Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

виде разрыва капсулы, выявлялись массивные гематомы и обширные разрывы с характерной морфологией. Примером может быть следующее наблюдение из практики.

Гр-н Д. был избит. Удары по животу ему наносились ногами. При исследовании трупа погибшего были обнаружены 4 кровоподт¸ка на уровне VIII-IX р¸бер справа по средне-ключичной линии с кровоизлиянием в подлежащих мягких тканях, кровоизлияние размером 4,5 ×4 см в правом куполе диафрагмы. На диафрагмальной поверхности правой доли печени в 4 см от круглой связки в проекции кровоизлияния в куполе диафрагмы имелся участок отслоения капсулы печени гематомой размерами 10×6 см, которая по центру выбухала над уровнем этого участка на 3,5 см. После снятия капсулы в месте гематомы, в е¸ центре, выявился линейный неглубокий разрыв паренхимы печени длиной 1,5 см с краями, пропитанными кровью. На передне-диафраг- мальной поверхности правой доли печени располагался второй уча- сток отслоения капсулы гематомой с разрывом капсулы и паренхимы длиной 10,5 см, с расхождением кра¸в разрыва и пропитыванием их кровью (второй этап разрыва капсулы в месте гематомы), с выраженным отслоением капсулы. Края разрывов бахромчатые. Разрыв капсулы в месте накопившейся под ней гематомы произош¸л на четв¸ртые сутки после травмы.

В другом случае гр-н П., 21 года, получил сильный удар кулаком в правое подреберье. После этого состояние его было удовлетворительным, выполнял физическую работу, лишь периодически отмечая боль в области печени. Гемодинамические показатели были стабильными. Через 1 сутки 12 часов почувствовал резкую боль в правом подреберье. Доставлен в стационар. При поступлении — пульс 82 уд/мин., АД — 120/75 мм рт. ст. В анализе крови: гемоглобин — 114 г/л, эритроциты — 3,5×1012. И это вс¸ (без отклонения от нормы) при наличии 2,5 л крови в брюшной полости, выявленной при лапаротомии. При исследовании печени на диафрагмальной поверхности правой доли обнаружено отслоение капсулы массивной гематомой на участке размерами 23×18 см, справа от этого места участок декапсуляции размерами 20×5 ñì.

Гр-н П., 25 лет, был обнаружен дома без признаков жизни. По обстоятельствам дела до этого мог быть избит неизвестными лицами. При секции трупа на диафрагмальной поверхности правой доли печени в продольном направлении располагался полосовидной формы зияющий разрыв капсулы и подлежащей паренхимы на участке размером 11×1×0,3 см. Края разрыва фестончатые, кровоподт¸чные, т¸мно-корич- невого цвета, с отслоением капсулы за границей разрыва. Ткань пече- ни в этом месте пропитана кровью, т¸мно-бурого цвета на глубину до 1 см. В серповидной связке и в подлежащей паренхиме очаги крупното- чечных и мелкоточечных кровоизлияний, не сливающихся, т¸мно-буро-

— 71 —

го цвета. В области разрыва печени подлежащая паренхима пропитана кровью т¸мно-бурого цвета на глубину до 1 см, с явлениями некроза ткани (рис. 23).

Ðèñ. 23. Падение с высоты. Обширное кровоизлияние под капсулой диафрагмальной поверхности печени.

При гистологическом исследовании ткани печени установлено, что травму П. получил за несколько суток до смерти, а разрыв капсулы в области подкапсульной гематомы печени произошел за несколько ча- сов до момента его обнаружения без признаков жизни.

5.2.3. Падение с высоты

Исследовано 25 случаев с подкапсульными повреждениями пече- ни, возникшими у пострадавших при падении с высоты. Основные механизмы образования повреждений печени при этом виде травмы — сотрясение тела, удар туловищем о широкую травмирующую поверхность, сочетание удара и сотрясение.

При падении с большой высоты на голову или на ноги, без непосредственного воздействия травмирующего фактора на область расположения печени, она продолжает движение по инерции, происходит натяжение связок с образованием в них и в месте их прикрепления к пече- ни очагов кровоизлияний различного объ¸ма. Резкое натяжение связок приводит к отслоению капсулы в месте их прикрепления с излиянием в образовавшуюся полость крови. При этом по ходу серповидной связки образуются кровоизлияния размером до 8×1 см полосовидной формы. Одновременно могут образовываться подкапсульные кровоизлияния в

— 72 —

местах прикрепления серповидной и венечной связок, в области ложа желчного пузыря. В случае падения на голову с крыши 4-го этажа здания в месте прикрепления серповидной связки образовалось отслоение капсулы с формированием гематомы размером 6×5 ñì.

