19. Больной 32 лет поступил в клинику с жалобами на повышение

температуры тела до 39,6°С. Состояние больного тяжелое, положение с приведенным к животу бедром, резкая болезнен-ность при его разгибании, выбухание в поясничной области и гиперемия справа, болезненность в поясничной области, особенно в правом костовертебральном углу, защитное сокращение поясничных мышц при легкой пальпации, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Какое экстренное обследование необходимо произвести для установления диагноза:

1. [-] радиоизотопную ренографию;

2. [-] урофлоуметрию; 3) [+] УЗИ;

4. [-] хромоцистоскопию;

5. [-] обзорную и экскреторную урографию.

20. Больная 21 года жалуется на боли в левой половине живота при физической нагрузке. Пальпаторно на уровне пупка определяется гладкое, малоподвижное, безболезненное образование. По данным экскреторной урографии, пальпируемое образование - почка, мочеточник которой четко не визуализируется. Правая почка расположена нормально, функция ее удовле-творительная. Какой метод исследования позволит точно установить аномалию почки у больной:

1. [-] цистография;

2. [-] радиоизотопная ренография;

3. [-] хромоцистоскопия;

4. [+] почечная ангиография;

5) [-] УЗИ.

21. Какое сочетание методов обследования позволит провести дифференциальный диагноз между нефроптозом и дистопией почки: а) экскреторная урография; б) ретроградная пиелоуретерография; в) радиоизотопная ренография; г) аортография; д) хромоцистоскопия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) [-] а, в, д;

2) [+] а, б, г;

3) [-] б, в, г;

4) [-] б, в, д;

5) [-] в, д.

22. У больного 42 лет артериальная гипертензия с цифрами 220/120 мм рт. ст. Заболевание возникло внезапно, выявлено год назад при диспансерном осмотре. Родители больного не страдали артериальной гипертензией. Лечение у терапевта гипотензивными средствами оказалось неэффективным. При выслушивании живота в эпигастрии справа определяется систолический шум. Заподозрена вазоренальная артериальная гипертензия. Какой метод исследования позволит выявить характер поражения почечной артерии и уточнить диагноз:

1. [-] радиоизотопная ренография;

2. [-] УЗИ почек;

3. [-] исследование глазного дна;

4. [+] почечная ангиография;

5. [-] экскреторная урография.

23. Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 39-40°С, озноб. Четыре дня назад появились боли в поясничной и подреберной областях справа, особенно при глубоком вдохе. Боли постепенно усиливались. При осмотре: болезненность при пальпации правой поясничной области, особенно в реберно-позвоночном углу, позвоночник искривлен вправо. Пальпация области правой почки болезненна, резко положительные симптомы Израэля (резкая болезненность при поколачивании по правой поясничной области) и Пастернацкого справа (болезненность при надавливании в области поясничного треугольника). Больной лежит в положении с приведенным к животу правым бедром. Разгибание бедра резко болезненно. В правой поясничной области выбухание и гиперемия кожи. На обзорном снимке нечеткость контуров поясничной мышцы, искривление позвоночника вправо. Тень почки размыта. На экскреторной урограмме мочеточник отклонен медиально, слабо дифференцируется его прилоханочный отдел. Подвижность правой почки при дыхании резко ограничена. Ваш диагноз:

1. [-] опухоль почки;

2. [-] радикулит;

3. [-] почечная колика;

4. [+] паранефрит;

5. [-] остеохондроз.

24. Какое сочетание симптомов характерно для почечной колики, обусловленной камнем мочеточника: а) возникновение болей после макрогематурии; б) иррадиация болей в паховую область; в) эритроцитурия после стихания болей; г) симптом Ортнера; д) тошнота, рвота? Выберите правильную комбинацию ответов:

1) [-] а, г;

2) [+] б, в, д;

3) [-] в, г;

4) [-] б, д;

5) [-] а, д.

25. У больной 48 лет в течение нескольких месяцев отмечаются микрогематурия, тупые боли в поясничной области. На обзорной урограмме теней конкрементов в проекции верхних мочевых путей не выявлено. По данным серии экскреторных урограмм функция почек сохранена, отмечается некоторое расширение чашечно-лоханочной системы слева и эктазия левого мочеточника до средней трети, где отмечается дефект наполнения округлой формы. При ретроградной катетеризации левого мочеточника катетер встретил на 15 см легко преодолимое препятствие, при прохождении которого из дистального отверстия мочеточникового катетера выделялась кровь, за-тем выделение прекратилось. При дальнейшем продвижении катетера частыми каплями стала выделяться чистая моча. Ваш диагноз:

1. [-] уратный камень мочеточника;

2. [-] рак паренхимы почки;

3. [+] папиллярная опухоль мочеточника;

4. [-] туберкулезное поражение почки и мочеточника;

5. [-] волчаночный нефрит.

26. При осмотре родившегося ребенка врач обнаружил у него дефект передней брюшной стенки ниже пупка с отсутствием передней стенки мочевого пузыря и пролабированием задней его стенки: видны устья мочеточников, из них ритмично поступает моча, выливаясь на кожу лобка и внутреннюю поверхность бедер. Консультация уролога: экстрофия мочевого пузыря, показано оперативное лечение. В какие сроки показана операция:

1. [+] в течение первого года жизни ребенка;

2. [-] в течение 3-5 лет;

3. [-] в юношеском возрасте;

4. [-] при появлении менструации или первых половых признаков;

5. [-] по достижении половой зрелости.

27. У больного 58 лет диагностирована аденокарцинома предстательной железы в стадии T1N0M0. Что показано больному:

1. [-] назначение курса тестостерона пропионата;

2. [-] трансуретральная термотерапия;

3. [+] радикальная простатэктомия с лимфаденэктомией;

4. [-] трансуретральная инцизия простаты;

5. [-] эпицистостомия.

28. Из вытрезвителя доставлен больной 36 лет с жалобами на боли в животе и невозможность самостоятельного мочеиспускания. 6 часов назад больной был избит. При обследовании пе-риодически садится. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, особенно в нижних отделах. Перкуторно в отлогих местах притупление, создается впечатление о наличии жидкости в брюшной полости. Катетер Нелатона

№ 18 (Ch) свободно проведен в мочевой пузырь - выделилось 100 мл мочи с кровью. АД - 120/80 мм рт. ст, пульс - 88 уд./мин, хорошего наполнения, НЬ - 140 г/л. Какое исследование Вы изберете для установления диагноза:

1. [-] уретерографию;

2. [-] УЗИ почек и мочевого пузыря;

3. [+] цистографию в двух проекциях и снимок после опорожнения мочевого пузыря;

4. [-] биохимическое исследование крови;

5. [-] ренографию.

29. Больная 29 лет поступила в клинику с жалобами на учащенное, болезненное мочеиспускание с интервалом 20-30 минут, небольшую примесь крови в моче в конце мочеиспускания, боли в надлобковой области вне акта мочеиспускания. В анализах мочи: моча мутная, лейкоциты покрывают все поля зрения. Выделений из половых путей и уретры не обнаружено. Половой партнер венерическими заболеваниями не страдает. Ваш диагноз:

1. [-] вульвовагинит;

2. [-] аднексит;

3. [-] простая язва мочевого пузыря;

4. [+] острый цистит;

5. [-] парацистит.

30. Больной 63 лет поступил в стационар с острой задержкой мочи в течение 5 суток. Мочу из мочевого пузыря эвакуировали катетером. В анамнезе в течение 2 лет дневная и ночная поллакиурия. В момент осмотра: температура тела - 38,3°С,

гнойные выделения из уретры, перкуторно верхняя граница мочевого пузыря на 4 см выше лонного сочленения; ректально: предста-тельная железа увеличена в размерах в 2,5 раза, тугоэластической консистенции, болезненная. Ваша лечебная тактика:

1. [-] трансуретральная резекция предстательной железы;

2. [-] установка постоянного катетера в мочевой пузырь, двусто¬ронняя вазорезекция;

3. [-] периодическая катетеризация мочевого пузыря;

4. [-] одномоментная чреспузырная аденомэктомия;

5. [+] эпицистостомия.

31. У больного 55 лет диагностирована аденокарцинома предстательной железы в стадии T1N0M0 Больному рекомендовано оперативное лечение. Выберите оптимальное оперативное вмешательство:

1. [-] билатеральная вазэктомия, эпицистомия;

2. [-] одномоментная чреспузырная аденомэктомия;

3. [-] неотложная трансуретральная электрорезекция предстатель¬ной железы;

4. [-] лазерная комиссуротомия и аблация простаты;

5. [+] радикальная простатэктомия с лимфаденэктомией.

32. Больной 72 лет отмечает интенсивную примесь крови в моче, периодически без болевых ощущений выделяются бесформенные сгустки крови темно-красного цвета. В течение 20 лет ра-ботал на химическом заводе, производившем анилиновые красители. Какое заболевание Вы предполагаете:

1. [-] хронический интерстициальный цистит;

2. [-] хронический пиелонефрит, осложненный мочекаменной бо¬лезнью;

3. [-] форникальное кровотечение на фоне венной почечной гипертензии;

4. [+] опухоль мочевого пузыря;

5. [-] опухоль лоханки и мочеточника.

33. У больного 57 лет гистологически верифицированный субтотальный рак мочевого пузыря в стадии T2N0M0 Какой объем оперативного вмешательства необходимо выполнить больному:

1. [-] расширенную трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря;

2. [-] паллиативную трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря;

3. [+] цистэктомию с лимфоаденэктомией и отведением мочи;

4. [-] резекцию мочевого пузыря с уретеросигмоанастомозом;

5. [-] цистэктомию с лимфоаденэктомией и уретероцистоанастомозом.

34. У больного 60 лет выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы III стадии. Жалобы на недержание мочи, жажду, слабость. При УЗИ объем предстательной железы 96 см3, при пальцевом ректальном исследовании предстательная железа значительно увеличена в объеме (в три раза). Остаточной мочи 610 мл. Имеется билатеральный уретерогидронефроз, анемия. Мочевина крови - 16 ммоль/л, креатинин -0,200 ммоль/л. Какую лечебную тактику Вы изберете:

1. [-] одномоментная чреспузырная аденомэктомия;

2. [-] срочная трансуретральная электрорезекция предстательной железы;

3. [-] лазерная комиссуротомия и аблация простаты;

4. [+] эпицистостомия;

5. [-] программный гемодиализ с предварительным созданием артерио-венозной

фистулы.

35. У больного 58 лет диагностирована аденома предстательной железы I стадии. Объем предстательной железы 29 см3, остаточной мочи нет. Ночная поллакиурия до 1-2 раз, днем моче-испускание с интервалом в 3-4 часа. Укажите оптимальный вид необходимого лечения:

1. [+] медикаментозная консервативная терапия;

2. [-] одномоментная чреспузырная аденомэктомия;

3. [-] трансуретральная электрорезекция предстательной железы;

4. [-] лазерная комиссуротомия и аблация простаты;

5. [-] позадилобковая аденомэктомия по Милину.

36. Какое сочетание симптомов характерно для перелома полового члена: а) подкожная гематома; б) гематурия; в) уретрорагия, г) пролонгированная эрекция; д) боли в половом члене; е) повышение бульбо-кавернозного и кремастерного рефлюксов; ж) деформация полового члена; з) отек крайней плоти? Выберите правильную комбинацию ответов:

1) [-] б, г, д;

2) [-] а, е, ж;

3) [-] г, д, з;

4) [+] а, д, ж;

5) [-] а, в, е.

37. При осмотре наружных половых органов мальчика выявлено, что наружное отверстие уретры расположено в области пеноскротального угла. Какой вид аномалии у ребенка:

1. [-] эписпадия;

2. [+] гипоспадия;

3. [-] экстрофия мочевого пузыря;

4. [-] фимоз;

5. [-] парафимоз.

38. Больной 20 лет во время игры в футбол получил удар ногой в промежность. Появилась уретрорагия. Отмечает позывы к мочеиспусканию, но самостоятельно помочиться не может. Над лоном определяется выбухание, над которым при перкуссии выявляется тупой звук. Имеется гематома промежности. Из уретры выделяется кровь. Ваш предварительный диагноз:

1. [-] разрыв почки;

2. [-] разрыв мочевого пузыря;

3. [+] разрыв уретры;

4. [-] повреждение простаты;

5. [-] парапроктит.

39. Больной 34 лет жалуется на отсутствие самостоятельного мочеиспускания в течение 12 часов, выраженные болезненные позывы к мочеиспусканию, нестерпимые боли в промежности и над лоном. Ранее нарушения мочеиспускания не отмечал. На протяжении 3 лет страдает мочекаменной болезнью, периодически отходят камни до 0,5 см в диаметре. Перкуторно мочевой пузырь на 8 см выше лона. Каков предположительный диагноз:

1. [-] доброкачественная опухоль предстательной железы;

2. [-] острый простатит;

3. [-] опухоль мочевого пузыря;

4. [-] камни мочеточника;

5. [+] камень уретры.

40. Больной поступил через 3 месяца после закрытой травмы уретры и перенесенной эпицистостомии для решения вопроса о восстановлепии самостоятельного мочеиспускания. При бужировании уретры обнаружено непреодолимое препятствие в перепончатом отделе. При уретерографии в этом же отделе выявлена стриктура протяженностью 1 мм. Выберите оптимальную тактику лечения этого больного:

1. [-] бужирование;

2. [-] катетеризация;

3. [-] операция по Соловову;

4. [-] операция по Хольцову;

5. [+] внутренняя оптическая уретротомия.

41. Больной 62 лет в течение двух последних лет отмечает постепенное болезненное увеличение в объеме левой половины мошонки. При осмотре: левая половина мошонки увеличена в объеме в 3 раза, кожа не изменена, пальпаторно тугоэластической консистенции, однородная, безболезненная, яичко с придатком и элементами семенного канатика не дифференцируется. Симптом диафаноскопии положительный. Правая половина мошонки со структурными элементами не изменена. Ваш диагноз:

1. [-] мошоночная грыжа слева;

2. [-] опухоль левого яичка;

3. [-] лимфедема мошонки;

4. [+] водянка оболочек левого яичка;

5. [-] киста придатка левого яичка.

42. Больной обратился с жалобами на болезненное увеличение в объеме крайней плоти, невозможность закрытия головки полового члена, возникшие после полового акта. При осмотре: головка полового члена обнажена, отечная, цианотичная. Крайняя плоть багрово-цианотичной окраски, резко отечная, болезненная. Ваш диагноз:

1. [-] приапизм;

2. [-] кавернит;

3. [-] перелом полового члена;

4. [-] лимфедема полового члена;

5. [+] парафимоз.

43. Больной 18 лет обратился с жалобами на затрудненное мочеиспускание, раздувание препуциального мешка при мочеиспускании. При осмотре головка полового члена не обнажается вследствие резкого сужения наружного отверстия препуциального мешка. Ваш диагноз:

1. [-] острый балланопостит;

2. [-] стриктура наружного отверстия уретры;

3. [+] фимоз;

4. [-] парафимоз;

5. [-] камень висячего отдела уретры.

44. Больной 24 лет обратился с жалобами на эпизодические тупые боли в левой половине мошонки, возникающие после физической нагрузки. Пальпаторно по ходу левого семенного канатика определяется гроздьевидное, как клубок червей, безболезненное эластическое образование, исчезающее в лежачем положении. Ваш

диагноз:

1. [-] фунникулит слева;

2. [+] варикоцеле слева;

3. [-] туберкулез придатка левого яичка;

4. [-] перекрут гидатиды Морганьи;

5. [-] киста левого семенного канатика.

45. Из числа нижеперечисленных укажите лечебные манипуляции, не применяемые при купировании приапизма:

1. [-] пункция кавернозных тел с аспирацией крови;

2. [-] перфузия кавернозных тел раствором гепарина;

3. [+] новокаиновая блокада семенного канатика по Лорин-Эпштейну;

4. [-] интракавернозное введение раствора адреналина;

5. [-] кавернозно-спонгиозное шунтирование.

Заболевания щитовидной железы

1. Появление зоба у значительного кол-ва лиц, живущих в одной биогеохимич-й области, будет определено вами как: а) эпидемический зоб;

б) спорадический зоб; в) острый струмит;

г) эндемический зоб;

д) массовый тиреотоксикоз.

Рвзвитие эндемического зоба связано с зоной проживания, обедненной природным йодом. Спорадический зоб связан с генетически обусловленными нарушениями метаболизма йода; острый струмит - острое воспалительное заболевание, связанное с инфекцией, а таких понятий, как эпидемический зоб и массовый тиреотоксикоз, вообще не существует. Правильный ответ - г.

2. Клиническим признаком загрудинного зоба является:

а) девиация трахеи на рентгенограмме; б) расширение вен шеи;

в) одышка;

г) одутловатость лица; д) все названное.

Все перечисленные исмптомы верны, так как загрудинный зоб способен вызывать компрессию органов средостения (тра- хеи, крупных вен, лимфатических коллекторов), что сопровождается одышкой и одутловатостью лица. Правильный ответ

- д.

3. Наиболее частым осложнением операции субтотальной струмэктомии является:

а) повреждение возвратного нерва; б) рецидив тиреотоксикоза;

в) тетания;

г) гипотиреоз;

д) прогрессирующий экзофтальм.

Повреждение возвратного нерва, рецидив тиреотоксикоза и тетания, развитие которой обусловлено повреждением или удалением паращитовидных желез, достаточно редкие осложнения, связанные в основном с нарушениями техники опери- рования. Прогнозировать же развитие гипотиреоза гораздо сложнее, так как это функционально обусловленное состоя- ние. Прогрессирующий экзофтальм не относят к осложнениям операции.

Правильный ответ - г.

4. Висцеропатическая стадия тиреотоксического зоба характеризуется: 1) вегетоневрозом; 2) миокардиодистрофией;

3) микседемой; 4) гипокортицизмом; 5) гиперхолестеринемией. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4;

б) 2, 3, 4;

в) 3, 4, 5;

г) все неверно; д) все верно.

Висцеропатическая стадия тиреотоксикоза включает в себя признаки предыдущих стадий (вегетоневроз), а миокардио- дистрофия и гипокортицизм - одни из определяющих признаков висцеропатической стадии. Микседема и гиперхолестери- немия - характерны для гипотиреоза. Таким образом, ответы "г" и "д" находятся в противоречии и не могут быть правильными. Правильный ответ - а.

5. Определите наиболее оптимальный вариант лечения правостороннего узлового зоба: а) консервативное лечение тироксином;

б) лечение препаратами йода;

в) динамическое наблюдение с периодическими диагностическими пункциями, а в случае возникновения малигнизации -

оперативное лечение;

г) показана тиреоидэктомия с последующей заместительной терапией;

д) показана гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы.

Гемитериоидэктомия с резекцией перешейка - одна из наиболее радикальных операций при лечении узлового зоба, чаще применяется онкологами. Узловой зоб является предраком, поэтому его консервативное лечение не целесообразно. Вы- жидательная тактика до момента наступления малигнизации также является порочной, так как основная цель операции

- предотвращение малигнизации. Тиреоидэктомия, как наиболее радикальная операция, применяется при лечении злока- чественных опухолей щитовидной железы и, в ряде случаев, при двухсторонних многоузловых поражениях. Правильный ответ - д.

6. Щитовидная железа не может быть увеличена вследствие:

а) дефицита йода в пище;

б) повышение секреции тиреотропного гормона гипофиза; в) стимулирующего действия надпочечиков;

г) применения антитиреоидных препаратов; д) физических и психических нагрузок.

Гормоны надпочечников не являются стимуляторами гиперпластических процессов. Дефицит йода - один из важнейших факторов гиперплазии тиреоидной ткани, также как и стимулирующее влияние тиреотропного гормона передней доли ги- пофиза. Применение антитиреоидных препаратов опосредованно может послужить причиной гиперплазии ткани щитовидной железы. Считается, что тяжелые физические нагрузки и психоэмоциональные факторы способны стать пусковыми момен- тами в патогенезе развития тиреотоксического зоба. Правильный ответ - в.

7. У больной после операции тиреоидэктомии возникли судороги, симптом хвостека, симптом труссо. Какое осложнение у больной?

а) гипотиреоз;

б) тиреотоксический криз; в) травма гортанных нервов; г) гипопаратиреоз;

д) остаточные явления тиреотоксикоза.

Гипопаратиреоз вследствие повреждения или удаления паращитовидных желез во время операций на щитовидной железе (особенно при тиреоидэктомии) - одно из наиболее типичных осложнений этих операций. Острый гипопаратиреоз сопро- вождается развитием гипокальциемии, судорожной готовностью (симптомы Хвостека, Труссо) и развитием судорожного синдрома. Тиреотоксикоз, гипотиреоз, тиреотоксический криз и повреждение гортанных нервов подобной симптоматикой не сопровождается. Правильный ответ - г.

8. При развитии паратиреоидной недостаточности после тиреоидэктомии показано: 1) гемотрансфузия; 2) гипотермия;

3) оксигенотерапия; 4) мясная диета; 5) микродозы йода. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 4;

б) 2, 3;

в) 3, 4;

г) все неверно; д) все верно.

Острая паратиреоидная недостаточность после тиреоидэктомии сопровождается развитием гипокальциемии и развитием судорожного синдрома. Основными методами лечения являются заместительная терапия препаратами кальция и парати- реоидным гормоном. Вся перечисленная в задании терапия не является патогенетической для данного осложнения. Пра- вильный ответ - г.

9. Определите оптимальный вариант лечения одностороннего узлового зоба, подозрительного в отношении малигниза- ции:

а) консервативное лечение тироксином; б) лечение радиоизотопным йодом;

в) выполнить энуклеацию узла с плановым гистологическим исследованием; г) провести тиреоидэктомию с плановым гистологическим исследованием;

д) показана субтотальная резекция доли со срочным гистологическим исследованием.

Оптимальной из перечисленных операций будет субтотальная (в пределах здоровой ткани) резекция пораженной доли щитовидной железы со срочным гистологическим исследованием, результаты которого определят дальнейшую тактику. Консервативное лечение опухолей не применяется. Радиоизотопная терапия применятся только при неоперабельных про- цессах и при лечении метастазов. Энуклеация подозрительного в отношении малигнизации узла является нерадикальным методом операции. Тиреоидэктомия при недоказанном злокачественном характере процесса - слишком радикальна. Пра- вильный ответ - д.

10. Целью операции при хроническом тиреоидите служит:

а) устранение причины аутоиммунной реакции; б) устранение болей в области шеи;

в) предотвращение малигнизации;

г) устранение компрессии трахеи и пищевода; д) ликвидация тиреотоксикоза.

Наиболее типичным показанием для оперативного лечения хронического тиреоидита служит развитие компрессионного синдрома. В основном хронический тиреоидит лечится консервативно, не сопровождается болевым синдромом, редко ма- лигнизируется, незначительный гипертиреоз на начальных этапах заболевания сменяется в последующем гипотиреозом. Для предотвращения аутоиммунной реакции требуется тотальная тиреоидэктомия (полное удаление "ткани-мишени"), по- добная операция должна иметь очень строгие показания. Правильный ответ - г.

11. 22-летняя женщина жалуется на выпадение волос, нервозность, потливость. Несмотря на постоянное чувство голо- да и хороший аппетит, она значительно похудела. Кроме того, она плохо концентрирует свое внимание. Ваш предвари- тельный диагноз:

а) опухоль гипофиза; б) феохромоцитома; в) гипертиреоз;

г) аденома щитовидной железы; д) гипотиреоз.

Указаны наиболее типичные признаки гипертиреоза, поэтому предварительный диагноз именно этот. Опухоль передней доли гипофиза может сопровождаться подобными симптомами, однако, для постановки такого диагноза в тесте недоста- точно данных. Феохромоцитома и гипотиреоз имеют совсем другую симптоматику. Аденома щитовидной железы - это ги- стологический диагноз. Правильный ответ - в.

12. Послеоперационным осложнением при операциях на щитовидной железе является:

а) тиреотоксический криз; б) парез возвратных нервов; в) гипокальциемия;

г) гипотиреоз;

д) все названное.

Все перечисленные осложнения являются осложнениями операций на щитовидной железе. Правильный ответ - д.

13. Что не является признаком тиреотоксикоза:

а) симптомы Греффе и Мебиуса; б) тахикардия;

в) экзофтальм;

г) тремор конечностей;

д) увеличение щитовидной железы.

Сам по себе зоб (↑ щитовидной железы) не является признаком тиреотоксикоза, т.к. может и не сопровождаться ги- пертиреозом. Симптомы Греффе и Мебиуса, экзофтальм, как признаки активации симпатической нервной системы или оф- тальмопатии, связанной с пропитыванием ретроорбитальной клетчатки мукоидными массами, типичны для тиреотоксико- за. Тахикардия и тремор рук - обязательные компоненты заболевания. Правильный ответ - д.

14. Определите симптомы гипокортицизма, сопутствующие тиреотоксическому зобу: 1) эозинофилия; 2) адинамия; 3) симптомы Греффе и Мебиуса; 4) гиперплазия лимфоидного аппарата; 5) увеличение пульсового давления. Выберите пра- вильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4;

б) 2, 4, 5;

в) 3, 4, 5;

г) 4, 5;

д) все верно.

Кортикостероидная недостат-ть сопровождается слабостью, адинамией, гиперплазией лимфатических узлов. Типичным, также, явл-ся ↑ разницы между систолическим и диастолическим компонентами артериального давления. Эозинофилия может служить признаком эндотоксикоза или аутоиммунного компонента заб-ния. Симптомы греффе и мебиуса(расширение глазной щели и отставание верхнего века при моргании) явл-ся призн-ми активации симпатической нервной системы или офтальмопатии, связанной с инфильтрацией ретроорбитальной клетчатки мукоидными массами. Правил-й ответ - б.

15. Какие симптомы характерны для гипотиреоза? 1) слабость концентрации внимания; 2) выпадение волос; 3) гипер- гидроз; 4) тахикардия; 5) экзофтальм. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 3, 4, 5;

б) 1, 2;

в) 5;

г) 1;

д) 1, 2, 3.

Гипотиреоз всегда сопровождается ухудшением функции коры головного мозга, может сопровождаться сухостью кожи и ее дериватов, ломкостью волос и облысением. Потливость, тахикардия и экзофтальм - типичные симптомы гипертирео- за. Правильный ответ - б.

16. Сходство узлового и диффузного токсического зобов в том, что: а) они вызывают декомпенсацию сердечной деятельности;

б) поражают лиц одного возраста; в) часто вызывают экзофтальм;

г) имеют одинаковую симптоматику тиреотоксикоза;

д) имеют одинаковую частоту тиреотоксических кризов.

Тиреотоксикоз одинаковой стадии всегда имеет примерно одинаковую симптоматику, не зависимо от заболевания, при котором встречается. Миокардиопатия и экзофтальм - типичные признаки диффузного токсического зоба, узловой зоб прямого влияния на сердечную деятельностьＧ샂 㰒 оказывает и глазными симптомами не сопровождеатся. Диффузный токси-

ческий зоб чаще начинается в молодом возрасте, узловые формы - чаще удел людей среднего и пожилого возраста. Ти- реотоксический криз - осложнение операции по поводу диффузного токсического зоба, при узловых формах зоба не встречается. Правильный ответ - г.

17. К симптомам тиреотоксического криза не относится:

а) нервно - психическое расстройство; б) симптом Хвостека;

в) гипертермия; г) тахикардия;

д) потеря сознания.

Симптом Хвостека (сокращение мимической мускулатуры при поколачивании по скуловой дуге) является симптомом судо- рожной готовности и наблюдается при гипопаратиреозе (острая гипокальциемия). Все остальные симптомы - типичные составляющие тиреотоксического криза. Правильный ответ - б.

18. Какую терапию вы примените при зобе Хашимото? а) антибиотики;

б) оперативное лечение - субтотальную струмэктомию; в) лучевую терапию;

г) назначите тироксин и кортизон; д) все предложенное неверно.

Заместительная терапия тиреоидными гормонами (для создания функционального покоя пораженной ткани) и кортикосте- роидами (для уменьшения аутоантигенной реакции) являются основой в лечении зоба Хашимото. Антибактериальная те- рапия не требуется, лучевая терапия не показана. Оперативное лечение зоба Хашимото в России чаще всего выполняют в случае развития синдрома компрессии органов шеи. Правильный ответ - г.

19. У больной после операции тиреоидэктомии возник судорожный синдром с затруднениями дыхания. Выберите терапию первой помощи.

а) дыхательные аналептики; б) увлажненный кислород; в) трахеостомия;

г) в/в введение хлористого кальция; д) искусственная вентиляция легких.

Патогенезом судорожного синдрома в данной ситуации служит острая гипокальциемия, связанная с повреждением пара- щитовидных желез. Методом экстренной терапии является введение препаратов кальция. Внутривенное введение хлори- стого кальция купирует судорожный синдром "на кончике иглы", устраняя и дыхательные нарушения. Поэтому остальные перечисленные способы устранения дыхательной недостаточности могут иметь лишь вспомогательное значение.

Правильный ответ - г.

20. Выберите правильную терапию острого струмита:

а) операция - субтотальная резекция щитовидной железы; б) физиотерапия, рентгенотерапия;

в) мерказолил, L-тироксин и микродозы препаратов йода;

г) антибактериальная, противовоспалительная терапия, L-тироксин; д) все неверно.

Острый струмит - бактериально обусловленное воспалительное заболевание, поэтому рациональной терапией служит ан- тибактериальная и противовоспалительная в сочетании с небольшими дозами тиреоидных гормонов для создания физио- логического покоя тиреоидной ткани. Физиотерапия в ряде случаев может быть использована, также как и препараты йода, однако без сочетания с рентгенотерапией, которая в данном случае не показана. Хирургического лечения острого струмита не применяется, исключением служит вскрытие абсцессов железы, если они возникают. Сочетание мерказолила и L-тироксина невозможно, так как это антагонисты. Правильный ответ - г.

