.
При тяж¸лой транспортной травме, сопровождающейся ударом большой силы по животу и грудной клетке, в проекции селез¸нки, возникают грубые повреждения селез¸нки с множественными разрывами висцеральной и диафрагмальной поверхностей, соединяющимися между собой, иногда с фрагментированием органа.
Гр-ну И., 28 лет, во время автопроисшествия была причинена травма частями автомобиля, действовавшими на грудную клетку спереди назад и слева направо. При исследовании селез¸нки выявлены на диафрагмальной поверхности 5 разрывов капсулы и паренхимы размерами от 2×0,3 ñì äî 4×1 см, глубиной до 0,7 см. На висцеральной поверхности — обширный, Т-образной формы, зияющий разрыв с размерами сторон: поперечного — 10×2 см, продольного — 3, 5×2 см, глубиной до 1 см. Края разрывов неровные, с очагами кровоизлияний (рис. 38 а, б).
Гр-н Р., 20 лет, был обнаружен в тяжелом состоянии на проезжей части дороги. Через несколько часов он скончался в стационаре. При судебномедицинском исследовании трупа были обнаружены следующие повреждения: кровоизлияние в мягких тканях левой боковой поверхности грудной клетки по задней подмышечной линии в проекции VI-VII р¸бер на участке размерами 12×7×0,6 см, кровоизлияние в забрюшинной клетчатке слева на участке 15×10×1 см, справа — 5×5×0,3 см, проходившее к е¸ воротам. На висцеральной поверхности селез¸нки в области ворот располагались множественные, соединявшиеся между собой, разрывы на участке общими размерами 8×6 см, глубиной до 2 см. В селез¸ночно-желудочной и в селез¸- ночно-почечной связках обширное кровоизлияние, распространявшееся на ворота селез¸нки и соединявшееся с гематомой в забрюшинном пространстве (рис. 39). Имелись также ссадины и кровоподтеки кистей. Су- дебно-медицинский эксперт приш¸л к выводу о том, что местом приложения травмирующей силы явилась левая боковая поверхность грудной клетки, о ч¸м свидетельствовало наличие обширного «подкожного» кровоизлияния и забрюшинной гематомы в этой области, преимущественное повреждение висцеральной поверхности селез¸нки. Механизм образования повреждений — удар тупым предметом с неограниченной поверхностью, что подтверждается односторонней локализацией места приложения травмирующей силы, центростремительным е¸ направлением, характером повреждения мягких тканей грудной клетки и селез¸нки.
— 116 —
à)
á)
Ðèñ. 38. Автомобильная травма. а) разрывы ткани селез¸нки на диафрагмальной поверхности; б) разрывы ткани селез¸нки на висцеральной поверхности.
— 117 —
Ðèñ. 39. Автомобильная травма. Поперечный разрыв селез¸нки (диафрагмальная поверхность).
Ðèñ. 40. Грубое повреждение селез¸нки при сдавлении тела железобетонной стеной.
— 118 —
3.3. Повреждения селез¸нки при сдавлении тела
Морфология повреждений селез¸нки в зависимости от характера сдавления тела различна — от умеренно выраженного подкапсульного кровоизлияния в области ворот до полного е¸ разрушения. Основные обстоятельства возникновения травмы — переезд тела колесом автомобиля, сдавление тела между автомобилями, прижатие тела к неподвижным плоским предметам, сдавление тела массивными тупыми предметами (железобетонными плитами и др.).
Травма селез¸нки, возникающая при сдавлении тела, может ограничиться на фоне грубой травмы тела очаговыми кровоизлияниями в воротах или разрывом капсулы в этой области.
Гр-н К., 18 лет, был придавлен деталью массой 1,5 т, в результате чего была причинена грубая травма тела: разрыв левого купола диафрагмы на участке размерами 15×10 см, множественные переломы р¸- бер, разрыв аорты, подкапсульное кровоизлияние в ткани поджелудоч- ной железы и другие повреждения. При исследовании селез¸нки в области ворот обнаружен подкапсульный разрыв паренхимы размером 2×1,5×0,5 см, с кровоизлиянием вокруг.
Гр-н Б. был придавлен обрушившейся кирпичной стеной. При су- дебно-медицинском исследовании трупа обнаружены множественные повреждения тела: разрыв кишечника и брыжейки, печени, мочевого пузыря, почек, переломы таза, поясничного отдела позвоночника и другие. Повреждения селез¸нки ограничились разрывом е¸ ткани в области ворот размером 4×3,3×3 ñì.
