Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

1	2
	1.4. Подкапсульные повреждения
	1.4.1. Кровоизлияния
	1.4.2. Разрывы паренхимы
	1.5. Полный отрыв органа или его части
	1.6. Разрушение органа
	1.6.1. Фрагментация
	1.6.2. Размозжение
II. Ориентация повреждения	2.1. Продольное
(по направлению)	2.2. Поперечное
	2.3. Косопродольное
	2.4. Радиальное
III. Форма повреждения	3.1. Линейная
	3.2. Дугообразная
	3.3. Звёздчатая
	3.4. Г-, Н-, Т-образная
	3.5. Прочая
IV. Локализация повреждения	4.1. Анатомическая
	4.1.1. Ворота (печёночная артерия, печёночный проток,
	воротная вена).
	4.1.2. Доли:
	− правая;
	− левая;
	− квадратная;
	− хвостатая.
	4.1.3. Поверхности:
	а) диафрагмальная:
	− верхняя часть;
	− передняя часть;
	− правая часть;
	− задняя часть.
	б) висцеральная:
	− нижняя поверхность левой доли;
	− нижняя поверхность правой доли;
	− средний участок (передняя часть — квадратная
	доля, задняя часть — хвостатая доля);
	− ямка желчного пузыря.
	в) боковые.
	4.1.4. Края:
	а) передний;
	б) задний.
	4.1.5. Связки печени
	4.2. По глубине расположения
	4.2.1. Периферические
	4.2.2. Центральные

— 31 —

Глава 3.

Морфология повреждений печени и механизмы их образования при различных видах травматического воздействия

Морфология повреждений печени зависит от многих факторов: от вида травматического воздействия, места приложения травмирующей силы, свойств травмирующей поверхности предмета, площади соприкасающихся поверхностей предмета и тела человека, величины кинетической энергии предмета, направления его действия, особенностей травмируемой части тела и анатомического строения органа.

Повреждения печени возникают в результате ударного действия травмирующей силы спереди назад, сзади наперед (с вариантами слева направо и наоборот, снизу вверх или сверху вниз), от сдавления тела в пе- редне-заднем или задне-переднем направлениях, с боковых поверхностей, от сочетания механизмов (удар со сдавлением), от сотрясения тела.

В формировании морфологических особенностей повреждений печени существенна роль характера травмирующей поверхности тупого предмета и его массы: воздействие тупого предмета с ограниченной травмирующей поверхностью или массивного предмета с неограниченной (преобладающей) поверхностью.

3.1. Повреждения печени при ударном воздействии тупых предметов с ограниченной поверхностью

Âкачестве травмирующих предметов с ограниченной поверхностью воздействия чаще фигурируют кулак и нога.

Объ¸м повреждений печени и их морфологические особенности

âзначительной степени определяются величиной кинетической энергии предмета, местом приложения травмирующей силы, направлением удара.

Âслучаях удара тупым предметом в область печени спереди назад повреждения печени локализуются преимущественно в месте приложения внешней силы с направлением разрывов с места удара спереди назад.

Локальный удар умеренной силы сопровождается образованием

ограниченных кровоизлияний под капсулой печени (размером до 4×2 см) и (или) трещин небольшой протяженности. Повреждения локализуются как на диафрагмальной, так и на висцеральной поверхностях обеих долей печени. Например, у одного из пострадавших от удара ногой умеренной силы в правое подреберье на висцеральной повер-

— 32 —

хности левой доли печени образовалось два очага подкапсульных кровоизлияний размерами 3×2 ñì è 2,5×1,5 см, толщиной до 0,5 см, без нарушения целости капсулы.

У одного из погибших, в результате удара кулаком в эпигастральную область, на висцеральной поверхности печени в 3 см от переднего края на границе между правой и левой долями образовался разрыв капсулы и паренхимы в виде извилистой формы трещины длиной 5 см, глубиной до 0,4 см, без признаков отслойки капсулы по краям, с очаговыми кровоизлияниями по краям повреждения. Повреждение печени сопровождалось кровоизлияниями в серповидную и круглую связки.