21. Выберите правильную тактику при зобе Риделя:

а) динамическое наблюдение и операция при развитии компрессионного синдрома; б) лучевая терапия;

в) лечение радиоизотопным йодом;

г) противовоспалительная терапия, l-тироксин, кортикостероиды; д) показана тиреоидэктомия.

Считается, что при зобе Риделя вероятность злокачественного перерождения достигает практически 100%, поэтому наиболее рациональным методом является тотальная тиреоидэктомия. Соответственно, любая другая предлагаемая так- тика ошибочна. Правильный ответ - д.

Заболевания молочной железы

1. Какие факторы имеют значение в развитии мастопатии? 1) нарушение менструального цикла; 2) болезни эндокринных органов; 3) нервно - психические нарушения; 4) ранее перенесенные маститы; 5) частые аборты в анамнезе.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 1, 2, 3, 5;

в) 3, 4, 5;

г) 2, 3, 5;

д) все верно.

Мастопатия - это дисгормональная гиперплазия молочной железы различного характера. Нейрогормональные связи мо- лочной железы чрезвычайно сложны, поэтому все перечисленные факторы имеют большое значение в развитии мастопа- тии. Таким, образом, правильный ответ - д.

2. Биопсия позволяет диагностировать следующие заболевания молочной железы:

а) склерозирующий аденоматоз; б) плазмоклеточный мастит;

в) внутрипротоковую папиллому; г) жировой некроз;

д) все вышеназванное.

Пункционная биопсия - метод, при котором получают материал для гистологического исследования, поэтому любое из перечисленных заболеваний может быть диагностировано с помощью пункционной би>П�˂��ð���Ἰ���образом, правильный ответ - д.

3. При фиброаденоме молочной железы показана операция: а) простая мастэктомия;

б) ампутация молочной железы; в) секторальная резекция;

г) операция по Пейти;

д) все ответы правильные.

Фиброаденома молочной железы это доброкач-ая опухоль, поэтому секторальная резекция молочной железы явл-ся до- статочным и радикальным объемом операции. После выполнения секторальной резекции удаленный материал отправляется на срочное гистологическое исследование. При обнаружении в материале раковых клеток объем операции может быть расширен до радикальной мастэктомии. Наиболее часто выполняется операция Пейти - удаление молочной железы, малой грудной мышцы и жировой клетчатки, содержащей лимфоузлы, подмышечной области. Простая мастэктомия и ампутация молочной железы являются "санитарными" операциями при распадающихся, кровоточащих опухолях молочной железы. Та- ким образом, правильный ответ - в.

4. У женщины пальпируется небольшое образование в молочной железе, кровянистые выделения из соска. О чем это го- ворит?

а) раке Педжета;

б) внутрипротоковой папилломе; в) галактоцеле;

г) фиброзно - кистозной мастопатии; д) мастодинии.

Из перечисленных заболеваний поражение соска характерно для внутрипротоковой папилломы и рака Педжета. Однако, рак Педжета характеризуется поражением соска, реже ареолы; появляются шелушение, трещины, эрозии с мокнущей по- верхностью, в дальнейшем появляется раковый узел в ткани молочной железы, обычно не связанный с поражением кожи. Развитие галактоцеле возможно во время лактации при задержке молока в протоке молочной железы и кистообразном расширении протока. Фиброзно-кистозная мастопатия, доброкачественное заболевания дисгормональной природы, при котором возможно пропальпировать образование в молочной железе, однако выделения из соска не характерны для дан- ной патологии. Мастодиния - функциональное нарушение, сопровождающееся появлением сильных болей в молочной желе- зе перед менструацией. При этой патологии никаких объемных образований в молочной железе не определяется. Таким образом, правильный ответ - б.

5. Наиболее частым объектом гематогенного метастазирования рака молочной железы является: а) позвоночник;

б) легкие; в) кожа; г) печень;

д) надпочечники.

Наиболее часто рак молочной железы метастазирует в легкие. Гематогенное метастазирование в легкие связано с тем, что кровоснабжение молочных желез осуществляется из системы внутренней грудной артерии и тесно связано с бронхи- альными артериями, их которых осуществляется кровоснабжение легких. Далее по частоте гематогенного метастазиро- вания идут печень, кости, головной мозг, кожа и другие органы. Таким образом, правильный ответ - б.

6. Женщина 35 лет обнаружила в молочной железе 3 узла, до этого в течение нескольких месяцев отмечала дискомфорт в железе перед менструацией. Образования гладкие, с четкими контурами, умеренно подвижные. Какой диагностический метод не показан для уточнения диагноза:

а) игловой биопсии; б) маммографии;

в) трансиллюминации;

г) введения эстрогенов;

д) введения метиленовой синьки в протоки.

Для уточнения диагноза больной необходимо выполнить все перечисленные методы (маммография, пункционная биопсия, трансиллюминация железы, введение эстрогенов), кроме контрастирования протоков. Введение метиленовой синьки в протоки применяется для диагностики внутрипротоковых заболеваний молочной железы и для предоперационной марки- ровки непальпируемых образований молочной железы. Таким образом, правильный ответ - д.

7. Какие симптомы не относятся к поздним при раке молочной железы? а) симптом "лимонной корочки" над подозреваемой опухолью;

б) ретракция соска;

в) пальпируемые узлы в молочной железе; г) мокнущий сосок;

д) плоское уплотнение кожи над молочной железой.

Пальпируемое образов-е в молочной железе - наиболее частый симптом как доброкач-ных, так и злокач-ных образова- ний в молочной железе. Выявление узла в молочной железе не явл-ся поздним симптомом рака молочной железы. Появ- ление симптома "лимонной" корочки, втяжение соска, симптом "площадки", мокнутие соска свидетельствуют о вовлече- нии в опухолевый процесс окружающих тканей, кожи и, следовательно, являются более поздними симптомами рака мо- лочной железы. Таким образом, правильный ответ - в.

8. Ультразвуковое исследование молочной железы имеет наибольшую ценность в следующих ситуациях: а) предоперационная разметка непальпируемых образований в молочной железе

б) при дифференциальной диагностике кистозных образований в) при опухолях вблизи грудной клетки.

г) верно а, б

д) верно все перечисленное

Ультразвуковое исследование молочной железы основано на значительной разнице в поглощении ультразвука в норме и при патологии, что дает возможность провести дифференциальную диагностику различных патологических изменений мо- лочной железы. Таким образом, правильным ответом являются все перечисленные ситуации. Таким образом, правильный ответ - д.

9. Какие из перечисленных возбудителей чаще встречаются при мастите:

а) стрепококки б) стафилококки в) пневмококки г) гонококки

д ) верно а и б

Мастит - это воспалит-й процесс в молочной железе, в 90 % случаев встреч-ся послеродовый (лактационный) мастит. При остром мастите инфекция внедряется с кожи через ссадины, царапины, трещины области соска. Поэтому возбудите- лями явл-ся чаще всего стрептококки, стафилококки. Возможно также, распростр-е инфекции гематогенным путем из очагов хр-кой инфекции. В этом случае возбуд-ми м.б. и пневмококки, и гонококки и др. Т.О., правил-й ответ - д.

10. Сегментарную мастэктомию можно охарактеризовать:

а) как тотальную мастэктомию с удалением подмышечных лимфатических узлов

б) широкое иссечение пораженной зоны железы и удаление подмышечных лимфоузлов в) иссечение всей ткани железы в блоке с соском и ареолой

г) удаление только ткани железы с сохранением соска.

Большинству пациенток раком молочной железы предоставляется выбор между сегментарной мастэктомией и модифициро- ванной радикальной мастэктомией при кот-й полностью удаляется вся молочная железа с малой грудной мышцей и лим- фоузлами. В понятие сегментарная операция входит удаление пораженной зоны и удаление подмышечных лимфоузлов и последующая послеоперационная лучевая терапия. Сегментарную мастэктомию иначе называют радикальной резекцией мо- лочной железы. Таким образом, правильный ответ - б.

11. Какое из перечисленных ниже положений относительно реконструкции молочной железы верно: а) реконструкцию молочной железы проводят только при отсутствии метастазов.

б) для реконструкции молочной железы под кожу вводят искусственные имплантаты.

в) если восстановление формы молочной железы возможно, то реконструкция соска невозможна.

г) для достижения симметрии на противоположной молочной железе иногда выполняют маммопластику.

Реконструктивные операции проводят только при отсутствии метастазов, могут быть выполнены одномоментно с мастэк- томией. Имплантаты вводят под грудную мышцу, а не под кожу. Сосок и околососковое поле реконструируют, забирая ткани с противоположной молочной железы или с половых губ. Часто для достижения симметрии необходимо выполнить редукционную маммопластику на другой молочной железы. Таким образом, правильный ответ - а.

12. Наиболее часто рак молочной железы локализуется:

а) верхне-наружном квадранте б) верхне-внутреннем

в) нижне-наружном г) нижне-внутреннем д) в области соска.

Согласно статистическим данным наиболее часто рак молочной железы локализуется в верхне-наружном квадранте. Рак других локализаций встречается гораздо реже, а рак Педжета (рак соска) самый редкий и составляет 1.8% от всех больных раком молочнй железы.

Поэтому, правильный ответ - а.

Заболевания легких и плевры

1. Активный дренаж плевральной полости показан: 1) после каждой торакотомии; 2) при гематораксе вследствие пере- лома ребер; 3) при рецидивирующем гемотораксе; 4) при эмпиеме плевры; 5) при нижнедолевой пневмонии.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 1, 3, 5;

в) 1, 2, 3, 4,5;

г) 3, 4;

д) 1, 2, 3, 4.

Активное дренирование показано при наличии экссудата в плевральной полости, что характерно для гемоторакса, эм- пиемы плевры и встречается после каждой торакотомии. При нижнедолевой пневмонии, как правило, не бывает выпота в плевральной полости, поэтому нет необходимости выполнять дренирование плевральной полости. Таким образом, пра- вильный ответ - д.

2. У больного 70 лет с острым абсцессом легкого (диаметром до 10 см), расположенного вблизи грудной стенки, име- ются признаки тяжелой интоксикации.

Какой метод лечения вы предпочтете?

а) бронхоскопия с катетеризацией полости абсцесса; б) торакотомия с тампонадой полости абсцесса;

в) торакотомия с лобэктомией; г) общая антибиотикотерапия;

д) дренирование полости абсцесса через грудную стенку.

Абсцесс необходимо дренировать. Расположение абсцесса вблизи грудной стенки, выраженная интоксикация, пожилой возраст больного - все эти данные заставляют выбрать эффективный, но наименее травматичный способ дренирования. Выполнение бронхоскопии и катетеризации полости абсцесса вряд ли возможно из-за периферического расположения аб- сцесса. Выполнение торакотомии у резко ослабленного больного с тяжелой интоксикацией, может быть непереносимым. Таким образом, наиболее оптимальным способом дренирование абсцесса у данного больного будет дренирование через грудную стенку. Проведение антибактериальной терапии необходимо, но как компонента комплексной терапии. Таким образом, правильный ответ - д.

3. Какой метод лечения дает лучший эффект при хронической эмпиеме плевры? а) пункция с введением антибиотиков;

б) активный дренаж;

в) ранняя декортикация;

г) введение антисептиков в плевральную полость; д) физиотерапия.

Пункция плевральной полости с введением в нее антибиотиков и антисептиков, активная аспирация содержимого явля- ются эффективными при острой эмпиеме плевры. При хронической эмпиеме плевры проведение декортикации легкого, т.е. удалению мешка эмпиемы, приводит к расправлению легкого, улучшению функции дыхания, устранению источника интоксикации. Проведение физиотерапии является компонентом комплексного лечения данного заболевания.

Таким образом, правильный ответ - в.

4. Больной 36 лет поступил в клинику с подозрением на бронхоэктатическую болезнь. Общее состояние удовлетвори- тельное. Небольшой цианоз губ, эмфизематозно расширена грудная клетка, изменения пальцев рук по типу "барабанных палочек", коробочный оттенок перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы. Какому методу исследования отдадите предпочтение для подтверждения диагноза?

а) бронхоскопия; б) спирометрия; в) бронхография; г) томография;

д) рентгеноскопия грудной клетки.

Контрастное исследование бронхов - бронхография позволяет документировать наличие бронхоэктазов, установить их точную анатомическую локализацию и форму, а также выяснить состояние бронхов в других долях и сегментах легкого. Применение бронхоскопии эффективно не столько для диагностики заболевания, сколько для санации бронхоэктазов.

Спирометрия позволяет оценить тип и степень дыхательной недостаточности. Томография и рентгеноскопия грудной клетки - методы необходимые для выявления инфильтративных процессов в легочной ткани.

Таким образом, правильный ответ - в.

5. Для гангрены легкого характерно:1) развитие заболевания при ареактивности организма; 2) отсутствие грануляци- онного вала на границе поражения; 3) распространенный некроз легочной ткани; 4) гнилостная инфекция; 5) выражен- ная интоксикация. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 5;

б) 1, 3, 4;

в) 2, 3;

г) 3, 4, 5;

д) все ответы правильные.

Распространенный некроз легочной ткани, отсутствие грануляционного вала, гнилостный характер инфекции, тяжелая интоксикация - характерные симптомы гангрены легкого. Отсутствие сопротивляемости организма - условие развития гангрены легкого. Таким образом, все вышеперечисленные симптомы являются характерными для гангрены легкого. Та- ким образом, правильный ответ - д.

6. Бронхоэктазы могут проявляться следующими признаками:

а) кашлем;

б) кровохарканьем;

в) длительным рецидивирующим течением;

г) тенденцией к прогрессированию процесса; д) всеми названными.

Для бронхоэктатической болезни характерно длительное рецидивирующее течение, прогрессирование процесса. Наличие бронхоэктазов проявляется кашлем, с отделением большого количества гнойной мокроты, а также кровохарканье. Таким образом, все вышеперечисленные симптомы характерны для бронхоэктазов. Таким образом, правильный ответ - д.

7. При тотальном ателектазе одного из легких наиболее эффективным методом лечения будет: а) антибиотикотерапия;

б) пункция плевральной полости;

в) дренирование плевральной полости;

г) бронхофиброскопия с санацией бронхиального дерева; д) ни одно из названных.

Тотальный ателектаз легкого развив-ся при нарушении проходимости главного бронха, поэтому наиболее информативным методом леч-я будет бронхоскопия с санацией бронхиального дерева и восстановлением проходимости главного бронха. Проведение антибиотикотерапии необходимо для проф-ки развития пневмонии на фоне ателектаза, но этот метод явл-ся вспомогательным. Выполнение пункции и дренирования плевральной полости показано при наличии воздуха или жидкости в плеврал-й полости. Если при полностью коллабированном легком нет признаков пневмо- или гидроторакса, то и по- казаний для пункции и дренирования плевральной полости нет. Таким образом, правильный ответ - г.

8. У больного с абсцессом легкого развился пиопневмоторакс. В первую очередь ему показано: а) эндобронхиальное введение протеолитических ферментов;

б) дренирование плевральной полости; в) антибактериальная терапия;

г) рентгенотерапия;

д) введение цитостатиков.

При прорыве абсцесса в плевральную полость необходимо срочно эвакуировить гной, поэтому в первую очередь необхо- димо выполнить дрениров-е плеврал-й полости. Эндобронхиальное введение протеолитических ферментов и антибиотико- терапия явл-ся необход-ми компонентами в составе комплексной терапии. Проведение рентгенотер-и и введение цито- статиков - методы, примен-ые для леч-я рака или метастатического пораж=я легкого и плевры.правильный ответ - б.

9. Для санации бронхиального дерева у больных с бронхоэктатической болезнью наиболее эффективный метод: а) дыхательная гимнастика

б) постуральное дренирование; в) лечебная бронхоскопия;

г) ингаляции с тетрациклином; д) массаж грудной клетки.

Лечебная санационная бронхоскопия позволяет наиболее тщательно, полноценно, под контролем зрения эвакуировать содержимое всех бронхоэктазов, а также доставить необходимые лекарственные вещества - протеолитические ферменты, антисептики и др. Постуральное дренирование является достаточно эффективным, но неконтролируемым методом, кроме этого, возможно затекание содержимого бронхоэктазов в бронхи здорового легкого. Дыхательная гимнастика, массаж, ингаляции - вспомогательные методики, улучшающие дренажную функцию бронхов. Таким образом, правильный ответ - в.

10. Осложнением острого абсцесса легкого не является:

а) прорыв абсцесса в плевральную полость; б) кровотечения;

в) аспирации гноя в здоровое легкое;

г) сепсиса с образование гнойников в других органах; д) образования сухой полости в легком.

Образование сухой полости в легком является рентгенологическим признаком при клиническом излечении острого аб- сцесса. Все остальные перечисленные ситуации - прорыв абсцесса в плевральную полость, кровотечение, сепсис, ин- фицирование здорового легкого - являются осложнениями абсцесса легкого. Таким образом, правильный ответ - д.

11. Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса являются:

а) абсцесс легкого; б) рак легкого;

в) бронхоэктазы;

г) буллезные кисты легкого; д) ателектаз легкого.

Наиболее частой причиной развития спонтанного пневмоторакса явл-ся буллезные кисты на фоне эмфиземы легких. Аб- сцесс легкого и бронхоэктазы могут привести к развитию пиопневмоторакса. Рак легкого при распаде опухоли может привести к развитию легочного кровотеч-я или гемоторакса. Ателектаз легкого опасен развитием пневмонии и пневмо- фиброза коллабированной части легкого.

Таким образом, правильный ответ - г.

12. У больного 40 лет на основании клинико-рентгенологических данных диагностирована гангрена средней доли пра- вого легкого. Какое лечение целесообразно в данном случае?

а) торакоцентез; б) торакопластика; в) лобэктомия;

г) пульмонэктомия;

д) искусственный пневмоторакс.

В данной клинической ситуации больному показано удаление пораженной доли легкого - лобэктомия. Удаление всего легкого - пульмонэктомия - рационально лишь при развитии кровотечения. Выполнение торакоцентеза - в данной ситу- ации совершенно неэффективная манипуляция, так как она не позволит удалить всю пораженную ткань. Создание искус- ственного пневмоторакса и торакопластика - методы, применяемые для коллабирования остаточных полостей в легком (чаще по поводу кавернозного туберкулеза). Таким образом, правильный ответ - в.

13. Какое исследование вы считаете излишним для подтверждения диагноза эмпиемы плевры? а) пункцию плевральной полости;

б) рентгенографию легких в 2-х проекциях; в) бронхоскопию;

г) сцинтиграфию; д) томографию.

Рентгенография легких,томография, пункция плевральной полости - методы, кот-е позволяют оценить состояние плев- ральной полости и явл-ся необходимыми для подтвержд-я диагноза эмпиемы плевры. Бронхоскопия - визуальное иссл-е бронхиального дерева, позволяет иссл-ть не только главные и долевые бронхи, но и сегментарные и субсегментарные участки бронхиального дерева. Бронхоскопия м.б. полезной для выявле-я причины эмпиемы плевры. Перфузионная сцин- тиграфия легких это важный и точный метод диагн-ки аневризм легочной артерии, тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей. О сост-е плевральной полости сцинтиграфия не дает никакой информ-ии. правильный ответ - г.

14. Что нехарактерно для напряженного пневмоторакса? а) сдавление непораженного легкого;

б) уменьшение венозного притока к сердцу;

в) смещение средостения в пораженную сторону;

г) повышенное внутриплевральное давление на пораженной стороне; д) глухое сердцебиение.

Для напряженного пневмоторакса характерно смещение средостения в противоположную поражению сторону, повышение внутриплеврального давления на непораженной стороне, вследствие этого уменьшение венозного возврата к сердцу, глухость сердечных тонов. Смещение средостения в пораженную сторону характерно для тотального ателектаза легко- го, вызванного непроходимостью главного бронха. Таким образом, правильный ответ - в

15. Основными методами диагностики периферического рака легкого является: 1) бронхоскопия с биопсией; 2) катете- ризационная биопсия; 3) медиастиноскопия; 4) трансторакальная пункция легких и опухоли; 5) цитологическое иссле- дование мокроты. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 2, 4, 5;

б) 1, 2, 3;

в) 2, 3, 5;

г) 2, 3, 4;

д) 1, 4, 5.

Для диагностики периферического рака легкого наиболее информативны трансторакальная пункционная биопсия опухоли. Немаловажно в диагностике периферического рака легкого цитологическое исследование мокроты. Бронхоскопия и ме- диастиноскопия информативны для диагностики центрального расположения рака легкого. Правильный ответ - а.

16. Укажите начальные симптомы, характерные для периферического рака легкого: 1) кашель с гнойной мокротой и примесью крови; 2) ренгенологически: гиповентиляция или ателектаз легкого или доли легкого; 3) наличие округлой тени в легком; 4) бессимптомное лечение при наличии округлой тени в легком, затем присоединяется кашель. Выбери- те правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2;

б) 1, 3;

в) 2, 3;

г) 3, 4;

д) 2, 4.

Периферический рак легкого, как правило, протекает бессимптомно, клинические проявления в виде кашля появляются при больших размерах опухоли. Выявляется периферический рак легкого при рентгенологическом исследовании. Выявле- ние ателектаза, кашель с примесью крови в мокроте, более характерны для центрального рака. Правильный ответ - г.

17. У больного в нижней доле правого легкого обнаружена периферическая эхинококковая киста диаметром 4 см. Какой объем оперативного вмешательства необходим?

а) пульмонэктомия; б) сегментэктомия;

в) эхинококкэктомия, наружное дренирование кисты;

г) эхинококкэктомия, обработка полости 5% раствором формалина; д) лобэктомия.

Эхинококк легких подлежит обязательному оперативному лечению. Удаление легкого у больных эхинококозом применяет- ся только приразвитии осложнений. Наружное дренирование кисты и обработка ее раствором формалина в настоящее время не применяется. Резекция сегмента легкого не показана, из-за размеров кисты. Следовательно, необходимый объем операции в данном случае - удаление доли легкого. Правильный ответ - д.

18. Основными методами диагностики центрального рака легкого являются: 1) бронхоскопия с биопсией; 2) ангиогра- фия легочной артерии; 3) медиастиноскопия; 4) цитологическое исследование мокроты. Выберите правильную комбина- цию ответов:

а) 1, 4;

б) 1, 3;

в) 1, 2;

г) 2, 4;

д) 2, 3.

В диагностике центрального рака легкого ведущее место пренадлежит бронхоскопии с биопсией и цитологическому ис- следованию мокроты. Медиастиноскопи, ангиография легочной артерии имеют значения для определения операбельности опухоли. Правильный ответ - а.

19. Симптомами рака легкого могут быть: 1) сухой, нередко лающий кашель; 2) диспноэ; 3) повышенная чувствитель- ность при постукивании груди и позвоночника; 4) повышение температуры; 5) гемоптоэ.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 4, 5;

б) 2, 5;

в) 2, 3, 4;

г) 1, 2, 4;

д) все верно.

В зависимости от локализации рака легкого (центральный или периферический) возможно появление всех перечисленных симптомов. Правильный ответ - д.

20. У больного 65 лет на рентгенограмме легких выявлена округлая периферическая тень. Что необходимо для верифи- кации диагноза?

а) чрезкожная пункция легких с биопсией; б) томография;

в) бронхоскопия с биопсией;

г) динамическое наблюдение с контролем через два месяца; д) ультразвуковое сканирование.

Для определения морфологической природы периферической тени в легком необходимо проведение чрезкожной пункции образования с гистологическим исследованием материала. Бронхоскопия не информативная для верификации перифериче- ского расположения образования. Томография, УЗИ не могут верифицировать опухоль. Правильный ответ - а.

21. У больного 35 лет с центральным раком легкого определяется осиплость голоса, расширение вен на лице, шее и верхней половине грудной клетки. При спирографии дыхательная функция компенсирована. Ваши рекомендации о даль- нейшем лечении:

а) симптоматическое лечение; б) лобэктомия;

в) пульмонэктомия;

г) пульмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи; д) рентгенотерапия.

Расширение вен на лице, одутловатость лица, шеи и верхней половины грудной клетки свидетельствует о сдавлении и прорастании опухолью верхней полой вены и является признаком неоперабельности. В данной ситуации больному пока- зано только симптоматическое лечение. Правильный ответ - а.

22. Признаками неоперабельности рака легкого служат:

а) опухоль, занимающая два и более сегмента; б) рак главного бронха;

в) локализация опухоли в долевом бронхе; г) опухоль с признаками распада;

д) ни один из названных признаков.

Все перечисленные признаками не говорят о неудалимости опухоли, они лишь свидетельствуют о ее локализации, раз- мерах; распад опухоли может проявлятся рецидивирующими легочными кровотечениями, но тоже не является признаком неоперабельности.

Таким образом, правильный ответ - д.

24. Какие паранеопластические синдромы могут определяться при бронхиальном раке? 1) синдром Кушинга; 2) миасте- ния; 3) гипергликемия; 4) гиперкальциемия; 5) серотониновый синдром.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1;

б) 1, 2;

в) 1, 2, 4;

г) 1, 2, 4, 5;

д) все верно.

Все перечисленные состояния могут проявлятся в качестве паранеопластического синдрома при раке легкого. Следова- тельно, правильный ответ - д.

Заболевания пищевода

1. Самые частые осложнения дивертикула пищевода:1) дивертикулит; 2) перфорация; 3) кровотечение; 4) озлокачеств- ление; 5) стриктура пищевода.

Выберите правильную комбинацию ответов. а) 1, 2, 3;

б) все верно; в) 1, 2, 5;

г) 1, 2, 3, 4;

д) 1, 2, 4.

Дивертикулы пищевода - это мешковидные выпячивания стенки пищевода, в которых попадают и задерживаются пищевые массы. Длительное существование дивертикула, постоянное травмирование стенки дивертикуля пищевыми массами может привести к развитию дивертикулита (воспалению стенок дивертикула), что, в свою очередь, может привести к крово- течению из дивертикула и его перфорации. В очень редких случаях в длительно существующих дивертикулах возможно развитие новообразований. При дивертикулах больших размеров возможно развитие непроходимости пищевода, за счет его сдавления, однако развитие рубцовых стриктур пищевода не характерно для дивертикулов. Таким образом, наибо- лее частыми осложнениями являются дивертикулит, кровотечение и перфорация. Правильный ответ - а.

2. Какие из перечисленных клинич-х признаков хар-ны для кардиоспазма: 1) обильная рвота желудочным содерж-м; 2) срыгивание во время еды; 3) избирательная дисфагия для некот-х продуктов, жидкостей (яблоки, апельсины, газиров- ая вода), 4) парадоксальная дисфагия; 5) чередование анорексии с булемией. Выберите прав-ную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3;

б) 2, 3, 4;

в) 3, 4, 5;

г) 1, 2, 5;

д) 1, 4, 5.

Кардиоспазм (ахалазия кардии) это заболевание, в основе которого лежит поражение парасимпатического отдела нерв- ной системы, в результате чего нарушается рефлекс раскрытия кардии. Больные часто предъявляют жалобы на дисфагию парадоксального характера (жидкая пища задерживается, а твердая проходит свободно), срыгивание во время еды, ре- гургитацию непереваренной пищи. Обильная рвота желудочным содержимым является характерным симптомом для стеноза выходного отдела желудка. Чередование периодов полного отказа от пищи с периодами булемии имеет чаще не органи- ческую, а психическую природу. Таким образом, правильной комбинацией ответов будет 2,3,4. Правильный ответ - б.

3. Осложнением какого из перечисленных заболеваний является эрозивно - язвенный эзофагит? а) рака желудка;

б) язвенной болезни 12-ти перстной кишки; в) кардиоспазма;

г) скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; д) хронического гастрита.

Эрозивно-язвенный эзофагит развивается при забросе кислого желудочного содержимого в пищевод и развивается при недостаточности кардии. Чаще всего рефлюкс-эзофагит развивается при скользящих грыжах пищеводного отверстия диа- фрагмы, и является основным клиническим проявлением этих грыж. Остальные перечисленные заболевания, как правило, не осложняются развитием недостаточности кардиального жома. Таким образом, правильный ответ - г.

4. Больной 48 лет доставлен в клинику с жалобами на сильные боли за грудиной и между лопатками, возникшие в мо- мент массивной рвоты. Больной в шоке, температура 39,5˚ с, лейкоцитоз - 20х10⁹/л. Рентгенологически - скопление воздуха и жидкости в левой плевральной полости и средостении. Ваш предварительный диагноз:

а) острая пневмония с парапневмонической эмпиемой плевры; б) перфорация пищевода;

в) прободная язва желудка; г) инфаркт миокарда;

д) поддиафрагмальный абсцесс.

Проведем дифференц-ую диагностику. Для острой пневмонии с развитием парапневмонической эмпиемы плевры не харак- терна локализация болей между лопатками и за грудиной; при рентгенологическом исследовании в подобной ситуации мы могли бы обнаружить инфильтративные изменения легочной ткани и гидроторакс. Для прободной язвы желудка харак- терно шоковое состояние больного, боли в животе разлитого характера, "доскообразный" живот, лейкоцитоз; рентге- нологически выявляется свободный газ под куполом диафрагмы. Для инфаркта миокарда не характерна фебрильная лихо- радка, и указанные рентгенологические изменения. Поддиафрагмальный абсцесс характеризуется болями в нижней части грудной клетки и в надплечье на стороне поражения, лихорадкой, лейкоцитозом; рентгенологически выявляется высо- кое стояние купола диафрагмы, уровень жидкости под диафрагмой, реактивные изменения в легочной ткани по типу дисковидных ателектазов, реактивной нижнедолевой пневмонии. Учитывая анамнез больного (резкое ухудшение состоя- ния после массивной рвоты), шоковое состояние больного, локализацию болей, лихорадку, лейкоцитоз, данные рентге- нологического исследования, наиболее целесообразно предположить перфорацию пищевода. правильный ответ - б.

