Соседко Ю.И. - Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупым

На секции трупа обнаружено 2 разрыва на диафрагмальной поверхности печени зв¸здчатой формы. Один из них — в области прикрепления переднего отдела серповидной связки, размерами 4,5×2×1 см. Второй разрыв — на диафрагмальной поверхности левой доли, несколько отступя от е¸ переднего края и от серповидной связки, размерами 2,5×1,5×0,5 см. Отрыв переднего края правой доли печени у серповидной связки, размерами 4×3×1 ñì.

Характер и морфологические особенности указанных повреждений печени свидетельствовали о том, что они возникли от удара тупым предметом с ограниченной поверхностью. Место приложения травмирующей силы явилась передняя брюшная стенка в области проекции на нее диафрагмальной поверхности печени и е¸ переднего края в месте прикрепления к ней серповидной связки, на что указывают, прежде всего, отрыв фрагмента переднего края печени, разрывы зв¸здчатой формы на диафрагмальной поверхности правой и левой долей пече- ни в области серповидной связки. При воздействии на печень тупого предмета с ограниченной поверхностью, в месте контакта происходит образование зоны сжатия с растяжением ткани по периферии, в результате чего формируются локальные повреждения зв¸здчатой формы. Действие локального удара значительной силы спереди назад вызывает смещение переднего края печени кзади, перерастяжение ткани и краевой отрыв е¸ фрагмента.

Âданном случае не исключалось нанесение удара кулаком в область эпигастрия спереди назад. Удар коленом в правое подреберье снизу вверх был исключен, так как характер повреждений печени при таком воздействии иной.

Âряде случаев судебно-медицинский эксперт в своем заключе- нии приходит к выводу о виде травматического воздействия по характеру повреждений печени, не привязывая их к конкретным обстоятельствам дела, которые к моменту производства экспертизы остаются неизвестными.

Труп гр-ки П., 29 лет, был обнаружен в квартире, где она проживала. Обстоятельства смерти неизвестны. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены следующие повреждения печени: в области переднего края правой доли разрыв капсулы и паренхимы, продолжающийся спереди назад на диафрагмальную поверхность,

размерами 4×5 см, глубиной до 3 см, края разрыва неровные, кровоподт¸чные, очаговое кровоизлияние в круглой связке. Кроме этого, выявлены 2 разрыва в области ворот селез¸нки, размерами 3×0,6 ñì è 2,5×1 см, глубиной до 0,3 см, кровоизлияние в брыжейке тонкой кишки (размерами 5×6 см). Кровоизлияние в передней брюшной стенке в области правого подреберья, размерами 4,5×3,5×0,2 см, по среднеключичной линии.

— 61 —

Указанные локализация и характер повреждений печени (с уч¸том повреждений других тканей и органов) свидетельствовали о том, что они (и остальные повреждения живота) причинены тупым тв¸рдым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью, действовавшим в область правого подреберья спереди назад.

Характерные особенности повреждений печени при сдавлении тела дают возможность судебно-медицинскому эксперту прийти к заключению о возможности их образования при этом виде травматического воздействия.

Во время хирургической операции, а затем при судебно-медицин- ском исследовании трупа гр-на П., 18 лет, был обнаружен обширный разрыв печени, идущий правее середины переднего края правой доли, спереди назад через всю толщу органа, захватывая более 2/3 доли. Края повреждения неровные, размозж¸нные, кровоподт¸чные. Выявлен отрыв связок, идущих от диафрагмы к печени. В процессе хирургического вмешательства в области разрыва печени обнаружен свободно лежащий фрагмент е¸ ткани, размерами 4×5×3 см. Каких-либо других повреждений, кроме ссадин туловища и конечностей, не обнаружено.

Описанный характер повреждений печени позволяет прийти к выводу о том, что на область печени действовали в противоположных направлениях массивные тупые предметы. Основной механизм травмы — сдавление тела в передне-заднем направлении. На это указывал обширный сагиттальный разрыв печени, идущий от переднего края правой доли кзади, с грубым травмированием ткани по ходу разрыва (размозжение, фрагментация). Этот вывод не противоречил выявленным обстоятельствам происшествия. Гр-н П. был прижат бортом грузового автомобиля к воротам гаража.

— 62 —

Глава 5.