Удары значительной силы приводят к образованию довольно массивных подкапсульных повреждений с подкапсульными кровоизлияниями и разрывами паренхимы печени. В одном из наших наблюдений ударом ноги в правую передне-боковую поверхность нижнего отдела грудной клетки была причинена обширная подкапсульная гематома на диафрагмальной поверхности правой доли печени. Внешне она представляла собой выбухавший по центру над поверхностью печени, на высоту 3,5 см, участок отслоения капсулы размером 10×6,5 см. После вскрытия капсулы по центру повреждения обнаружен горизонтально расположенный линейный разрыв паренхимы длиной 1,5 см. На 1 см ниже указанной гематомы на диафрагмально-передней поверхности правой доли пече- ни сагиттально располагался линейной формы разрыв капсулы и паренхимы печени, длиной 10,5 см, глубиной до 0,3 см, с неровными краями, пропитанный кровью. Описанному повреждению по локализации соответствовали кровоизлияние в правом куполе диафрагмы и кровоподт¸к на правой передне-боковой поверхности грудной клетки, свидетельствовавшие о месте воздействия внешней силы.

От удара тупыми предметами с ограниченной поверхностью возникают не только кровоизлияния под капсулой печени и разрывы ткани, но и участки размозжения, разрывы зв¸здчатой формы. Так, от локального удара ногой в правое подреберье на диафрагмальной поверхности правой доли печени в 3 см от места прикрепления серповидной связки образовалось «плоское» подкапсульное кровоизлияние размером 4×2 см и на висцеральной поверхности правой доли разрыв зв¸здчатой формы размером 6×4,5 см, глубиной до 0,6 см.

Разрывы печени от локальных ударов были как единичными, так и множественными. При большой силе удара возникают очаги размозжения как по краям разрывов, так и самостоятельные в месте непосредственного травмирования ткани. Показательно следующее наблюдение.

Пострадавшему был нанес¸н локальный удар значительной силы в область эпигастрия. Как показала последующая экспертная оценка характера повреждений печени и окружающих тканей, направление удара было спереди назад и справа налево. При аутопсии обнаружено на

— 33 —

диафрагмальной поверхности левой доли печени, ближе к переднему краю, три почти параллельных разрыва веретенообразной формы размерами 9×1,5 ñì; 8,5×1 ñì è 9×1 см, глубиной до 1 см, с неровными, размозженными краями. Разрывы своим длинником ориентировались слева направо. В области переднего края правой доли с переходом на е¸ висцеральную поверхность — два очага размозжения размерами 5×4 ñì è 4×3 см. О локальном воздействии травмирующего фактора в месте приложения внешней силы свидетельствовало также размозжение ткани поджелудочной железы в области е¸ хвоста и, частично, тела. В этом случае не исключался удар большой силы кулаком.

При ударе тупым предметом спереди назад (в том числе и в слу- чаях с отклонениями вправо, влево, вниз или вверх), образуются повреждения связок — кровоизлияния и разрывы: разрывы круглой связки (размером, по нашим данным, до 1,6×0,4 см), кровоизлияния по ходу серповидной связки (размером до 2,5×1,5×1,5 см), печ¸ночно-двенад- цатиперстной связки (размером до 4,5×4 см), а также разрывы ткани печени в местах прикрепления связок, что является результатом смещения печени в момент удара (рис. 5, 6).

Нередко при отмеченном механизме травмы локальный удар приводит к грубому повреждению желчного пузыря. Например, удар значи- тельной силы в эпигастральную область вызвал разрыв передней стенки желчного пузыря размером 10×6 см. В другом случае от удара ногой значительной силы спереди назад и снизу вверх образовалось кровоизлияние на висцеральной поверхности печени в области ложа желч- ного пузыря и в стенке пузыря общим размером 11×8 см, разрыв квадратной доли печени на участке размером 5×4,5×1,2 см, кровоизлияние по ходу серповидной связки.