5. Оперативное лечение необходимо при:

а) скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы; б) параэзофагальной грыже;

в) рефлюкс - гастрите;

г) недостаточности кардиального жома; д) укорочении пищевода.

При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, если субъективные проявл-я заб-я незначительны, можно ограничиться провед-м консерв-ой терапии. Операция показана только при наличии выраженных клинич-х проявл-х и развитии осложнений (тяжелые эзофагиты, язвы, кровотечения). При рефлюкс-гастрите показано проведение только консервативной терапии. Недостаточность кардиального сфинктера и укорочение пищевода являются проявлениями скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и тактика при них описана выше. При параэзофагеальной грыже все- гда есть опасность ущемления, поэтому лечение таких грыж только оперативное. правильный ответ - б.

6. Больная 20 лет по ошибке приняла раствор каустической соды около 3-х месяцев назад. В настоящее время разви- лась бурно прогрессирующая дисфагия. Рентгенологически определена рубцовая стриктура средней трети пищевода. Диаметр его не превышает 2 - 3 мм. Показано лечение;

а) резекция суженного участка пищевода; б) бужирование пищевода;

в) экстирпация пищевода;

г) пластика пищевода (тонкой или толстой кишкой, желудком); д) гастростомия.

Леч-е ожоговых стриктур м.б. консерв-е (бужирование) и операт-е. Бужирование явл-ся основным методом леч-я и да- ет у 90% б-ных положительные рез-ты. Бужирование показано всем больным, если через стриктуру удается провести металлическую струну. Хирургическое лечение показано при полных стриктурах пищевода, при невозможности бужирова- ния, при свищах пищевода и при неэффективности консервативной терапии. В данной ситуации больной показано прове- дение бужирования стриктуры, так как стриктура еще окончательно не сформировалась (период формирования стриктуры от 2 до 6 мес после ожога) и сохраняется минимальный просвет, позволяющий провести струну, правильный ответ - б.

7. При каких условиях рентгенологически выявляется скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы? а) в положении стоя;

б) в полусидячем положении;

в) в положении Тренделенбурга;

г) искусственная гипотония 12-ти перстной кишки; д) в положении на боку.

Лучше всего скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выявляется при повышении внутрибрюшного давления на диафрагму. Из всего предложенного данному условию удовлетворяет только положение Тренделенбурга (при котором опущен вниз головной конец). правильный ответ - в.

8. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать:

а) на 1 - 2 сутки; б) через месяц;

в) на 8 - 9 сутки;

г) при возникновении стойкой дисфагии; д) в первые часы.

Бужирование пищевода с целью профилактики образования стриктуры следует начинать в сроки от 7 до 15 дней после ожога. Смысл раннего бужирования состоит в расширении просвета пищевода в период развития ранних рубцовых изме- нений. В первые часы после ожога все мероприятия должны быть направлены на тщательное удаление и нейтрализацию едкого вещества. Далее в течение первых суток заболевания больному проводят противошоковую детоксикационную те- рапия. Начинать бужирование пищевода можно в сроки от 2 до 6 месяцев, до стойкого формирования стриктуры, однако эффективность бужирования выше при раннем профилактическом бужировании. правильный ответ - в.

9. Какой из методов бужирования пищевода является наиболее безопасным? а) ортоградное бужирование вслепую;

б) бужирование под контролем эзофагоскопа; в) ретроградное бужирование за нитку;

г) ортоградное бужирование по струне полыми рентгеноконтрастными бужами;

Наиболее безопасным методом бужирования стриктур пищевода является бужирование через рот по металлической струне полыми бужами. Выполнение бужирования в слепую или за нитку опасно развитием перфорации пищевода. бужирование под контролем эзофагоскопа достаточно безопасно, однако эзофагоскоп часто невозможно провести через участок стриктуры и буж приходится проводить вслепую, что черевато развитием осложнений. правильный ответ - г.

10. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего проявляются:

а) тяжелыми желудочными кровотечениями; б) легкими желудочными кровотечениями; в) гиперсекрецией;

г) появлением болей после еды;

д) не сопровождаются данными клиническими симптомами.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть случайной рентгенологической находкой при полном отсутствии клинических проявлений. Чаще больные жалуются на боль высоко в эпигастральной области или за грудиной, наклон туловища вперед усиливает боль, характерно ощущение жжения за грудиной и вдоль пищевода. Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы характерно развитие рефлюкс-эзофагита. Таким образом, из всех предложенных симптомов ни один не является характерным для грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Правильный ответ - д.

11. Какой из перечисленных методов леч-я кардиоспазма следует применить при стойком и длительном теч-и заб-ия: а) медикаментозный;

б) кардиодилятация; в) гипносуггестивный; г) оперативный;

д) эндопротезирование пищевода.

Кардиоспазм - заболевание, при котором в результате поражения ауэрбахова нервного сплетения нарушается рефлекс раскрытия кардии. Современное лечение кардиоспазма заключается в насильственном расширении физиологической кар- дии с помощью пневматического кардиодилататора. При отсутствии эффекта от кардиодилатации, а также при невозмож- ности провести дилататор через кардию применяют оперативное лечение - выполняют эзофагокардиомиотомию. Остальные предложенные методы не применяются для лечения кардиоспазма. Таким образом, кардиодилатация основной метод лече- ния стойкого и длительного кардиоспазма. Правильный ответ - б.

12. У больного 78 лет при обследовании выявлена опухоль верхней трети пищевода с прорастанием в трахею, метаста- зы в печень, при глотании с трудом проходит жидкость. Ваша тактика:

а) бужирование опухоли;

б) эндоскопическая реканализация опухоли; в) гастростома;

г) эзофагостома; д) еюностома.

По данным клинич-й картины, у б-ного рак пищевода IV стадии, дисфагия III стадии. Учитывая распростр-ть опухоле- вого процесса, радикальное леч-е б-ному не показано. С паллиативными целями, для кормления больному целесообраз- но выполнить гастростомию. Наложение эзофагостомы невозможно, так как опухоль расположена в типичном месте нало- жения эзофагостомы. Выполнение еюностомы нецелесообразно, так как эвакуация из желудка не нарушена. Выполнение попытки реканализации опухоли опасно возможность образования трахеопищеводного свища, который только ухудшит со- стояние больного. Таким образом, наиболее правильным будет наложение гастростомы. Правильный ответ - в.

13. К симптомам раннего рака пищевода следует отнести:1) дисфагию; 2) боли за грудиной и в спине; 3) кашель при приеме пищи; 4) усиленное слюноотделение; 5) похудание. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1;

б) 2;

в) 1, 5;

г) 1, 2, 4;

д) ни один из названных симптомов.

Первыми признаками при появлении рака пищевода являются дисфагия и боль при глотании - у 75% больных. Затем по- являются боли за грудиной, регургитация, обильное слюноотделение, осиплость голоса, похудание, кашель при приеме пищи при прорастании опухоли в трахею. Таким образом, правильный ответ - дисфагия. Правильный ответ - а.

14. Больной около 3-х лет отмечает затрудненное прохождение пищи, регургитацию 1 - 2 раза в сутки, периодические боли за грудиной. Больной несколько пониженного питания, анализы крови в пределах физиолог-х норм. Ваш диагноз: а) рак пищевода;

б) ахалазия пищевода;

в) рубцовая стриктура пищевода; г) эзофагит;

д) дивертикул пищевода.

Проведем дифф-ную диагн-ку. Для рака пищевода характерно постепенной нарастание дисфагии вплоть до полной непро- ходимости пищевода в течение 1 года, максимум 2 лет, боли при глотании и за грудиной, слюноотделение, похудание, изменения в анализах крови - гипопротеинемия, снижение гемоглобина, увеличение СОЭ. Для ахалазии пищевода харак- терно длительное течение заб-ния, периодически возникающие боли за грудиной, явл-я дисфагии, чаще парадоксаль- ной, отсутствие каких-либо специф-х изменений в анализах крови. Развитию рубцовой стриктуры пищевода предшеству- ют, как правило, химические ожоги пищевода. Для эзофагита характерна боль за грудиной, имеющая четкую связь с приемом пищи, боль усиливается при наклоне вниз, изжога, отрыжка и срыгивание, особенно после еды и в положении лежа. Дисфагия, как правило, не характерна для эзофагита. Клиническая картина при дивертикуле пищевода зависти от его размеров. В начальных стадиях может быть лишь ощущение дискомфорта. По мере увеличения дивертикула клини- ческая картина становится более выраженной - появляется дисфагия, могут появляться боли за грудиной, регургита- ция пищевых масс из дивертикула. Однако при такой выраженной клинической картине дивертикул имеет большие разме- ры и в области шеи слева можно эластичное опухолевидное образование, которое при надавливании исчезает. Таким образом, при данной клинической картине наиболее вероятный диагноз - ахалазия пищевода. Правильный ответ - б.

15. Укажите симптомы, чаще всего встречающиеся при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы: 1) изжога;

2) боль за грудиной; 3) мелена; 4) кишечная непроходимость; 5) рвота. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2;

б) 2, 3;

в) 3, 4;

г) 4, 5;

д) 1, 5.

При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего больные жалуются на боль высоко в эпигастраль- ной области или за грудиной, наклон туловища вперед усиливает боль, характерно ощущение изжоги. Мелена - симп- том, характеризующий массивное кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Развитие кишечной непроходимости воз- можно при ущемленных наружных или параэзофагеальных грыжах. Мелена, рвота, кишечная непроходимость - симптомы, которые могут появиться при ущемленных параэзофагеальных грыжах. Для скользящих грыж пищеводного отверстия диа- фрагмы они не характерны. Таким образом, правильный ответ - а.

16. У больного 60 лет, жалующегося на дисфагию, значительное похудание, появившееся 4 месяца назад, внезапно по- явились боли за грудиной при приеме жидкости и пищи, кашель, цианоз. Ваш диагноз:

а) кардиоспазм;

б) дивертикул пищевода; в) стенокардия;

г) полип пищевода;

д) рак пищевода с образованием эзофаготрахеального свища.

Стремительное развитие заболевания в течение нескольких месяцев, нарастание дисфагии, боли за грудиной и появле- ние кашля, цианоза при приеме пищи - клиническая картина, характерная для рака пищевода с образованием трахеопи- щеводного свища. Для остальных предложенных заболеваний не характерно столь стремительное нарастание дисфагии, кашель, связанный с приемом пищи. Таким образом, правильный ответ - д.

17. Какие из перечисленных факторов являются показанием для хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 1) неэффективность консервативной терапии; 2) развитие воспалительных стриктур пищевода; 3) скользя- щие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без осложнений;4) частые кровотечения из пищевода; 5) врожденный ко- роткий пищевод. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 4, 5;

б) 2, 3;

в) 1, 2, 3;

г) 4, 5;

д) 1, 2, 4, 5.

Показ-ми операт-му леч-ю при грыжах пищевожного отверстия диафрагмы явл-ся неэффект-ть длительной консерв-й те- рапии, развитие пептических язв пищевода и кровотечений из них формирование стриктур пищевода. Врожденный корот- кий пищевод создает условия для формровния пептических язв пищевода и также явл-ся показ-м к операции. Неослож- ненные грыжи пищев-го отверстия диафрагмы, как правило, лечатся консерв-но. Таким образом, правильный ответ - д. Грыжи живота.

1. Укажите характерные симптомы ущемления в грыже мочевого пузыря:

а) боли в области грыжевого выпячивания; б) тенезмы;

в) задержка стула и газов; г) дизурия, гематурия;

д) диспепсия.

Для ущемления стенки мочевого пузыря в грыжевых воротах хар-рны с-мы, связанные с раздражением мочевых путей, прежде всего, дизурия и гематурия. Боли в области ущемленной грыжи явл-ся хар-рным признаком ущемления независи- мо от того какой орган ущемлен. Задержка стула, газов, явл-я диспепсии хар-рны для ущемления петель киш-ка. пра- вильный ответ - г.

2. Для чего больному с грыжей белой линии живота следует произвести рентгеноскопию желудка? 1) для определения органа в грыжевом мешке; 2) для выявления размеров грыжевых ворот; 3) для дифференцирования с предбрюшинной ли- помой; 4) для выявления сопутствующей патологии желудка. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2;

б) 4;

в) 3;

г) 1;

д) эти исследования излишни.

Больные с грыжами белой линии живота часто предъявляют жалобы на боли в области грыжевого выпячивания, у ряда

больных отмечается изжога, тяжесть в подложечной области. С целью дифференциальной диагностики с заболеваниями желудка больным с грыжей белой линии живота пе@縃灴肹 / ழⷀ盀瀁ⷀ숩й целесообраз но выполнит ь исследование желудк а. Так им образом, правильный ответ - б.

3. Тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи:

а) больного можно отпустить домой, и оперировать потом в плановом порядке; б) показана экстренная операция - грыжесечение;

в) показана экстренная операция - лапаротомия с ревизией кишечника;

г) не оперировать больного, тщательно наблюдать за ним в условиях хирургического стационара; д) все перечисленное неверно.

При самопроизвольном вправлении грыжи б-ного ни в коем случае нельзя отпускать домой. Выполнять экстренно опера- цию грыжесечения не целесообразно, т.к. грыжа вправлена, а экстренность вмешат-ва увелич-т риск развития ослож- нений. Выполнение экстренной лапаротомии показано при развитии картины перитонита. При самопроизвольном вправле- нии ущемленной грыжи больному показано тщательное динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара с целью выявления возможных осложнений - ложного вправления грыжи и развития перитонита. правильный ответ - г

4. При флегмоне грыжевого мешка показано:

а) консервативное лечение: холод, голод, антибиотикотерапия; б) вскрытие флегмоны;

в) дренирование флегмоны двухпросветным дренажем с активной аспирацией; г) интубация кишечника зондом Миллера - Эббота;

д) операция: лапаротомия, ликвидация кишечной непроходимости, иссечение единым блоком грыжевого мешка с некроти- зированными петлями кишки.

Развитие флегмоны грыжевого мешка указывает на большую длительность ущемления с некрозом ущемленных тканей, по- этому при данном осложнении тактика лечения - хирургическое вмешательство. Оптимальным объемом операции при флегмоне грыжевого мешка является лапаротомия, резекция ущемленных тканей, а затем иссечение единым блоком гры- жевого мешка с ущемленными в нем органами. При этом герниотомическую рану не ушивают и пластику грыжевых ворот не выполняют. Таким образом, правильный ответ - д.

5. Что такое рихтеровское ущемление грыжи? а) ущемление грыжи в области связки Трейтца; б) ущемление желудка в диафрагмальной грыже;

в) ущемление перекрученной сигмовидной кишки; г) любое пристеночное ущемление кишки;

д) ущемление меккелева дивертикула в паховой грыже.

Рихтеровским называют любое пристеночное ущемление кишки. Таким образом, правильный ответ - г.

6. Выберите основной признак скользящей грыжи:

а) проникает между мышцами и апоневрозом наружной косой мышцы живота; б) является врожденной грыжей;

в) по выходе из наружного отверстия пахового канала отклоняется влево; г) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости;

д) все неверно.

Скользящей называется та грыжа, одна из стенок которой представлена стенкой органа брюшной полости, расположен- ного мезоперитонеально (чаще всего слепая кишки или мочевой пузырь).

Таким образом, правильный ответ - г.

7. Факторы, способствующие возникновению брюшных грыж: 1) пожилой возраст; 2) прогрессирующее похудание; 3) осо- бенности анатомического строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж; 4) заболевания, повышающие внутрибрюшное давление; 5) тяжелая физическая работа. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3, 4;

б) 1, 3, 4, 5;

в) 3, 4, 5;

г) все верно; д) все неверно.

Пожилой возраст пациента является предрасполагающим фактором для развития брюшных грыж, так как с возрастом про- исходит ослабление сухожильных элементов в области потенциальных грыжевых ворот. Прогрессирующее похудание с уменьшением объема жировой ткани также приводит к появлению грыж. Особенности строения передней брюшной стенки, врожденная слабость соединительной ткани являются провоцирующими в возникновении грыж. Факторы, приводящие к по- вышению внутрибрюшного давления, также провоцируют развитие грыж. Таким образом, все перечисленные факторы явля- ются предрасполагающими к возникновению наружных грыж живота. Правильный ответ - г.

8. Бедренные грыжи чаще встречаются у:

а) мужчин; б) женщин; в) детей;

г) стариков;

д) пол и возраст не имеют значения.

Бедренные грыжи по частоте занимают второе место после паховых. Почти в 80% бедренные грыжи развиваются у женщин в возрасте 40-60 лет, что обусловлено особенностями анатомического строения женского таза, правильный ответ - б.

9. При каких формах грыж грыжевой мешок находится в семенном канатике? а) прямых паховых;

б) косых паховых;

в) послеоперационных; г) спигелевой линии;

д) запирательного отверстия.

При прямых паховых грыжах грыжевой мешок проходит через медиальную паховую ямку и расположен вне оболочек семен- ного канатика. При косых паховых грыжах грыжевой мешок выходит из брюшной полостԸⷀвмес т е с семенным канатиком через латеральную паховую ямку. Поэтому при косых паховых грыжах грыжевой мешок расположен среди элементов се-

менного канатика. Грыжи спигелиевой линии и запирательного отверстия являются грыжами редкой локализации и не связаны с паховым каналом и семенным канатиком. Послеоперационные грыжи могут располагаться по ходу любого по- слеоперационного рубца брюшной стенки, и также не связаны с семенным канатиком. правильный ответ - б.

10. К ранним симптомам ущемленной грыжи передней брюшной стенки не относится:

а) резкая боль;

б) внезапная невправимость грыжи;

в) болезненность и напряжение грыжевого выпячивания; г) острое начало заболевания;

д) высокая температура.

Из всех перечисленных симптомов лишь повышение температуры тела не является ранним симптомом ущемления и свиде- тельствует о развитии других осложнений - перитонита, флегмоны грыжевого мешка и т.д. Таким образом, правильный ответ - д.

11. Статистически наиболее часто встречающимся видом грыжи является:

а) пупочная;

б) косая паховая; в) бедренная;

г) белой линии живота; д) прямая паховая.

По частоте паховые грыжи занимают первое место, составляя от 66 до 90% от общего числа больных страдающих грыжа- ми. Бедренные грыжи занимают второе место после паховых и составляют от 5 до17% от всех грыж брюшной стенки. Ча- стота пупочных грыж составляет 2-3% от всех грыж. Грыжи белой линии живота встречаются в 5-8% от всех брюшных грыж. Среди паховых грыж, по данным статистики, наиболее часто встречается косая паховая грыжа (70% всех паховых грыж), так как глубокое отверстие пахового канала является самым слабым местом брюшной стенки.

Таким образом, правильный ответ - б.

12. У больного острый инфаркт миокарда и ущемленная грыжа. Ваша тактика:

а) наблюдение, холод на живот; б) произвести вправление грыжи; в) наложить бандаж;

г) ввести внутривенно спазмолитики;

д) срочно оперировать в сочетании с интенсивной кардиальной терапией.

Ущемленная грыжа является абсолютным показанием к операции. Проведение любых консервативных мероприятий лишь растягивает время, и ухудшает состояние больного. Таким образом, правильный ответ - д.

13. Какой из факторов является абсолютным показ-м к операции при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыже: а) наличие симптомов перитонита;

б) сроки с момента ущемления; в) сопутствующие заболевания; г) пол и возраст больного;

д) неполноценное обследование больного.

Наличие перитонеальной симптоматики является абсолютным показанием к экстренной операции. Остальные перечислен- ные факторы являются относительными. Таким образом, правильный ответ - а.

14. С каким заболевание необходимо дифференцировать неосложненную паховую грыжу? 1) туберкулезным натечником; 2) варикоцеле; 3) паховым лимфаденитом; 4) опухолью яичка; 5) гидроцеле. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 2, 4, 5;

б) 1, 2, 3;

в) 2, 3, 4;

г) 2, 5;

д) 3, 4.

Паховую грыжу необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые также сопровождаются увеличением мошонки - водянка и опухоль яичка, или выпячиванием в паховой области - паховый лимфаденит. Для дифференциальной диагно- стики с водянкой и опухолью яичка применяют метод трансиллюминации. Паховую грыжу необходимо дифференцировать также с варикоцеле. Для варикоцеле характерно появление варикозно-расширенных вен семенного канатика, спускаю- щиехся до верхнего или даже, нижнего полюса яичка. В отличие от паховых грыж при варикоцеле нарушается спермато- генез и возможно развитие атрофии яичка, появляются сильные боли. Дифференциальную диагностику с паховым лимфа- денитом необходимо проводить при ущемленной паховой грыже. Дифференциальную диагностику с туберкулезным натечни- ком необходимо проводить при бедренной грыже. Таким образом, правильный ответ - а.

15. Какое мероприятие вы считаете первоочередным при ущемленной паховой грыже многочасовой давности? а) теплая ванна;

б) попытка вправления грыжи; в) срочная операция;

г) спазмолитики для облегчения вправления грыжи; д) анальгетики перед вправлением грыжи.

Срочное оперативное лечение это единственно правильный способ лечения ущемленной грыжи. Независимо от сроков ущемления больному показано экстренное оперативное лечение. Таким образом, правильный ответ - в.

16. Назовите факторы, способствующие образованию послеоперационных грыж:1) нагноение раны 2) парез кишечника в послеоперационном периоде; 3) подкожная эвентрация; 4) нарушение иннервации брюшных мышц; 5) раннее вставание с постели после операции. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 1, 2, 3, 4;

в) 3, 5;

г) 1, 2, 5;

д) все верно.

Послеоперационые грыжи наиболее часто образ-ся после хирург-х вмешательств, осложненных нагноением, длительной тампонадой раны, подкожной эвентрацией. Повышение внутрибрюшного давления в результате послеоперационного пареза кишечника, кашля также способствуют образованию послеоперационной грыжи. Травматичный операционный доступ, со- провождающийся глубоким нарушением иннервации мышц брюшного пресса является провоцирующим фактором развития по- слеоперационных грыж. Ранняя активизация больных улучшает течение послеоперационного периода, способствует быст- рому и плотному заживлению операционной раны и не является фактором развития грыжи. - правильный ответ - б.

17. Во время операции по поводу предполагаемого ущемления грыжи по вскрытии грыжевого мешка в нем имеется около

100 мл мутной жидкости, грыжевого содержимого нет. О каком виде ущемления идет речь? а) пристеночном;

б) грыже Брока - ложном ущемлении; в) ретроградном;

г) ущемлении меккелева дивертикула; д) ни о чем из названного.

Перечисленные симптомы характерны для ложного ущемления, при котором боль, напряжение, невправимость грыжи свя- заны с повышением внутрибрюшного давления на почве перитонита, вызванного другим заболеванием. При ретроградном, пристеночном ущемлении или при ущемлении меккелева дивертикула при вскрытии грыжевого мешка обязательно обнару- жим ущемленный орган. Таким образом, правильный ответ - б.

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Типичными осложнениями язвенной болезни 12 - ти перстной кишки являются: 1) перфорация; 2) пенетрация; 3) ма- лигнизация; 4) кровотечение; 5) стеноз привратника. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 2, 4;

б) 1, 3, 4, 5;

в) 1, 2, 4, 5;

г) 2, 3, 4, 5;

д) все верно.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны четыре осложнения - кровотечения, перфорация язвы, пе- нетрация, и стеноз привратника. Малигнизаци язвы двенадцатиперстной кишки не подвергаются. правильный ответ - в.

2. Женщина 30 лет жалуется на боли в эпигастрии, возникающие через 2 часа после еды, ночные и "голодные" боли. О каком предварительном диагнозе можно думать?

а) язва желудка;

б) хронический холецистит; в) хронический панкреатит;

г) язва 12-ти перстной кишки; д) хронический гастрит.

Появл-е болей натощак - "голодных" и ночных болей в эпигастр-ой области явл-ся хар-ным с-мом для язвенной болез- ни двенадцатиперстной кишки. Для язвенной б-ни желудка хар-но появление болей в эпигастральной области через 30мин-1 час после еды, т.н "ранние" боли. Для хрон-го холецистита характерно появление болей в эпигстрии и пра- вом подреберье, появляющиеся после приема жирной, жареной пищи, тошнота, горечь во рту. Хронический панкреатит характеризуется тянущими болями в эпигастральной области и левом подреберье, которые также появляются после по- грешности в диете, тошнота, может быть многократная рвота не приносящая облегчения. Для хронического гастрита характерно появление периодически ноющих болей в эпигстральной области сразу после еды. правильный ответ - г.

3. Перечислите наиболее характерные симптомы хронической язвы желудка: 1) изжога; 2) рвота; 3) боли через 30 ми- нут после еды; 4) боли через 1,5 - 2 часа после еды; 5) похудание. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4;

б) 2, 3, 4;

в) 1, 3;

г) 1, 4, 5;

д) все ответы правильные.

Основное проявл-е неосложненной язвенной б-ни желудка - боль. Как правило боль возникает в теч-е первого часа после приема пищи. Появл-е поздних, ночных, "голодных" болей хар-но для дуоденальных язв. Изжога частный признак язвенной б-ни желудка, связанный с наруш-м моторной и секреторной деят-ти желудка. Появление рвоты более харак- терно для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чаще рвота имеет рефлекторный характер. Похудание более ха- рактерно для неосложненных язв двенадцатиперстной кишки, либо свидетельствует о развитии осложнений язвенной бо- лезни. Как правило, больные с язвой желудка нормального или даже повышенного питания. правильный ответ - в.

4. Какие факторы обуславливают тяжесть состояния больного с язвенным пилородуоденальным стенозом:1) гиперволе- мия; 2) гипокалиемия; 3) интоксикация; 4) гипонатриемия; 5) гиповолемия.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 2, 4, 5;

в) 1, 3, 4;

г) все ответы правильные; д) все ответы неправильные.

Пилородуоденальный стеноз - сужение выходного отдела желудка, вызванное грубой деформацией луковицы 12-перстной кишки, вследствие рубцевания язвенного дефекта. Клин-ая картина пилородуоденального стеноза хар-ся обильной рво- той пищей съеденной накануне, прогрессируют похудание, апатия, вялость, сухость кожных покровов и слизистых, слабость. При лабор-ной диагн-ке у б-ных выявл-ся гиповолемия, ↓ содержания в крови белка, микроэлементов – К, Na. Гиперволемия и развитие признаков интоксикации не развивается при данной патологии. правильный ответ - б.

5. Укажите наиболее характерные клинические признаки демпинг - синдрома: 1) боли в эпигастрии после еды; 2) по- теря в весе, общая слабость; 3) слабость, головокружение, сердцебиение после приема пищи; 4) рвота съеденной пи- щей; 5) понос вскоре после приема пищи. Укажите верную комбинацию ответов:

а) 1, 3;

б) 1, 2;

в) 3, 5;

г) 5;

д) 3.

Демпинг - синдром наиболее часто встречающееся функциональное расстройство после операций на желудке, связанное с быстрой эвакуацией пищевых масс из желудка, стремительным пассажем по тонкой кишке и неадекватными осмотиче- скими и рефлекторными влияниями. Клиническая картина демпинг-синдрома очень характерна - наступающая вскоре по- сле еды резкая слабость потливость, сердцебиение, нередко после еды появляется усиленная перистальтика, сопро- вождающаяся профузным поносом. Появление болей в животе, обильной рвоты, общей слабости и потере в весе не ха- рактерно для демпинг- синдрома. Таким образом, правильный ответ - в.

6. Какое из перечисленных заболеваний нельзя выявить при эндоскопическом исследовании: а) формы гастрита;

б) синдром Меллори - Вейса; в) начальную форму рака;

г) синдром Золлингера - Элиссона; д) степень стеноза привратника.

Эзофогогастродуоденоскопия позволяет визуально исследовать верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Это неза- менимый метод диагностики гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и их осложнений. Однако диагностировать синдром Золлингера-Элиссона при ЭГДС невозможно, так как развитие этого синдрома обусловлено наличием опухоли (аденомы) D-клеток поджелудочной железы, которая вырабатывает большое количество гастрина. Та- ким образом, правильный ответ - г.

7. Какое вещество не обладает ульцерогенным эффектом? а) бутадион;

б) салицилаты;

в) кортикостероиды; г) дигиталис;

д) индометацин

Из перечисленных лекарственных препаратов ульцерогенным эффектом обладают все нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоидные гормоны. Их ульцерогенный эффект связан со снижением регенерации клеток слизистой оболочки желудка и снижением ее защиты. Препараты дигиталиса подобным эффектом не обладают. Таким образом, пра- вильный ответ - г.

8. Что соответствует понятию демпинг - синдром? а) расширение приводящей петли;

б) гипонатриемия; в) гипогликемия; г) ахлоргидрия; д) гиперволемия.

Поздний демпинг-синдром характеризуется развитием через2-3 часа после приема пищи клинической картины, которая обусловлена резким колебанием уровня сахара в крови, со снижением его цифр ниже нормы. Это связано с рефлектор- ной гиперинсулинемией в ответ на начальную гипергиликемию (после приема пищи). Расширение приводящей петли с развитием синдрома приводящей петли - самостоятельный постгастрорезекционный синдром. Гипонатриемия, ахлоргид- рия, гиперволемия не имеют места при демпинг-синдроме. Таким образом, правильный ответ - в.

