Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

			Таблица 3.
Диагностически значимые морфологические признаки
	повреждений печени при различных видах
	травматического воздействия
Механизмы	Характер по-	Локализация	Морфология
травмы	вреждения	повреждения	повреждений
1	2	3	4
I. Удар тупым предметом с ограниченной поверхностью
Непосредствен-	Подкапсуль-	В месте удара и	Преимущественно, одиночные. При
ное травмиро-	ные кровоиз-	(или) в месте при-	ударе со значительной силой — 2-3
вание органа:	лияния	крепления связок;	очага повреждения. Очаговые, округ-
локальная де-		чаще на диа-	лой или овальной формы, размером
формация (уп-		фрагмальной по-	до 10×6 см с разрывом паренхимы
лощение) органа		верхности.	(или без такового) под неповреждён-
с образованием			ной капсулой в области гематомы.
зоны сжатия в
месте контакта с
предметом и
растяжения тка-
ни по перифе-
рии.
	Разрывы кап-	Начало разрыва в	Преимущественно одиночные. Линей-
	сулы и парен-	месте удара с на-	ной, веретенообразной или иной
	химы органа.	правлением по	формы, длиной до 11 см, глубиной —
		ходу движения	0,3-1 см, с неровными, умеренно кро-
		травмирующего	воподтёчными краями, иногда с не-
		предмета.	большими участками размозжения
			ткани, чаще в начальном отделе раз-
			рыва, без тканевых перемычек в дне.
	Локальные	В месте удара.	Одиночные. Отграниченные очаги
	очаги разры-		размозжения ткани, пропитанные
	вов.		кровью, округлой или звёздчатой
			формы, размером до 6×4,5 см, с от-
			ходящими мелкими трещинами и лу-
			чами (или без таковых), с незначи-
			тельным отслоением капсулы по
			краям. Длинные лучи разрыва могут
			указывать на направление удара.
	Кровоизлияния		Одиночные кровоизлияния, размером
	в стенке желч-		до 10×6 см; разрывы стенки длиной от
	ного пу-зыря,		0,9 до 10 см.
	разрывы стен-
	ки; отрыв пу-
	зыря от пече-
	ни.
	Краевые отры-	Преимущественно	Одиночные. Размером до 4×3×1см.
	вы ткани пече-	в области перед-	Края в месте отрыва неровные, уме-
	ни.	него края правой	ренно кровоподтёчные.
		доли.

— 51 —

1	2	3	4
Смещение пе-	Разрывы кап-	В местах прикре-	Одиночные. Очаговые, с умеренно
чени с натяже-	сулы и парен-	пления связок с	кровоподтёчными краями.
нием связок.	химы печени.	локализацией в
		зависимости от
		направления
		смещения печени.
	Кровоизлияния	Локализация в за-	Одиночные. Очаговые кровоизлияния;
	в связках пе-	висимости от на-	разрывы линейной формы, длиной до
	чени, разрывы	правления сме-	1,6 см.
	связок.	щения печени в
		момент удара.
II. Удар тупым предметом с неограниченной поверхностью
Непосредствен-	Разрывы кап-	Начало разрыва в	Чаще два и более разрывов, реже —
ное травмиро-	сулы и парен-	месте удара с на-	одиночные (в зависимости от энергии
вание органа;	химы.	правлением по	удара). От поверхностных (трещины)
местная и об-		ходу движения	до грубых разрывов, линейной, вере-
щая деформа-		травмирующего	тенообразной, дугообразной, извили-
ция органа с уп-		предмета.	стой и иной формы. Большая протя-
лощением и рас-			жённость разрывов, с переходом их с
тяжением ткани.			одной поверхности доли (чаще с диа-
			фрагмальной) на другую, вплоть до
			почти полного сагиттального разделе-
			ния печени на две части. Края разры-
			вов неровные, кровоподтёчные, с
			размозжением и мелкими дефектами
			ткани, в начале разрыва и менее по-
			стоянно на его протяжении. Умеренно
			выраженное отслоение капсулы по
			краям разрыва (или без такового).
			Межтканевые перемычки в дне раны.
			Постепенное убывание глубины раз-
			рыва от начала к концу.
	Очаги размоз-	В месте удара	Чаще одиночные. С неровными раз-
	жения; разры-	или на отдалении	мозжёнными краями, пропитанными
	вы звёздчатой	от него.	по центру и периферии кровью. Ино-
	формы.		гда значительных размеров и глуби-
			ны, с отходящими от них лучами раз-
			рывов, длинные из которых направле-
			ны по ходу движения травмирующего
			предмета.
	Краевые отры-	В месте удара.	Отрывы отдельных мелких и более
	вы ткани пече-		крупных фрагментов передне-боковых
	ни.		краевых отделов печени с умеренным
			пропитыванием кровью ткани в месте
			отторжения.
	Грубое разру-	В месте удара	Обширное разрушение ткани, вплоть
	шение ткани		до целой доли, с неравномерным
	печени.		размозжением и пропитыванием кро-
			вью паренхимы, с дефектами ткани.
	Разрывы стен-	В месте удара	Разрывы стенки пузыря длиной до 11
	ки желчного		см, частичный или полный отрыв пу-
	пузыря, отрыв		зыря в области ложа.
	его от печени.

