Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым
.pdfвища вызвал полный отрыв левой почки, которая свободно лежала, на разрезе была малокровной. Непосредственный удар с большой силой
âобласть почки приводил к почти полному е¸ размозжению с выраженным кровоизлиянием в окружающих тканях.
Âряде случаев удар значительной силы в поясничную область ограни- чивался повреждениями, характерными для сотрясения тела и почек: кровоизлияния в пирамиды, слизистую оболочку лоханок, кровоизлияния в околопочечной клетчатке. Наблюдались случаи, при которых в момент удара большой силы возникали разрывы мочевого пузыря, при этом выявлялась кровь в просвете лоханок и чашечек, а при гистологическом исследовании — кровоизлияния (скопления эритроцитов) в ткани почек.
Удар частями движущегося автомобиля вызывал не только «наружные» разрывы почек, но и «внутриорганные» (центральные) разрывы и размозжения. Например, в одном из наблюдений сильным ударом массивным грузовым транспортом в поясничную область были причинены следу-
ющие повреждения левой почки: разрыв на задней поверхности, размером 2,5×1 см, глубиной 0,2 см; в глубине почки со стороны е¸ задней и передней поверхностей размозжения на участках размерами 8,5×3 ñì è 9×2,3 см. Наблюдались случаи и с более мелкими множественными
очагами кровоизлияний (подкапсульных) в корковом и мозговом веществе почки размерами от 1,5×0,2×0,2 ñì äî 2,8×0,3×0,2 ñì.
От удара массивным тупым предметом в поясничную область по-
вреждались концы почек (верхний или нижний): подкапсульные кровоизлияния и разрывы (размером от 1,5×1×0,4 ñì äî 4×3 ñì).
Удар частями движущегося автомобиля приводил к образованию повреждений одновременно обеих почек, выраженность которых была неодинаковой. В случае удара автомобилем «УАЗ-469» сзади напер¸д в область расположения почек были повреждены обе почки: на задней поверхности левой почки в средней трети имелось 5 разрывов капсулы и паренхимы длиной от 0,5 см до 1,5 см; правая почка — кровоизлияние
âобласти ворот и в окружающей околопочечной клетчатке. В другом аналогичном случае у гражданина, сбитого на дороге автомобилем «МАЗ500», на секции трупа обнаружена массивная травма тела. Удар значи- тельной силы был нанес¸н бампером автомобиля на уровне нижнего отдела грудной клетки, поясничной области и таза сзади напер¸д и справа налево. Выявлены массивные кровоизлияния в околопочечной клет- чатке, переломы костей таза справа, VIII-XII р¸бер справа, VI-X р¸бер слева, разрывы печени, селез¸нки, л¸гких. При исследовании правой почки на ее задней поверхности обнаружен разрыв, переходящий через край
на переднюю поверхность почки, поперечный, линейной формы, размером 8×0,4×0,2 см, расположенный, преимущественно, в средней части почки. Ниже этого разрыва и параллельно ему на передней поверхности почки имелся второй разрыв длиной 5,1 см. Аналогичный разрыв обнаружен на передней поверхности этой же почки, проходивший из
—201 —
области верхнего конца почки вертикально, длиной 3,5 см. Кроме того, имелся вертикальный разрыв на задней поверхности верхнего конца правой почки, размером 4,7×0,4×0,6 см. На передней поверхности левой почки выявлен разрыв капсулы и паренхимы, радиально идущий от ворот, длиной 2,6 см, шириной до 0,4 см (рис. 63 а, б).
В описанном случае удар был нанес¸н с большой силой справа налево и, соответственно, травма правой почки была более грубой.
Как правило, более грубые повреждения при транспортной травме происходили в результате сочетания «стремительного» сильного удара со сдавлением туловища. Выявлялись массивные, диффузные кровоизлияния в околопочечной клетчатке, множественные разрывы почки, частичное или полное размозжение, раздробление е¸ на отдельные фрагменты; смещение почки с частичным или полным отрывом от сосудистой ножки и мочеточника. Возникали также массивные кровоизлияния в клетчатке вокруг почек, с е¸ частичным размозжением. Были слу- чаи полного поперечного разрыва мочеточника в его средней части в результате чрезмерного растяжения (рис. 64). Подобные случаи следует оценивать осторожно и нужно соотносить с другими имеющимися повреждениями. В частности, в одном из подобных наблюдений, наряду с разрывом мочеточника, были полный разрыв аорты и позвоночника между 4 и 5 грудными позвонками. Почки же остались неповрежд¸н- ными, а массивное кровоизлияние располагалось не в околопочечной клетчатке, а выше — в клетчатке средостения (ушиб сердца).
à)
— 202 —
á)
Ðèñ. 63. Автомобильная травма. Разрывы капсулы и паренхимы правой и левой почек: а) задние поверхности; б) передние поверхности.