9. При установленном диагнозе перфоративной язвы желудка показан один из следующих методов лечения: а) экстренная операция;

б) лечение по Тейлору;

в) операция при неэффективности консервативной терапии; г) операция при нарастании явлений перитонита;

д) лапароскопическое дренирование брюшной полости.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки всегда сопровождается развитием перитонита, является абсо- лютным показанием к экстренной операции - ликвидации источника перитонита, санации, дренирования брюшной поло- сти. Применение метода Тейлора - постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд, проведение консерва- тивной терапии возможно лишь при категорическом отказе больного от операции. Выполнение лапароскопического дре- нирования брюшной полости не устраняет источника перитонита и не является адекватным объемом операции. Таким об- разом, правильный ответ - а.

10. Наиболее типичным осложнением для язвы передней стенки 12-ти перстной кишки является: а) перфорация;

б) кровотечение;

в) пенетрация в головку поджелудочной железы; г) малигнизация;

д) все верно.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерно развитие следующих осложнений - перфорация, кровотече- ние, пенетрация и стеноз. Перфорация наиболее часто встречающееся осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно язв расположенных на передней с�5�Й����Ŭ���в, расположенных на задней стенке двенадцатиперстной кишки характерно развитие массивных желудочно-кишечных кровотечений. Это связано с тем, что по заднемедиальной стенке двенадцатиперстной кишки проходят крупные ветви левой желудочной и гастродуоденальной артерий. Пенетриру- ют в головку поджелудочной железы чаще язвы расположенные на задней стенке duodenum. правильный ответ - а.

11. Какая локализация рака желудка сопровождается наименее выраженной клинической картиной? а) рак кардии с переходом на пищевод;

б) рак субкардии;

в) рак тела желудка;

г) рак пилорического канала; д) рак антрального отдела.

Рак субкардиального отдела желудка, как и рак антрального отдела, может проявляться кровотечениями из опухоли. Рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод может быстро вызвать с-мы непроходимости пищевода. Лока- лизация рака в антральном отделе и пилорическом канале быстро вызывают развитие картины стеноза выходного отдела желудка. Т.образом, наименее выраженной клинической картиной обладает рак тела желудка. Правильный ответ - в.

12. У больного 68 лет диагностирована прободная язва желудка. Давность заболевания 14 часов. Ему нужно произве- сти операцию:

а) резекцию желудка;

б) стволовую ваготомию с пилоропластикой по Финнею; в) ушивание прободного отверстия;

г) селективную проксимальную ваготомию с ушиванием язвы;

д) стволовую ваготомию с ушиванием язвы и гастроэнтероанастомозом.

Учитывая возраст больного и давность заб-я (14 часов), в данной ситуации показано выполнение минимального объема операции - ушивание дефекта, санация, дренирование брюшной полости. Выполнение ваготомий и дренирующей желудок операции показано при дуоденальных язвах. Выполнение дистальной резекции желудка - операция выбора при язвенной болезни желудка (учитывая реальную угрозу малигнизации). Но в данной ситуации операц-й риск крайне высок, поэто- му следует предпочесть наиболее быстрый и малотравматичный вид операции - ушивание. Правильный ответ - в.

13. Что не является показанием к операции при дуоденальной язве:

а) длительная потеря трудоспособности и неэффективность консервативной терапии; б) профузное кровотечение из язвы;

в) стеноз привратника;

г) наличие множественных поверхностных язв в луковице 12-ти перстной кишки, обнаруженных при гастродуоденоско- пии;

д) пенетрация язвы.

Показанием к операции при дуоденальной язве является развитие осложнений язвенной болезни и длительная малоэф- фективная консервативная терапия. Наличие множественных поверхностных язв а слизистой двенадцатиперстной кишке свидетельствует от их стрессовом характере и требует консервативной терапии. правильный ответ - г.

14. Наиболее рациональной операцией при язве желудка является:

а) резекция желудка; б) антрумэктомия;

в) селективная проксимальная ваготомия; г) ваготомия и пилоропластика;

д) иссечение язвы.

Выбор метода операции при хронической язве желудка определяется ее клинико-патофизиологическими особенностями (низкая желудочная секреция, атрофические изменения слизистой, реальная угроза малигнизации). Операцией выбора при язве желудка является дистальная резекция 2/3 желудка с удалением язвы. Следовательно, правильный ответ - а.

15. Укажите наиболее характерные симптомы язвенного стеноза привратника: 1) рвота на высоте болей; 2) чувство тяжести в эпигастрии; 3) запоры; 4) рвота, приносящая облегчение; 5) похудание; 6) дегтеобразный стул. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 1, 3, 4;

в) 2, 4, 5;

г) 1, 5, 6;

д) все ответы правильные.

Для язвенного пилородуоденального стеноза характерна следующая картина - чувство тяжести в эпигастральной обла- сти, обильная рвота, приносящая облегчение, обезвоживание, снижение массы тела. Дегтеобразный стул - мелена - патогномоничный признак желудочно-кишечного кровотечения. Возникновение рвоты на высоте болей (рефлекторного ха- рактера) возможно при выраженном обострении язвенной болезни. Следовательно, правильный ответ - в.

16. Выберите метод оперативного вмешательства при прободной язве 12-ти перстной кишки, осложненной перитонитом: а) селективная проксимальная ваготомия;

б) субтотальная резекция желудка; в) антрумэктомия с ваготомией;

г) пилоропластика с ваготомией;

д) ушивание перфоративного отверстия.

При прободной язве, осложненной развитием распространенного перитонита необходимо выбрать наиболее малотравма- тичный, быстрый и эффективный способ операции. Всем этим положениям удовлетворяет ушивание перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости. Следовательно, правильный ответ - д.

17. Назовите наиболее характерные признаки синдрома приводящей петли: 1) боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды; 2) изжога; 3) рвота съеденной пищей, приносящая облегчение; 4) общая слабость, потеря в весе; 5) рво- та с обильной примесью желчи. Укажите верную комбинацию ответов:

а) 1, 3;

б) 1, 2, 4;

в) 3, 5;

г) 1, 3, 4, 5;

д) 3, 5.

Для синдрома приводящей петли характерна яркая клиническая картина - боли в эпигастральной области и правом под- реберье распирающего характера, которые усиливаются после приема пищи, обильная рвота желчью с примесью пищи, приносящая облегчение, общая слабость, падение массы тела. Изжога не характерна для данного страдания. Следова- тельно, правильный ответ - г.

18. Объясните причину появления напряжения мышц в правой подвздошной области, возникающего при прободной язве

12-ти перстной кишки:

а) рефлекторные связи через спиномозговые нервы; б) скопление воздуха в брюшной полости;

в) затекание кислого желудочного содержимого по правому латеральному каналу; г) развивающийся разлитой перитонит;

д) висцеро - висцеральные связи с червеобразным отростком.

Появление напряжения мышц в правой подвздошной области при прободной язве двенадцатиперстной кишки возможно и связано с затеканием кислого желудочного содержимого в правую подвздошную ямку по правому латеральному каналу. При распространенном перитоните напряжение мышц будет разлитым, а только в правой подвздошной области. Висцеро- висцеральные связи с червеобразным отростком обуславливают появление синдрома Воковича-Кохера при остром аппен- диците. Скопление воздуха в брюшной полости приведет к исчезновению печеночной тупости. Таким образом, правиль- ный ответ - в.

19. Уровень какого гормона возрастает в плазме крови при синдроме Золлингера - Эллисона? а) гастрина;

б) панкреозимина; в) эритропоэтина; г) инсулина;

д) глюкагона.

Синдром Золлингера-Эллисона обусловлен наличием аденомы D-клеток поджелудочной железы, которая продуцирует избы- точное количество гастрина. Повышение уровня других предложенных пептидов может встречаться при различных опухо- лях APUD-системы. Таким образом, правильный ответ - а.

20. Что неверно для дуоденальной язвы?:

а) чаще выявляется у больных с группой крови А (II); б) чаще возникает у мужчин, чем у женщин;

в) обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва; г) может быть при стрессе, сепсисе, ожогах.

Язва двенадцатиперстной кишки чаще выявляется у мужчин, появляется в тяжелых стрессовых ситуациях и часто обу- словлена повышенным тонусом блуждающего нерва (который усиливает желудочную секрецию). Также статистическим ис- следованиями установлено, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки чаще встречается у людей с группой крови О (I). Таким образом, правильный ответ - а.

21. У больного 26 лет, поступавшего в клинику с желудочно-кишечным кровотечением, при экстренной гастродуодено- скопии обнаружена хроническая язва 12-ти перстной кишки с тромбированным сосудом и угрозой рецидива кровотече- ния. Ваша тактика:

а) срочная операция;

б) консервативное лечение;

в) эмболизация сосудов желудка;

г) операция при рецидиве кровотечения; д) все верно.

Угроза рецидива кровотечения является показанием к оперативному вмешательству. Консервативная терапия, эмболиза- ция сосудов, метода эндоскопического гемостаза проводятся при категорическом отказе больного от операции. Выпол- нение оперативного вмешательства при рецидиве кровотечения - вынужденная ситуация, при которой частота летально- го исхода достигает 60%. Следовательно, больного необходимо оперировать, не дожидаясь рецидива кровотечения.

Правильный ответ - а.

22. У больного 33 лет, за 4 часа до поступления появились "кинжальные" боли в животе, при перкуссии отсутствие печеночной тупости. Для какого заболевания характерны эти признаки?

а) геморрагического панкреонекроза; б) гангренозного холецистита;

в) гангренозного аппендицита; г) перфоративного холецистита; д) все ответы неверны.

Описанная клиническая картина характерна для перфоративной язвы. При предложенных заболеваниях всегда выявляется выраженный болевой синдром и признаки перитонита. Однако при клиническом исследовании исчезновение печеночной тупости - симптом Спижарного характерен лишь для перфоративной язвы. Следовательно, правильный ответ - д.

23. Что из приведенного неверно в отношении рака желудка? а) в три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин;

б) развивается на фоне хронического атрофического гастрита; в) может развиться из полипа;

г) редко локализуется на большой кривизне;

д) рано диагностируется определением содержания α - фетопротеина.

Все перечисленные положения в отношении рака желудка верны, кроме опр�0ı렀裯썶 㰒я у ровня -α фетопротеина. Повышение

уровня α - фетопротеина является патогномоничным признаком первичного рака печени. Таким образом, правильный от- вет - д.

24. При малигнизированной язве антрального отдела желудка больному показана операция: а) трункулярная ваготомия с пилоропластикой и иссечением язвы;

^{б) резекция 2/}3 ^{желудка;}

в) субтотальная резекция желудка; г) антрумэктомия;

д) иссечение язвы.

При малигнизированной язве антрального отдела желудка объем радикальной операции - субтотальная резекция желуд- ка. Все остальные предложенные объемы операции не являются радикальными, поэтому их выполнение недопустимо. Пра- вильный ответ - в.

25. Для прободной язвы желудка в первые шесть часов характерны следующие симптомы: 1) резкие внезапные боли в животе; 2) доскообразный живот; 3) постоянная тошнота; 4) вздутие живота; 5) исчезновение печеночной тупости, рентгенологически - "серп" газа под правым куполом диафрагмы. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 4, 5;

б) 1, 2, 5;

в) 3, 4, 5;

г) 1, 2, 4;

д) все верно.

Клиническая картина перфоративной язвы в первые часы от начала заболевания складывается из следующих симптомов - кинжальные боли в животе, резкое напряжение мышц брюшного пресса, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, ис- чезновение печеночной тупости, рентгенологически выявляется свободный газ под куполом диафрагмы. Появление тош- ноты, рвоты, вздутие живота свидетельствует о развитии пареза кишечника и говорит о большом сроке заболевания (более 6 часов). Таким образом, правильный ответ - б.

26. Что вызывает исчезновение печеночной тупости при прободной язве желудка? а) вздутие кишечника;

б) высокое стояние диафрагмы;

в) интерпозиция петель кишечника между печенью и брюшной стенкой; г) наличие свободного газа в брюшной полости;

д) наличие жидкости в брюшной полости.

При перфорации язвы патогномоничным является симптом Спижарного - исчезновение печеночной тупости, что связано с наличием свободного воздуха под куполом диафрагмы. Вздутие кишечника, высокое стояние купола диафрагмы, интерпо- зиция петель кишечника между печенью и брюшной стенкой может появляться при кишечной непроходимости (как динами- ческой, так и механической). Наличие жидкости в брюшной полости может быть при кровотечении в брюшную полость, при перитоните, при асците. Следовательно, правильный ответ - г.

27. Для декомпенсированного стеноза привратника характерны: 1) рвота пищей, съеденной накануне; 2) напряжение мышц брюшной стенки; 3) олигурия; 4) "шум плеска" в желудке натощак; 5) задержка бария в желудке более 24 часов, определяемая рентгенологически.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4;

б)1, 2, 4, 5;

в) 1, 3, 4, 5;

г) 1, 2, 3, 4;

д) все ответы правильные.

Для декомпенсированного пилородуоденального стеноза характерны все перечисленные признаки - рвота, олигурия как признак гиповолемии, шум "плеска" в желудка, задержка эвакуации бария более 24 часов. Появление симптома Щеткина

- Блюмберга явл-ся признаком перитонита и определяется при перфорации язвы. Следовательно, правильный ответ - в.

28. У больных с язвенной болезнью риск желудочно-кишечного кровотечения наиболее высок при: а) перфорации язвы;

б) стенозе привратника;

в) пенетрации язвы в малый сальник; г) малигнизации;

д) во всех случаях.

Риск развития желудочно-кишечного кровотечения наиболее высок у больных имеющих пенетрацию язвы в малый сальник

- гепатодуоденальную связку, в которой проходят печеночные артерии и воротная вена. При других осложнениях - перфорации, малигнизаци, стенозе - риск присоединения желудочно-кишечного кровотечения примерно одинаков. Таким образом, правильный ответ - в.

29. Определите наиболее характерный признак синдрома приводящей петли:

а) заброс бариевой взвеси в приводящую петлю анастомоза; б) желудочно - пищеводный рефлюкс;

в) нарушение эвакуации бария из культи желудка; г) накопление жидкости в культе желудка;

д) дискинезия отводящей петли анастомоза.

Диагноз синдрома приводящей петли основывается на характерной клинической картине и данных контрастного рентге- нологического исследования - рефлюкс и длительный стаз контрастного вещества в атоничной приводящей петле. Га- строэзофагеальный рефлюкс характерен для недостаточности кардиального сфинктера. Нарушение эвакуации из культи желудка, накопление в ней жидкости и дискинезия отводящей петли свидетельствует о развитии явлений гастростаза, что бывает после ваготомии. Следовательно, правильный ответ - а.

30. При синдроме Меллори - Вейса поражается слизистая:

а) пищевода;

б) кардиального отдела желудка; в) антрального отдела желудка; г) тонкой кишки;

д) прямой кишки.

Синдром Меллори-Вейса - разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя абдоминального отдела пищевода и кар- диального отдела желудка, возникающие часто вследствие рвоты. Правильный ответ - б.

31. Стрессовая язва желудка проявляется чаще:

а) перфорацией; б) кровотечением; в) пенетрацией; г) малигнизацией;

д) ничем из названного.

Стрессовая язва желудка - это острая деструкция слизистой желудка, вызванная различными стрессовыми ф-рами. Кли- нически, стрессовые язвы проявл-ся болью в эпигастрии, иногда тошнотой, кот-е появл-ся после приема препарата.

При устранении стрессового ф-ра боль исчезает. В 6% случаев острые язвы осложн-ся развитие кровотеч-й. Развитие других осложн-й - пенетрации, перфорации, малигнизации - не хар-но для стрессовых язв. Правильный ответ - б.

32. При подозрении на перфоративную язву желудка основным методом диагностики является: а) рентгенгоскопия желудка с бариевой взвесью;

б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; в) экстренная гастродуоденоскопия;

г) ангиография; д) лапароскопия.

При подозрении на перфорацию язвы желудка необходимо выполнить, прежде всего, обзорную рентгенографию брюшной полости. Наличие полоски воздуха по диафрагмой является патогномоничным симптомом перфорации. Рентгенография же- лудка с сульфатом бария применяется для диагностики пилородуоденального стеноза или рака. ЭГДС необходима для диагностики желудочно-кишечного кровотечения. Ангиография вообще не применяется для диагностики осложнений яз- венной болезни. Лапароскопия важна для установления наличия перитонита. Таким образом, правильный ответ - б.

33. Установить, продолжается ли у больного желудочно-кишечное кровотечение или оно остановилось, можно с помо- щью: 1) рентгеноскопии желудка; 2) лапароскопии; 3) назогастрального зонда; 4) анализа крови на содержание сыво- роточного железа; 5) гастродуоденоскопии. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3, 4;

б) 3, 4, 5;

в) 1, 2, 3;

г) 4, 5;

д) 3, 5.

Продолжается ли у б-ного желудочно-кишечное кровотеч-е можно установить с помощью назогастрального зонда (по- ступление крови по зонду либо окрашивание кровью промывных вод) или при эзофагогастродуоденоскопии - можно уви- деть источник кровотеч-я и оценить гемостаз. Др. перечисленные методы не эффективны для оценки эффективности ге- мостаза. Правильный ответ - д.

34. Выберите оптимальный вариант лечения язвы желудка, осложненной пилородуоденальным стенозом: а) резекция 2\3 желудка;

б) стволовая ваготомия с пилоропластикой;

в) селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы; г) консервативная терапия;

д) гастроэнтероанастомоз.

Дистальная резекция 2/3 желудка является оптимальной операцией при пилородуоденальном стенозе, так как эта опе- рация ликвидирует само осложнение, надежно излечивает язвенную болезнь и устраняет нарушение эвакуации из желуд- ка. Ваготомия с дренирующей желудок операцией показана пациентам с сохраненной моторикой желудка и при непреодо- лимых технических сложностях во время операции. Это вмешательство ликвидирует затруднение опорожнения желудка, постепенно нормализует его двигательную активность, обеспечивает снижение желудочной секреции, что является про- филактикой рецидива язвенной болезни. Гастроэнтеростомия - минимальный объем, который выполняется у пациентов с декомпенсированным стенозом и крайней степенью операционного риска. Консервативная терапия не применима для ле- чения стеноза выходного отдела желудка. Следовательно, правильный ответ - а.

35. Что называется метастазом Вирхова? а) метастазы в печень;

б) метастазы в яичники;

в) метатстазы в лимфоузлы большого сальника; г) метастазы в надключичный лимфоузел слева; д) метастазы в забрюшинные лимфоузлы.

Вирховским называется метастаз рака желудка в надключичный лимфоузел слева. Правильный ответ - г.

36. С помощью какого диагностического метода можно наиболее рано диагностировать рак желудка? а) обзорная эзофагогастроскопия;

б) поиск синдрома "малых признаков";

в) выявление раковой триады по А.В. Мельникову; г) рентгенография желудка;

д) лапароскопия.

Диагност-кая гастродуоденоскопия явл-ся осн-м для выявл-я ранних раков желудка, когда опухоль не выходит за пре- делы подслиз-го слоя. Рентгеногр-я также один из основных методов диагн-ки рака желудка, однако он информативен при раках, распростран-ся на мышечный слой стенки желудка. Лапароскопия позволяет оценить прорастание опухолью серозной оболочки и степень распростр-я опухоли по органам брюшной полости. Выявление клин-х признаков - синдро- ма "малых признаков" и триады А.В. Мельникова не явл-ся ранней диагност-й рака желудка. правильный ответ - а.

37. Показ-ми к операт-му леч-ю дуоден-й язвы явл-ся: 1) неэффект-ть консерв-ной терапии и длит-я потеря трудо- спос-ти; 2) профузное кровотеч-е; 3) стеноз привратника; 4) перфорация язвы. Выберите прав-ую комбин-ю ответов: а) 2,3;

б) 1,4;

в) 3,4;

г) 1,2;

д) все верно.

Показ-м к операт-му леч-ю при язвенной болезни 12-перстной кишки является развитие осложнений, а также неэффек- тивность длительной консервативной терапии. Таким образом, правильный ответ - д.

38. Что определяет характер оперативного вмешательства при прободной язве желудка? а) возраст больного;

б) локализация перфоративного отверстия;

в) степень выраженности явлений перитонита; г) срок с момента перфорации;

д) все вышеперечисленное.

На выбор объема операт-го вмешат-ва при прободной язве желудка оказывают влияние след-е ф-ры - возраст больного, сроки с момента перфорации и выраж-ть явл-й перитонита, а также размеры и локализация язвенного дефекта. пра- вильный ответ - д.

39. Для кровоточащей язвы 12-ти перстной кишки хар-ны след-е симптомы: 1) усиление болей в животе; 2) рвота типа "кофейной гущи"; 3) ↓ болевого синдрома; 4) симптом Щеткина - Блюмберга; 5) мелена. Выберите правил-ю комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5;

б) 1, 2, 5;

в) 2, 3, 5;

г) 2, 3, 4;

д) 1, 2.

Хаар-ми признаками кровотеч-я из язвы 12-перстной кишки явл-ся рвота типа "кофейной гущи", мелена, и уменьшение болевого синдрома, связанное с ощелачиванием кислого желудочного содержимого. Усиление болей в животе может сви- детельствовать о развитии либо обострения язвенной болезни, либо других ее осложнений - пенетрации, перфорации. Появление симптома Щеткина-Блюмберга свидетельствует о перфорации язвы в свободную брюшную полость. правильный ответ - в.

40. Операцией выбора при декомпенсированном стенозе привратника в старческом возрасте является: а) субтотальная резекция желудка;

б) антрумэктомия с ваготомией; в) гастроэнтероанастомоз;

г) пилоропластика с ваготомией;

д) пилоросохраняющая резекция желудка.

При выборе метода операции у больных со стенозом выходного отдела желудка необходимо учитывать многие факторы - возраст больного, степень компенсации стеноза, степень нарушения водно-электролитного состояния организма, нару- шения моторно-эвакуаторной функции желудка, а также возможные технические трудности при операции, связанные с длительным существованием язвы, рубцово-воспалительным процессом. В данной ситуации следует выбрать наиболее простое и малотравматичное вмешательство - гастроэнтеростомию. Таким образом, правильный ответ - в.

41. Из перечисленного выберите причины образования пептических язв после резекции желудка: 1) оставленный ан- тральный отдел желудка; 2) экономная резекция желудка; 3) синдром Золлингера-Эллисона; 4) сочетанная форма яз- венной болезни; 5) исходное нарушение дуоденальной проходимости. Укажите верную комбинацию ответов:

а) 1, 4, 5;

б) 1, 2, 3;

в) 1, 2, 4;

г) все ответы правильные; д) все ответы неправильные.

Причинами образования пептических язв после резекции желудка является неполное удаление кислотопродуцирующей ча- сти желудка, что встречается при экономных резекциях и оставлении антрального отдела желудка. Особое место в ге- незе пептических язв занимают язвы эндокринной природы (синдром Золлингера-Эллисона), которые могут возникнуть после операций на желудке, не имея с ними патогенетической связи. Таким образом правильный ответ - б.

42. Что из перечисленного не является показанием к операции при пептической язве 12-ти перстной кишки: а) перфорации;

б) массивного кровотечения; в) стеноза привратника;

г) отсутствия эффекта от консервативной терапии;

д) возникновение язвы на фоне приема ульцерогенных препаратов.

Показанием к оперативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки является неэффективность длительной консерватив- ной терапии и развитие осложнений. Прием ульцерогенных препаратов приводит образованию симптоматических язв, ко- торые при отмене этих препаратов и грамотной противоязвенной терапии хорошо заживают. Правильный ответ - д.

43. Для перфоративной язвы желудка в первые 6 часов не характерно:

а) пневмоперитонеум;

б) доскообразный живот;

в) частые позывы на дефекацию; г) "кинжальные" боли в животе; д) отсутствие рвоты.

Перфорация язвы желудка имеет четкую клиническую картину - "кинжальные" боли в животе, отсутствие рвота, напря- жение мышц передней брюшной стенки, исчезновение печеночной тупости. При ретгенологическом исследовании харак- терно выявление полоски воздуха под куполами диафрагмы. Таким образом, из всех предложенных симптомов, частый позыв на дефекации не характерен для перфорации язвы. Правильный ответ - в.

44. Для какого осложнения язвенной болезни 12-ти перстной кишки характерно исчезновение болей и появление меле- ны;

а) пилородуоденальный стеноз; б) перфорация язвы;

в) малигнизация язвы; г) кровотечение;

д) пенетрация в поджелудочную железу.

Появление мелены является характерным симптомом желудочно-кишечного кровотечения. Исчезновение болей связано с ощелачиванием кровью кислого желудочного содержимого. Для пилородуоденального стеноза характерна обильная рвота съеденной накануне пищей, слабость, похудание, обезвоживание. Перфорация язвы имеет четкую клиническую картину и сопровождается развитием перитонита. Малигнизация не характерна для язв двенадцатиперстной кишки. Развитие пене- трации сопровождается усилением болевого синдрома, появлением иррадиации болей в поясницу. Таким образом, пра- вильный ответ - г.

45. Успех операции при дуоденальной язве зависит от:

а) подавления кислотности;

б) устранения стеноза привратника;

в) устранения возможного источника кровотечения; г) обеспечения нормальной функции желудка;

д) всего перечисленного.

Все перечисленные факторы обеспечивают успех операции при язве двенадцатиперстной кишки. Важно удалить всю кис- лотопродуцирующую область для профилактики рецидива язвы. Важно ликвидировать стеноз привратника и восстановить нормальный пассаж пищи. Также важно устранить возможный источник осложнений. Таким образом, правильный ответ - д.

46. Полип желудка наиболее вероятно является малигнизированным при диаметре полипа: а) 0, 5 см;

б) 1 см;

в) 1, 5 см;

г) 2 см;

д) размер не имеет значения.

Для малигнизации размеры полипа значения не имеют. Следовательно, правильный ответ - д.

47. Каковы критерии раннего рака желудка?

а) низкая степень морфологической дифференциации опухоли;

б) глубина инвазии, ограниченная слизистой и подслизистым слое; в) глубина инвазии ограниченная мышечным слоем желудочной стенки; г) опухоли размерами не менее 2 см;

д) опухоли без регионарного метастазирования.

Критериями ранней стадии рака желудка является четко отграниченная опухоль не выходящая за пределы подслизистого слоя. Глубина инвазии до мышечного слоя свидетельствует о II стадии рака. Низкая степень морфологической диффе- ренцировки не имеет значения для определения стадии заболевания, а влияет на прогноз и чувствительность опухоли к различным методам лечения. Размеры опухоли и отсутствие регионарного метастазирования имеет значение для опре- деления стадии заболевания, но не является ведущим. Таким образом, правильный ответ - б.

Заболевания печени и желчных путей

1. Желчекаменная болезнь может вызвать все, кроме:

а) острого панкреатита; б) механической желтухи; в) дуоденостаза;

г) обтурационной тонкокишечной непроходимости; д) холангита.

Желечекаменная болезнь может быть причиной развития многих осложнений - механической желтухи и холангита при об- турации камнем холедоха, обтурационной кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем, острого панкреатита при вклинении камня в большой дуоденальный сосочек и повышении давления в протоке поджелудочной железы. Таким образом, все перечисленные заболевания, кроме дуоденастаза, могут выть осложнениями желчекаменной болезни. Пра- вильный ответ - в.

2. Симптом Курвуазье характерен для следующих заболеваний: 1) хронического калькулезного холецистита; 2) рака головки поджелудочной железы; 3) острого панкреатита; 4) опухоли большого дуоденального соска; 5) цирроза пече- ни.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 5;

б) 3, 5;

в) 2, 4;

г) 2, 3;

д) 2, 3, 5.

Симптом Курвуазье - выявление при пальпации живота увеличенного безболезненного желчного пузыря. Признак Курвуа- зье является одним из важнейших клинических доказательств блока дистального отдела холедоха при сохраненной про- ходимости пузырного протока. Из перечесленных заболеваний непроходимость терминального отдела холедоха может вы- звать опухоль большого дуоденального сосочка и опухоль головки поджелудочной железы. Правильный ответ - в.

3. В каком случае при обнаружении камней в желчном пузыре показана операция - холецистэктомия? а) во всех случаях;

б) при латентной форме заболевания;

в) при наличии клинических признаков заболевания и снижения работоспособности; г) операция противопоказана у больных старше 55 лет;

д) операция противопоказана больным моложе 25 лет.

Широкое применение ультразвукового исследования органов брюшной полости позволило выявить кхолецстолитиаз у 6% всех обследуемых, из них лишь у 1/3 людей проявляется симптоматика хронического калькулезного холецистита. Высо- кий процент бессимптомного течения холецистолитиаза послужил основанием для дифференцированного подхода к опре- делению показаний к оперативному лечению. В первую очередь оперативному лечению подлежат пациенты с частыми при- ступами обострения заболевания. Таким образом, правильный ответ - в.

4. В каких случаях хирургического лечения желчекаменной болезни показано вскрытие холедоха и его инструменталь- ная ревизия? 1) мелкие камни в желчном пузыре; 2) желтуха в момент операции; 3) расширение холедоха; 4) пальпи- руемые камни в холедохе; 5) хронический панкреатит. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4;

б) 4;

в) 4, 5;

г) 3, 4;

д) 2, 3, 4.

Показанием к интраоперационной ревизии желчного протока являются - признаки механической желтухи, расширение хо- ледоха (нормальный диаметр холедоха 0.6-0.8 см), пальпаторно определяемые конкременты в холедохе. Наличие мелких камней в желчном пузыре является фактором риска холедохолитиаза, но не является показанием к инструментальной ревизии холедоха. Таким образом, верная комбинация ответов - 2, 3, 4.

Правильный ответ - д.

5. Чем может быть обусловлен постхолецистэктомический синдром?