— 52 —

1	2	3	4
Общая дефор-	Центральные	В центральных	Очаги размозжения и разрывов в глу-
мация органа	разрывы пече-	отделах, чаще	боких отделах доли, с отходящими в
	ни.	правой доли.	разных направлениях лучами разры-
			вов, с пропитыванием детрита кровью.
			Размеры повреждения зависят от
			энергии удара.
Смещение пе-	Разрывы ткани	Локализация в за-	Различной степени выраженности
чени	печени в мес-	висимости от на-	кровоизлияния и разрывы в зависимо-
	тах прикреп-	правления сме-	сти от энергии удара — от очаговых
	ления связок,	щения печени в	до более крупных.
	кровоизлияния	момент удара.
	в связках и их
	разрывы.
Противоудар-	Подкапсуль-	Задние отделы	Чаще очаговые кровоизлияния под
ный механизм	ные кровоиз-	печени.	капсулой и разрывы капсулы неболь-
(удар печенью о	лияния; раз-		шого размера.
позвоночник)	рывы капсулы
	и паренхимы.
		III. Падение с высоты
Непосредствен-	Кровоизлияния	В месте непо-	Очаговые и обширные кровоизлияния
ное воздействие	под капсулой и	средственного	и разрывы, множественные трещины и
травмирующего	в глубине ор-	контакта и на от-	разрывы капсулы и подлежащих слоёв
фактора	гана, разрывы	далении.	печени, различной формы (нередко
	и размозжение		ветвистой), направления и глубины
	ткани, фраг-		(от поверхностных до глубоких). Края
	ментация и от-		разрывов преимущественно размоз-
	рывы ткани		жённые, кровоподтёчные, с отслоени-
	печени.		ем капсулы и образованием карманов,
			заполненных кровью.
Общая дефор-	Центральные	На отдалении от	Размозжение паренхимы в глубоких
мация органа со	разрывы ткани	места контакта с	слоях преимущественно правой доли
смещением	печени.	травмирующим	на значительном протяжении с пропи-
внутренних сло-		фактором.	тыванием детрита кровью, иногда со-
ев ткани в про-			общающиеся с наружными разрывами
тивоположные			печени.
стороны (иногда
в разных на-
правлениях) с
формированием
растяжения в
местах смеще-
ния ткани.
Сотрясение те-	Подкапсуль-	Преимущественно	Подкапсульные гематомы и разрывы,
ла: резкое сме-	ные кровоиз-	в местах прикреп-	очаговые и более грубые, в случаях
щение печени с	лияния и раз-	ления связок;	сильного удара печенью о позвоноч-
ударом о позво-	рывы; частич-	противоударные	ник, вплоть до сагиттального разделе-
ночник с переги-	ный или пол-	повреждения.	ния печени на две части. Разрывы
банием через	ный отрыв ор-		связок с локализацией в зависимости
него; удар пече-	гана от связок;		от направления смещения печени в
нью о сократив-	разрывы свя-		момент травмы. Разрывы ткани пече-
шуюся диа-	зок.		ни в местах прикрепления связок.
фрагму, рёбер-
ную дугу;