Сила удара кулаком и ногой вариабельна. Поэтому и характер повреждений печени неодинаков. Грубые повреждения печени и желч- ного пузыря могут быть показателем локального удара в область пече- ни большой силы. В одном из наших наблюдений в живот был нанес¸н сильный удар ногой (с «подскоком»). У погибшего на секции обнаружено полное отделение желчного пузыря от печени, разрыв его задней стенки длиной 0,9 см, разрыв на висцеральной поверхности правой доли печени, размером 2,5×1×1,5 ñì.

В результате непосредственного удара тупым предметом с ограни- ченной поверхностью образуются также отрывы фрагментов печени. Одному из пострадавших был нанесен удар значительной силы кулаком в эпигастральную область. На вскрытии трупа при исследовании печени обнаружены: краевой отрыв правой доли у е¸ переднего края, в области переднего края серповидной связки, размером 4×3×1 см. В области серповидной связки на диафрагмальной поверхности печени — два разрыва зв¸здчатой формы, размерами 4,5×2×1 ñì è 2,5×1,5×0,5 ñì.

— 34 —

Ðèñ. 5. Удар ногой в правое подреберье. Кровоизлияние в круглой связке печени.

Ðèñ. 6. Удар ногой в правое подреберье. Кровоизлияние в печ¸ночнодвенадцатиперстной связке, разрыв печени в области круглой связки, кровоизлияние под капсулой поджелудочной железы (указано стрелками).

— 35 —

Печень от образования повреждений не спасают и р¸бра, на которые приходится локальный удар. Пострадавшему был нанес¸н удар ногой в область р¸берной дуги справа. Этим ударом были причинены переломы IX и X р¸бер. В 14 см от переднего края диафрагмальной поверхности правой доли печени и в 9,5 см от серповидной связки имелся разрыв линейной формы длиной 3,5 см, глубиной 0,5 см с выраженным кровоизлиянием вокруг и в толще органа.

От двух и более локальных воздействий на область печени образуются повреждения различной локализации, что дает возможность эксперту констатировать не только факт удара тупым предметом с ограниченной поверхностью, но и прийти к выводу о неоднократности его воздействия. Например, у погибшего от травмы печени, при су- дебно-медицинском исследовании трупа обнаружено два очага е¸ повреждения: кровоизлияние по ходу серповидной связки, размером 5×3 см, и здесь же разрыв капсулы и паренхимы печени линейной формы длиной 7 см, глубиной до 3,5 см, с неровными размозж¸нными краями; на висцеральной поверхности левой доли в 6 см от переднего края — участок размозжения ткани печени округлой формы диаметром 3,5 см с отходящими от него множественными радиальными трещинами. Судебно-медицинский эксперт приш¸л к заключению, что травма печени была причинена не менее, чем двумя ударами. В этом случае труп был доставлен с предварительным диагнозом: «Скоропостижная смерть». По результатам экспертизы было возбуждено уголовное дело и в ходе следствия установлено, что пострадавший был избит и ему наносились удары кулаком в живот.

В механизме образования повреждений печени от локального удара спереди назад (с вариантами направления травматического воздействия) участвуют различные виды деформации: уплощение, прогибание, растяжение ткани в месте ударного воздействия с образованием здесь подкапсульных кровоизлияний, разрывов, преимущественно, линейной формы, с расположением в направлении движения предмета, участков размозжения ткани. В месте удара происходит сжатие ткани печени с растяжением по периферии, где и образуются разрывы концентрической формы. Зона растяжения ткани печени может образоваться выше мест приложения травмирующей поверхности с формированием лучеобразных разрывов. Чем меньше поверхность соударения, тем локальнее очаг повреждения, как с образованием, так и без образования отходящих от него лучеобразных или изолированных разрывов линейной или иной формы.