В тех случаях, когда сотрясение тела было основным механизмом образования повреждений печени (падение на голову, на ноги), подкапсульные гематомы в толще печени обычно не возникали. При падении с небольшой высоты от сотрясения тела повреждения печени ограничивались образованием подкапсульных гематом в области е¸ ворот, как это имело, например, место у гр-на Я., упавшего с высоты 2,5-3 м (рис. 24).

Ðèñ. 24. Падение из кузова автомобиля. Подкапсульное кровоизлияние в области ворот печени.

Вместе с тем при падении с большой высоты возникали своеобразные повреждения, которые свидетельствовали о том, что в момент удара тела о тв¸рдый грунт (при отсутствии прямого травмирующего воздействия на печень) печень дополнительно (помимо перерастяжения связок) повреждалась от удара о позвоночник, р¸берные дуги, диафрагму. В одном из случаев падения с 5-го этажа здания под капсулой диафрагмальной поверхности печени в проекции и соответственно р¸берной дуге образовалось кровоизлияние на участке размером 6×5 см. При падении с высоты 7 м на голову под капсулой печени на границе правой и левой долей образовалось кровоизлияние размером 4×3 см, происхождение которого можно связать с резким сгибанием печени в этой области.

— 73 —

Если падение с высоты завершается ударом о грунт спиной или правой половиной грудной клетки и живота, образующиеся подкапсульные повреждения от прямого воздействия травмирующего фактора на печень более выраженные. Возникает несколько очагов кровоизлияний (чаще 2-3) в толще органа, преимущественно на стороне удара, разрывы паренхимы.

Разрыв капсулы в области подкапсульной гематомы печени у юноши произош¸л на 4-й день после падения с лестницы во время спортивных занятий и удара правой половиной грудной клетки о спортивное бревно. При жизни это повреждение у него диагностировано не было, несмотря на то, что он сразу же обратился к врачу. Осмотрев пострадавшего, врач сказал: «Ничего страшного нет, полежи». В последующие два дня он работал, при этом беспокоили небольшая слабость, боль в правой половине грудной клетки, затрудн¸нный вдох. На третий день после травмы пострадавшего осмотрел терапевт. При пальпации: живот мягкий, безболезненный, жалобы на выраженную боль в правой половине грудной клетки. На 4-й день — резкая слабость, бледность кожных покровов, ослабленное дыхание, нитевидный пульс, АД — 60/70 мм рт. ст. Во время транспортировки в стационар, юноша потерял сознание. Смерть наступила от острой кровопотери. При исследовании печени на секции трупа на е¸ диафрагмальной поверхности, ближе к заднему краю, выявлен разрыв щелевидной формы капсулы, длиной 9 см и глубиной до 4 см, расположенный почти поперечно. Здесь же под капсулой диафрагмальной поверхности правой доли печени, с распространением на е¸ наружную поверхность, расположена массивная гематома на участке размерами 18×10 см, толщиной до 2 см, со св¸ртками крови т¸мно-буроватого цвета, отслаивающих капсулу. В окружающих гематому тканях (преимущественно в заднем е¸ отделе) множественные очаги кровоизлияний, размерами до 1×3 см. В глубине правой доли печени — гематома с плотными св¸р- тками крови, по удалении которых обнаружен разрыв паренхимы на участке 7×4 см. При гистологическом исследовании печени в междольковых волокнах обнаружены крупноклеточные воспалительные инфильтраты, гемолизированные эритроциты. Травма печени в этом случае была изолированной. В брюшной полости находилось 2,5 л жидкой крови.