Ðèñ. 64. Автомобильная травма. Разрыв мочеточника.
— 203 —
Таким образом, механизмы образования повреждений почек массивными тупыми предметами неоднозначны, но в большинстве случа- ев они были обусловлены воздействием тупого предмета на пояснич- ную область и заднебоковые поверхности нижнего отдела грудной клетки и живота. Повреждения почек чаще характеризовались множеством разрывов ткани, которые образовывались в месте непосредственного травматического воздействия — на задней поверхности почки с переходом на е¸ переднюю поверхность. Возникали также повреждения концов почек, частичные и полные отрывы почек, их частичное фрагментирование и размозжение, особенно в случаях сочетания удара и сдавления; кровоизлияния в слизистой оболочке лоханок, мочеточников, скопление крови в полости лоханок.
В формировании указанных повреждений принимал участие комплекс механизмов травмы: непосредственное «прямое» травмирование почек; воздействие на них р¸бер и анатомических структур позвоночника (отростков и тел позвонков); гидродинамический и инерционный факторы (при сотрясении тела, обусловленного сильным ударом со смещением почки); противоударный механизм; сочетание механизмов травмы. Ткань почки при этом испытывала различные виды деформации: местную и общую (локальное уплощение в месте удара, изменение конфигурации почки), сгибание, растяжение, круче- ние органа.
3.3. Травма почек при сдавлении тела
Повреждение почек при сдавлении тела происходит при различ- ных видах и обстоятельствах травмы. Лидирует при этом транспортная травма. Среди исследованных нами 79 случаев транспортной травмы, сдавление тела имело место в 26 случаях (30,7%). Среди этих наблюдений превалируют случаи переезда тела колесом автомобиля. Кроме этого изучено 10 случаев сдавления тела массивными тупыми предметами (железобетонными плитами, обвалившейся глыбой угля, кирпич- ной кладкой и др.).
Характер повреждений почек, возникающих при типичных случаях сдавления тела, имеет свои морфологические особенности, уч¸т которых позволяет устанавливать механизм травмы.
Прежде всего, при сдавлении тела массивными тупыми предметами, на уровне расположения почек, возникают обширные кровоизлияния в забрюшинной и околопочечной клетчатке, иногда с е¸ частичным размозжением.
Âзависимости от силы направления сдавления тела и некоторых других условий и обстоятельств травмы, возникают различные по локализации, характеру и объ¸му повреждения.
Âслучаях незначительного или умеренно действующего сдавливающего фактора на почку образуются различной величины очаги крово-
—204 —
излияний под капсулой и в паренхиме почки, умеренное кровоизлияние в околопочечной клетчатке. С увеличением интенсивности непосредственного сдавления почки, объ¸м подкапсульных кровоизлияний и размеры подкапсульных разрывов, кровоизлияний в околопочечной и забрюшинной клетчатке увеличиваются. Наблюдались случаи с 2-3 очагами подкапсульных гематом (при отсутствии каких-либо других повреждений почек), которые, казалось бы, более характерны для случа- ев с сотрясением тела. Тем не менее для сдавления почек они также характерны, но чаще сопровождаются обширными забрюшинными и околопочечными кровоизлияниями. Например, в случае придавливания тела упавшей металлической стойкой, у пострадавшего образовалось три очага подкапсульных разрывов почки с кровоизлияниями в области ворот и на е¸ передней поверхности, размерами 0,4×0,1×0,4 ñì; 0,9×0,3×0,2 ñì è 1×0,3×0,1 см на фоне массивной гематомы в околопочечной клетчатке (размером 15×9 см) и кровоизлияний в мышцах спины, разрывов печени.
В другом случае пострадавший был прижат сместившимся в кузове автомобиля грузом во время проезда тоннеля. При исследовании правой почки обнаружено 3 подкапсульных разрыва длиной 2,5 см; 1,5 см
è1,2 см, на глубину до 0,3 см, по латеральному краю почки. Выявлена массивная забрюшинная гематома и разрывы печени с частичным размозжением е¸ ткани.
Повреждения почек при сдавлении тела не ограничивались образованием подкапсульных кровоизлияний и разрывов. Достаточно характерным признаком сдавления почки массивными предметами являются, наряду с подкапсульными повреждениями, кровоизлияния в слизистой оболочке лоханок, скопление крови в просвете лоханок и мочеточников, вплоть до полости мочевого пузыря. Эти случаи, как правило, не обходятся без сопутствующего образования обширных околопочечных гематом.