— 53 —

1	2	3	4
распрямление
печени; пере-
растяжение свя-
зок.
	IV. Сдавление тела тупыми предметами
Деформация	Разрывы кап-	Чаще на диа-	Множественные. Различной формы
(уплощение) ор-	сулы и парен-	фрагмальной по-	(линейной, зигзагообразной, нередко
гана между по-	химы органа.	верхности печени	ветвистой и др.); зияющие. Края не-
звоночником и		с переходом на	ровные, кровоподтечные, местами с
рёбрами.		висцеральную.	размозжением ткани, с выраженным
			отслоением капсулы по краям и на от-
			далении, с образованием обширных
			карманов, заполненных кровью.
			Разделение печени, чаще в сагит-
			тальном направлении (при сдавлении
			спереди назад и наоборот) по ходу
			серповидной связки на две части, со-
			единённые друг с другом в области
			крупных ветвей полой вены и диа-
			фрагмы. Края разрывов неровные,
			кровоподтёчные, местами отслоён-
			ные.
			Грубое разрушение правой доли или
			всей печени с фрагментированием и
			размозжением ткани.
Смещение	Центральные	Глубокие слои пе-	Размозжение ткани центральных от-
(сдвиг) внутрен-	разрывы па-	чени.	делов печени, нередко обширное;
них слоёв орга-	ренхимы орга-		изолированные или соединяющиеся с
на в противопо-	на.		разрывами периферических слоёв, с
ложных направ-			пропитыванием кровью детрита.
лениях.
Смещение пе-	Разрывы кап-	На диафрагмаль-	Множественные. Параллельные, ду-
чени (переезд	сулы и парен-	ной поверхности.	говидные (щелевидные), выпуклостью
колесом авто-	химы.		обращённые в направлении перека-
мобиля) с пере-			тывания колеса, длиной более 10 см,
растяжением в			глубиной до 2 см. Края неровные,
результате пе-			мелкофестончатые, кровоподтёчные,
ремещения дав-			с заостренными концами, с отрывом
ления в направ-			отдельных фрагментов, местами с от-
лении переезда.			слоением капсулы и её мелкими от-
Придавливание			рывами.
печени колесом			Сагиттальные разрывы печени на гра-
к позвоночнику.			нице между долями, почти полностью
			делящие её по диафрагмальной и
			висцеральной поверхностям, с неров-
			ными кровоподтёчными, местами раз-
			мозжёнными, краями и межтканевыми
			перемычками в глубине.
	Разрывы свя-	В зависимости от	Частичный или полный отрыв печени
	зок.	направления пе-	от связок со смещением её иногда че-
		реезда.	рез разрыв диафрагмы в плевральную
			полость.

— 54 —

В статье А.А. Солохина и А.А. Тхакахова (1996) к диагностическим признакам автомобильной травмы относятся сами повреждения пече- ни (разрывы ткани печени, кровоизлияния в связки и т.д.). Мы полагаем, не ставя под сомнение определ¸нную диагностическую ценность самого повреждения, что к диагностическим признакам следует, прежде всего, относить не сам характер повреждения, а его общие особенности (локализация, направление и др.) и конкретные (частные) морфологи- ческие проявления.

Диагностически важными морфологическими признаками повреждений печени являются, например, такие, как особенности кра¸в и дна разрывов (кровоподт¸чность, размозжение, отслоение капсулы, наличие межтканевых перемычек, степень выраженности глубины на протяжении разрыва и др.), локализация, размеры и прочие особенности периферических и глубоких очагов размозжения ткани печени, зв¸здча- тых разрывов.