Подкапсульные повреждения печени

5.1. Современное состояние вопроса

Подкапсульные повреждения печени довольно часто встречаются и могут преподносить определ¸нные сюрпризы клиницистам и судебномедицинским экспертам (Соседко Ю.И., Карандашев А.А., Новиков Ю.А., 1987).

Уже в 1910 г. Н.Н. Болярский предложил выделять среди повреждений печени подкапсульные разрывы, без нарушения целости капсулы. К ним он относил и центральные разрывы печени. В последующем подобные повреждения стали выделять и другие исследователи (Ар- хангельская-Левина М.С., 1941; Николаев Т.Ф., 1955).

Криворотов И.А. (1949) приводит подробную классификацию повреждений печени, среди которых особое внимание уделяет подкапсульным повреждениям. В классификации Г.Ф. Николаева (1955) подкапсульным повреждениям печени также отводится определ¸нное место.

Механизм образования подкапсульных повреждений печени нельзя рассматривать без уч¸та особенностей е¸ анатомического строения и топографии. Это самый объ¸мный паренхиматозный орган, который тесно соприкасается на большом протяжении с внутренними стенками грудной клетки и живота, что делает его очень уязвимым для внешних травматических воздействий. Имеет значение, что печень состоит из множества долек, отдел¸нных друг от друга прослойками соединительной ткани, связанными с е¸ фиброзной капсулой. Соединительная ткань печени у человека развита слабо. В ней проходят веточки воротной вены, пе- ч¸ночной артерии, желчные пути, нервы. Особенности кровоснабжения печени заключаются в том, что кроме артериальной крови она получа- ет и венозную. В механогенезе повреждений печени существенна роль е¸ связочного аппарата, при перерастяжении которого могут возникать подкапсульные кровоизлияния и разрывы. Между листками печ¸ноч- но-двенадцатиперстной связки проходят кровеносные и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы печени. В формировании травмы печени имеют значение состояние внутрибрюшного давления, тонус мышц брюшной стенки, присасывающая функция диафрагмы, состояние желудка и кишечника, на которых печень «лежит как на подушке», сращение с нижней полой веной, которая, в свою очередь, крепко фиксирована к позвоночнику.

Среди механизмов образования подкапсульных повреждений пече- ни (удар, сдавление) Ronstan (1875) выделил ещ¸ один — противоудар.

— 63 —

Он возникает при падении с высоты на ноги или голову. При этом продолжающаяся двигаться массивная печень резко натягивает связоч- ный аппарат и в месте его прикрепления к печени происходит повреждение е¸ ткани. В противоударном механизме образования подкапсульных повреждений определ¸нное значение придается удару печени о сокращающуюся при падении диафрагму (Terrier F., Auvray M, 1896).

В формировании указанного вида повреждений печени, особенно е¸ центральных отделов, активное участие принимают различные виды деформации. Krogius (1919) к ним относит «сгибание и лопание» органа. С изгибом и сжатием паренхимы печени связывала образование е¸ повреждений и А.П. Истомина (1929). При этом «лопание» и «сжатие» ткани возникают внутри печени и разрывы идут от центра к периферии.

Наряду с другими механизмами, М.Г. Рамм (1938) приводит сгибание печени через позвоночник и противоудар о позвоночник и р¸бра.

Один из механизмов образования подкапсульных повреждений пе- чени — сотрясение (Удавихин Г.А., 1969). Против самостоятельной роли сотрясения выступает А.И. Муханов (1974), считая, что оно должно обязательно сочетаться с ударом. Эту точку зрения поддерживает Р.Х. Абдукаримов (1994).

Солохин А.А. (1968) при автомобильной травме выделяет прямые и непрямые механизмы травмирования печени. Под непрямыми повреждениями в основном подразумевается сотрясение тела, сопровождающееся перерастяжением связок печени.

Сапожникова М.А. (1988) останавливается на морфологических особенностях подкапсульных повреждений печени, ссылаясь при изложении механизма их образования на литературные источники.

Механизм формирования подкапсульных повреждений С.З. Горшков и В.С. Волков (1978) объясняют начальным повреждением паренхимы органа с последующим накоплением подкапсульной гематомы.