Более грубые повреждения почек при сдавлении тела массивными тупыми предметами в наших наблюдениях не отмечались. Это находит объяснение в самом механизме травмы. Чаще на тело действовали предметы с широкой поверхностью, которые соответственно захватывали большую поверхность тела и при этом не было локального непосредственного воздействия на почку. Сдавливающий тело фактор действовал не так стремительно как при ударе. При сочетании удара
èсдавления травма почки была более значительной. В момент придавливания тела пострадавшего обрушившейся кирпичной кладкой, возникла тяж¸лая сочетанная травма с множественными повреждениями. Левая почка была полностью разрушена и состояла из множественных фрагментов с размозжением, окруженных св¸ртками крови. Имелись разрыв мочевого пузыря, переломы костей таза и грудного отдела позвоночника, разрывы печени, кишечника.
—205 —
Иная картина наблюдалась при транспортной травме, особенно при переезде тела колесом автомобиля на уровне расположения почек. Почка раздавливалась между р¸брами и позвоночником. Кровоизлияния из околопочечной клетчатки распространялись по ходу мочеточников. В случае переезда тела человека колесом грузового автомобиля «МАЗ» по задней поверхности, в косом направлении от правой надлопаточной области к левой ягодице, образовались следующие повреждения почек: правая — полный поперечный разрыв почки и кровь «студневидной» консистенции в полости лоханки; левая — множественные мелкие кровоизлияния (до точечных) в слизистой оболочке в месте перехода лоханки в мочеточник; массивная забрюшинная и в околопо- чечной клетчатке гематома.
Поперечные разрывы одной или обеих почек можно считать характерными для переезда тела колесом грузового автомобиля со стороны спины. Например, в одном из таких наблюдений при переезде тела человека колесом автомобиля ГАЗ-66 (справа налево) образовались поперечные разрывы обеих почек в средней их части с частичным их фрагментированием. Края разрывов неровные, размозженные.
Вместе с тем, в некоторых случаях переезда тела колесом грузового автомобиля со стороны спины возникали и менее грубые повреждения почек — поверхностные разрывы, отходящие веерообразно от ворот, единичные, поперечно расположенные, разрывы длиной до 2-3 см, глубиной до 2 см, в области ворот одной из почек. Выявлялись также подкапсульные радиальные разрывы (чаще несколько) в области ворот, идущие вглубь паренхимы. Характерно, что это на фоне массивных забрюшинных и околопочечных гематом.
Во время переезда колесом грузового автомобиля причинялись также разрывы концов почек и подкапсульные кровоизлияния в их области. Так, при переезде колесом автомобиля ЗИЛ-130 через грудную клетку мужчины, лежавшего на спине, образовался поперечный разрыв верхнего конца левой почки размером 4,5×1 см, глубиной 1 см, с обширным кровоизлиянием, распространявшимся под капсулой в нижележащие отделы задней поверхности почки (рис. 65). При исследовании трупа обнаружены: обширное кровоизлияние в мягких тканях левой боковой поверхности грудной клетки, в околопочечной клетчатке, разрывы селез¸нки и печени.
Наряду с указанными повреждениями при переезде тела колесом грузового автомобиля и, особенно, гусеничного транспорта, происходило грубое разрушение почек, их размозжение. Имели место и полные отрывы почек.
Характерные повреждения почек возникали у водителя и пассажира переднего сидения легкового автомобиля в результате сдавления туловища в передне-заднем направлении сместившимися частями поврежд¸н- ного автомобиля. У водителя, грудная клетка и живот которого были с
— 206 —
большой силой сдавлены колонкой рулевого управления и спинкой сидения, образовывались следующие повреждения левой почки: от ворот на переднюю поверхность почки радиально проходил разрыв размером 5,8×0,8 см, проникавший через всю толщу органа на заднюю поверхность почки (рис. 66 а, б). Кроме того, на почке были обнаружены 32 поверхностные подкапсульные трещины коркового вещества, длиной от 0,3 до 1,8 см, кровь в полостях лоханки и мочевого пузыря. Выявлены размозжение 12-перст- ной кишки, массивная забрюшинная гематома, разрыв желчного пузыря.
Ðèñ. 65. Автомобильная травма. Разрыв в области верхнего конца левой почки
ñподкапсульным кровоизлиянием при переезде тела колесом автомобиля.
Âслучае сдавления пассажира переднего сидения, при столкновении двух легковых автомобилей, возникли множественные разрывы правой почки: у ворот почки под фиброзной капсулой — крупный очаг кровоизлияния; на передней и задней поверхностях — множественные щелевидные разрывы, часть из которых — подкапсульные, проникавшие на глубину до 1/3 толщи почки и в полость лоханки, разлитые кровоизлияния в слизистой оболочке лоханки; массивное кровоизлияние в околопочечной и забрюшинной клетчатке.
От сдавления тела кузовом опрокинувшегося автомобиля ЗИЛ-131 произош¸л полный отрыв правой почки. При исследовании левой почки
âэтом же случае, на е¸ передней поверхности обнаружено 2 разрыва размерами 1×0,3×0,2 ñì è 0,5×0,1×0,2 см, в паренхиме — очаги кровоизлияний, размерами от 0,5×0,5 ñì äî 2,5×2 см; массивные кровоизлияния в забрюшинной и околопочечной клетчатке, отрыв тощей кишки, разрывы печени; кости скелета — не повреждены.