При различных видах травматического воздействия характер образующихся повреждений неодинаков. Часть из повреждений практически не встречается при некоторых механизмах травмы. Например, повреждения связочного аппарата и разрывы ткани печени в местах прикрепления связок образуются при тех видах травматического воздействия, которые сопровождаются резким смещением печени. Для травмы тела, составной частью механизма, которой является сотрясение тела, типично образование массивных кровоизлияний в области ворот пече- ни, а также частичный или полный отрыв печени от связок. Определ¸н- ные закономерности выявляются в механизме образования центральных разрывов, которые возникают в случаях удара массивным тупым предметом с большой энергией и особенно при сдавлении тела. Своеобразный комплекс повреждений и их особенностей образуется при переезде через туловище колеса автомобиля. Локальные перифери- ческие очаги размозжения печени и зв¸здчатые разрывы возникают в месте непосредственного контакта с тупым предметом, действующим на область печени со значительной силой.

При дифференциальной диагностике ударов тупыми предметами с ограниченной и неограниченной поверхностями необходимо детально исследовать особенности каждого из обнаруживаемых повреждений печени. В этом плане много информационных признаков содержат разрывы печени. Существенное значение имеют их локализация, форма, зияние, размеры (прежде всего длина), направление разрыва, глубина в начальном отделе и на протяжении. Особенно показательно состояние краев и дна разрыва (размозжение, отслоение капсулы, наличие межтканевых перемычек, подкапсульных очагов кровоизлияний и др.).

Чем массивнее тупой предмет и чем больше энергия удара, тем длиннее разрыв. Свидетельством воздействия на область печени тупого предмета с неограниченной поверхностью со значительной силой является

— 55 —

также образование не одного, а нескольких разрывов с глубиной, убывающей от начала к концу повреждения, с направлением, совпадающим с направлением действия тупого предмета. Для этих разрывов характерны выраженность размозжения кра¸в не только в начальном отделе разрыва, но и на его протяжении, отслоение капсулы по краям разрыва с образованием карманов (полостей), заполненных кровью. Повреждения печени при этом возникают не только в месте непосредственного удара, но и на отдалении от него. В условиях действия тупого предмета с неограни- ченной поверхностью возникает и грубое разрушение ткани печени с е¸ фрагментированием и размозжением.

Повреждения, возникающие при действии тупых предметов с ограниченной поверхностью, обычно имеют иную морфологию. Как правило, они одиночны, длина разрывов чаще небольшая, глубина менее выражена. Размозжение, если оно есть, отмечается лишь в месте начала разрыва. Не выражены такие признаки, как отслоение капсулы по краям разрыва, противоударные повреждения. Отсутствуют признаки, обусловленные общей деформацией органа и его резким смещением. Для этого вида травмы нетипично смещение (сдвиг) внутренних сло¸в ткани, в результате чего не образуются центральные разрывы. Не выражены признаки, характерные для сотрясения тела. Ограниченный участок периферического размозжения печени указывает на место приложения внешней силы.

Весьма характерны повреждения печени от сдавления тела. Обыч- но это грубое травмирование ткани с образованием обширных периферических и центральных разрывов, вплоть до полного разделения печени на две половины. Разрывы (часто множественные) идут как по диафрагмальной, так и по висцеральной поверхностям печени. По краям разрывов отмечается отслоение капсулы на ширину до 5 см, с образованием полостей, заполненных кровью. Часть таких полостей может располагаться изолированно вне основного повреждения. Типично размозжение центральных отделов правой доли печени с образованием обширной полости, заполненной детритом, пропитанным кровью, с разрывом крупных внутрипеч¸ночных желчных протоков и сосудов. От центральных разрывов к периферии идут множественные линейные разрывы.

Судебно-медицинский эксперт, установив по характеру повреждений печени вид травматического воздействия, имеет основание высказаться о возможности их причинения при конкретных обстоятельствах травмы, разумеется, с уч¸том других морфологических данных, полученных при исследовании трупа.

Безусловно, догматический подход к установлению вида травмати- ческого воздействия по характеру повреждений печени недопустим. Определ¸нный допуск имеет место, поскольку механизмы образования повреждений печени довольно сложны и возможны отклонения в про-

— 56 —

цессе образования характерных признаков повреждений, формирование которых зависит от многих факторов: условия причинения травмы, энергия удара, которая может широко варьировать при ударе тупыми предметами с ограниченной и неограниченной поверхностями и других. Кроме этого, наблюдается и сочетание различных видов травмати- ческого воздействия (например, удара и сдавления). Порою сложно бывает установить, где кончается ограниченная поверхность тупого предмета и начинается неограниченная. Поэтому важно учитывать весь комплекс повреждений и выявляемых диагностических признаков. В таблице 3 приведены наиболее типичные для того или иного вида травматического воздействия морфологические признаки повреждений печени и их необходимо использовать творчески.