При падении с 5-го этажа здания на бетон и ударе передне-боко- вой поверхностью живота (кровоизлияние в правом куполе диафрагмы, обширное кровоизлияние в брюшной стенке), под капсулой висцеральной поверхности правой доли печени образовалось 2 разрыва размерами 4×0,6 ñì è 3,2×0,4 см, на глубину до 0,6 см. В аналогичном слу- чае падения с высоты 3 м 60 см на передней поверхности правой доли печени образовалось 2 разрыва паренхимы линейной формы под капсулой, длиной 3 см и 4,5 см, с небольшим количеством жидкой крови

— 74 —

в этом месте. Очаговые кровоизлияния имелись в венечной и серповидной связках (сопутствующие повреждения — кровоизлияния в околопочечной клетчатке справа, переломы II-X р¸бер справа).

Âодном из наблюдений во время падения и удара о бордюр дороги левой половиной грудной клетки, под круглой связкой и в толще

паренхимы печени образовалось несколько очагов подкапсульных кровоизлияний размерами от 0,1×0,1 ñì äî 0,3×0,3 см (сопутствующие повреждения — кровоизлияние в диафрагме, в ткани почек и поджелудочной железы).

Âслучае падения с дымоходной трубы котельной и ударе спиной о

грунт, в глубине правой доли печени образовался разрыв размером 7,5×6 см с размозжением паренхимы. На разрезе печени этот участок представлял собой тканевой детрит, пропитанный кровью.

Гр-н П., 21 года, упал в яму и ударился «правым боком о тупой предмет». Ночь прошла спокойно, утром обратился к врачу с жалобами на боль в правой половине поясничной области. Вечером был госпитализирован. Отмечалось выделение крови с мочой. Патологии со стороны брюшной полости не выявлено. Симптом Пастернацкого — положительный. Моча интенсивно окрашена кровью. На третий день после травмы состояние резко ухудшилось, усилилась боль в животе, появились симптомы раздражения брюшины. Проведена лапаротомия. Удалена подкапсульная гематома печени, проведена нефрэктомия (удалена поврежд¸нная правая почка). При этом подкапсульная гематома правой доли печени была настолько велика, что приподнимала правый купол диафрагмы. Выявлены обширная забрюшинная гематома справа, отслоение фиброзной капсулы правой почки и разрыв е¸ у нижнего полюса. Смерть П. наступила через 23 дня после травмы. При исследовании печени (во время вскрытия трупа) в области передней и задней частей е¸ диафрагмальной поверхности, с частичным переходом на висцеральную поверхность, капсула отслоена массивной гематомой со свернувшейся кровью (масса гематомы — 230 г). Гематома покрывала паренхиму печени слоем толщиной до 2,5 см на протяжении указанной поверхности правой доли, с множественными неглубокими трещинами и надрывами ткани печени в этой области. На продольных разрезах правой доли выявлялась ч¸ткая граница некроза, проходящая поперек е¸ в 9 см от правого края печени.

Âбольшинстве случаев падения с высоты и ударе областью пече- ни о тв¸рдый грунт выявлялись сопутствующие повреждения окружающих тканей и органов (массивные кровоизлияния в забрюшинной и околопочечной клетчатке, в правом куполе диафрагмы, по ходу позвоночника, повреждения почек, поджелудочной железы, переломы р¸бер).

Второй этап разрыва печени — разрыв капсулы в месте образования подкапсульной гематомы происходил от нескольких часов с момента травмы до 1 месяца. В отдельных случаях обширные подкапсуль-

—75 —

ные гематомы печени вскрывались и опорожнялись при лапаротомии (на 2-е, 6-е сутки после получения травмы).

Нередко формирование массивных подкапсульных гематом печени происходило быстро и в самые поздние сроки смерти после травмы центральные гематомы обнаруживались в паренхиме печени без явной тенденции к распространению их к периферии. Капсула печени при этом оставалсь неповрежденной, особенно в тех случаях, когда преобладающим механизмом травмы было сотрясение тела. Подобные слу- чаи наблюдались при вскрытии трупа через 4,5 суток, 6 суток, 22 суток. Практический интерес представляет следующее наблюдение.

Гр-ка Ф., 22 лет, поскользнувшись, упала на ягодицы, а затем ударилась спиной об обочину дороги. Диагноз травмы печени в этом слу- чае своевременно установлен не был. В течение 1 месяца она лечи- лась по поводу инфекционного гепатита. Предъявляла жалобы на боль в животе неясной этиологии, появилась желтуха. Проводились лапаротомии, но безрезультатно. Смерть наступила через 8 месяцев после травмы. Объ¸м подкапсульной гематомы к этому времени достиг 350 г, она была осумкована и располагалась в задних отделах печени. Воспалительный процесс значительно изменил первоначальную морфологию травмы печени.