По данным М.А. Сапожниковой (1988) подкапсульные повреждения печени имеют характерную морфологию. При них целость капсулы не нарушена. Разрывы паренхимы линейной формы, чаще располагаются в поверхностных отделах органа, вокруг которых в последующем развиваются некрозы и инфаркты. Повреждения внутрипеч¸ночных желчных протоков крупного калибра указанный автор при подобных разрывах не наблюдала. Центральные разрывы печени чаще располагались на границе долей и при определ¸нных сроках переживания организма образовывали полости диаметром до 10-13 см с вовлечением в процесс стенок желчных протоков. Полости заполнены жидкой кровью, св¸ртками крови и тканевым детритом. Сапожникова М.А. описывает изменения в поврежденной ткани печени в различные сроки после травмы. Характерно, что при капсульных повреждениях среди излившейся крови определяются оторванные участки паренхимы, вплоть до мелких долек.

— 64 —

Владимирова Е.С. и соавт. (1994) подкапсульные гематомы выявляли на диафрагмальной поверхности вдоль правой коронарной связки и лишь в отдельных случаях в центре доли. При ангиографии отмеча- лось резкое расширение просвета портальных вен, нарушение кровообращения в зоне повреждения, которое способствует возникновению некробиотических процессов и при продлении срока жизни до недели может развиться печ¸ночная недостаточность.

Промежуток времени между первым этапом образования подкапсульных повреждений печени и разрывом е¸ капсулы в месте накопившейся гематомы может быть достаточно длительным. Для клинической диагностики они представляют значительные трудности и при этом допускаются серь¸зные дефекты оказания медицинской помощи.

На первом этапе состояние пострадавших удовлетворительное. По мере накопления гематомы появляется и усиливается боль в правом подреберье. На 2-3 сутки может появиться желтушность кожных покровов. Затем клиника может прогрессировать или протекать атипично.

Комплексное лучевое обследование пострадавшего с травмой пе- чени (обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование и компьютерная томография) позволяет своевременно диагностировать субкапсулярные гематомы печени (Савелло В.Е. и соавт., 1990).

Ознакомление со специальной литературой свидетельствует о том, что клинико-морфологические особенности подкапсульных повреждений изучены недостаточно и требует более углубл¸нного исследования.

5.2. Морфология подкапсульных повреждений печени при различных видах травматического воздействия

С целью изучения морфологических и других особенностей нами было исследовано 95 случаев с подкапсульными повреждениями пе- чени, 91 из которых — с летальным исходом. Дополнительно проводилось гистологическое исследование. В 41 из исследованных случаев имела место транспортная травма, в 25 — падение с высоты, в 20 — травма тупым предметом с ограниченной поверхностью, в 9 — сдавление тела тупыми предметами.

Каждый из приведенных видов травмы имел свои морфологические проявления, отразившиеся в подкапсульных гематомах и разрывах печени на макро- и микроскопическом уровнях.

5.2.1. Транспортная травма

При транспортной травме (41 наблюдение) имели место различ- ные обстоятельства причинения травмы различными видами транспорта. Поэтому действовали разные механизмы травмы (удар, сдавление, сотрясение, сочетание их) и, соответственно, морфология повреждений печени была неоднотипной.

— 65 —

Âдвух случаях подкапсульные повреждения возникли при железнодорожной травме (в одном из них пострадавший был сбит поездом, в другом произошло столкновение поезда с грузовым автомобилем). В остальных — автомобильная травма. Наиболее частыми видами автомобильной травмы были следующие:

— наезд автомобиля на пешехода — 10 случаев;

— столкновение автомобилей — 6;

— опрокидывание автомобиля — 6;

— наезд автомобиля на неподвижный предмет — 5;

— сдавление между автомобилями и прижатие человека автомобилем к неподвижному предмету — 4;

— частичный наезд колесом на человека — 3 и переезд — 2.

Âдвух случаях имело место столкновение автомобиля с мотоциклом, в одном — с велосипедом.