Приводим ряд наблюдений из экспертной практики с анализом характера повреждений печени и возможного вывода о механизме их образования.

Труп гр-на Я., 53 лет, был обнаружен его женой дома на полу. Накануне смерти Я. находился в состоянии алкогольного опьянения. Судеб- но-медицинский эксперт, производивший исследование трупа, описал в заключении следующие повреждения органов живота: «На диафрагмальной поверхности левой доли печени от переднего е¸ края поперечно длиннику печени отходят почти параллельно друг другу три разрыва веретенообразной формы, длиной до 9 см, с нарастанием длины разрывов слева направо, глубиной до 1 см. Края разрывов неровные, размоз- ж¸нные. В области переднего края печени разрывы объединены общим участком размозжения, размеры которого на диафрагмальной поверхности 5×4 см, на висцеральной поверхности доли — 4×3 см … Хвост и левая половина тела поджелудочной железы размозжены и представлены в виде бесформенной красновато-серой массы». Обнаружено также кровоизлияние в брыжейке тонкой кишки. Механизм образования повреждений органов живота эксперт определил следующей краткой формулировкой: «… от ударного воздействия тупого предмета с местом приложения травмирующей силы в области живота».

При производстве повторной судебно-медицинской экспертизы нами был обоснован следующий механизм образования повреждений органов живота: «… Указанные повреждения возникли от действия тупого тв¸рдого предмета. Местом приложения травмирующей силы, вызвавшей повреждение органов живота, явилась левая подреберная область, на что указывает локализация повреждений печени, поджелудоч- ной железы и брыжейки тонкой кишки, описанных в заключении су- дебно-медицинского эксперта. При этом направление травмирующей силы было спереди назад и слева направо, о ч¸м свидетельствует характер повреждений печени — поперечное расположение тр¸х разрывов печени, с ч¸тким нарастанием их длинника слева направо: наиболее короткий — слева, наиболее длинный — справа (рис. 21).

— 57 —

Ðèñ. 21. Схематичное изображение повреждений органов живота на трупе гр-на Я.: 1 — печень; 2 — поджелудочная железа; 3 — брыжейка кишки.

Стрелкой указано направление действия травмирующей силы.

Ðèñ. 22. Травма тупым предметом (ногой). Обширные разрывы правой доли печени на трупе Н. (диафрагмальная поверхность).

— 58 —

Типом воздействия, вызвавшим повреждения органов живота, явился удар тупым предметом с ограниченной поверхностью, на что указывает наличие участка размозжения ткани печени, а также хвоста и тела поджелудочной железы. Все повреждения органов живота у Я. могли возникнуть от одного травматического воздействия, например, от удара кулаком или ногой». Уч¸т характера и объ¸ма повреждений печени и поджелудочной железы (прежде всего размозжение ткани в месте действия травмирующего фактора, линейный характер и направление разрывов печени) позволили исключить возможность их образования при падении Я. с высоты собственного роста. В последующем следствием было установлено, что Я. незадолго до смерти был избит. Удары по телу наносились кулаками и ногами.

Гр-н Н., 20 лет, при неясных обстоятельствах получил травму живота с разрывом печени. Первоначальные данные свидетельствовали о возможности возникновения травмы в результате удара животом о спинку деревянной кровати при падении. В процессе произведенной хирургами Н. лапаротомии, обнаружены следующие повреждения печени, описанные в истории болезни: «… обширный зв¸здчатый разрыв диафрагмальной поверхности правой доли печени длиной до 12 см, глубиной до 15-16 см, с двумя ответвлениями длиной до 6-7 см и глубиной до 4-5 см». Во время операции повреждение печени было тампонировано большим сальником. В области правого подреберья зафиксирована «свежая ссадина 5×5 см». Пострадавшего спасти не удалось. Смерть наступила от «геморрагического шока».