1) рубцовым стенозом общего желчного протока; 2) просмотренным при операции камнем большого дуоденального соска;

3) стенозом большого дуоденального соска; 4) резидуальным камнем холедоха; 5) длинной культей пузырного протока. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 2, 3, 5;

б) 1, 2, 4;

в) 3, 4, 5;

г) 2, 3, 4, 5;

д) все верно.

Термином "постхолецистэктомический синдром" условно обозначают различного рода расстройства, общей чертой кото- рых является боль в верхней половине живота, возникающая у больных в отдаленном периоде после операции на желч- ных путях. Приблизительно у 60% больных ПХС обусловлен невыявленными или не корригированными во время первичной операции расстройствами - оставленными в протоках конкрементами, неустраненным стенозом фатерова соска, дефекта- ми хирургической техники (оставлением длинной культи пузырного протока, использованием неадекватного шовного ма- териала, дренажей и т.д.). Таким образом, правильный ответ - д.

6. Для гангренозного холецистита характерны следующие симптомы: 1) уменьшение болей; 2) симптом Щеткина - Блюмб- ерга в правом подреберье; 3) отсутствие печеночной тупости; 4) тахикардия; 5) симптом Бартомье - Михельсона. Вы- берите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 2, 3;

в) 2, 3, 4;

г) 1, 2, 4;

д) 3, 4, 5.

При развитии некроза в стенке желчного пузыря в клинической картине на первый план выступают явления интоксика- ции (вялость, адинамичность, тахикардия), при этом выраженность болевого синдрома в правом подреберье может уменьшаться. При прогрессирующем некрозе стенки желчного пузыря появляются симптомы раздражения брюшины - напря- жение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга. Отсутствие печеночной тупости является характерным симптомом перфорации полого органа. Симптом Бартомье-Михельсона характерен для острого аппендицита. правильный ответ - г.

7. Больной 55 лет страдающий циррозом печени, поступил в хирургическое отделение с кровотечением средней тяжести из варикозно расширенных вен пищевода. Гемоглобин - 85 г/л, артериальное давление - 100/60 мм рт. Ст. Ваша так- тика:

а) зонд Блекмора, сандостатин, гемостатическая и заместительная терапия; б) срочная операция;

в) зонд Блекмора, ε - аминокапроновая кислота;

г) гемостатическая терапия, переливание крови, плазмы, затем питуитрин на глюкозе;

д) предоперационная подготовка (гемостатическая и заместительная терапия), затем операция.

Больному с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода для остановки кровотечения необходимо установить зонд Блекмора, который механически сдавливает варикозно-расширеные вены и создает условия для их тромбирования. В комплексной терапии также необходимо проведение гемостатической терапии, переливание плазмы и эритромассы. Для снижения давления в системе воротной вены показано введение сандостатина. Оперативное лечение - прошивание вари- козно-расширенных вен кардиального отдела желудка (операция Тейлора) показано при неэффективности консервативной терапии, рецидиве кровотечения. Таким образом, правильный ответ - а.

8. Определите стадии развития эхинококкоза: 1) бессимптомная; 2) стертых клинических проявлений; 3) клинических проявлений; 4) осложненного эхинококкоза; 5) ремиссии. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 5;

б) 1, 3, 4;

в) 2, 3, 4;

г) 1, 4, 5;

д) все верно.

В развитии эхинококкоза выделяют несколько стадий. Вначале заболевание протекает бессимптомно. Когда киста до- стигает больших размеров, появляются клинические проявления заболевания - чувство тяжести, боль в правом подре- берье, тошнота, похудание, увеличение и уплотнение печени, при этом на ее поверхности определяется гладкая шаро- видная опухоль. Следующей стадией является развитие осложнение - нагноение кисты, прорыв эхинококковой кисты в желчный пузырь, брюшную полость. Таким образом, правильный ответ - б.

9. Для колики, вызванной холецистолитиазом, характерно: 1) интенсивная боль в правом подреберье; 2) иррадиация болей в правую лопатку; 3) симптом Щеткина - Блюмберга в правом подреберье; 4) симптом Ортнера; 5) высокая тем- пература. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4;

б) 2, 3, 4;

в) 4, 5;

г) 3, 4;

д) 2, 3, 5.

Ведущим симптомом печеночной колики является сильная боль в правом подреберье, иррадиирующая в лопатку. Опреде- ляется также положительный симптом Ортнера - болезненность при покалачивании по правой реберной дуге. Появление высокой температуры, признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) характерно для развития деструк- тивных форм острого холецистита. Таким образом, правильный ответ - а.

10. Оптимальным методом диагностики неосложненной желчекаменной болезни является: а) ретроградная холангиопанкреатография;

б) лапароскопия;

в) ультрасонография;

г) транспеченочная холангиография; д) дуоденальное зондирование.

Наиболее информативным и неинвазивным методом диагностик желечекаменной болезни является - ультразвуковая диа- гностика. Применение ретроградной холангиопанкреатографии, транспеченочной холангиографии необходимо для диффе- ренциальной диагностики причины механической желтухи (конкремент в протоках или опухоль). Дуоденальное зондиро- вание, как и лапароскопия не информативны для диагностики желечекаменной болезни. Правильный ответ - в.

11. Назовите наиболее тяжелое осложнение механической желтухи:

а) нарушение всасывательной функции кишечника; б) снижение белковосинтезирующей функции печени; в) печеночно - клеточная недостаточность;

г) водянка желчного пузыря;

д) отключенный желчный пузырь.

Механическая желтуха это сложный патофизиологический симптомокомплекс, который проявляется признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. Длительное существование механической желтухе, высокие цифры билирубинемии приводят к развитию тяжелой печеночно-клеточной недостаточности, вплоть до развития печеноч- ной комы и летального исхода. Водянка желчного пузыря и отключенный желчный пузырь не являются осложнениями ме- ханической желтухи. Нарушение синтетической функции печени и всасывательной функции кишечника являются частными проявлениями механической желтухи. Правильный ответ - в.

12. Какое осложнение желчекаменной болезни требует экстренного оперативного лечения? а) разлитой перитонит;

б) рубцовая стриктура холедоха; в) холедохолитиаз;

г) кишечно - пузырный свищ; д) желтуха.

Из перечисленных осложнений безотлогательного. экстренного хирургического лечения требует разлитой перитонит, который развивается при прободном холецистите. Все остальные осложнения являются показаниями к срочному опера- тивному лечению (в сроки до 7 -10 дней). Правильный ответ - а.

13. Что не относится к интраоперационным методам обследования внепеченочных желчных путей? а) пальпация холедоха;

б) холангиоманометрия;

в) внутривенная холеграфия; г) холедохоскопия;

д) интраоперационная холангиография.

Из всех перечисленных методов диагностики, только внутривенная холонгиография (внутривенное введение контрастно- го вещества, выделяющегося через желчь, и серия рентгеновских снимков контрастированных желчных протоков) может быть выполнена вне операции. Все остальные предложенные диагностические манипуляции могут быть выполнены только во время операции. Правильный ответ - в.

14. При остром холецистите дифференциальный диагноз целесообразно проводить с: 1) острым панкреатитом; 2) про- бодной язвой 12-ти перстной кишки; 3) острым аппендицитом; 4) правосторонней плевропневмонией; 5) хроническим панкреатитом в стадии обострения.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4;

б) 1, 2, 3;

в) 2, 3, 5;

г) 3, 4, 5;

д) 2, 4, 5

При остром холецистите необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые сопровождаются появлением болей в правой половине живота, поэтому наиболее часто приходится дифференцировать с острым аппенди- цитом с подпеченочным расположением отростка, с правосторонней нижнедолевой пневмонией, а также, с обострение хронического рецидивирующего панкреатита. Клиническая картина перфоративной дуоденальной язвы и острого панкреа- тита как правило очень яркая и не вызывает сложностей в диагностике. Правильный ответ - г.

15. Чем обусловлены клинические проявления эхинококкоза? 1) непосредственным внедрением онкосферы в ткани орга- низма; 2) механическим сдавлением окружающих тканей; 3) нагноением кисты; 4) разрывом кисты; 5) попаданием заро- дыша в воротную вену. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 2, 3, 4;

б) 1, 3, 5;

в) 3, 4, 5;

г) 1, 2, 5;

д) 2, 3, 4.

Непосредственное внедрение онкосферы эхинококка в организ протекае бессимптомно. Клинические проявление заболе- вания появляются при достижении кистой больших размеров (и сдавлении окружающих тканей) и развитии осложнений (нагноение кисты или прорыв в брюшную полость). Попадание зародыша в воротную вену предшествует развитию эхино- коккоза печени. Правильный ответ - а.

16. Больной с желтухой желчекаменного происхождения нуждается в: 1) экстренной операции; 2) только в консерва- тивном лечении; 3) обследовании и оперативном лечении в первые 3 - 5 дней; 4) детоксикационной терапии; 5) кате- теризации чревной артерии. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2;

б) 3, 4;

в) 4, 5;

г) 1, 5;

д) 1, 4.

Больной с механической желтухой в результате холедохолитиаза нуждается в быстром обследовании и оперативном ле- чении в срочном порядке (в течении 3-5 дней). Во время обследования больному обязательно проведение комплексной дезинтоксикационной терапии для уменьшения проявлений билирубинемии, уменьшения явлений печеночной и почечной недостаточности. Экстренная операция необходима только при развитии картины перитонита. Проведение только кон- сервативной терапии не поможет в разрешении механической желтухи (препятствие в протоке необходимо удалить).

Правильный ответ - б.

17. Для механической желтухи на фоне холедохолитиаза характерно: 1) симптом Курвуазье; 2) повышение прямой фрак- ции билирубина в крови; 3) высокие цифры щелочной фосфотазы; 4) резкое повышение трансаминаз в плазме; 5) отсут- ствие стеркобилина в кале. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 3, 4;

в) 3, 4, 5;

г) 2, 3, 5;

д) 2, 4, 5.

Для механической желтухи, развившейся на фоне холедохолитиаза характерно повышение цифр прямой фракции билируби- на и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови. При анализе кала характерно отсутствие стеркобилина, так как билирубин в составе желчи не поступает в просвет кишечника. Повышение трансаминаз характерно для паренхима- тозной желтухи. Симптом Курвуазье выявляется, как правило, при механической желтухе, возникшей на фоне блока большого дуоденального соска (чаще при опухоли головки поджелудочной железы). Таким образом, верный ответ - г.

18. Для желтухи на фоне холедохолитиаза не характерно:

а) билирубинемия; б) лейкоцитурия;

в) повышение уровня щелочной фосфатазы в крови;

г) нормальная активность сывороточных трансаминаз; д) отсутствие стеркобилина в кале.

Механическая желтуха проявляется повышением билирубина крови за счет прямой фракции, повышения уровня щелочной фосфатазы, нормальным уровнем АСТ и АЛТ; при исследовании кала выявляется отсутствие стеркобилина. Повышение со- держания лейкоцитов в моче характерно для картины пиелонефрита. Следовательно, правильный ответ - б.

19. С каким заболеванием чаще всего приходится дифференцировать хронический холецистит? а) раком желудка;

б) язвенной болезнью 12-ти перстной кишки; в) хроническим гастритом;

г) язвенной болезнью желудка; д) хроническим панкреатитом.

Хронический холецистит необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются появлением болей в эпигастральной области и правом подреберье. Из перечисленных заболеваний появление болей в эпигастрии и правом подреберье характерно для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Заболевания желудка (гастрит, язва, рак) сопровождаются болями четко в эпигастральной области. Заболевания поджелудочной железы (в частности, хронический панкреатит) характеризуется болями в эпигастрии и левом подреберье. Следовательно, правильный ответ - б

20. Назовите осложнения холелитиаза: 1) водянка желчного пузыря; 2) эмпиема желчного пузыря; 3) холангит; 4) хронический активный гепатит; 5) перфорация желчного пузыря, перитонит. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5;

б) 1, 2, 3, 5;

в) 2, 3, 4, 5;

г) 2, 3, 4;

д) все верно.

Из перечисленных заболеваний, хронический активный гепатит не является осложнением холелитиаза; чаще всего хро- нический активный гепатит бывает либо инфекционной, либо токсической природы. правильный ответ - б.

21. К осложнениям острого холецистита не относят:

а) варикозное расширение вен пищевода; б) механическую желтуху;

в) холангит;

г) подпеченочный абсцесс; д) перитонит.

Из перечисленных заболеваний острый холецистит может быть причиной всех осложнений, кроме варикозного расширения вен пищевода. Варикозное расширение вен пищевода является признаком портальной гипертензии, которая, чаще всего, имеет место при циррозе печени. Правильный ответ - а.

22. Наиболее эффективным методом лечения больных эхинококкозом является:

а) удаления кисты в пределах здоровых тканей; б) вскрытия, дренирования кисты;

в) применения лучевой терапии; г) применения химиотерапии;

д) применения антипаразитарной терапии.

Лечение эхинококкоза печени только хирургическое. При неосложненном эхинококозе операцией выбора является иссе- чение кисты вместе с капсулой в пределах здоровых тканей. Вскрытие и дренирование кисты - открытая эхинококкэто- мия показана только при нагноении кисты и нередко приводит к развитию осложнений. Правильный ответ - а.

23. Для выявления камней во внепеченочных желчных протоках можно использовать: 1) ультразвуковое сканирование;

2) внутривенную холеграфию; 3) эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию; 4) пероральную холецисто- графию; 5) обзорную рентгенографию брюшной полости. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2;

б) 1, 2, 3;

в) 1, 3;

г) 3, 4;

д) 2, 4, 5.

Наиболее информативными методами диагностики холангиолитиаза являются ультразвуковое сканирование брюшной поло- сти и рентгено контрастные исследования - эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и внутривенную холеграфию. Пероральная холецистография помогает диагностировать конкременты в желчном пузыре. Обзорная рентге- нография брюшной полости практически неинформативна в диагностике холангиолитиаза. Правильный ответ - б.

24. Для клиники острого обтурационного холангита характерно: 1) желтуха; 2) озноб; 3) повышение щелочной фосфа- тазы в крови; 4) в крови лейкоцитоз со сдвигом влево; 5) увеличение печени. Выберите правильную комбинацию отве- тов:

а) 1, 2, 3, 5;

б) 1, 2, 3, 4;

в) 1, 2, 4, 5;

г) все верно; д) все неверно.

Все перечисленные симптомы характеры для клинической картины холангита, развившегося вследствие обтурации про- света желчного протока. Правильный ответ - г.

25. Механическую желтуху на почве обтурации холедоха камнями необходимо дифференцировать с: 1) желтухой печеноч- но-клеточного происхождения (вирусный гепатит); 2) желтухой на почве рака холедоха; 3) острым панкреатитом; 4) желтухой на почве рака большого дуоденального соска; 5) опухолью головки поджелудочной железы со сдавлением хо- ледоха. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 1, 2, 5;

в) все ответы верны; г) 2, 3;

д) 4, 5.

Механическую желтуху вследствие холедохолитиаза необходимо дифференцировать как с другими видами желтухи (парен- химатозной и гемолитической), так и по причине, вызвавшей непроходимость желчных протоков. Таким образом, пра- вильный ответ - в.

26. Какое осложнение не связано с перемещением камня из желчного пузыря в желчные протоки? а) печеночная колика;

б) желтуха;

в) гнойный холангит;

г) стенозирующий папиллит; д) портальная гипертензия.

Миграция камня из желчногопузыря в протоки сопровож-ся выраж-м болевым с-мом – печен-й коликой, развитием желту- хи. При длит-й желтухи возможно развитие гнойного холангита. При вклинении камня в фатеров сосок развивается картина стенозирующего папиллита. Разв-е портальной гипертензии хар-но для цирроза печени. правильный ответ - д.

27. Больному с гангренозным холециститом показано:

а) экстренная операция; б) отсроченная операция;

в) консервативное лечение;

г) операция при отсутствии эффекта от консервативной терапии; д) принятие решения зависит от возраста больного.

Лечение гангренозного холецистита требует проведения оперативного вмешательства только в экстренном порядке из- за быстрого развития картины перитонита и выраженной интоксикации. Промедление с операцией лишь усугубляет ситу- ацию и ухудшает прогноз для больного. Правильный ответ - а.

28. С целью подготовки к операции больного с длительной желтухой на фоне холедохолитиаза и явлениями печеночно- почечной недостаточности необходимо произвести: 1) лапароскопическую холецистостомию; 2) эндоскопическую папил- лотомию; 3) чрезкожное чрезпеченочное дренирование гепатикохоледоха; 4) гемосорбцию; 5) эндоскопическую папилло- томию и назобилиарное дренирование. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 3, 4, 5;

в) 1, 3, 5;

г) 2, 3, 5;

д) все верно.

Перед операцией по поводу холедохолитиаза, осложненного тяжелой механич-й желтухой целесообразно прим-ие любых методов для декомпрессии желчного дерева. Разрешение желтухи, уменьшение явл-й печеночной недост-ти создают бо- лее благоприятные условия для проведения операции, которая будет достаточно травматичной. правильный ответ - д.

29. При трудностях в проведении клинического дифференциального диагноза в установлении характера жидкостного об- разования печени окончательным методом дообследования является:

а) лапароскопия; б) каваграфия;

в) сцинтиграфия печени;

г) узи с диагностической пункцией; д) аортография.

Наиболее информ-м методом диффер-й диагностики хар-ра жидкостного образ-я в печени явл-ся пункция образования под УЗ-наведением. Все остальные предлож-е методы не дадут информации о морфолог-й структуре образования печени. Правильныйответ - г.

Заболевания поджелудочной железы

1. Какое из перечисленных состояний не является осложнением острого панкреатита: а) абсцесс сальниковой сумки;

б) печеночно - почечная недостаточность; в) портальная гипертензия;

г) киста поджелудочной железы; д) перитонит.

Из всего перечисленного, синдром портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и кардиального отде- ла желудка, варикозное расширение геммороидальных вен, асцит, "голова медузы" на передней брюшное стенке) разви- вается чаще всего при циррозе печени и не является осложнением острого панкреатита. Остальные перечисленные со- стояния часто развиваются при остром панкреатите. Правильный ответ - в.

2. Основ-и направл-ми патогенет-го леч-я острого панкреатита будут: 1) подавление экскреторной деятельности под- желудочной железы; 2) ликвидация гиповолемии; 3) инактивация панкреатических ферментов; 4) назогастральная де- компрессия жкт; 5) введение цитостатиков и сандостатина. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3, 4;

б) 1, 2, 3, 5;

в) 1, 3, 4;

г) 1, 3, 4;

д) все неверно.

Подавление экскреторной функции поджелудочной железы путем введения цитостатиков и сандостатина, инактивация панкреатических ферментов, ликвидация гиповолемии путем проведения инфузионно-дезинтоксикационной терапии - ос- новные составляющие консервативной терапии острого панкреатита. Из всех перечисленных лечебных мероприятий назогастральная декомпрессия является вспомогательным, но не основным направлением в лечении острого панкреати- та.

Правильный ответ - б.

3. Наиболее частый симптом острого панкреатита:

а) тошнота и рвота; б) запоры;

в) желтуха;

г) вздутие живота;

д) боли в эпигастрии и опоясывающие боли.

В клинической картине острого панкреатита встречаются различные синдромы - болевой, диспепсический, перитонеаль- ный, динамической кишечной непроходимости, печеночно-почечной недостаточности, энцефалопатии. Однако, болевой сидром является основным признаком и встречается у всех больных острым панкреатитом. Правильный ответ - д.

4. У больного диагностирован жировой панкреонекроз. Ваша тактика? а) лапаротомия, дренирование брюшной полости;

б) лапаротомия, рассечение капсулы железы;

в) инфузионная терапия, антиферментные, цитостатические препараты; г) дистальная резекция поджелудочной железы;

д) все верно.

При жировом панкреонекрозе оперативное лечение не показано. Больному необходимо проводить консервативную тера- пию, включающую инфузионно-дезинтоксикационную терапию, форсированный диурез, антиферментные препараты, сандо- статин, спазмолитики, проводить коррекцию водно-электролитных нарушений, для профилактики гнойных осложнений - необходимо антибиотикотерапия. При необходимости - применять методы экстракорпоральной детоксикации. Правильный ответ - в.

5. Наиболее частая причина смерти при деструктивном панкреатите:

а) гнойные осложнения; б) желтуха;

в) энцефалопатия; г) кровотечение;

д) тромбоэмболия легочной артерии.

Наиболее частой причиной летального исхода у больных острым панкреатитом является тяжелая эндогенная интоксика- ция на фоне развития гнойных осложнений с формированием абсцессов сальниковой сумки, флегмоны забрюшинной клет- чатки и т.д вплоть до развития септического состояния. Правильный ответ - а.

6. Признаки инкреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите: а) желтуха;

б) частые потери сознания;

в) высокое содержание сахара в крови и моче;

г) увеличение печени, пальпируемый желчный пузырь; д) креаторея, стеаторея.

Об инкреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите будет свидетельствовать развитие инсулинпотребного сахарного диабета. Креато-, стеаторея являются признаками экскреторной недостаточности подже- лудочной железы. Желтуха, увеличение печени и желчного пузыря могут быть проявлениями рака головки поджелудочной железы, реже псевдотуморозного панкреатита. Правильный ответ - в.

7. Шок и коллапс при остром деструктивном панкреатите вызывается:

а) отеком поджелудочной железы;

б) сдавлением дистального отдела холедоха; в) ферментной токсемией;

г) билиарной гипертензией;

д) динамической непроходимостью кишечника.

Поступление большого количества активированных ферментов и вазоактивных веществ в окружающие ткани и кровоток приводит к появлению нестабильной гемодинамики и развитию расстройств кровообращения на всех уровнях - тканевом, органном, системном. Циркуляторные расстройства в сердце, легких, печени и других внутренних органах быстро при- водят к дистрофическим, некробиотическим изменениям. Отек поджелудочной железы приводит к развитию пареза кишеч- ника, что сопровождается болью в животе, вздутием живота, многократной рвотой. Отек панкреас может вызвать сдав- ление терминального отдела холедоха, билиарную гипертензию и желтуху. правильный ответ - в.

8. Панкреатическая токсемия обусловлена: 1) каллидином; 2) гистамином; 3) брадикинином; 4) калликреином; 5) про- дуктами тканевого распада. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3;

б) 2, 3;

в) 1, 4, 5;

г) 1, 3, 4;

д) все верно

Все перечисленные пептиды имеют большое значение в развитии панкреатической токсемии. Правильный ответ - д.

9. Осложнениями острого панкреатита могут быть все, кроме:

а) абсцесса сальниковой сумки;

б) печеночно - почечной недостаточности; в) кисты поджелудочной железы;

г) инфаркта кишечника; д) перитонита.

Из перечисл-х осложн-й, инфаркт киш-ка не явл-ся осложн-ем остр. панкреатита, т.к. причиной инфаркта киш-ка явл- ся тромбоз или эмболия мезентериальных сосудов. Все остальные состояния - гнойно-некротические осложнения, пери- тонит, полиорганная недостаточность имеют место при остром панкреатите. Правильный ответ - г.

10. К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относятся: 1) панкреатогенный шок; 2) острая печеночная недостаточность; 3) абсцесс сальниковой сумки; 4) киста поджелудочной железы; 5) панкреатогенный перитонит. Вы- берите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 4, 5;

б) 2, 3, 4;

в) 3, 4;

г) 2, 5;

д) все верно.

К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относятся формирование либо псевдокисты поджелудочной желе- зы, либо абсцесса сальниковой сумки. Другие перечисленные осложнения развиваются в ранние сроки острого панкреа- тита. Правильный ответ - в.

11. На 15 сутки у больного с деструктивным панкреатитом сохраняются выраженные симптомы интоксикации, температу- ра тела 39˚ с, озноб, потливость, лейкоцитоз; гиперемия кожи в поясничной области. Ваш диагноз:

а) отечный панкреатит;

б) абсцесс поджелудочной железы; в) абсцесс сальниковой сумки;

г) гнойный перитонит;

д) забрюшинная флегмона.

Перечисленные симптомы указывают на развитие гнойных осложнений панкреонекроза. Однако, наличие гиперемии кожи поясничной области, признаки выраженной гнойно инкстикации неоспоримо свидетельствуют о развитии забрюшинной флегмоны. Правильный ответ - д.

12. У больного при ЭРХПГ обнаружен расширенный главный панкреатический проток по типу "цепи озер". Какая опера- ция показана больному:

а) резекция тела и хвоста поджелудочной железы; б) панкреатодуоденальная резекция;

в) панкреатоеюностомия; г) резекция желудка;

д) дуоденоэнтеростомия.

У больного картина хронического панкреатита. Деформация вирсунгова протока по типу "цепи озер" требует выполне- ния оперативного вмешательства - панкреатоеюностомии, при которой обеспечивается поступление панкреатического сока непосредственно в кишку и не возникает избыточного внутрипротокового давления, которое провоцирует обостре- ние панкреатита. Выполнение остальных предложенных операций не оправдано в данной кинической ситуации. Правиль- ный ответ - в.

13. Какие ферменты участвуют в патогенезе острого панкреатита? 1) амилаза; 2) эластаза; 3) фосфолипаза; 4) трип- син; 5)липаза. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4;

б) 2, 3, 4;

в) 3, 4, 5;

г) все верно; д) все неверно.

Все перечисленные ферменты являются ферментами поджелудочной железы, и их активация имеет большое значение в развитии клинических проявлений острого панкреатита. Правильный ответ - г.

14. Среди перечисленных лекарственных препаратов для лечения острого панкреатита не применяется : а) игибиторы протеаз;

б) морфин;

в) 5-фторурацил; г) атропин;

д) сандостатин.

Назначение морфина при остром панкреатите противопоказано, так как он вызывает спазм сфинктера Одди, что способ- ствует нарушению оттока панкреатического сока и усугубляет течение острого панкреатита. Все остальные перечис- ленные препараты находят широкое применение в комплексной терапии острого панкреатита. Правильный ответ - б.

15. При геморрагическом панкреонекрозе могут наблюдаться: 1) симптом Мейо - Робсона; 2) коллапс; 3) многократная рвота; 4) исчезновение печеночной тупости; 5) усиление перистальтики. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3, 4, 5;

б) 1, 2, 3, 5;

в) 1, 2, 3;

г) 1, 3;

д) 1, 2, 3, 4.

Исчезновение печеночной тупости характерно для перфорации полого органа, а усиление перистальтики - для кишечной непроходимости. При панкреонекрозе же наоборот, перистальтика вялая, вплоть до развития динамической кишечной непроходимости. Таким образом, для гемморагического панкреонекоза характерны выраженные боли опоясывающего ха- рактера, положительный симптом Мейо-Робсона, многократная рвота не приносящая облегчения, признаки гиповолемии - коллапс, вздутие живота вследствие развития пареза кишечника. Таким образом, правильный ответ- в.

16. Показания для внутривенного форсированного диуреза у больных с деструктивным панкреатитом: а) панкреатогенный перитонит;

б) интоксикация;

в) парез кишечника; г) болевой синдром; д) делирий.

Форсированный диурез - это метод дезинтоксикации, поэтому показанием для его использования будет интоксикация. Правильный ответ - б.

17. Больной в течение 10 лет страдает хроническим панкреатитом, отмечает частые поносы, похудание. Укажите симп- томы, характерные для нарушения внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы:

а) сухость кожных покровов; б) диабет;

в) потеря веса, креато- и стеаторея;

г) расширение вен передней брюшной стенки; д) почечно - печеночная недостаточность.

Для больных с хрон-м панкреатитом и выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы характер- но наличие непереваренных остатков пищи в кале - креаторея, стеаторея, поносы, а также значительная потеря веса. Развитие инсулинпотребного диабета свидетельствует об инкреторной недостаточности поджелудочной железы. Расшире- ние вен передней брюшной стенки, печеночно-почечная недостаточность развивается при циррозе печени. Сухость кож- ных покровов свидетельствует об обезвоживании, и может быть вызвана различными причинами. правильный ответ - в.

18. У больного 30 лет с деструктивным панкреатитом на 14 день от поступления в клинику появились: гектическая температура, тахикардия, ознобы, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, пальпируется инфильтрат в эпигастрии. Ваш диагноз:

а) холангит; б) пневмония;

в) киста поджелудочной железы; г) забрюшинная флегмона;

д) абсцесс сальниковой сумки.

Описанные клинические симптомы (гнойная интоксикация и пальпируемый инфильтрат в эпигастральной области) и сроки заболевания свидетельствуют о развитии гнойных осложнений острого панкреатита и в частности абсцесса сальниковой сумки. Данных за развитие забрюшинной флегмоны нет - для нее характерно появление гиперемии кожи поясничной об- ласти. Холангит и пневмония проявляются признаками гнойной интоксикации, однако, для этих заболеваний не харак- терно появление инфильтрата в эпигастральной области. Неосложненная киста поджелудочной железы развивается после перенесенного острого деструктивного панкреатита и не сопровождается признакам абсцедирования. Следовательно, правильный ответ - д.

19. Для клинической картины панкреонекроза не характерно: а) опоясывающие боли в животе;

б) многократная рвота; в) пневмоперитонеум; г) коллапс;

д) тахикардия.

Пневмоперитонеум - наличие воздуха в брюшной полости является характерным симптом перфорации полого органа. Все остальные симптомы патогномоничны для клинической картины панкреонекроза. Правильный ответ - в.

20. У больного, перенесшего месяц назад деструктивный панкреатит, в верхних отделах живота определяется объемное образование с флюктуацией в центре. Живот мягкий, без перитонеальных явлений. Температура и формула крови в пре- делах нормы. Ваш диагноз:

а) опухоль поджелудочной железы; б) абсцесс сальниковой сумки;

в) ложная киста поджелудочной железы; г) истинная киста поджелудочной железы; д) псевдотуморозный панкреатит

Учитывая анамнез (острый панкреатит), сроки заболевания (1 месяц) и клиническую картину (объемное образование в эпигастрии с флюктуацией, но без признаков гнойного воспаления, и перитонеальных явлений) у больного имеется псевдокиста поджелудочной железы. Опухоль панкреас и псевдотуморозный панкреатит определяются как плотные объем- ные образования в эпигастральной области без флюктуации; для них характерно появление механической желтухи, симптома Курвуазье. Таким образом, правильный ответ - в.