5.2.4. Сдавление тела массивными тупыми предметами

Для сдавления тела массивными тупыми предметами характерны множественные, различной величины, очаги кровоизлияний под капсулой и в глубине печени, а также кровоизлияния в паренхиме, центральные е¸ разрывы.

В исследованных нами случаях под капсулой, преимущественно правой доли печени, наблюдались очаги кровоизлияний размерами от 2×1,5 ñì äî 4×3,5 см. В тех случаях, когда сдавление тела сочеталось со смещением печени, очаги кровоизлияний в паренхиме возникали одновременно с кровоизлияниями под капсулой в месте прикрепления связок (в одном из наблюдений: в толще правой доли — два очага кровоизлияний размерами 1×1 ñì è 1,5×1 см, под серповидной связкой — 7×1,5 см). Под капсулой левой доли выявлялись единичные оча- ги кровоизлияний размером до 5×3 ñì.

Удар со сдавлением тела массивными тупыми предметами приводил к более грубым повреждениям печени. Образовывалось несколько очагов непосредственно под капсулой, чаще правой доли печени (размером от 2×1,5 ñì äî 4×3,5 см) и в глубине этой доли диаметром до 4,5 см и более. Например, в случае придавливания пострадавшего упавшей массивной дверью хранилища, при исследовании трупа погибшего, под капсулой диафрагмальной поверхности правой доли печени обнаружено четыре очага кровоизлияний размером до 7×3 см (массивные кровоизлияния обнаружены в мягких тканях передне-боковой по-

— 76 —

верхности грудной клетки справа, размером 19×15 см; кровоизлияния

âдиафрагме, брыжейке кишечника; перелом I-IX р¸бер справа). При исследовании трупа мужчины, который был придавлен упавшей стрелой экскаватора (стремительный удар со сдавлением спереди назад),

под капсулой диафрагмальной поверхности заднего отдела печени выявлено кровоизлияние на участке размером 12×3 см. Смерть наступила на месте происшествия.

При сдавлении тела, сопровождавшемся резкой деформацией пе- чени, в глубине печени возникали центральные разрывы паренхимы, которые заканчивались в 1,5-2 см от капсулы органа.

Практически во всех изученных нами случаях со сдавлением тела, повреждения печени сопровождались массивными кровоизлияниями

âзабрюшинной и околопочечной клетчатке, в мягких тканях грудной клетки, в диафрагме, разрывами внутренних органов, переломами костей таза и р¸бер в различном сочетании. Наличие указанных грубых повреждений органов и костей таза объясняет относительно умеренный характер тяжести повреждений печени. Сказывается амортизирующая роль грудной клетки и таза, берущих на себя основную энергию травмирующего фактора.

5.3.Судебно-медицинская диагностика подкапсульных повреждений печени

На разрешение судебно-медицинской экспертизы в случаях с подкапсульными повреждениями печени ставятся различные вопросы. Одним из основных среди них является вопрос о механизме их образования.

По характеру подкапсульных кровоизлияний и разрывов могут быть установлены место приложения внешнего фактора, направление действия травмирующей силы, свойства тупого предмета (с ограниченной или неограниченной травмирующей поверхностью соударения), непосредственное или опосредованное действие травмирующего факторов (прямое или от сотрясения тела). Решению указанных вопросов, на наш взгляд, могут помочь данные, содержащиеся в составленной нами диф- ференциально-диагностической таблице (таблица 4). В таблице объединены различные виды травмы, при которых в образовании повреждений печени принимают участие различные механизмы травмирования печени.

Пользуясь этой таблицей необходимо помнить о том, что в экспертной практике нередко возникают повреждения печени, обусловленные сочетанием не одного, а двух и более механизмов — удар и сотрясение тела; удар и сдавление тела. В этих случаях морфология подкапсульных повреждений формируется под влиянием сочетающихся механизмов травмы. Морфологические их особенности отражены в текстовой части данной главы.