Âслучаях удара массивным тупым предметом (поездом, автомобилем пешехода) в формировании подкапсульных повреждений печени участвовали прямой удар и сотрясение с преобладанием того или иного из указанных механизмов образования повреждений. Подкапсульные гематомы возникали в месте непосредственного приложения внешней силы и (или) в месте прикрепления к печени серповидной, круглой связок, в печ¸ночно-диафрагмальной связке. Размер подкапсульных кровоизлияний в области воздействия травмирующей силы (диафрагмальная поверхность правого заднего края правой доли) достигал 8´6 см. В этих случаях также под капсулой диафрагмальной поверхности правой доли печени обнаруживались разрывы (1-2) паренхимы длиной до 4,5 см, на глубину до 0,5 см, в ряде случаев с элементами размозже-

ния ткани (несколько участков), размерами от 0,2×0,3 ñì äî 1,5×0,5 см (в месте удара). В тех случаях, когда удар был значительной силы частями грузового автомобиля, возникали множественные очаги кровоизлияний и разрывов в паренхиме, преимущественно, правой доли (в одном случае в правой и левой долях) диаметром от 2 см до 6 см. В качестве примера можно привести наблюдение из практики. Пешеход был сбит автомобилем «МАЗ». В этом случае имело место воздействие на заднюю поверхность таза и поясничную область бампера автомобиля в направлении сзади наперед и справа. При исследовании пече- ни обнаружены следующие повреждения: на висцеральной поверхности правой доли, кнаружи от желчного пузыря, под капсулой на участке размерами 7×4,5 см группа, местами сливающихся, кровоизлияний размерами от 0,2×0,5 ñì äî 1,5×1 см, длинником направленных от ворот печени кзади. На разрезах ткани печени в местах очагов кровоизлияний выявлены слабо различимые (поверхностные), небольшой протя- ж¸нности, линейные разрывы паренхимы; очаговые кровоизлияния в печ¸ночно-двенадцатиперстной связке. В данном случае в формировании подкапсульных повреждений печени участвовали два основных

— 66 —

механизма травмы: удар значительной силы массивным тупым предметом и сопутствовавшее ему сотрясение тела. Доказательством указанного механизма также служили обширное кровоизлияние в мягких тканях правой половины нижнего отдела грудной клетки на участке размерами 21×8 см, переходящее на поясничную область (размером 19×10 см), кровоизлияние в ножках диафрагмы.

В отдельных случаях от удара массивным тупым предметом в заднебоковую поверхность туловища справа, в сочетании со сдавлением тела, возникали центральные разрывы и гематомы в глубине правой доли размером до 11×8 см, при смерти пострадавшего на месте происшествия (например, при столкновении двух автомобилей). Иногда от удара большой силы образовывались подкапсульные разрывы зигзагообразной формы, длиной до 7 см (в одном из случаев под капсулой диафрагмальной поверхности левой доли печени).

Сочетание удара значительной силы со сдавлением тела, которое чаще отмечалось у пассажиров автомобиля в момент его столкновения с неподвижным предметом, приводило к образованию более обширных подкапсульных повреждений печени. В этих случаях первичный удар сочетался с сотрясением тела, а затем сразу же присоединялось сдавление тела. При воздействии травмирующей силы на задне-боковую поверхность туловища под капсулой правой доли печени в месте приложения внешней силы образовались крупные очаги кровоизлияний и выраженные разрывы паренхимы, размерами 6,7×5,9 ñì è 5,2×2,5 см, с сопутствующими кровоизлияниями.

Определ¸нные морфологические особенности подкапсульных повреждений печени выявлены в тех случаях автомобильной травмы, когда

âмеханизме их образования преобладало сдавление тела и печени (сдавление между двумя автомобилями, придавливание автомобилем к неподвижному предмету, сдавление тела опрокинувшимся автомобилем). В этих случаях печень сдавливалась чаще в передне-заднем (и наоборот) и боковом направлениях. При этом чаще возникало несколько (реже один) очагов кровоизлияний под капсулой передних и (или) задних отделов печени как в месте приложения травмирующей силы, так и на противоположной стороне, довольно объ¸мных, в сочетании с выраженными разрывами паренхимы и кровоизлияниями в связках печени. Разрывы нередко имели щелевидную и лучеобразную форму. Характерными признаками для указанного механизма травмы были также значи- тельные отслоения капсулы печени в месте подкапсульной гематомы и центральные (внутренние) разрывы. При сдавлении тела массивными предметами печень сдавливалась между р¸брами и позвоночником и подвергалась резкой деформации в направлении сдавления. При этом

âткани печени возникало несколько видов деформации с образованием разрывов паренхимы в местах е¸ наибольшего растяжения, как в периферических участках печени, так и в центральных е¸ отделах. Разрывы

—67 —

имеют определ¸нную направленность в зависимости от направления сдавления. Приводим наиболее характерные примеры из практики.