21. Что из перечисленного неверно в отношении кист поджелудочной железы:

а) большей частью псевдокисты;

б) обусловливают боли при их увеличении;

в) могут быть выявлены при ультразвуковом сканировании брюшной полости; г) часто развиваются после острого панкреатита;

д) являются следствием инсуломы.

Инсуломы (гормонпродуцирующая опухоль поджелудочной железы) не является причиной развития кист поджелудочной же- лезы. Все остальные перечисленные положения верны в отношении кист поджелудочной железы. Правильный ответ - д.

22. Показанием к оперативному вмешательству при деструктивном панкреатите является: а) парапанкреатический инфильтрат;

б) гнойные осложнения;

в) отек забрюшинной клетчатки; г) панкреатогенный перитонит; д) тяжелая интоксикация.

Развитие гнойных осложнений - абсцессов, забрюшинной флегмоны - является показанием к оперативному лечению. Ле- чение парапанкреатического инфильтрата и парапанкреатита - комплексное консервативное. Для разрешения панкреато- генного перитонита используют лапароскопическое дренировние брюшной полости. Для уменьшения явлений интоксикации применяют любые метода детоксикации - форсированный диурез. Плазоферез, гемосорбцию и др. Правильный ответ - б.

23. Спустя 6 месяцев после перенесенного панкреонекроза у больного 45 лет выявлена при УЗИ киста поджелудочной железы. Вариант операции:

а) наружное дренирование кисты; б) цистоэнтероанастомоз;

в) панкреатодуоденальная резекция с пломбировкой протоков в дистальной части поджелудочной железы; г) марсупилизация;

д) цистогастродуоденостомия.

Наиболее оптимальным вариантом операции будет создание цистоентероанастомоза. Наружное дренирование кисты и опе- рация марсупилизации показаны при нагноении кисты. Панкреатодуоденальнеая резекция выполняется при опухолях го- ловки поджелудочной железы. Цистогастродуоденостомия также не показана. Правильный ответ - б.

Заболевания тонкого и толстого кишечника, кишечная непроходимость

1. Для низкой толстокишечной непроходимости не характерно:

а) постепенное нарастание симптомов; б) вздутие живота;

в) появление чаш Клойбера; г) задержка стула и газов; д) быстрое обезвоживание.

Для низкой толстокишечной непроходимости характерно постепенное нарастание смптоматики - вздутие живота, неот- хождеие стула и газов, появление при рентгенологическом исследовании чаш Клойбера. Быстрое обезвоживание, свя- занное с обильной рвотой характерно для острой тонкокишечной непроходимости. Таким образом, правильный ответ - д.

2. Характерными признаками острой механической кишечной непроходимости являются: 1) постоянные боли в животе; 2) однократная рвота; 3) наличие симптома "шума плеска"; 4) схваткообразные боли в животе; 5) многократная рвота. Укажите верную комбинацию ответов:

а) 1, 2;

б) 2, 3, 5;

в) 2, 3, 4;

г) 1, 4, 5;

д) 3, 4, 5.

Схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся обильной рвотой, а также выслушиваемый при аускультации "шум плеска" характеры для механической кишечной непроходимости. Боли в животе постоянного характера и однократная рвота могут быть симптомами других заболеваний органов брюшной полости, но не кишечной непроходимости. Следова- тельно, правильная комбинация - 3,4,5. Правильный ответ - д.

3. Наиболее частой причиной тонкокишечной механической кишечной непроходимости являются: а) инородные тела;

б) желчные камни; в) опухоли;

г) спайки брюшной полости; д) гельминты.

Инородные тела тонкой кишки и гельминты достаточной редкая причина тонкокишечной непроходимости. Непроходимость, вызванная желчными камнями, чаще толстокишечная и желчные камни попадают в просвет поперечно-ободочной кишки в результате пролежня стенки кишки камнем. Опухоли тонкой кишки практически не встречаются. Из перечисленных при- чин наиболее часто причиной тонкокишечной непроходимости является спаечная. Правильный ответ - г.

4. Толстокишечная обтурационная непроходимость чаще всего вызывается:

а) инородными телами; б) желчными камнями;

в) злокачественными опухолями кишечника; г) спайками брюшной полости;

д) гельминтами.

В развитии толстокишечной непроходимости злокачественные опухоли толстой кишки являются ведущей причиной. Ино- родные тела, желчные камни, гельминты гораздо более редкая причина кишечной непроходимости. Спайки брюшной поло-

сти чаще всего вызывают тонкокишечную непроходимость. Правильный ответ - в.

5. При операции у больного с кишечной непроходимостью необходимо: 1) восстановить проходимость кишечной трубки;

2. произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки; 3) удалить выпот из брюшной полости; 4) оценить жизнеспособность измененного отдела кишечника; 5) выполнить назо-интестинальную интубацию. Укажите верную комби- нацию ответов:

а) 1, 3;

б) 2, 4;

в) 1, 2;

г) все верно; д) все неверно.

Все перечисленные лечебные мероприятия являются необходимыми при операции по поводу кишечной непроходимости. Правильный ответ - г.

6. Какое осложнение рака ободочной кишки создает наибольшие трудности при выборе операции: а) кровотечение;

б) обструкция кишки;

в) отдаленные метастазы; г) перфорация и перитонит; д) изъязвление.

Кровотечение из опухоли, обструкция кишки, изъязвление опухоли, наличие отдаленных метастазов как правило не вы- зывают трудностей выбора оптимального объема операции. Перфорация опухоли с развитием перитонита создает наибо- лее тяжелые условия для выбора операции, при которой необходимо, прежде всего, ликвидировать источник перитони- та. В условиях перитонита выполнение больших объемов операции опасно из-за возможного развития несостоятельности анастомозов. Поэтому, правильный ответ - г.

7. Методом выбора при лечении острого заворота сигмовидной кишки являются:

а) колостомия;

б) резекция с первичным анастомозом; в) обструктивная резекция;

г) деторсия сигмы и мезосигмопликация; д) ликвидация заворота.

При остром завороте сигмовидной кишки необходимо произвести ее разворот и зафиксировать в развернутом положении для профилактики заворотов в дальнейшем. Выполнять резекцию участка кишки возможно лишь при ее некрозе. Выполне- ние колостомии - калечащая операция, не устраняющая причины непроходимости. Правильный ответ - г.

8. Какие симптомы патогномоничны для обтурационной кишечной непроходимости? 1) постоянные боли в животе; 2) схваткообразные боли в животе; 3) рвота по типу "кофейной гущи"; 4) вздутие живота; 5) доскообразный живот. Вы- берите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 4;

б) 1, 3, 5;

в) 2, 4;

г) 2, 3;

д) 2, 3, 4, 5.

Схваткообразные боли в животе, неотхождение газов и вздутие живота - симптомы патогномоничные для обтурационной кишечной непроходимости. Боли в животе постоянного характера, как и доскообразный живот характерны для перитони- та, возникшего в результате перфорации полого органа. Рвота типа "кофейной гущи" является признаком желудочно- кишечного кровотечения. Таким образом, правильный ответ - в.

9. Причиной развития паралитической кишечной непроходимости могут быть: 1) перитонит; 2) свинцовое отравление;

2. острый панкреатит; 4) забрюшинная гематома; 5) нарушения мезентериального кровообращения. Укажите верную ком- бинацию ответов:

а) 1, 2, 3, 4;

б) 2, 3, 4, 5;

в) 1, 3, 4, 5;

г) все верно; д) все неверно.

Паралитическая кишечная непроходимость может развиваться вследствие различных рефлекторных воздействий на мотор- ную функцию кишечника со стороны органов, расположенных как в брюшной полости, так и вне ее; при патологических процессах, сопровождающихся нарушением водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Отравление свинцом проявляется клиникой т.н. свинцовой колики, которая характеризуется схваткообразными болями в животе, запорами, т.е. симулирует картину острой кишечной непроходимости; таких больных часто оперируют, но находят никаких изме- нений в брюшной полости. Таким образом, правильный ответ - в.

10. Для острой кишечной непроходимости характерны следующие рентгенологические признаки: 1) чаши Клойбера; 2) свободный газ под правым куполом диафрагмы; 3) складки Керкрингера (симптом "перистости"); 4) симптом Валя; 5) симптом Цеге - Мантейфеля. Укажите верную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 1, 3;

в) 1, 4;

г) 1, 5;

д) 2, 4.

Наличие чаш Клойбера и складок Керкрингера является патогномоничными рентгенологическими признаками острой ки- шечной непроходимости. Свободный газ под куполом диафрагмы рентгенологийческий признак перфорации полого органа. Симптом Валя - пальпация через переднюю брюшную стенку раздутой петли кишки, при перкуссии которой определяется тимпанит. Симптом Цеге-Мантейфеля выявляется при завороте сигмовидной кишки - при постановке очистительной клиз- мы в прямую кишку удается ввести не более 500 мл воды. Таким образом, для рентгенологической картины кишечной непроходимости характерны чаши Клойбера и складки Керкрингера. Правильный ответ - б.

11. Для высокой тонкокишечной непроходимости характерно: 1) схваткообразные боли в животе; 2) "шум плеска" (симптом Склярова); 3) многократная рвота; 4) симптом Цеге - Мантейфеля; 5) чаши Клойбера на обзорной рентгено- скопии органов брюшной полости. Укажите верную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 5;

б) 1, 2, 3, 4;

в) 1, 2, 3;

г) 2, 3, 4;

д) 3, 4, 5.

Для высокой тонкокишечной непроходимости характеры схваткообразные боли, многократная рвота, быстрое обезвожива- ние пациента, может определяться шум "плеска" в желудке и начальные отделах тонкой кишки. При этом чаш Клойбера не будет, так как уровень кишечной непроходимости находится высоко и ниже препятствия кишечник находится в спав- шемся состоянии. Симптом Цеге-Мантейфеля характерен для заворота сигмовидной кишки.

Таким образом, правильный ответ - в.

12. При обследовании больного с острой кишечной непроходимостью установлено: симптомы Цеге - Мантейфеля и Обу- ховской больницы положительные. Для какого вида непроходимости это характерно?

а) илеоцекальной инвагинации;

б) обтурации опухолью восходящей кишки; в) заворота тонкой кишки;

г) заворота сигмовидной кишки; д) все верно.

Указанные симптомы патогномоничны для препятствия на уровне сигмовидной кишки, в данном случае - для заворота. Правильный ответ - г

13. Наиболее информативным методом диагностики острой кишечной непроходимости является: а) обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости;

б) лапароскопия; в) ангиография; г) гастроскопия; д) колоноскопия.

Обзорная рентгенография является наиболее информативным методом диагностики острой кишечной непроходимости, при которой можно выявить наличие арок, чаш Клойбера, перистости, и др симптомов патогномоничных для острой кишечной непроходимости. Выполнение лапароскопии при острой кишечной непроходимости опасно, так как возможно повреждение раздутых петель кишечника. Ангиография и гастроскопия часто не информативны для диагностики кишечной непроходи- мости. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости может быть лечебным мероприятием - можно провести катетер за препятствие, ликвидировать клинические проявления непроходимости и оперировать больного в более благоприятных условиях. Таким образом, наиболее информативным для диагностики кишечной непроходимости является обзорная рент- генография брюшной полости. Правильный ответ - а.

14. Кал по типу "малинового желе" характерен для:

а) стеноза привратника; б) инвагинации;

в) фитобезоара;

г) дивертикула Меккеля; д) аппендицита.

Примесь крови в стуле - кал типа "малинового желе" является хар-ным симптомом инвагинации. Правильный ответ - б.

15. У пожилого больного во время операции по поводу острой кишечной непроходимости и перитонита выявлена опухоль правой половины ободочной кишки, не спаянная с окружающими тканями, с перфорацией в области опухоли. Ваша такти- ка: 1) ушивание перфорации, илеотрансверзоанастомоз; 2) правосторонняя гемиколэктомия; 3) резекция кишки с опу- холью, колостомия; 4) цекостомия; 5) правосторонняя гемиколэктомия, терминальная илеостомия. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 3, 4;

б) 4, 5;

в) 5;

г) 2;

д) 1, 4.

В данной клинической ситуации операцией выбора будет правосторонняя гемиколэктомия, потому что - у больного име- ется два осложнения опухоли - кишечная непроходимость и перфорация. Следовательно, необходимо удалить источник перитонита и устранить непроходимость, а так как опухоли не спаяна с окружающими органами, то оптимальный объем операции - правосторонняя гемиколэктомия. Правильный ответ - г.

16. Назовите решающие методы исследования в постановке диагноза острой кишечной непроходимости: 1) обзорная рентгенография органов брюшной полости; 2) исследование пассажа бария по кишечнику; 3) эзофагогастродуоденоско- пия; 4) лапароскопия; 5) биохимический анализ крови. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 2, 4, 5;

в) 1, 2;

г) 2, 3;

д) 1, 4, 5.

Обзорная рентгенография брюшной полости и проба Шварца (пассаж бария по кишечнику) являются основными диагности- ческими методами при постановке диагноза острой кишечной непроходимости. ЭГДС, лапароскопия и биохимический ана- лиз крови не помогут в установлении диагноза кишечной непроходимости. Правильный ответ - в.

17. Дегидратация организма наиболее быстро развивается при:

а) завороте тонкой кишки;

б) завороте сигмовидной кишки;

в) опухоли прямой кишки с явлениями кишечной непроходимости; г) обтурационной толстокишечной непроходимости;

д) илеоцекальной инвагинации.

Наиболее быстро обезвоживание развивается при тонкокишечной непроходимости, в данном случае - при завороте тон- кой кишки. Толстокишечная непроходимость развивается постепенно, не сопровождается обильной многократной рвотой и не приводит к быстрому обезвоживанию больных. Правильный ответ - а.

18. Лечебные мероприятия при обтурационной кишечной непроходимости заключаются в: 1) введении спазмолитиков; 2) выполнении сифонной клизмы; 3) коррекции водно - электролитных нарушений; 4) введении промедола; 5) введении препаратов, усиливающих моторику кишечника. Укажите верную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 2, 3, 4;

в) 1, 3, 5;

г) 1, 2, 4;

д) 2, 3, 5.

Больному с толстокишечной непроходимостью необходимо попытаться разрешить непроходимость консервативно. Для это- го вводят спазмолитики, проводят инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса, а затем выпол- няют сифонную клизму. Введение препаратов, усиливающих моторику кишечника, вызовет усиление болей и может приве- сти даже к разрыву кишки. Введение промедола, возможно лишь с целью премедикации перед операцией.

Таким образом, правильный ответ - а.

19. Для кишечной непроходимости в результате тонко - толстокишечной инвагинации характерно: 1) кровянистые выде- ления из прямой кишки; 2) "овечий" кал; 3) пальпируемое опухолевидное образование в правой подвздошной области;

2. схваткообразные боли в животе; 5) атония сфинктера прямой кишки. Укажите верную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4;

б) 2, 3, 4;

в) 3, 4, 5;

г) 2, 4, 5;

д) 1, 4, 5.

Для тонкотолстокишечной инвагинации характерно определение в брюшной полости эластической подвижной опухоли в правой подвздошной области, выделение стула с примесью крови и схваткообразные боли в животе. Атония сфинктера прямой кишки, выделение "овечьего" кала более характерно для непроходимости на уровне сигмовидной и прямой киш- ки. Таким образом, правильный ответ - а.

20. При каком виде непроходимости быстро развивается некроз кишки? 1) обтурации просвета подвздошной кишки опу- холью; 2) завороте тонкой кишки; 3) обтурации просвета тощей кишки желчным камнем; 4) узлообразовании; 5) ущем- лении кишки в грыжевых воротах. Укажите верную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 2, 3, 4;

в) 3, 4, 5;

г) 1, 4, 5;

д) 2, 4, 5.

Некроз кишки наиболее быстро развивается в случае странгуляционной непроходимости. Элементы странгуляционой не- проходимости имеют место при узлообразовании, завороте тонкой кишки и при ущемлении кишки в грыжевых воротах.

При обтурации просвета кишки опухолью или желчным камнем развивается картина обтурационной непроходимости, при которой питание в стенке кишки нарушается в меньшей степени, чем при странгуляционной непроходимости. Следова- тельно, правильная комбинация ответов - 2, 4, 5. Правильный ответ - д.

21. Об эффективности проводимой консервативной терапии при острой кишечной непроходимости свидетельствуют: 1) удлинение интервала между приступами болей; 2) обильное отхождение кала и газов; 3) уменьшение вздутия живота;

4) ослабление перистальтики; 5) исчезновение болей. Укажите верную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5;

б) 2, 3, 5;

в) 1, 3, 4;

г) 3, 4, 5;

д) 1, 4, 5.

Исчезновение болей, обильное отхождение стула и газов, уменьшение вздутия живота свидетельствуют о разрешении острой кишечной непроходимости. Удлинение интервала между болями и ослабление перистальтики свидетельствуют о развивающейся атонии кишечника. Таким образом, правильный ответ - б.

22. Что из перечисленного неверно в отношении высокой тонкокишечной непроходимости? а) чаши Клойбера в верхней половине живота;

б) раннее равномерное вздутие живота; в) ранние рвоты;

г) схваткообразные боли;

д) быстрое ухудшение состояния больного.

Для высокой тонкокишечной непроходимости нехарактерно равномерное вздутие живота, так как препятствие в кишечни- ке находится достаточно высоко и скопления газов в тонкой кишке не будет. Все остальные перечисленные симптомы будут выявляться при высокой тонкокишечной непроходимости.

Правильный ответ - б.

23. Звучные перистальтические шумы в раннем периоде заболевания характерны для: а) паралитической кишечной непроходимости;

б) перфоративной язвы желудка;

в) механической кишечной непроходимости; г) гангренозного холецистита;

д) тромбоза мезентериальных сосудов.

Усиление перистальтики является характерным симптомом механической кишечной непроходимости. Для всех остальных перечисленных заболеваний характерно ослабление и даже полное отсутствие перистальтических шумов. Правильный от- вет - в.

24. Какую операцию рациональнее всего выполнить больному раком слепой кишки, осложненным острой кишечной непро- ходимостью в ранние сроки?

а) правосторонную гемиколэктомию с илеотрансверзоанастомозом; б) наложение илеостомы;

в) наложение цекостомы; г) операцию Гартмана; д) операцию Микулича.

При незапущенной кишечной непроходимости на фоне рака слепой кишки оптимальным объемом операции будет правосто- ронняя гемиколэктомия. Наложение цекостомы и илеостомы показано лишь при неудалимых опухолях, перфорации, тяже- лом каловом перитоните. Операции Гартмана и Микулича выполняются при кишечной непроходимости, обусловленной ра- ком сигмовидной кишки. Таким образом, правильный ответ - а.

25. Появление "шума плеска" при острой кишечной непроходимости объясняется:

а) наличием выпота в брюшной полости;

б) скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника; в) скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника; г) наличием свободного газа в брюшной полости;

д) все перечисленное неверно.

Шум "плеска" определяется в участках кишечника выше уровня препятствия и объясняется скоплением жидкости и газа в кишечнике. Наличие жидкости в брюшной полости определяется притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота. Скопление жидкости и газа в отводящей петле при кишечной непроходимости невозможно. Наличие свободного газа в брюшной полости проявляется исчезновением печеночной тупости и характерно для перфорации полого органа. Таким образом, правильный ответ - б.

26. При определении жизнеспособности странгулированной кишки необходимо ориентироваться на: 1) цвет кишки; 2) наличие перистальтики; 3) пульсацию сосудов брыжейки; 4) наличие выпота в брюшной полости; 5) наличие странгуля- ционных борозд. Укажите верную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3, 5;

б) 2, 3, 4;

в) 2, 3, 5;

г) все верно; д) 3, 4, 5.

Жизнеспособность кишки оценивают по следующим критериям - цвет, пульсация сосудов, перистальтика. Если кишка бы- ла ущемлена, обязательно оценивают состояние странгуляционных борозд. Наличие выпота в брюшной полости не имеет значения для определения жизнеспособности кишки.Следовательно, правильный ответ - а.

27. Заворот тонкой кишки относится к одному из следующих видов кишечной непроходимости: а) обтурационной;

б) странгуляционной; в) смешанной;

г) спастической; д) динамической.

Заворот тонкой кишки относится к странгуляционной кишечной непроходимости, так как при нем нарушается не только пассаж содержимого кишки, но и кровообращение в стенке кишки, поскольку в патологический процесс вовлекается и брыжейка кишки. При этом быстро развиваются серьезные нарушения гемодинамики и водно-электролитного баланса.

Спастическая кишечная непроходимость является функциональной (динамической). К смешанной кишечной непроходимости относится инвагинация, спаечная непроходимость. Обтурационная непроходимость обусловлена закрытием просвета киш- ки, опухолью, камнем, клубком гельминтов. Таким образом, правильный ответ - б.

28. При завороте сигмовидной кишки операция показана в тех случаях, когда:

а) больной моложе 80 лет;

б) имеются явления перитонита;

в) отсутствует эффект от проведенной консервативной терапии; г) срок заболевания более суток;

д) во всех без исключения случаях.

Во всех приведенных случаях при завороте сигмы показано оперативное вмешательство. Правильный ответ - д.

29. Выберите правильную тактику в начальной стадии обтурационной кишечной непроходимости: а) только консервативное лечение;

б) экстренная операция; в) плановая операция;

г) оперативное лечение при неэффективности консервативных мероприятий; д) назогастральная интубация.

При незапущенной толстокишечной непроходимости лечение начинают с проведения консервативной терапии, направлен- ной на разрешение непроходимости и при ее неэффективности проводится операция. Допустимо проводить консерватив- ную терапию в течение 4-6 часов. Правильный ответ - г.

30. Каковы причины динамической кишечной непроходимости? 1) свинцовая колика; 2) уремия; 3) порфирия; 4) панкре- онекроз; 5) перитонит. Укажите верную комбинацию ответов:

а) 1, 2;

б) 2, 3, 4;

в) 3, 4;

г) все верно; д) все неверно.

Все перечисленные сост-ия могут привести к развитию паралитической кишечной непроход-ти. Правильный ответ - г.

31. Назовите факторы, способствующие развитию странгуляционной кишечной непроходимости: 1) длинная узкая брыжей- ка; 2) наличие спаек; 3) повышение внутрибрюшного давления; 4) прием алкоголя; 5) прием жирной пищи. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 4, 5;

б) 2, 3, 4;

в) 1, 2, 3;

г) 3, 4, 5;

д) 1, 3, 5.

При странгуляционной непроходимости одновременно с кишкой сдавливаются сосуды, проходящие в ее брыжейке, вслед- ствие чего быстро нарушается питание кишечной стенки. Старнугуляционная кишечная непроходимость развивается при завороте кишки, узлообразовании, спаечной непроходимости. Следовательно, развитию странгуляционной кишечной не- проходимости будет способствовать наличие длинной брыжейки кишки, наличие спаек брюшной полости, а также резкое повышение внутрибрюшного давления. Таким образом, правильный ответ - в.

32. Что нехарактерно для неспецифического язвенного колита? а) чаще поражает правые отделы кишечника;

б) проявляется поносами со слизью и кровью; в) развивается анемия, гипоальбуминемия;

г) часто выявляют иридоциклит;

д) имеется склонность к малигнизации.

Неспецифический язвенный колит - заболевание, для которого характерно распространенное поражение слизистой обо- лочки толстой кишки, начиная с прямой. Язвенное поражения чаще локализуется в прямой, сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки. Больных часто беспокоит жидкий стул с примесью крови и слизи. Постепенное прогрессиро- вание поноса приводит к обезвоживанию, анемии, гипопротеинемии. Учитывая аутоиммуный характер заболевания воз- можно поражение других органов - развитие пиодермии, узловой эритемы, иридоциклита, артрита и др. Длительное ре- цидивирующее течение заболевания осложняется развитием злокачественных опухолей в пораженном отделе кишечника.

Таким образом, правильный ответ - а.

33. Чем обусловлена токсическая дилятация ободочной кишки при язвенном колите? а) дистрофией мышечных волокон;

б) повреждением нервного аппарата кишки; в) электролитными нарушениями;

г) ничем из названного; д) всем перечисленным.

Токсическая диалатация толстой кишки является серьезным осложнением неспецифического язвенного колита. Развитие дилатации толстой кишки обусловлено дистрофическими изменениями в стенке кишки, повреждением нервного аппарата кишки, а также общими водно-электролитными и белковыми нарушениями. Следовательно, правильный ответ - д.

34. Дивертикул Меккеля: 1) располагается на тощей кишке; 2) располагается на подвздошной кишке; 3) располагается на восходящем отделе ободочной кишки; 4) возникает как следствие аппендектомии; 5) возникает вследствие незара- щения желточного протока. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 5;

б) 2, 4;

в) 2, 5;

г) 3, 4;

д) 3, 5.

Меккелев дивертикул иначе называют дивертикулом подвздошной кишки, является результатом незаращения желточного протока. Чаще всего Меккелев дивертикул расположен на расстоянии 30-80см от илеоцекального перехода. Следова- тельно, правильный ответ - в.

35. Какой из перечисленных видов кишечной непроходимости имеет первичный сосудистый генез? а) спаечная;

б) странгуляционная; в) опухолевая;

г) артерио - мезентериальная непроходимость; д) мезентериальная непроходимость.

Из перечисленных видов непроходимости, странгуляционная непроходимость - одновременно со сдавлением кишки сдав- ливаются сосуды ее брыжейки. Спаечная непроходимость чаще это странгуляционная непроходимость. Опухолевая и ар-

терио-мезентериальная непроходимости - по своей природе механические. Таким образом, первично сосудистое проис- хождение имеет мезентериальная непроходимость. Правильный ответ - д.

36. Назовите осложнения неспецифического язвенного колита:

а) кровотечение; б) перфорация; в) стеноз;

г) малигнизация; д) все названное.

Наиболее частым осложн-ем язвенного колита явл-ся развитие профузного кровотеч-я из язв. При развитии токсиче- ской дилатации киш-ка велика вероят-ть перфорации стенки кишки. Заживая, язвы в кише-ке образуют рубцы, кот-е могут стенозировать просвет кишки. Кроме этого, длит-ное рецидивирующее теч-е заб-я часто приводит к развитию злокачественных опухолей в пораженном отделе кишечника. Следовательно, правильный ответ - д.

37. Что позволяет подтвердить диагноз болезни Гиршпрунга? 1) ирригоскопия; 2) колоноскопия; 3) лапароскопия; 4) УЗИ; 5) трансанальная биопсия слизистой прямой и сигмовидной кишки. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 5;

б) 1, 2, 3;

в) 2, 5;

г) 5;

д) все верно.

Болезнь Гиршпрунга - заболевание, сопровождающееся развитием значительного расширения толстой кишки в результате отсутствия или дефицита в ее стенке ауэрбаховых и/ил мейснеровых нервных сплетений. Для установления диагноза необходимо провести исследование толстой кишки - ирригоскоию, колоноскопию а также произвести биопсию стенки кишки. Следовательно, правильный ответ - а.

38. Назовите осложнения дивертикулеза ободочной кишки:

а) кровотечение;

б) псевдообструкция кишки; в) дивертикулит;

г) перитонит;

д) все названное.

Дивертикулез толстой кишки - заболевание, характеризующееся образованием множественных грыжеподобных выпячиваний кишечной стенки. Чаще встречается в пожилом и старческом возрасте. Наиболее частым осложнение дивертикулеза яв- ляется воспаление дивертикула - дивертикулит на фоне которого возможна перфорация дивертикула и перитонит. Ки- шечные кровотечения при дивертикулезе встречаются в 6-30% случаев. Кишечная непроходимость при дивертикулезе обусловлена, как правило, образованием перифокального инфильтрата, приводящего к сдавлению кишки. Таким образом, все перечисленные осложнения могут развиваться при дивертикулезе кишки. Правильный ответ - д.

39. Что не является осложнением дивертикулеза ободочной кишки? а) кровотечение;

б) малигнизация;

в) воспаление дивертикула; г) перитонит;

д) псевдообструкция кишки.

Дивертикулез толстой кишки - заболевание, характеризующееся образованием множественных грыжеподобных выпячиваний кишечной стенки. Наиболее частым осложнение дивертикулеза является воспаление дивертикула - дивертикулит на фоне, которого возможна перфорация дивертикула и перитонит. Кишечные кровотечения при дивертикулезе встречаются в 6-30% случаев. Кишечная непроходимость при дивертикулезе обусловлена образованием перифокального инфильтрата, приводящего к сдавлению кишки. Малигнизации дивертикулы не подвергаются. Правильный ответ - б.

40. При каком виде кишечной непроходимости могут быть кровянистые выделения из заднего прохода? а) паралитической;

б) спастической; в) инвагинации;

г) завороте тонкой кишки; д) спаечной.

Стул в виде "малинового желе" характерен для тонко-толстокишечной инвагинации. При других видах непроходимости происходи задержка газов и стула. Правильный ответ - в.

41. Что нехарактерно для высокой острой кишечной непроходимости? а) быстрое снижение ОЦК;

б) неукротимая рвота;

в) вздутие живота в первые часы заболевания; г) быстрое обезвоживание;

д) схваткообразные боли.

Для клинической картины высокой кишечной непроходимости характерны схваткообразные боли в животе, многократная рвота, приводящая к быстрому обезвоживанию больных. Вздутие живота не характерно для высокой непроходимости, так как уровень непроходимости не дает возможности для скопления газов в кишке. правильный ответ - в.