—207 —
Ðèñ. 66 à. Автомобильная травма. Повреждения левой почки у водителя легкового автомобиля — передняя поверхность почки.
Ðèñ. 66 á. Автомобильная травма. Повреждения левой почки у водителя легкового автомобиля — задняя поверхность почки.
— 208 —
Таким образом, сдавление тела в зависимости от его обстоятельств, силы, направления, сопровождается образованием целого комплекса характерных повреждений почек, экспертная оценка которых, в сочетании с другими повреждениями, помогает выявлять морфологические особенности, полезные при диагностике механизма травмы.
Для сдавления тела характерны множественные подкапсульные кровоизлияния и разрывы паренхимы различной протяженности; множественные разрывы, преимущественно выходящие из одной почки в области ворот и идущие веерообразно вглубь органа, вплоть до лоханок; множественные разрывы, нередко расположенные беспорядочно, на передней и задней поверхностях почек, проникающие глубоко в ткань почек, вплоть до лоханок; глубокие поперечные разрывы в средней ча- сти одной или обеих почек; поперечные разрывы и подкапсульные кровоизлияния в области одного из концов почки; разлитые кровоизлияния под слизистой оболочкой лоханок, мочеточников; массивные кровоизлияния в забрюшинной и околопочечной клетчатке, иногда распространяющиеся по ходу мочеточников.
3.4 Повреждение почек при сотрясении тела
Сотрясение тела является одной из основных составляющих механизма травмы при падении с высоты. Но и при других видах травмы сотрясение тела участвует в формировании характерных для него повреждений внутренних органов, в том числе и почек: при ударе значи- тельной силы массивными тупыми предметами (чаще при транспортной травме).
Случаи падения с высоты среди изученного нами материала с травмой почки составили 28% (46 наблюдений).
В тех наблюдениях, когда падение с высоты не сопровождается прямым травмированием почек повреждения преимущественно локализуются в области ворот — подкапсульные кровоизлияния и разрывы. При этом, даже в случаях падения с большой высоты, кровоизлияния под капсулой в области ворот чаще были очаговыми, а разрывы редко имели большую протяж¸нность (иногда длиной до 5 см и глубиной до 2,5 см). Разрывов было 2-3 или несколько. Наблюдались случаи с множественными поверхностными разрывами, которые шли радиально и вертикально от ворот. Чаще повреждались одновременно обе поч- ки. Например, при падении с 3-го этажа здания (по обстоятельствам дела
— падение на стопы) были травмированы обе почки: левая почка — в области ворот 7 поверхностных разрывов длиной от 0,2-0,3 см до 1,2 см, глубиной — 0,1-1,2 см, здесь же кровоизлияние на участке размерами 3×3,3 см и слабо выраженное кровоизлияние в околопочечной клетчатке; правая почка — кровоизлияние в области ворот на участке размером 2,2×1,6 ñì.
Выявлялись также кровоизлияния в слизистой оболочке лоханок, кровь в их полостях. При падении с высоты имели место случаи частичного отрыва почки от сосудистой ножки.
— 209 —
Более грубая травма почек (в сочетании с признаками сотрясения тела) возникала в случаях удара заднебоковыми поверхностями туловища о тв¸рдый грунт после падения с высоты. При исследовании на одной или на обеих почках (в зависимости от площади и места соприкосновения тела с тв¸рдым грунтом) обнаруживались различные повреждения. Характерны поперечные и косопоперечные разрывы, начинавшиеся в области ворот, на передней и задней поверхностях почек разной протяж¸нности и глубины: от 4,5×5 см до почти полного поперечного разделения почки на 2 свободных фрагмента неодинакового размера (рис. 67).
В одном из наблюдений, при падении с высоты 2 м на бетонный пол и ударе правой боковой поверхностью туловища, у пострадавшего имело место полное разделение почки на 2 фрагмента размерами 8×6×4,5 ñì è 4,5×4,2×3,5 см (полюс почки), с неровными кровопод- т¸чными краями, с отрывом мочеточника и размозжением ткани в области ножки почки (рис. 68).
Причинялись множественные (чаще умеренных размеров) разрывы капсулы и паренхимы на обеих поверхностях почек (в том числе и подкапсульные), а также фрагментирование и размозжение ткани поч- ки, возникавшие в случаях падения с большой высоты. Очаговые и более крупные кровоизлияния под капсулой почек, с е¸ отслоением, и в паренхиме.
Ðèñ. 67. Падение со скалы (20 м). Косопоперечный разрыв левой почки (передняя поверхность).
— 210 —