Противоударные повреждения печени при локальных ударах спереди назад практически не наблюдаются, но полностью исключить возможность их образования при ударе большой силы, сопровождающемся значительным смещением печени, нельзя. О возможном смещении печени в момент удара свидетельствуют и образующиеся при этом повреждения связок печени.

— 36 —

Сгибание участка печени от воздействия ограниченного участка поверхности травмирующего предмета может завершиться полным «краевым» отрывом фрагментов одной из долей печени.

3.2. Повреждения печени при ударном воздействии тупых предметов с неограниченной поверхностью

Âслучаях действия на тело человека массивных тупых тв¸рдых предметов (транспортная травма, падение с высоты и т.п.) возникают более грубые повреждения печени. Наблюдается многообразие по локализации и морфологическим проявлениям повреждений печени, которые формируются под влиянием различных видов деформации.

Âрезультате такого травматического воздействия, преимущественно, образуются разрывы и размозжение ткани печени в месте приложения внешней силы. Разрывы имеют линейную, дугообразную, извилистую, веретенообразную, древовидную, радиальную и иную форму с направленностью, чаще определяемую направлением движения предмета. Длина разрывов от 1,6 см до полного разделения органа.

При ударе спереди назад разрывы, в основном, локализуются на диафрагмальной поверхности правой доли печени. От удара большой силы образуется несколько разрывов с направлением их по ходу действия травмирующего предмета, глубиной до 6 см. Например, у погибшего во время автокатастрофы, от сильного удара спереди назад образовались следующие повреждения печени: 5 разрывов линейной

èдугообразной формы на диафрагмальной поверхности правой доли, размерами от 1,5×1 ñì äî 7×0,2 см на границе IV, V и VIII сегментов

печени, направленных спереди назад и несколько справа налево. Шестой разрыв, размерами 7,5×0,2 см, располагался на правой поверхности правой доли, с размозжением паренхимы по краям на глубину до

0,5 см; два очага подкапсульных кровоизлияний, размерами 5 ×3,5 ñì è 4×3 см, на висцеральной поверхности правой доли в области по- чечного вдавления, соответственно VI и VII сегментам, вблизи прикрепления связок.

Аналогичную травму получил другой пострадавший, которому массивным тупым предметом были причинены множественные разрывы правой доли печени, но с преобладанием их числа на висцеральной поверхности печени. Наряду с повреждением ткани печени, выявлены выраженные кровоизлияния в печ¸ночно-двенадцатиперстной и в серповидной связках (рис. 7 а, б).

От удара в правую подвздошную область, ближе к средней линии, образуются разрывы на передне-висцеральной поверхности печени левой доли.

При ударе справа налево разрывы на правой доле печени, соответственно, идут справа налево по длиннику печени.

— 37 —

à)

á)

Ðèñ. 7. Автомобильная травма: а) разрыв на диафрагмальной поверхности правой доли печени; б) разрывы на висцеральной поверхности

печени с кровоизлиянием в связки.

— 38 —

В случаях удара большой силы тупым предметом с преобладающей поверхностью соударения по передней поверхности грудной клетки

èживота, когда площадь соприкосновения предмета проецируется, практически, на всю прилежащую к месту удара поверхность печени, образуются множественные разрывы большой протяж¸нности, поверхностные

èглубокие, разветвленные, с направленностью спереди назад, соединенные продольными трещинами дугообразной формы снаружи и внутри органа.

Повреждения, возникающие от удара сзади наперед, аналогичны повреждениям от удара по передней поверхности тела, но с другой направленностью разрывов (рис. 8). Разрывы правой доли (также, преимущественно, е¸ диафрагмальной поверхности) имеют протяж¸нность до 15 см и более, переходят с диафрагмальной поверхности доли через задний край на е¸ висцеральную поверхность, иногда имеют Т- образную форму, проникают в толщу органа до 6 см и глубже.

Ввиду деформации печени, в момент удара в передне-заднем или задне-переднем направлении, происходит образование отдал¸нных разрывов капсулы и паренхимы зв¸здчатой формы, а также кровоизлияний и разрывов в глубине органа (центральных).