42. Оперативное лечение при неспецифическом язвенном колите показано:

а) при профузном кровотечении; б) при перфорации кишки;

в) при токсической дилатации толстой кишки;

г) при неэффективности консервативного лечения; д) при всем перечисленном.

Развитие всех перечисленных осложнений неспецифического язвенного колита является показанием к оперативному ле- чению - резекции пораженного участка толстой кишки. Правильный ответ - д.

43. Что нехарактерно для болезни Крона?

а) развитие наружных и внутриорганных свищей; б) длительное течение заболевания;

в) поражение только слизистой оболочки кишечника; г) развитие параректальных свищей;

д) анемия при хроническом течении заболевания.

Болезнь Крона (гранулематозный колит) длительно текущее заб-е аутоиммунной природы, поражающее все отделы пище- варит-го тракта (иногда даже пищевод и желудок). Морфолог-ки хар-но пораж-е слиз-го и подслиз-го слоя. В клинич- й кар-не заб-я хар-ны диспепсич-е явл-я, боль в животе, наличие наруж-х и внутрен-х свищей. Правил-й ответ - в.

44. Дивертикул Меккеля может вызвать: а) инвагинацию;

б) странгуляционную кишечную непроходимость; в) малигнизацию;

г) кровотечение;

д) все вышеназванное верно.

Из перечисленных осложнений дивертикул Меккеля может быть причиной инвагинации. Все остальные перечисленные осложнения не могут быть вызваны наличие меккелева дивертикула. Правильный ответ - а.

Заболевания червеобразного отростка

1. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:

а) с серозного покрова червеобразного отростка; б) со слизистой червеобразного отростка;

в) с мышечного слоя червеобразного отростка; г) с купола слепой кишки;

д) с терминального отдела тонкой кишки.

Воспалит-й процесс в червеобразном отростке нач-ся со слиз-й оболочки и подслиз-го слоя в виде венозного стаза и выраж-й лейкоцит-й инфильтр-и слоев, а затем распростр-ся на наруж-е слои стенки аппендикса. Правил-й ответ - б.

2. У б-го после типичной аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита на 6-ой день после операции подня- лась t, возникли озноб и одышка. Данное состояние м.б. обусловлено всеми нижеперечисленными причинами, кроме: а) правосторонней пневмонии;

б) абсцесса легкого;

в) поддиафрагмального абсцесса; г) межкишечного абсцесса;

д) внутрибрюшного кровотечения.

У больного клинические данные соответствуют гнойной интоксикации, которая может быть обусловлена всеми перечис- ленными причинами кроме внутрибрюшного кровотечения. Для клинической картины внутрибурюшного кровотечения харак- терно снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожных покровов. Следовательно, правильный ответ - д.

3. Для аппендикулярного инфильтрата не характерны следующие симптомы:

а) субфебрильная температура;

б) длительность заболевания 4 - 5 суток; в) профузные поносы;

г) повышение числа лейкоцитов крови;

д) пальпируемое опухолевидное образование в правой подвздошной области.

Для клинической картины аппендикулярного инфильтрата характерно постепенное развитие заболевания, опухолевидное, болезненное образование в правой подвздошной области, субфебрильная температура тела, лейкоцитоз. В клинической картине аппендикулярного инфильтрата профузные поносы не встречаются; может быть однократно жидкий стул. Как правило, стул при аппендикулярном инфильтрате не изменен. Правильный ответ - в.

4. При проведении дифференциальной диагностики между острым холециститом и острым аппендицитом с высоким распо- ложением червеобразного отростка, наиболее информативным будут следующие инструментальные методы обследования:

1. обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости; 2) УЗИ органов брюшной полости; 3) пероральная холецистогра- фия; 4) лапароцентез; 5) лапароскопия. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2;

б) 1, 2, 3;

в) 2, 5;

г) 2, 3, 4, 5;

д) 4, 5.

УЗИ и лапароскопия являются методами, которые, безусловно, помогут в дифференциальной диагностике острого аппен- дицита с подпеченочным расположением отростка и холецистита. Все остальные перечисленные методы диагностики в данном случае не несут большой диагностической значимости. Правильный ответ - в.

5. Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм острого аппендицита: а) аппендикулярной колике;

б) катаральном аппендиците; в) флегмонозном аппендиците;

г) флегмонозном аппендиците, протекающем с воспалением брыжейки червеобразного отростка; д) первичном гангренозном аппендиците.

Пилефлебит это гнойный тромбофлебит воротной вены, при котором воспалительный процесс распространяется с вен ап- пендикса. Поэтому вовлечение в воспалительный процесс брыжейки отростка является опасным фактором в плане разви- тия пилефлебита. Правильный ответ - г.

6. Флегмона забрюшинного пространства, как осложнение острого аппендицита, развивается при: а) переднем подпеченочном расположении червеобразного отростка;

б) местном перитоните в правой подвздошной области;

в) ретроперитониальном расположении червеобразного отростка; г) медиальном расположении червеобразного отростка;

д) расположении червеобразного отростка латерально от слепой кишки.

При ретроперитонеальном расположении отростка (вне брюшной полости), при несвоевременной диагностике возможно развитие забрюшинной флегмоны. При других вариантах расположения отростка возможно развитие местного или распро- страненного перитонита, периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса. Таким образом, правильный ответ - в.

7. Какой из нижеперечисленных диагностических приемов не обязателен для диагностики острого аппендицита? а) пальпации брюшной стенки;

б) клинический анализ крови;

в) пальцевое ректальное исследование; г) ирригоскопия;

д) влагалищное исследование.

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки с раствором сульфата бария, применяется для диагно- стики патологии толстой кишки (чаще всего злокачественных опухолей). Из всех перечисленных диагностических прие- мов, ирригоскопия не нужна для диагностики острого аппендицита. Правильный ответ - г.

8. Абсцесс дугласова пространства после аппендектомии хар-ся след-ми главными признаками: 1) гектической t; 2) болями в глубине таза и тенезмами; 3) огранич-м подвижности диафрагмы; 4) нависанием сводов влагалища или перед- ней стенки прямой кишки; 5) напряжением мышц передней брюшной полости. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5;

б) 1, 2, 4;

в) 1, 3, 4;

г) 2, 3, 4;

д) 2, 3, 5.

Для тазового абсцесса характерны симптомы общей интоксикации, гектическая лихорадка, тенезмы, а также нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании. Так как абсцесс это отграниченное образование, то симптомы раздражения брюшины не выявляются. Правильный ответ - б.

9. Наиболее правильным способом обработки культи червеобразного отростка при аппендектомии у детей младшего школьного возраста будет:

а) погружение культи в кисетный и z - образный швы; б) погружение культи в z - образный шов;

в) лигатурный способ;

г) отграничение культи отростка от свободной брюшной полости марлевыми тампонами; д) все ответы неправильные.

У детей культю червеобразного отростка только лигируют и не погружают в кисетный и z-образный швы. Потому что, велика вероятность деформации илеоцекального угла и кишечной непроходимости. Правильный ответ - в.

10. Для отличия острого аппендицита от апоплексии яичника необходимо учитывать следующие признаки: 1) симптом Кохера - Волковича; 2) симптом Промптова; 3) головокружение или обморочное состояние; 4) симптом Бартомье - Ми- хельсона; 5) иррадиация болей в крестец и промежность. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4, 5;

б) 2, 3, 5;

в) 1, 4;

г) 3, 5;

д) все правильно.

Симптом Волковича-Кохера - симптом перемещения болей из эпигастральной области в правую подвздошную область, ха- рактерен для острого аппендицита. Симптом Промптова - болезненность при тракции за шейку матки при вагинальном исследовании, положителен при апоплексии яичника. Симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при паль- пации правой подвздошной области в положении на левом боку, патогномоничен для острого аппендицита. Головокруже- ние и обморок характерны для апоплексии яичника (форма с внутрибрюшным кровотечением). Иррадиация болей в про- межность и крестец - признаки апоплексии яичника. Таким образом, все перечисленные симптомы необходимо выявлять и учитывать при дифференциальной диагностике апоплексии яичника и острого аппендицита. Правильный ответ - д.

11. Для дифференциальной диагностики острого аппендицита и нижнедолевой правосторонней пневмонии следует исполь- зовать все методы, кроме:

а) аускультации органов дыхания; б) лапароскопии;

в) рентгеноскопии органов грудной клетки; г) клинического анализа крови;

д) колоноскопии.

Проведение колоноскопии не показано, так как этот метод диагностики не применяется ни при остром аппендиците, ни при пневмонии. Все остальные предложенные методики необходимо использовать. Правильный ответ - д.

12. Характерными особенностями клинических проявлений острого аппендицита у детей является: 1) преобладание об- щих симптомов над местными; 2) быстрое развитие деструктивных форм; 3) кровянистые выделения из прямой кишки; 4) выраженные диспепсические явления; 5) быстрое развитие аппендикулярного инфильтрата. Выберите правильную комби- нацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 2, 3, 4;

в) 1, 2, 4, 5;

г) 1, 2, 4;

д) все верно.

Кровянистые выделения из прямой кишки вообще не характерны для острого аппендицита. Развитие аппендикулярного инфильтрата является следствием защитной реакции организма - отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости. В образовании инфильтрата принимает участие большой сальник. У детей большой сальник выражен очень слабо и воспалительный процесс в отростке, как правило, не имеет тенденции к отграничению. Таким образом, для детей характерно преобладание общих симптомов над местными; ыраженные диспепсические явления и быстрое раз- витие деструктивных форм. Правильный ответ - г.

13. Противопоказанием к аппендектомии при остром аппендиците является:

а) инфаркт миокарда;

б) беременность 36 - 40 недель; в) непереносимость новокаина; г) аппендикулярный инфильтрат;

д) нарушения свертываемости крови.

Аппендикулярный инфильтрат явл-ся показ-м к проведению консервативной антибактер-ной и противовосп-ной терапии. Все остальные предложенные ситуации не являются противопоказанием для аппендэктомии. Правильный ответ - г.

14. При проведении дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и прикрытой перфорацией 12-ти перстной кишки необходимо применить следующие методы обследования: 1) гастродуоденоскопию; 2) обзорную рентгеноскопию брюшной полости; 3) УЗИ брюшной полости; 4) лапароскопию; 5) ирригоскопию. Выберите правильную комбинацию отве- тов:

а) 1, 2, 3;

б) 2, 3, 5;

в) 1, 2, 4;

г) 2, 5;

д) все ответы правильные.

Указанные диагностические методы помогут в дифференциальной диагностике острого аппендицита и прободной язвы же- лудка: при ЭГДС можно увидеть наличие или отсутствие язвенного дефекта, при обзорной рентгенографии органов брюшной полости - свободный газ под правым куполом диафрагмы и лапароскопия - основной метод диагностики, приме- няемый в сомнительных случаях. УЗИ органов брюшной полости и лапароскопия не играют решающей роли в дифференци- альной диагностикеострого аппендицита и перфоративной язвы. Правильный ответ - в.

15. При ослож-и остр.аппендицита аппендикулярным инфильтратом показано консерв-ое леч-е, потому что: 1) возможно самоизлечение; 2) возможно рассасыв-е инфильтрата; 3) при попытке произвести аппендектомию, возможна перфорация тонкой кишки; 4) после рассасыв-я инфильтрата развив-ся легкая форма заб-ия – хрон-й аппендицит; 5) при попытке выделить червеобразный отросток из инфильтрата может развиться перитонит. Выберите правил-ю комбинацию ответов а) 1, 2, 3;

б) 2, 4;

в) 1, 3;

г) 3, 5;

д) все ответы верны.

Все предложенные положения в отношении аппендикулярного инфильтратаверны Правильный ответ - д.

16. Особенностями клиники острого аппендицита у пожилых больных являются: 1) возможность развития первично - гангренозной формы; 2) слабая выраженность болевого синдрома; 3) неукротимая рвота; 4) гектический характер тем- пературы; 5) слабая выраженность симптомов раздражения брюшины. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4;

б) 2, 3, 4;

в) 1, 2, 5;

г) 1, 3, 5;

д) все ответы верные.

Для пожилых больных острым аппендицитом характерна слабая выраженность болевого синдрома, слабая выраженность симптомов раздражения брюшины, вследствие снижения общей реактивности организма. У пожилых больных возможно раз- витие первично-гангренозных форм острого аппендицита в результате тромбоза аппендикулярной артерии. Неукротимая

рвота больше характерна для высокой кишечной непроходимости и панкреонекроза. Гектическая лихорадка характерна для формирования абсцесса. Правильный ответ - в.

17. При лечении аппендикулярного инфильтрата нецелесообразно применение:

а) физиотерапевтического лечения; б) антибиотиков;

в) стационарного лечения; г) наркотических средств; д) щадящей диеты.

Наркотические анальгетики нецелесообразно назначать при аппендикулярном инфильтрате, так как при этом осложнении выраженность болевого синдрома незначительна. Стационарное лечение, диета, антибактериальная терапия, физиотера- пия - являются необходимыми в лечении аппендикулярного инфильтрата. Следовательно, Правильный ответ - г.

18. При осмотре больного вы поставили диагноз: острый флегмонозный аппендицит, без явлений перитонита. Для вы- полнения аппендектомии оптимальным доступом будет:

а) доступ по Кохеру;

б) доступ по Пфаненштилю;

в) нижнесрединная лапаротомия; г) доступ Волковича - Дьяконова; д) доступ по Пирогову.

При неосложненном аппендиците оптимальным оперативным доступом будет доступ Волковича-Дьяконова. Правильный ответ - г.

19. Выберите наиболее рациональный метод обработки культи червеобразного отростка при аппендектомии у взрослых: а) перевязка шелковой лигатурой с погружением культи;

б) погружение неперевязанной культи;

в) перевязка шелковой лигатурой без погружения культи;

г) перевязка кетгутовой лигатурой с погружением культи в кисетный и Z-образный швы; Д) перевязка кетгутовой лигатурой без погружения.

При выполнении аппендэктомии у взрослых показана перевязка культи отростка кетгутом и погружение ее в кисетный и z-образный швы. Правильный ответ - г.

20. Первично-гангренозный аппендицит у пожилых больных развивается вследствие:

а) массивного спаечного процесса в брюшной полости;

б) ретроцекального расположения червеобразного отростка; в) нарушение реологических свойств крови;

г) тромбоза артерии червеобразного отростка; д) снижение реактивности.

Первично-гангренозный аппендицит имеет сосудистый генез и связан с тромбозом аппендикулярной артерии. Правильный ответ - г.

21. Острый аппендицит следует дифференцировать с: 1) пиелонефритом; 2) острым холециститом; 3) острым аднекси- том; 4) острым гастроэнтеритом; 5) правосторонней почечной коликой. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5;

б) 3, 4, 5;

в) 2, 3, 4;

г) 1, 2, 4, 5;

д) все верно.

Все перечисленные заболевания необходимо дифференцировать с острым аппендицитом. Правильный ответ - д.

22. Какой метод исследования позволит вам наиболее точно отдифференцировать острый аппендицит от нарушенной вне- маточной беременности?

а) динамика лейкоцитоза; б) гипертермия;

в) обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости; г) ректальное и вагинальное исследование;

д) пункция заднего свода влагалища.

При нарушенной внематочной беременности, пунктируя задний свод влагалища, мы получим кровь, что является четким дифференциально диагностическим критерием с острым аппендицитом. Правильный ответ - д.

23. У больного 40 лет на 2 день после аппендектомии, произведенной по поводу гангренозного аппендицита, развился парез кишечника, озноб, стали беспокоить боли в правой половине живота, увеличилась печень и появилась желтуха. Симптомов раздражения брюшины не отмечено. О развитии какого осложнения острого аппендицита можно думать?

а) перитонит;

б) поддиафрагмальный абсцесс; в) межкишечный абсцесс;

г) пилефлебит;

д) подпеченочный абсцесс.

Повышеие температуры, увеличение и болезненность печени, желтуза, парез кишечника, признаки интоксикации при от- сутствии симптомов раздражения брюшины позволяют заподозрить развитие у больного пилефлебита. Подпеченочный и поддиафрагмальный абсцессы развиваются в более поздние сроки после операции (5-7-10 сутки), для них не характер- но увеличение печени, желтуха, парез кишечника. Межкишечные абсцессы также развиваются на 5-7-10 сутки после операции. Развитие перитонита сопровождается появлением смптомов раздражения брюшины. Таким образом, правильный ответ - г.

24. Экстренная аппендектомия не показана при:

а) остром катаральном аппендиците;

б) остром аппендиците во второй половине беременности; в) первом приступе острого аппендицита;

г) неясном диагнозе острого аппендицита у пожилых больных; д) остром аппендиците у детей.

Экстренная операция по повду острого аппендицита показана при выявлении клинической картины острого аппендицита. При отсутствии четкой клинической картины, особенно у пожилых больных для уточнения диагноза должна быть выпол- нена диагностическая лапароскопия. Правильный ответ - г.

25. Назовите характерные особенности острого аппендицита во второй половине беременности: 1) никаких особенно- стей в течение острого аппендицита нет; 2) более высокая локализация болезненности; 3) отсутствие выраженного напряжения мышц; 4) симптомы раздражения брюшины слабо выражены; 5) выраженные изменения в анализах мочи. Выбе- рите правильную комбинацию ответов:

а) 1;

2) 1, 5;

в) 2, 4, 5;

г) 4, 5;

д) правильной комбинации нет.

Для остр. аппендицита вовторой половине беременности хар-рна более высокая болезн-ть, отсутствие выраженного

напряжения мышц из-за растяжения их беременной маткой. Выраженные изменения в анализах мочи при остром аппенди- ците у беременных также не характерны. Таким образом, правильной комбинации ответа нет. Правильный ответ - д.

26. У больного 80 лет, находящегося в терапевтическом отделении по поводу повторного инфаркта миокарда, вы диа- гностировали острый флегмонозный аппендицит. Выберите правильную хирургическую тактику

а) консервативное лечение, антибактериальная терапия

б) аппендэктомия в экстренном порядке доступом Волковича-Дьяконова

в) необходимо произвести лапароскопию, при подтверждении диагноза установить дренаж для введения антибиотиков г) выполнить операцию из нижне-срединного доступа

д) оперативное лечение следует предпринять только в случае прогрессирования перитонита

При установл-и Ds остр.аппендицита б-ному показано экстр-е операт-е вмешат-во независимо от возраста и сопутств- й патол-и. Учитывая отсут-е явл-й перитонита, операция м.б.выполнена из типичного доступа. Правильный ответ -б.

27. У больного 18 лет на 7 сутки после аппендектомии развился абсцесс малого таза. Что вы предпримете? а) массивную антибиотикотерапию;

б) вскроете абсцесс нижне-срединным доступом и дренируете малый таз; в) вскроете абсцесс через правую подвздошную область;

г) дренируете абсцесс через переднюю стенку прямой кишки; д) вскроете абсцесс правосторонним внебрюшинным доступом.

Любой абсцесс требует вскрытия и дренирования. Абсцесс малого таза лучше вскрывать через переднюю стенку прямой кишки. Этот доступ наименее травматичен и обеспечивает полноценную ревизи и дренирование полости абсцесса.

Вскрытие отгран-го абсцесса через перднюю брюшную стенку вызовет ненужное инфиц-ие брюшной полости и может уси- лить интоксикацию. правильный ответ - г.

28. Диагностическая программа при остром аппендиците включает в себя: 1) тщательный сбор анамнестических данных;

2. исключаются соматические заболевания, которые могут симулировать острую патологию в животе; 3) ректальное ис- следование у мужчин и дополнительное вагинальное исследование у женщин; 4) проведение лабораторных исследований;

5) возможная экстренная хромоцистоскопия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4;

б) 1, 2, 3;

в) 3, 4, 5;

г) 1, 3, 4, 5;

д) все ответы верны.

Все перечисленные методы обследования верны. Использование хромоцистоскопии может быть необходимо для проведения дифференциальной диагностики с почечной коликой. Поэтому, правильный ответ - д.

29. Больная 24 лет жалуется на тошноту и рвоту, боли в области пупка в теч-е 5 часов. В теч-е последнего получа- са боли переместились в правую подвздошную область, t тела 37, 6˚ с. Какой диагноз наиболее вероятен у больной? а) острый пиелонефрит;

б) острый правосторонний аднексит; в) острый аппендицит;

г) разрыв овариальной кисты;

д) нарушенная внематочная беременность.

У больной четко определяется симптом Кохера-Волковича (симптом перемещения болей), сохраняется субфебрильная температура тела. Учитывая эти данные, наиболее вероятен диагноз острого аппендицита. Правильный ответ - в.

30. Для дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и правосторонней почечной коликой вы предпримете:

1) введение спазмолитиков; 2) введение наркотиков; 3) срочное исследование мочи; 4) хромоцистоскопию; 5) ангио- графию почечных артерий. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5;

б) 3, 4;

в) 3, 4, 5;

г) 1, 3, 4;

д) все ответы верны.

Для диффер-й диагн-ки остр.аппендицита и правосторонней почечной колики необходимо выполнить срочное иссл-е мо- чи, хромоцистоскопию. Можно ввести спазмолитики - при стихании болей больше данных за почечную колику, при остром аппендиците эффект от введения спазмолитико будет минимальный. Введене нароктических анальгетиков проти- вопоказано, т.к. это может смазать всю клинич-ю картину. Выполнение ангиографии почечных артерий не целесообраз- но в данной ситуации. Правильный ответ - г.

• Заболевания прямой кишки

1. Для исследования свищей прямой кишки применяется:

а) наружный осмотр и пальпация;

б) пальцевое исследование прямой кишки;

в) прокрашивание свищевого хода и зондирование; г) фистулография;

д) все перечисленное.

Все перечисленные методы необходимы для диагностики свищей прямой кишки. Правильный ответ - д.

2. Самая частая форма парапроктита:

а) подкожный парапроктит;

б) подслизистый парапроктит; в) седалищно - прямокишечный; г) тазово - прямокишечный;

д) межмышечный парапроктит.

Высоковирулнтная инфекция из прямой кишки по анальным железам распростр-ся в околопрямокиш-е клетчаточные про- странства – п/к, ишиоректальное, пельвиеректальное и, очень редко, в позадипрямокишечое. Чаще всего, примерно в 50%, острый парапроктит локализ-ся непосредственно под кожей, вблизи края заднего прохода. Правильный ответ - а.

3. Наличие инородного тела в прямой кишке может проявиться:

а) кишечной непроходимостью; б) кровотечением;

в) болями в прямой кишке и чувством распирания;

г) повышением температуры и развитием воспалительного процесса в параректальной клетчатке; д) всеми перечисленными симптомами.

Все перечисленные состояния, в зависимости от характера инородного тела и длительности его нахождения в прямой кишке могут развиваться при попадании в прямую кишку инородного тела. Правильный ответ - д.

4. При лечении острого парапроктита необходимо придерживаться следующих принципов: 1) ранняя операция; 2) адек- ватное вскрытие и санация гнойного очага; 3) иссечение внутреннего отверстия свища; 4) адекватное дренирование. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2;

б) 1, 2, 4;

в) 2, 4;

г) 1, 3;

д) все ответы правильные.

Операция при остром парапроктите сводится к вскрытию и дренированию и санации гнойника на промежности. Затем в полость абсцесса снаружи вводят зонд и проводят его под контролем пальца, введенного в просвет прямой кишки, и рассекают переднюю стенку гнойника. Затем экономно иссекают пораженную крипту или анальную трещину, которые по- служили источником развития парапроктита. Таким образом, правильный ответ - д.

5. Эпителиальный копчиковый ход:

а) чаще связан с крестцом; б) чаще связан с копчиком;

в) чаще оканчивается слепо в подкожной клетчатке межягодичной области;

г) расположен между задней поверхностью прямой кишки и передней поверхностью крестца; в) сообщается с просветом прямой кишки.

Эпителиальный копчиковый ход это врожденная аномалия развития кожи крестцовой области, имеющая вид втяжения и располагающегося в межъягодичной складке. Он представляет собой узкую трубку, слепо заканчивающуюся в подкожной клетчатке и не связанную с крестцом и копчиком. Правильный ответ - в.

6. Какие симптомы встречаются при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки:

а) тенезмы с выделением темной крови, слизи и гноя; б) смена запоров и поносов;

в) непроизвольное отхождение газов;

г) боли в левой подвздошной области и над лобком; д) все ответы правильные.

Для рака верхнеампулярного отдела прямой кишки хар-но появление всех перечисл-х симптомов. Правильный ответ - д.

7. У больного 60 лет опухоль прямой кишки (нижний край опухоли на 12 см от анального отверстия). Отдаленных ме- тастазов не выявлено. Какую операцию целесообразно выполнить?

а) экстирпацию прямой кишки по Кеню - Майлсу; б) операцию Гартмана;

в) переднюю резекцию прямой кишки; г) наложение колостомы;

д) электроэксцизию опухоли.

При локализ-и опухоли выше 10-12 см от края заднего прохода и неосложн-м теч-и опухолевого процесса показано вы- полн-е передней резекции прямой кишки. Операция Кеню-Майлза - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, вы- полняется при опухолях, расположенных на уровне до 6см от заднего прохода. Операция Гартмана производится при осложненных опухолях ректосигмоидного отдела, и заканчивается наложением концевой колостомы. Простое наложение колостомы является паллиативной операцией при невозможности удалить опухоль. Электроэксцизию опухоли не применя- ют для леч-я рака прямой кишки. В данной ситуации у досточно молодого б-ного, при отсутствии отдаленных метаста- зов целесообразно попытаться выполнить радикальную операцию- переднюю резекцию прямой кишки. Правил-й ответ - в.

8. Для геморроя характерны:

а) частый жидкий стул, тенезмы, слизисто - кровянистые выделения, периодическое повышение температуры тела; б) сильная боль после дефекации, выделение капель крови после нее, хронические запоры;

в) неустойчивый стул, иногда с примесью крови, кал типа "овечьего";

г) постоянная боль в области заднего прохода, усиливающаяся после приема алкоголя и острых блюд, зуд анальной области;

д) выделение алой крови при дефекации, увеличение геморроидальных узлов.

Геморрой - ↑ кавернозных телец прямой кишки, сопровожд-ся выделением крови при дефекации, и неприятными ощущени- ями в области заднего прохода. Правильный ответ - д.

9. Операцию по поводу острого парапроктита лучше всего провести:

а.) под внутривенным наркозом; б) под местной анестезией;

в) с применением сакральной анестезии; г) под перидуральной анестезией;

д) с использованием любого вида обезболивания, кроме местной анестезии.

Для вскрытия парапроктита можно использовать любой вид анестезии, который позволяет адекватно вскрыть и дрениро- вать гнойник. Поэтому местная анестезия не применима. Правильный ответ - д.

10. Среди причин, предрасполагающих к возникновению острого парапроктита, на первом месте стоят: а) геморрой;

б) повреждение слизистой прямой кишки при медицинских манипуляциях; в) микротравмы слизистой прямой кишки;

г) огнестрельное ранение прямой кишки;

д) воспалительные заболевания в соседних с прямой кишкой органах.

Инфицир-е парарект-й клетчатки происх-т чаще всего в рез-те травмир-я слиз-й прямой кишки. Правильный ответ - в.

11. Наиболее частые осложнения геморроя: 1) трещина анального канала; 2) кровотечение; тромбоз геморроидальных узлов; 3) малигнизация; 4) выпадение узлов. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 2, 3;

в) 2, 4;

г) 3, 4;

д) все верно.

Трещина анальн-о канала явл-ся самостоят-м заб-е, а не осложн-ем геморроя. Геморроид-е узлы малигнизации не под- вергаются. Выпад-е, тромбоз геморроид-х узлов и кровотеч-е явл-ся наиб-е частыми осложн-ми. Правил-й ответ - в.

12. Для клинической картины параректального свища не характерно:

а) гноетечение:

б) периодические обострения; в) стулобоязнь;

г) нормальная температура тела;

д) выделение крови и гноя из свищевого отверстия.

Акт дефекации при параректальном свище безболезненный., поэтому стулобоязнь не характерна. Все остальные пере- численные симптомы встречаются в клинической картине параректального свища. Правильный ответ - в.

13. При раке анального канала можно произвести следующие паллиативные операции: а) операцию Гартмана;

б) экстирпацию прямой кишки;

в) наложение обходного анастомоза;

г) наложение противоестественного заднего прохода; д) цекостомию.

При осложн-м раке анал-го канала единств-о возм-й паллиат-й опер-ей явл-ся опер-я налож-я противоестеств-го зад. прохода. Вып-ть операцию Гартмана возможно при локал-и опухоли выше 10-12 см от зад.прохода. Экстирп-я прям. К- ки выполн-ся при располож-и опух. до 6 см от зад.прохода, но эта опер-я не явл-ся паллиат-й. Налож-е обходного

анастомоза при раке анал-го канала технич.невозможно. Вып-ть цекостомию не целес-но, т.к. уровень непроход-ти наход-ся гораздо ↓ слепой к-ки. Оптим-й опер-й явл-ся налож-е противоестеств-го зад.прохода. Правил-й ответ - г.

14. Для выявления типичных отдаленных метастазов рака прямой кишки следует использовать: а) лабораторные биохимические тесты;

б) пальцевое исследование прямой кишки; в) лапароскопию;

г) ректороманоскопию; д) ирригоскопию.

Типичные отдаленные метастазы при раке прямой кишки - печень, поэтому для их выявления показана лапароскопия. Правильный ответ - в.

15. Какие клинические признаки делают сомнительной возможность провести радикальное оперативное лечение при раке прямой кишки?

а) асцит;

б) острая толстокишечная непроходимость; в) пальпируемая опухоль;

г) увеличение паховых лимфоузлов; д) кровотечение из прямой кишки.