—77 —

	Таблица 4.
Морфология подкапсульных повреждений печени при различных
видах травматического воздействия
Механизм травмы	Морфология повреждений
1	2
I. Удар тупым предметом с ограниченной поверхностью
Непосредственное травмирование органа,	Подкапсульные кровоизлияния в паренхиме с
локальное воздействие, вызывающее,	преимущественной локализацией в месте при-
преимущественно, местную деформацию	ложения травмирующего фактора на передне-
ткани печени с образованием сжатия в	диафрагмальной поверхности и висцеральной
месте воздействия травмирующего факто-	поверхности как правой, так и левой долей;
ра и умеренного растяжения паренхимы по	чаще одиночные, локальные, без выраженного
краям зоны сжатия.	отслоения капсулы; с неглубокими и неболь-
	шой протяженности подкапсульными разрыва-
	ми паренхимы в области кровоизлияния; отгра-
	ниченные, умеренно выраженные очаги раз-
	мозжения паренхимы в месте контакта с тупым
	предметом.
Незначительное смещение печени с уме-	Умеренно выраженные одиночные подкапсуль-
ренным натяжением связок в направлении	ные кровоизлияния в местах прикрепления к
действия травмирующего фактора при	печени связок, реже — в самих связках.
воздействии тупого предмета со значи-
тельной энергией.
II. Удар тупым предметом с неограниченной поверхностью
Непосредственное травмирование печени	Один или два, реже несколько очагов крово-
с местной и общей деформацией органа,	излияния под капсулой в месте приложения
сопровождающихся уплощением и растя-	травмирующей силы (чаще на диафрагмаль-
жением паренхимы; сотрясение органа.	ной поверхности правой доли), достигающих
	значительных размеров (до 8×6 см и крупнее),
	а также 1-2 разрыва паренхимы линейной или
	извилистой формы, иногда значительной про-
	тяжённости, с элементами размозжения ткани
	в этой области, мелкие и более крупные очаги
	кровоизлияний в толще правой доли; в неко-
	торых случаях при резкой общей деформации
	печени — центральные очаги кровоизлияний
	и разрывов.

Смещение печени в направлении действия Кровоизлияния под капсулой в местах прикреп- травмирующей силы с натяжением её свя- ления связок к печени, в связках печени, чаще зочного аппарата. без выраженного отслоения капсулы или с

умеренным её отслоением в этой области.

Противоударный механизм (удар печенью	Очаговые кровоизлияния под капсулой перед-
о позвоночник, рёберную дугу при её сме-	них или задних отделов печени (соответствен-
щении от действия массивного предмета с	но рёберной дуге или позвоночнику в зависи-
большим ускорением).	мости от направления смещения органа).
Сотрясение тела (без сопутствующего не-	Преимущественно подкапсульные кровоизлия-
посредственного воздействия травмирую-	ния (реже разрывы паренхимы) в месте прикре-
щего фактора на печень): резкое смеще-	пления связок (нередко значительно выражен-
ние печени с перерастяжением связок и	ные, особенно по ходу серповидной связки),

— 78 —

1	2
отторжением капсулы в месте	в области ложа желчного пузыря. Типично
прикрепления связок; удар печени о	отслоение капсулы в месте прикрепления
позвоночник (иногда с перегибом через	связок к печени с образованием полостей,
него), рёберную дугу или сократившуюся	заполненных кровью. Подкапсульные
диафрагму.	кровоизлияния (очаговые и более крупные) в
	местах удара сместившейся печенью о
	позвоночник, рёберную дугу или диафрагму.
	Кровоизлияние под капсулой на границе
	правой и левой долей печени соответственно
	перегибу её через позвоночник (при смещении).
III. Сдавление тела
Общая деформация печени, уплощение в	Множественные очаги кровоизлияний
направлении сдавления (сдавление	непосредственно под капсулой и в глубине
печени между рёбрами и позвоночником) с	печени (нередко объёмные), с выраженным
развитием деформации растяжения на	отслоением капсулы на значительном
определённых участках; смещение (сдвиг)	протяжении органа; подкапсульные разрывы
внутренних слоёв паренхимы.	щелевидной или лучистой формы; сочетание
	кровоизлияний и разрывов; обширные
	центральные разрывы в глубине стромы органа
	с размозжением и деструкцией ткани и
	пропитыванием детрита кровью, не доходящие
	до капсулы 1,5-2 см.
Сдавление грудной клетки со	Подкапсульные гематомы, расположенные
значительной силой спереди назад (или	параллельно рёбрам (в виде “отпечатков”
наоборот) с выраженным её уплощением	рёбер), в сочетании с множественными
(например, при переезде тела колесом	очагами кровоизлияний в глубине,
грузового автомобиля), сдавление печени	преимущественно правой доли печени;
между рёберной дугой и позвоночником.	одиночные кровоизлияния под капсулой левой
	доли, по ходу венечной связки.
Смещение печени с натяжением связок.	Кровоизлияния под капсулой в месте
	прикрепления к печени связок, кровоизлияния в
	связках печени (иногда обширные).
Инерционный механизм (у пассажиров	Подкапсульные кровоизлияния в месте сгиба
легкового автомобиля при резкой его	ткани печени (иногда множественные
остановке — столкновение с неподвижным	рассеянные в сочетании с разрывами
предметом): резкое сгибание туловища на	паренхимы).
уровне поясницы с перегибом переднего
края печени спереди назад и сверху вниз
диафрагмой и рёберной дугой.