При сдавлении тела пассажира в салоне легкового автомобиля в момент его опрокидывания, под капсулой диафрагмальной поверхности правой доли печени (соответственно массивному кровоизлиянию в клетчатке поясничной области) образовалось два очага кровоизлияний размерами 5×4 ñì è 3×2 см с отслоением капсулы в этом месте. Смерть наступила на месте происшествия.

Âслучае сдавления тела кузовом опрокинувшегося грузового авто-

мобиля (пассажира, выпавшего из кузова) очаг подкапсульного кровоизлияния, размером 6×3 см, образовался в области ложа желчного пузыря (имелось уплощение грудной клетки спереди назад и множественные переломы р¸бер, в том числе I-X р¸бер справа). Смерть наступила на месте происшествия.

При сдавлении тела пассажира в кабине опрокинувшегося автомобиля «КАМАЗ» образовались следующие повреждения печени: обширное кровоизлияние под капсулой наружной части диафрагмальной поверхности правой доли, распространявшееся на область ворот с отслоением капсулы на участке в диаметре до 12 см; размозжение паренхимы в глубине правой доли; обширные кровоизлияния в связках печени. Обнаружено также на секции трупа обширное осаднение, с кровоизли-

янием в подлежащих тканях, передней брюшной стенки, на участке размерами 14×12 ñì.

Âнекоторых случаях сдавления печени на секции под капсулой

диафрагмальной поверхности е¸ правой доли выявлялись умеренных размеров единичные гематомы (размером до 5×0,4×0,3 см). На разре-

зах же ткани печени в этих случаях обнаруживалось массивное кровоизлияние с деструкцией паренхимы (размером до 12×11 ñì).

Âслучае прижатия тела человека бортом автомобиля «УРАЛ» обра-

зовались множественные очаги кровоизлияний и разрывов (размерами от 0,3×0,1 ñì äî 4×0,8 см) под капсулой диафрагмальной поверхности печени.

Иногда подкапсульные кровоизлияния печени располагались в проекции р¸берной дуги и параллельно р¸брам, отражая механизм сдавления печени между р¸брами и позвоночником. Подобный случай имел место при сдавлении тела колесом грузового автомобиля, в результате

чего под капсулой диафрагмальной поверхности левой доли печени, параллельно р¸брам образовалось кровоизлияние, размером 3,5 ×0,5 см, а также кровоизлияние по ходу венечной связки, размером 4,5×1,5

см. В мягких тканях левой половины грудной клетки имелось кровоизлияние на участке размером 15×10 см. Более грубое повреждение пе- чени в этом случае было предотвращено тазом, который взял на себя часть энергии сдавливающего тело начала (компрессионный перелом костей таза).

—68 —

Âпривед¸нном наблюдении была повреждена левая доля печени, что объясняется наездом колеса слева направо. В целом же левая доля печени повреждалась намного реже правой и при сдавлении тела наблюдалась в единичных случаях. Например, при сдавлении тела частями автобуса в направлении спереди назад и слева направо на пере-

дней поверхности левой доли печени под капсулой образовался разрыв размером 3,7×0,3 см на глубину до 0,8 см. Сдавление тела в этом случае сопровождалось смещением мягких тканей грудной клетки, что проявилось отслоением кожи и подкожной клетчатки.

Множественные очаги подкапсульных кровоизлияний в печени

наблюдались при переезде тела колесом автомобиля (при наезде — до тр¸х очагов, размерами 1,5×1 ñì, 1×1 ñì è 0,9×0,9 ñì).