Вместе с тем, грубое травмирование тела в результате его сдавления массивными тупыми предметами может сопровождаться и разрушением на отдельные фрагменты селез¸нки, е¸ размозжением.
Гр-н А., 19 лет, во время погрузочно-разгрузочных работ был придавлен железобетонной плитой. Доставлен в стационар, где у него была удалена селез¸нка. При исследовании удаленной селез¸нки обнаружены следующие повреждения: два поперечных разрыва на диафрагмальной поверхности — один в средней части длиной 10 см, шириной от 1,6 см до 4,2 см; второй — у заднего конца размером 5×3 см. Разрывы проникают местами на всю толщину органа. На висцеральной поверхности от ворот берут начало множество зигзагообразной формы разрывов длиной до 5 см. Края разрывов неровные, местами умеренно размозженные (рис. 40). При гистологическом исследовании выявлены обширные поля кровоизлияний под капсулой и в паренхиме селез¸нки.
Смещение селез¸нки в момент сдавления массивными предметами туловища в ряде случаев сопровождается лишь разрывом е¸ сосудистой ножки без повреждений капсулы и паренхимы самого органа. Подобный случай имел место при сдавлении тела молодого мужчины, которому в процессе травмы были причинены переломы р¸бер слева, разрывы печени, массивная забрюшинная гематома.
— 119 —
При переезде человека колесом автомобиля морфология повреждений селез¸нки определяется положением тела в момент перекатывания через него колеса, направлением переезда. Переезд тела сопровождается не только непосредственным размятием селез¸нки между колесом и позвоночником и р¸берной дугой, но е¸ смещением. Спектр возникающих повреждений селез¸нки достаточно разнообразен. Как при переезде через переднюю, так и через заднюю поверхность туловища, травма селез¸нки может ограничиться мелкими разрывами капсулы в области ворот. Это связано с тем, что селез¸нка в момент переезда смещается и е¸ повреждение происходит за сч¸т перерастяжения связок в месте их прикрепления к селез¸нке, а сама она непосредственному сдавлению не подвергается. Например, гр-н Р., 19 лет, в момент переезда через него колеса грузового автомобиля слева направо, находился лицом вниз. При судебно-медицинском исследовании его трупа обнаружены множественные переломы р¸бер, разрывы л¸гких, печени, кишечника, левой почки, массивная забрюшинная гематома. Повреждения же селез¸нки ограничились разрывами капсулы в области ворот длиной от 0,5 см до 1 см. В случае же переезда тела гр-на М., 21 года, при аналогичной ситуации селез¸нка была полностью размозжена. Наряду с е¸ повреждением имелись переломы II-XI р¸бер слева, разрывы печени, правой почки, разрывы диафрагмы с обеих сторон, перелом VII грудного позвонка. При подобных условиях переезда тела колесом автомобиля ГАЗ-66 (переезд справа налево через спину пострадавшего) была причинена тяж¸лая травма. Селез¸нка была представлена тремя свободными фрагментами размерами 3×2×1 ñì; 3,7×2,1×1,9 ñì è 4,1×7,1×2,2 см, соедин¸нными тонкими мостиками ткани. Края в месте разделения селез¸нки размозжены.
В некоторых случаях при сдавлении тела массивными тупыми предметами наблюдались изолированные размозжения одного из концов селез¸нки. Например, гр-н Т., 23 лет, был прижат к неподвижному предмету гусеничным трактором. В момент травмы были причинены переломы I-XI р¸бер слева, костей таза, разрывы печени, левой почки. Выявлено размозжение переднего конца селез¸нки.
Характер повреждений селез¸нки при переезде через переднюю поверхность тела также различен и зависит от условий переезда.
При переезде тела гр-на Р., 18 лет, передним колесом автомобиля ЗИЛ-130 через переднюю поверхность тела слева направо, наряду с другими повреждениями (размозжение поджелудочной железы, разрывы левой почки и др.), были причинены следующие повреждения селез¸нки: разрыв селез¸ночно-желудочной связки в месте прикрепления е¸ к селез¸нке с массивным кровоизлиянием вокруг, разрыв капсулы селез¸нки в месте прикрепления указанной связки, длиной 2 см, и разрыв капсулы в области верхнего конца селез¸нки, длиной 3 см, глубиной до 0,5 см.
— 120 —