Следователя интересует возможность совершения пострадавшим с подкапсульными повреждениями печени активных самостоятельных действий в течение определ¸нного времени. Экспертная практика достоверно убеждает в том, что такие лица могут длительное время трудиться, даже выполнять физическую работу, не испытывая при этом каких-либо особых болевых ощущений. По мере накопления подкапсульной гематомы, в зависимости от интенсивности этого процесса и объ¸ма гематомы появляется боль в правом подреберье

èнекоторые другие болезненные проявления. В этот период они

—79 —

могут обращаться за медицинской помощью, но не всегда устанавливается правильный диагноз.

Трагедия наступает в момент разрыва подкапсульной гематомы, когда острый живот вызывает необходимость в проведении срочной лапаротомии. Но даже при разрыве гематомы в течение определ¸нного времени пострадавший может работать. Это зависит от характера разрыва капсулы, объ¸ма гематомы, истечения крови в правое подреберье. Мы уже приводили примеры поздней диагностики травмы печени с подкапсульными повреждениями.

Гигантскую инкапсулированную посттравматическую гематому пе- чени описали Е.А. Войновский, С.В. Цуранов и Е.В. Джикия (1998). В этом случае травму печени гр-н Т., 42 лет, получил при дорожно-транс- портном происшествии. Две недели Т. лечился в районной больнице, где при ультразвуковом исследовании (УЗИ) были заподозрены эхинококковые кисты печени. В госпитале выявлен правосторонний гидроторакс и при проведении компьютерной томографии (КТ) в правой доле печени под диафрагмой обнаружено объ¸мное жидкостное образование размером 13,5×11 см с ч¸ткими контурами, в области ворот печени диффузное неоднородное образование размером 5,5×4 см. На 60-е сутки после травмы была произведена лапаротомия. В ходе операции в области VIII сегмента печени обнаружены выраженные рубцовые спайки с диафрагмой, образование кистозного характера, размером 15×13 см, выступающее над поверхностью печени на 4-5 см, с ч¸ткой фиброзной капсулой. Удалена «киста» с полостью, размером 4×6 см, в толще паренхимы печени в проекции IV сегмента со свищевым ходом диаметром 2,5-3 см. Кистозное образование печени, выступавшее над е¸ поверхностью, было заполнено св¸ртками крови в количе- стве 2300 г. Случай свидетельствует о возможности образования после травмы внутрипеч¸ночной гематомы больших размеров, не сопровождаясь выраженной клинической картиной и изменениями в анализах крови, имитируя паразитарные кисты печени.

Приводим наблюдение из наших материалов с длительным сроком подкапсульной гематомы печени.

Гр-н И., 20 лет, 11 ноября внезапно ощутил боль в правой половине грудной клетки. 19 ноября его доставили в тяж¸лом состоянии в стационар. Жалобы на одышку, боль в грудной клетке, повышение температуры тела. В л¸гких — влажные хрипы, шум трения плевры. Живот напряж¸н, болезнен в правой подвздошной области, положительны симптомы раздражения брюшины. Печень перкуторно увеличена, е¸ нижний край достигает верхней мезогастральной кишки (т.е. увеличена на 12 см). Диагноз: двустороння нижнедолевая пневмония с явлениями деструкции нижней доли правого л¸гкого, экссудативный плеврит справа, гнойный гепатит. В последующем состояние не улучшилось. При дыхании щадил правую половину живота. Его продолжали лечить по

— 80 —