Âотдельных случаях при гистологическом исследовании ткани пе- чени выявлялись мелкие очаги подкапсульных кровоизлияний, которые были расценены как «непрямые». Они возникали в результате распространения по сосудам гидродинамической волны (отдал¸нные повреждения). Визуально эти повреждения при исследовании печени не определялись. Реальность такого механизма травмирования печени мы не исключаем. Нельзя исключить и возможность образования повреждений печени в момент резкого сгибания тела пассажира переднего сидения легкового автомобиля на уровне поясничной области при столкновении двух автомобилей, когда автомобили внезапно останавливались, а туловище человека продолжало движение впер¸д. В этих условиях диафрагмой и передней р¸берной дугой передний край печени резко сгибался спереди назад, в результате чего на этом участке печени образовывались подкапсульные повреждения. В одном из аналогичных наблюдений под капсулой передне-висцеральной поверхности левой доли

печени образовались рассеянные очаговые кровоизлияния и разрыв паренхимы в этой области на участке размером 5×0,8 ñì.

Âнекоторых случаях переезда тела колесом грузового автомобиля возникали подкапсульные кровоизлияния своеобразной формы. Так, при переезде тела человека через спину автомобилем «КРАЗ» (сопутствующие повреждения позвоночника и таза) под капсулой диафраг-

мальной поверхности правой доли печени образовалось кровоизлияние в форме двояковыпуклой линзы, размером 5×5×0,7 ñì.

Диагностике механизма образования подкапсульных повреждений печени в значительной степени способствуют сопутствующие повреждения органов и тканей грудной клетки, живота, которые находятся в проекции печени и встречаются в большинстве изученных нами слу- чаев. При наезде транспортного средства на пешехода выявлялись (в

зависимости от места приложения внешней силы) кровоизлияния в передней брюшной стенке (размером до 12×9 см), в стенках желудка и кишечника, в брыжейке кишечника; подкапсульные повреждения правой почки, поджелудочной железы; кровоизлияния в забрюшинной клет-

—69 —

чатке; переломы р¸бер справа. В случаях различных вариантов сдавления тела указанные повреждения более грубые — массивные кровоизлияния в органах и тканях, множественные переломы р¸бер, костей таза, деформация грудной клетки.

5.2.2. Удар тупым предметом с ограниченной поверхностью

Âкачестве тупых тв¸рдых предметов с ограниченной поверхностью соударения чаще выступали кулак и нога. Удары со значительной силой наносились по передней брюшной стенке, в правое подреберье, реже — в область поясницы справа.

Морфологическими особенностями этих повреждений были преимущественная локализация в месте воздействия травмирующего фактора и их локальный характер, а также умеренно выраженные кровоизлияния в связках печени за сч¸т натяжения их при смещении печени.

Чаще очаги кровоизлияний под капсулой печени относительно небольшие (до 5×4 см), но в отдельных случаях были обширными. Они выявлялись под капсулой диафрагмальной и висцеральной поверхностей как правой, так и левой долей печени, на границе между долями. От прямого удара кулаком по передней брюшной стенке в проекции пе- чени возникали одиночные подкапсульные гематомы на диафрагмаль-

ной и висцеральной поверхностях левой доли печени размерами от 3×2 ñì äî 4×2 см. После снятия капсулы и удаления гематомы на этих участках печени обнаруживались разрывы паренхимы печени различ- ной степени выраженности. В одном из таких случаев в переднем от-

деле левой доли печени обнаружено подкапсульное кровоизлияние на участке размером 5×7 см. После снятия капсулы и удаления «жидкой» гематомы объ¸мом 40 мл обнаружились неглубокие линейные раз-

рывы (3 продольно и 1 поперечно расположенные) с максимальным размером 4×0,3 ñì.

Для ударов тупым предметом с ограниченной поверхностью по передней поверхности брюшной стенки также характерны подкапсуль-

ные кровоизлияния и разрывы переднего края правой доли печени, чаще размерами от 2×2 ñì äî 5×4 см. Нередко подобные повреждения образовывались под капсулой диафрагмальной поверхности печени на границе е¸ долей.

Лишь в отдельных случаях от удара тупым предметом с ограниченной поверхностью возникали более обширные подкапсульные гематомы и разрывы печени. Это можно объяснить тем, что в этих наблюдениях удары наносились обутой стопой человеку, иногда лежавшему на твердом грунте на спине, по передней брюшной стенке сверху вниз. Соче- тался удар значительной силы со сдавлением печени между позвоноч- ником и р¸берной дугой.

Âтех случаях, когда подкапсульная гематома имела время накапливаться и в последующем происходил второй этап последствий травмы в

—70 —