Удар массивным предметом с большой силой нередко сопровождается грубым травмированием ткани печени. Разрывы при этом могут проходить сагиттально через всю толщу органа, иногда разделяя е¸ по ходу серповидной связки на две части. Характерно для этих случаев также грубое размозжение ткани печени в месте удара с дефектами ткани (рис. 9, 10).

Глубина разрывов, как правило, от его начала к концу убывает. В месте начала разрыва обычно наблюдается размозжение паренхимы различной степени выраженности (рис. 10).

Весьма характерны для морфологии травмы печени, возникающие от удара массивными тупыми предметами, повреждения е¸ связок. Наши данные, в основном, совпадают с результатами исследований К.Н. Калмыкова, привед¸нными в обзоре литературы. От удара большой силы по телу тупым предметом происходит резкое смещение печени с перерастяжением связок, в процессе которого возникают подкапсульные кровоизлияния и разрывы самих связок (рис. 11). Часть повреждений печени, при указанном механизме, возникает на противоположном месту приложения внешней силы участке печени от удара ею о позвоночник или р¸берную дугу (обычно умеренно выраженные кровоизлияния).

Морфология повреждений печени, возникающих при падении с высоты, аналогична повреждениям, образующимся от удара массивными тупыми предметами, но с большей выраженностью повреждений

—39 —

от сотрясения тела и противоударных нарушений целости печени, а также выраженных центральных разрывов. Характерны множественные разрывы, нередко поверхностные (по типу трещин), обеих долей пече- ни различной направленности, возникающие в результате общей деформации органа в момент удара той или иной поверхностью туловища о твердый предмет (рис. 12, 13). При грубом травмировании пече- ни, в зависимости от того, какой частью тела упавший человек ударяется о грунт, на диафрагмальной и висцеральной поверхностях печени образуются различной протяж¸нности и глубины разрывы, с отходящими от них поверхностными трещинами, с межтканевыми перемыч- ками в глубине и участками размозжения ткани по краям. Грубое разрушение печени происходит в месте е¸ непосредственного травмирования.

При падении с высоты часто возникают подкапсульные кровоизлияния без нарушения целости капсулы в этом месте размерами от 3,5×1 ñì äî 8×7 см, но, как правило, с выраженными разрывами паренхимы в подлежащих слоях. Характерны также десерозированные участки на различных поверхностях печени, размером до 8×9 см, особенно при падении с большой высоты, повреждения ткани печени в области ложа желчного пузыря, размозжения, деструкция паренхимы в центральных (глубоких) отделах печени.

Встречаются случаи локального повреждения печени в виде центральных разрывов с размозжением ткани в этой области без какихлибо сопутствующих повреждений других отделов органа. Такого характера травма имела место у мужчины 19 лет, который упал с дымоходной трубы котельной. На секции трупа в центре правой доли пе- чени обнаружено повреждение паренхимы печени размерами 6 ×7,5×6 см в виде полости, заполненной детритом, пропитанным кровью. Падение произошло на спину. Наряду с травмой печени, были выявлены разрывы правой почки, легких, селез¸нки, массивная гематома в забрюшинной клетчатке. Наблюдается полное отделение желчного пузыря от печени, разрывы стенки пузыря.

Практически постоянны, при падении с высоты, повреждения связок печени, которые возникают не только при ударе о тв¸рдый грунт туловищем, но и при падении на голову и нижние конечности. Например, в случае падения на голову с 3-го этажа здания, у погибшего образовалось массивное кровоизлияние в печ¸ночно-желудочную связку и в другие связки печени (рис. 14).

Часть повреждений печени (разрывы, подкапсульные кровоизлияния) возникает в месте противоудара: при падении с высоты 4-5 м на голову, ягодицы, стопы от удара печени о позвоночник, р¸берную дугу, диафрагму.

— 40 —