При судебно-медицинском исследовании трупа Н. обнаружены следующие повреждения: «… в правой подреберной области между окологрудинной и среднеключичной линиями — прерывистое осаднение на участке в виде вытянутого овала размерами 4,5×2 см, покрытого буроватой сухой плоской корочкой … В мышцах правой боковой поверхности грудной клетки на уровне правой р¸берной дуги очаговое т¸мно-крас- ное кровоизлияние размерами 7×9 см… В правой передне-боковой ча- сти купола диафрагмы обширное прерывистое т¸мно-красное кровоизлияние размерами 15×9 см, которое ближе к основанию диафрагмы имеет вид тр¸х параллельных полос с равными промежутками между ними и напоминает отпечатки р¸бер… После снятия всех швов и извлечения большого сальника на диафрагмальной поверхности правой доли пече- ни выявлено три разрыва, два из которых сообщаются между собой. Больший из них имеет Т-образную форму, размерами 10×9 см, проникает почти сквозь всю толщу органа (неповрежд¸нными на противоположной поверхности печени остались капсула и прилегающий слой паренхимы толщиной около 1 см). В 4 см кпереди от него располагается второй разрыв щелевидной формы, размерами 4×1 см, сообщающийся с предыдущим в толще органа. Третий разрыв также имеет щелевидную

— 59 —

форму и располагается на 2 см левее второго. Размеры его 2,5×0,7 см, глубиной до 2 см. Края всех повреждений неровные, извилистые, местами с надрывами и очаговыми кровоизлияниями под капсулой. Стенки неровные, с очаговыми кровоизлияниями, между ними при раздвигании краев натягиваются сосуды печени» (рис. 22). Кроме этого, выявлены переломы VII-IX ребер справа на границе с хрящевой их частью с выраженным кровоизлиянием вокруг».

Судебно-медицинский эксперт, производивший исследование трупа, приш¸л к следующему выводу о механизме образования травмы: «… Разрывы диафрагмальной поверхности правой доли печени, переломы р¸бер, кровоизлияние в правую половину купола диафрагмы причинены значительным по силе ударом предмета с ограниченной поверхностью в правую передне-боковую поверхность нижнего отдела груди, на что указывают овальная форма ссадины в этой области, расслоение мышц, прямые переломы р¸бер, отпечатки их в виде кровоизлияний в куполе диафрагмы, лучистая форма разрыва печени. Такие повреждения могли образоваться при изложенных в постановлении обстоятельствах, т.е. при падении с первоначальным ускорением и ударе о край стенки кровати». На основании этого заключения уголовное дело по факту причинения травмы было прекращено. В последующем же, в связи с вновь открывшимися обстоятельствами, оно было возобновлено. Назначена повторная судебномедицинская экспертиза.

При повторном изучении характера повреждений печени обращали на себя внимание следующие их особенности: наличие тр¸х разрывов печени, два из которых сообщались между собой в глубине органа. Первый из них довольно обширный (размером 10×9 см), проникал через всю толщу правой доли. Хирург, оперировавший пострадавшего, охарактеризовал повреждения печени как один «зв¸здчатый разрыв» (длиной 12 см, глубиной до 10 см) с двумя ветвями разрывов. Характерны также края разрывов печени. Они неровные, с отслоенной местами капсулой и очаговыми кровоизлияниями под ней, неповрежденные сосуды в глубине разрывов. В ходе следствия было установлено, что Н. был избит. В живот наносились удары обутой в сапог ногой. Сопоставление характера повреждений печени со следственными данными позволило обосновать следующий, наиболее вероятный механизм травмы печени: удар с большой силой ногой в правое подреберье спереди назад и сверху вниз, возможно, лежащего на спине пострадавшего.

При судебно-медицинском исследовании трупа М. возникла необходимость дифференцировать два механизма травмы по характеру повреждений печени, причин¸нных разными лицами: удар кулаком в область эпигастрия спереди назад и коленом в область правого подреберья снизу вверх.

— 60 —