Наличие асцита косвенно свидетельствует о наличии отдаленных метастазов в печень, при которых радикальное опера- тивное лечение невозможно. Правильный ответ - а.

16. Наиболее распространенными методами лечения осложненного хронического геморроя является: а) хирургический - геморроидэктомия;

б) консервативный - диета, свечи, микроклизмы; в) склерозирующая терапия;

г) лигирование латексом, шелком; д) физиотерапия.

Адекватным радикальным методом лечения осложненного хронического геморроя является операция геморроидэктомии по Миллигану-Моргану. Проведение склеротерапии, лигирования узлов дает частые рецидивы заболевания. Проведение кон- сервативной терапии, физиотерапии показано при хроническом геморрое, если пациент не согласен на оперативное ле- чение. Правильный ответ - а.

17. Какие методы лечения следует применять при остром парапроктите: 1) массивная антибактериальная терапия; 2) физиотерапевтическое лечение; 3) экстренная операция; 4) плановая операция? Выберите правильную комбинацию отве- тов

а) 1, 2;

б) 1, 4;

в) 1, 2, 4;

г) 1, 2, 3;

д) 2, 4.

Для лечения острого парапроктита применяется экстренная операция - вскрытия и дренирования гнойника, антибакте- риальная и физиотерапия.Операция в плановом порядке не применяется - гнойник необходимо дренировать экстренно. Правильный ответ - г.

18. Развитию геморроя способствуют:

а) септические заболевания; б) трещины анального канала; в) полипы прямой кишки;

г) хронические запоры; д) параректальные свищи.

Из всего перечисленного хронические запоры являются фактором, приводящим к нарушению оттока и застою крови в ка- вернозных тельцах прямой кишки и развитию геморроя. Правильный ответ - г.

19. Какой метод исследования достаточен для подтверждения диагноза острой трещины анального канала? а) аноскопия;

б) пальцевое исследование прямой кишки; в) колоноскопия;

г) ректоскопия; д) ирригоскопия.

Аноскопия - осмотр слизистой прямой кишки позволяет достоверно диагностировать острую трещину анального канала. Правильный ответ - а.

20. Для хронического парапроктита наиболее характерным является:

а) гематурия;

б) наличие свищевого хода на коже промежности; в) выделение алой крови в конце дефекации;

г) боли внизу живота; д) диарея.

Для хронического парапроктита характерно образование свищей, которые всегда сохраняют связь с прямой кишкой. Ге- матурия - выделение крови с мочой характерно для мочекаменной болезни, рака почки или мочевого пузыря. Выделение алой крови в конце дефекации - основной симптом геморроя. Боли внизу живота, диарея могут встречаться при раз- личных заболевания органов брюшной полости. Правильный ответ - б.

21. Для трещины прямой кишки характерен следующий симптомокомплекс:

а) умеренная боль в анальной области, усиливающаяся в момент дефекации, провоцируемая приемом алкоголя и острых блюд, зуд в анальной области, обильное кровотечение после акта дефекации;

б) чувство неполного освобождения при акте дефекации, лентовидный кал, окрашенный кровью, тенезмы, неустойчивый стул, выделение слизи, нередко однократно темной крови;

в) неустойчивый стул, чувство тяжести в тазовой области, кал обычной конфигурации, с темной или алой кровью, кал " овечьего" типа, вздутие живота;

г) частый жидкий стул, тенезмы, слизисто - кровянистые выделения, иногда профузные поносы, возможна температур- ная реакция;

д) сильнейшая боль после акта дефекации, кровотечение в виде 2 - 3 капель крови после акта дефекации, стулобо- язнь, хронические запоры.

Для трещины прямой кишки характерны хронические запоры, очень сильная боль во время акта дефекации, боязнь стула вследствие этой боли. Возможно выделение капель алой крови после дефекации. Таким образом, все перечисленные симптомы обозначены в последнем варианте ответа. Правильный ответ - д.

22. Консервативная терапия при острой анальной трещине предусматривает: а.) нормализацию стула;

б) лечебные клизмы;

в) снятие спазма сфинктера;

г) местное применение средств, способствующих заживлению раневой поверхности; д) все перечисленное.

Все перечисленные лечебные симптомы являются обязательными в тактике лечения острой трещины прямой кишки. Правильный ответ - д.

23. С какими заболеваниями следует дифференцировать острый парапроктит: 1) карбункул ягодицы; 2) флегмона ягоди- цы; 3) абсцесс предстательной железы; 4) нагноение копчиковых кист; 5) бартолинит? Выберите правильную комбина- цию ответов

а) 1, 2;

б) 3, 5;

в) 4;

г) все ответы неправильные; д) все ответы правильные.

Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми перечисленными заболеваниями. Правильный ответ - д.

24. Наиболее частые симптомы рака прямой кишки: 1) кровянистые выделения из прямой кишки; 2) рвота; 3) профузные поносы; 4) упорные запоры; 5) неприятные ощущения в области прямой кишки. Выберите правильную комбинацию отве- тов:

а) 1, 2, 3;

б) 3, 4, 5;

в) 1, 5;

г) 1, 4;

д) 1, 4, 5.

Симптомами рака прямой кишки являются слабость, недомогание, выделение слизи и крови яз прямой кишки, хрониче- ские запоры вплоть до развития кишечной непроходимости, а также ощущение инородного тела в заднем проходе. Пра- вильный ответ - д.

25. Больной жалуется на кровотечение после акта дефекации в виде струйки или брызг по унитазу, периодический зуд в области анального отверстия. Ваш предварительный диагноз:

а) параректальный свищ; б) геморрой;

в) рак прямой кишки; г) полип прямой кишки;

д) трещина анального канала.

Перечисленные симптомы являются характерными для геморроя. Правильный ответ - б.

26. Предрасполагающим фактором в возникновении трещины анального канала является: а) диарея;

б) хронический парапроктит; в) недостаточность сфинктера; г) хронические запоры;

д) паппиллит.

В возникновении трещины анального канала фактор механического повреждения слизистой анального канала твердыми каловыми массами имеет первостепенное значение. Правильный ответ - г.

Повреждения грудной клетки и брюшной полости

1. По какому из перечисленных признаков вы определите, что кровотечение в плевральную полость продолжается? а) бледность кожных покровов;

б) низкое артериальное давление; в) кровохаркание;

г) притупление перкуторного звука на стороне травмы; д) положительная проба Ривалуа - Грегуара.

Проба Рувалуа-Грегуара: если кровь, полученная при пункции, свертывается в шприце - кровотечение продолжается. Бледность кожных покровов и снижение артериального давления - признаки анемии любого генеза. Притупление перку- торного звука свидетельство гидроторакса, при этом в плевральной полости может быть и гной и экссудат и кровь. Кровохарканье не является сипмтомом кровотечения в плевральную полость. Таким образом, правильный ответ - д.

2. Подкожная эмфизема при закрытых переломах ребер является достоверным признаком: а) гемоторакса;

б) пневмоторакса; в) ушиба легкого;

г) повреждения легкого; д) гемоперикард.

Повреждение легкого при закрытых переломах ребер сопровождается развитием пнемоторакса и часто подкожной эмфизе- мы и эмфиземы средостения. Гемоторакс и гемоперикард могут быть при закрытых переломах ребер, однако они не со- провождаются появление подкожно эмфиземы. Появление пневмоторакса возможно при открытых переломах ребер. Появле- ние пневмоторакса также может быть при закрытых переломах ребер и повреждении ткани легкого и сопровождается по- явление подкожной эмфиземы. Ушиб легкого не сопровождается появлением симптома подкожной эмфиземы. Таким обра- зом, правильный ответ - г.

3. Показанием к торакотомии при ранениях грудной клетки не является:

а) открытый пневмоторакс; б) ранение сердца;

в) продолжающееся кровотечение в плевральную полость; г) закрытый пневмоторакс;

д) свернувшийся гемоторакс.

Закрытый пневмоторакс является показанием к дренированию плевральной полости по Бюлау, но не к торакотомии. Все остальные предложенные ситуации являются строгими показаниями к выполнению торакотомии. Правильный ответ - г.

4. Какое лечебное мероприятие следует произвести при оказании первой помощи при клапанном пневмотораксе: а) дренирование плевральной полости по Бюлау;

б) искусственная вентиляция легких; в) плевральная пункция;

г) торакотомия;

д) герметичная повязка на рану.

При напряженном пневмотораксе происходит значительное смещение средостения в здоровую сторону, что вызывает зна- чительное нарушение гемодинамики. Поэтому, при оказании первой помощи необходимо выполнить плевральную пункцию и перевести напряженный пневмоторакс в открытый. Торакотомия для устранения причины клапанного пневмоторакса будет выполнена на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи. Наложение герметичной повязки показано при от- крытом пневмотораксе. Дренирование плевральной полости по Бюлау выполняется при гидротораксе или закрытом пнев- мотораксе. Таким образом, правильный ответ - в.

5. Какое лечебное мероприятие следует произвести для оказания первой помощи при открытом пневмотораксе: а) дренирование плевральной полости по Бюлау;

б) трахеостомия; в) торакотомия;

г) наложение окклюзионной повязки;

д) бронхоскопия.

Необходимо восстановить герметичность плевральной полости путем наложения окклюзионной повязки. Торакотомия бу- дет выполнена на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи для устранения причины пневмоторакса. Дре- нирование плевральной полости по Бюлау выполняется при гидротораксе или закрытом пневмотораксе. Трахеостомия по- казана при непроходимости верхних дыхательных путей. Бронхоскопия - диагностическая манипуляция, выполнение ко- торй не является первой помощью. Таким образом, правильный ответ - г.

6. Молодой мужчина при автокатастрофе ударился правой половиной грудной клетки. Его беспокоят сильные боли в об- ласти ушиба, особенно при дыхании. При осмотре выраженная болезненность при пальпации V-VII ребер справа от пе- редне-подмышечной линии. Подкожная эмфизема в этой области. При аускультации ослабление дыхания справа. При пер- куссии тимпанит, состояние больного относительно удовлетворительное, одышки и тахикардии нет. Некоторая блед- ность кожных покровов. Ваш предварительный диагноз?

а) посттравматическая пневмония справа б) перелом V-VII ребер справа

в) контузия правого легкого

г) перелом V-VII ребер справа, травматический пневмоторакс д) гематома грудной стенки в области V-VII ребер

Указанные симптомы свидетельствуют о переломе ребер и развитии травматич-го пневмоторакса. Правильный ответ - г.

7. При проникающих ранениях живота в первую очередь должны быть оперированы раненые а) находящиеся в шоке

б) с разлитым перитонитом

в) с эвентрацией внутренних органов г) с внутрибрюшным кровотечением

д) находящиеся в бессознательном состоянии

В первую очередь должны быть оперированы больные с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением - кровотечение должно быть остановлено без промедления. Раненым в шоке и с картиной разлитого перитонита и эвентрацией органов должна быть проведена предоперационная инфузионная терапия. Больные в бессознательном состоянии могут нуждаться лишь в симптоматической помощи. Таким образом, правильный ответ - г.

8. Солдат был придавлен бензовозом к забору. Сдавление живота. При осмотре в ОмедБ через 2 часа состояние тяже- лое, лежит на боку, ноги прижаты к животу, бледен. Живот вздут, умеренно напряжен, положительный симптом Щетки- на, определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Укажите наиболее вероятный диагноз

а) ушиб и сдавление живота, шок

б) переломы нижних ребер в) перелом костей таза

г) разрыв полого органа, перитонит д) внутрибрюшное кровотечение

Бледность кожных покровов, вздутие живота, умеренное напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюши- ны, притупление в отлогих местах живота - все эти симптомы свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении. Пра- вильный ответ - д.

9. Какая из перечисл-х манипуляций должна быть выполнена обязательно при проникающих ранениях брюшной полости? а) первичная хирургическая обработка раны

б) лапароцентез

в) рентгеноскопия брюшной полости г) диагностическая лапаротомия

л) гастродуоденоскопия.

Лапаротомия является обязательным лечебно-диагностическим методом при проникающих ранениях брюшной полости для исключения повреждения внутренних органов. Далее проводится первичная хирургическая обработка раны. Рентгеноско- пия брюшной полости, диагностическая гастродуоденоскопия, лапароцентез, могут быть выполнены при непроникающих ранениях брюшной полости. Правильный ответ - г.

10. Достоверные признаки проникающего ранения брюшной полости - это:

1. напряжение мышц передней брюшной стенки

2. выпадение петель кишечника или сальника из раны

3. симптом раздражения брюшины

4. истечение мочи или кишечного содержимого из раны Выберите правильную комбинацию ответов

а) 1, 2

б) 2, 3

в) 2, 4

г) 3, 4

д) 1, 3

Выпадение петель кишечника или пряди большого сальника через рану, истечение мочи или кишечного содержимого неоспоримо указывает о проникающем характере ранения брюшной полости. Правильный ответ - в.

11. При закрытой травме органов брюшной полости наиболее достоверным методом диагностики является а) диагностическая лапаротомия

б) рентгенологическое исследование в) лапароцентез

г) клиническое наблюдение д) лапароскопия

Закрытая травма брюшной полости требует активной хирургической тактики. Диагностическая лапаротомия является наиболее достоверным методом диагностики любых повреждений брюшной полости. Возможности лапароцентеза и диагно- стической лапароскопии ограничены. При их использовании сохраняется достаточная вероятность пропустить какое- либо повреждение. Правильный ответ - а.

12. Достоверными признаками проникающего ранения брюшной полости являются: а) выпадение сальника из раны;

б) положительный симптом Щеткина - Блюмберга; в) поступление крови из раны;

г) локализация раны в области передней брюшной стенки. д) тахикардия.

Выпадение внутренних органов является достоверным признаком проникающего ранения. Правильный ответ - а.

13. Травматический разрыв диафрагмы приводит к следующим осложнениям: а) ущемлению органа, вышедшего из брюшной полости;

б) парезу диафрагмального нерва; в) кровотечению в брюшную полость; г) кровотечению в грудную полость; д) всему названному.

Все перечисленные симптомы имеют место при разрыве диафрагмы. Правильный ответ - д.

Перитонит

1. Какой из клинических признаков не характерен для перитонита? а) тахикардия и сухой язык;

б) все ответы правильные;

в) напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина - Бюмберга; г) отсутствие перистальтики кишечника;

д) симптом Кленкампфа.

Для перитонита хар-на боль в животе, напряжение мышц, + симптом Щеткина-Блюмберга, ослабление или полное отсут- ствие перистальтичепских шумов, признаким интоксикации. Симптом Куленкампфа хар-н для картины внутрибрюшного кровотеч-я и проявл-ся положительным симптомом Щеткина-Блюмберга при мягком живота. Правил-й ответ - д.

2. Рентгенологическими признаками поддиафрагмального абсцесса не является:

а) высокое стояние диафрагмы;

б) сопутствующий правосторонний плеврит; в) симптома Курвуазье;

г) инфильтрат (затемнение) между печенью и диафрагмой с горизонтальным уровнем жидкости; д) ограниченной экскурсии правого купола диафрагмы.

Из перечисленных симптомов для клинической картины поддиафрагмального абсцесса не харн лишь симптом Курвуазье. Симптом Курвуазье - определение при пальпации живота увеличенного, напряженного безболезненного желчного пузыря

- выявляется при блоке на уровне большого дуоденального сосчка (например, при опухоли). правильный ответ - в.

3. Разлитой перитонит может быть следствием всех перечисленных заболеваний, кроме: а) перфорации дивертикула меккеля;

б) болезни крона;

в) стеноза большого дуоденального соска; г) рихтеровского ущемления грыжи;

д) острой кишечной непроходимости.

Картина разлитого перитонита развивается при нарушении целостности любого полого органа брюшной полости - при ущемлении, перфорации стенки кишки или желудка, при запущенной кишечной непроходимости. Стеноз большого дуоде- нального соска приведет к развитию мекханической желтухи. Таким образом, правильный ответ - в.

4. Комплекс лечебных мероприятий при диффузном гнойном перитоните аппендикулярного происхождения включает в се- бя: 1) аппендектомию; 2) санацию брюшной полости; 3) коррекцию водно - электролитных нарушений; 4) антибактери- альную терапию; 5) полное парэнтеральное питание после операции. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 1, 3, 4;

в) 1, 2, 4;

г) 1, 2, 3, 4;

д) 1, 2, 3, 4, 5.

Все перечисленные лечебные мероприятия необходимы для леч-я диффузного гнойного перитонита. Правил-й ответ - д.

5. Как устанавливается диагноз "диффузный перитонит" до операции? а) рентгенологически;

б) анамнестически;

в) лабораторным определением признаков воспалительной реакции; г) клинически;

д) по уровню секреции пищеварительного сока.

Диагноз перионита определяется клинически - боль, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, при- знаки интоксикации. Лабораторные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево) не специфичны. Рентгенологи- ческое исследование при постановке диагноза перитонита также малоинформативно. Определение уровня секреции пище- варительных соков не информативно. Таким образом, праильный ответ - г.

6. Какие стадии развития перитонита вы знаете? 1) реактивная; 2) функциональной недостаточности паренхиматозных органов; 3) терминальная; 4) токсическая; 5) необратимых изменений. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4;

б) 2, 3, 4, 5;

в) 1, 3, 4;

г) 2, 3, 4;

д) 2, 3, 4.

В развитии перитонита выделяют три стадии: реактивная (первые 24 часа), токсическая (24-72 часа), терминальная (более 72 часов). Следовательно, правильный ответ - в.

7. Клиническими признаками поддиафрагмального абсцесса являются: 1) боли в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота при вдохе; 2) болезненность при надавливании в области нижних ребер; 3) гектическая тем- пература; 4) выбухание нижних межреберных промежутков; 5) расширение границ печеночной тупости. Выберите пра- вильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3, 4;

б) 3, 4, 5;

в) 1, 2, 3, 5;

г) 2, 3, 4;

д) все ответы верны.

При обследовании больного с поддиафрагмальным абсцессом можно выявить все перечисленные симптомы. Следовательно, правильный ответ - д.

8. Для перфорации полого органа в свободную брюшную полость не характерно:

а) острое начало;

б) доскообразный живот; в) коллапс;

г) полиурия; д) тахикардия.

Перфорация полого органа в брюшную полость характеризуется внезапным началом, сильной болью в животе, непряжени- ем мышц брюшного пресса, возможно падение артериального давления (шоковое состояние), тахикардия. Полиурия - симптом не характерный для перитонита. Правильный ответ - г.

9. Диагноз перитонита на операционном столе ставится на основании всех признаков, кроме: а) гиперемии брюшины;

б) наличия крови в брюшной полости; в) наличия фибринозных наложений; г) тусклого цвета брюшины;

д) наличия мутного выпота.

Интраоперационно наличие перитонита определяется по следующим признакам - наличие мутного выпота в брюшной поло- сти, брюшина тусклая, гиперемиравана, с нитями фибрина на париетальной и висцеральной брюшине. Наличие крови в

брюшной полости называется гемоперитонеумом и бывает при разрываз паренхиматозных органов (селезенки, печени) и других повреждениях. Следовательно, правильный ответ - б.

10. Укажите дополнительный метод лечения острого гнойного перитонита, наиболее часто применяемый в послеопераци- онном периоде:

а) дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией; б) гемосорбция;

в) внутривенный форсированный диурез;

г) эндолимфатическое введение антибиотиков; д) локальная внутрижелудочная гипотермия.

В леч-и остр.гнойного перитонита видное место занимают разл-е методы детоксикации. Из перечисл-х методов деток- сикации наиболее популярный, малоинвазивный, и достаточно эффект-й - метод форсиров-го диуреза. Дрениров-е груд- ного лимфат-го протока, эндолимфатическое введение антибиотиков, гемосорбция - инвазивнуе способы, треб-е спец- го оборуд-я. Метод внутрижелуд-й гипотермии не имеет примен-я для леч-я остр.перитонита. Правил-й ответ - в.

11. При лечении диффузного гнойного перитонита производят трансназальную продленную интубацию кишечника с аспи- рацией содержимого с целью:

а) учета потерь жидкости через желудочно-кишечный тракт; б) профилактики паралитической кишечной непроходимости; в) питания больного через зонд:

г) промывания желудочно-кишечного тракта; д) введения лекарственных препаратов.

Развитие паралитической кишечной непроходимости при перитоните происходит очень часто и значительно усиливает интоксикацию и тяжесть состояния больных. Для профилактики развития паралитической кишечной непроходимости и с целью декомпресии кишечника применяют назоинтестинальную интубацию. Следовательно, правильный ответ - б.

12. Укажите возможные причины псевдоперитониального синдрома: 1) уремия; 2) порфирия; 3) диабетический криз; 4) почечная колика; 5) пиопневмоторакс. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2;

б) 2, 3;

в) 3, 4;

г) 1, 3, 5;

д) все верно.

Развитие клинического сииндрома, симулирующего картину перитонита (псевдоперитонеальный синдром) возможно при всехъ перечисленных состояниях. Правильный ответ - д.

13. У больного 70 лет с недостаточностью кровообращения 2 - 3 степени имеется картина разлитого перитонита 5 су- точной давности. Какова лечебная тактика?

а) срочная операция после 24 - часовой подготовки;

б) экстренная операция после введения сердечных средств;

в) экстренная операция после кратковременной 2 - 3 - часовой подготовки;

г) операция после полной ликвидации дефицита компонентов ОЦК, электролитов, белка; д) экстренная операция немедленно после установления диагноза.

Больному с картиной разлитого перитонита показано экстренное оперативное вмешательство для устранения причины перитонита, санации, дренирования брюшной полости. Однако, уитывая давность заболевания (5 суток), пожилой воз- раст больного, выраженную сопутствующую патологию необходимо провести кратковременную предоперационную подготов- ку в течение 2-3 часов (коррекция гиповолемии, стабилизация гемодинамики,введение кардиотропных препаратов).

Следовательно, правильный ответ - в.

14. Для поздней стадии перитонита не характерно:

а) вздутия живота; б) обезвоживания;

в) исчезновения кишечных шумов; г) гипопротеинемии;

д) усиления перистальтики.

Из перечисленных симптомов, усиление перистальтических шумов не характерно для перитонита. Усиление перистальти- ки характерно для кишечной непроходимости. Правильный ответ - д.

15. Какие из перечисленных заболеваний могут быть причиной псевдоперитонеального синдрома? 1) расслаивающая ане- вризма брюшной аорты; 2) нефролитиаз; 3) тромбоз вен таза; 4) инфаркт задней стенки миокарда; 5) забрюшинная ге- матома. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1;

б) 4;

в) 1, 3, 5;

г) все верно; д) все неверно.

Все перечисленные состояния могут симулировать картину острого перитонита, т.н псевдоперитонеальный синдром. Правильный ответ - г.

16. Какой оптимальный путь введения антибиотиков у больных с разлитым перитонитом в послеоперационном периоде:

1) подкожно; 2) внутримышечно; 3) внутривенно; 4) внутриартериально; 5) эндолимфатически. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3, 4;

б) 2, 3, 4;

в) 1, 3, 4, 5;

г) 1, 4, 5;

д) 2, 3, 4, 5.

В послеоперационном периоде у больных разлитым перитонитом показано проведение масивной антибактериальной тера- пии, поэтому наиболее целесообразно использовать любой способ введения, обеспечивающий быстрое насыщение и под- держание на необходимом уровне лечебной концентрации антибиотика. Следовательно, можно использовать все способы, кроме подкожного введения. Правильный ответ - д.

• Гнойные заболевания мягких тканей

1. Для карбункула характерны следующие клинические признаки:1) болезненный инфильтрат; 2) безболезненный инфиль- трат; 3) наличие некроза кожи и гнойных пустул; 4) наличие некроза с мелкими геморрагическими пузырьками, симп- томов интоксикации; 5) увеличение регионарных лимфатических узлов. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 1, 3, 5;

в) 2, 3, 4;

г) 1, 4, 5;

д) 2, 4, 5.

Карбункул - острое гнойное воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликулов и сальных желез с некрозом кожи и подкожной клетчатки. Клинически проявляектся появлением плотного болезненного инфильтрата, в центре которого появляются гнойные пустулы. Возможно появление регионарного лимфаденита. Наличие безболезненного

инфильтрата, некроза кожи с мелкими гемморагическими пузырьками на фоне выраженной интоксикации являются призна- ками сибиреязвенного карбункула. Таким образом, правильный ответ - б.

2. Клинические признаки паронихия: 1) отек ногтевого валика; 2) отслойка ногтевой пластинки; 3) выделение гноя из-под ногтевого валика; 4) гнойный свищ; 5) разгибательная контрактура пальца. Выберите правильную комбинацию ответов

а) 3, 4, 5;

б) 1, 4, 5;

в) 1, 3, 4;

г) 1, 2, 3;

д) все верно.

Паронихий - гнойное воспаление ногтевого валика, характеризуется болезненным отеком ногтевого валика, возможно отслоение гноем ногтевой пластинки и выделение гноя из-под ногтевого валика. Образование гнойного свище не ха- рактерно для паронихия. Разгибательная контрактура пальца возможна при тендовагините. Правильный ответ - г.

3. Лечебные мероприятия при эритематозном рожистом воспалении, локализующемся на голени, сводятся к: 1) наложе- нию влажных повязок с фурациллином; 2) внутримышечному введению антибиотиков; 3) десенсибилизирующей терапии (димедрол, кальция хлорид); 4) ультрафиолетовому облучению очага воспаления; 5) теплым ваннам с марганцевокислым калием. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 4, 5;

б) 1, 2, 3;

в) 3, 4, 5;

г) 2, 3, 4;

д) 1, 2, 3, 4.

Рожа это инфеккционно-аллергическое заболевание. Поэтому в его лечении необходимо применять антибактериальную и десенсибилизирующую терапию. Применение физиотерапии (ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия) способствует быстрой репарции очага. Меситную терапию в стадии эритемы не применаяют. Таким образом, правильный ответ - г.

4. Направление хирургического разреза при гнойном паротите:

а) горизонтальное;

б) параллельно ходу ветвей лицевого нерва; в) параллельно нижней челюсти;

г) перпендикулярно ходу ветвей лицевого нерва; д) вертикальное.

Гнойный паротит - гнойное воспаление околоушной слюнной железы, которе требует вскрытия и дренирования. Учитывая близкое расположение ветвей лицевого нерва, вскрытие гнойного паротита необходимо производить строго по ходу ветвей лицевого нерва, чтобы уменьшить опасность их пересечения. Правильный ответ - б.

5. К формам рожистого воспаления относятся: 1) эритематозная; 2) буллезная; 3) катаральная; 4) флегмонозная; 5) некротическая; 6) гангренозная. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 4, 6;

б) 1, 2, 4, 5;

в) 3, 4, 6;

г) все верно; д) все неверно.

В классификации рожистого воспаления выделяют эритематозную, буллезную, флегмонозную и некротическую стадии за- болевания. Флегмонозная и некротическая стадии связаны с присоединением гнойной инфекции и, по сути, являются осложнением. Правильный ответ - б.

6. Нозологические формы панариция: 1) кожный; 2) гематогенный; 3) подкожный; 4) сухожильный; 5) костный; 6) ме- жмышечный; 7) эризепилоид. Выберите правильную комбинацию ответов

а) 1, 2, 6, 7;

б) 2, 5, 6, 7;

в) 1, 3, 4, 5;

г) все верно; д) все неверно.

Согласно классификации выделяют кожный, подкожный, сухожильный и костный панариции. Гематогенного и межмышечного панариция не бывает. Эризипелоид - инфекционное заболевание кожи, относящееся к зоонозам, вызывается палочкой свиной рожи. Эризипелоидные бляшки локализуются, в основном, в области кистей рук - появляется отек, кожа стано- вится багрово-синюшного цвета, иногда увеличиваются регионарные лимфоузлы. Таким образом, правильный ответ - в.

7. Какие структурные элементы поражаются при фурункуле? 1) волосяной фолликул; 2) сальная железа; 3) мышцы; 4) потовая железа; 5) подкожная клетчатка. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 5;

б) 2, 3, 4;

в) 3, 4, 5;

г) все верно; д) все неверно.

Фурунку - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной клетчатки. Мышцы при фурункуле не участвуют в воспалительно процессе. Воспаление потовой железы - самостоятель- ное заболевание, которое называется гидраденит. Правильныый ответ - а.

8. При лечении острого интрамаммарноого мастита в стадии инфильтрации не применяется: а) оперативное лечение;

б) предупреждение лактостаза;

в) подвешивание молочной железы косыночной повязкой; г) общая антибактериальная терапия;

д) ретромаммарная новокаиновая блокада с антибиотиками и протеолитическими ферментами.

В инфильтративной стадии мастита молочная железа увеличена, резко болезненна, при пальпации прощупывается ин- фильтрат с нечеткими контурами, без признаков размягчения. В этой стадии показано проведение консервативной те- рапии - проводятся все перчисленные мероприятия, кроме оперативного лечения. Правильный ответ - а.

9. Панариций в форме запонки - это:

а) сухожильный панариций с распространением процесса на кисть:

б) подкожный панариций с прорывом гноя под эпидермис; в) паронихия;

г) костный панариций с распространением процесса на сустав; д) суставной панариций.

Панариций в форме запонки - это подкожный панариций, прорвавшийся по эпидермис. Правильный ответ - б.

10. Какова лечебная тактика при флегмоне мягких тканей в стадии гнойного расплавления? а) холод (гипотермия);

б) широкий разрез и дренирование;

в) пункцию с последующим бактериологическим исследованием; г) горячий компресс;

д) новокаиновое обкалывание с антибиотиками.

Флегмона мягких тканей тредует активной хирург-ой тактики, поэтому необходимо провести широкое вскрытие и дрени- рование флемоны. В дальнейшем проводится антибактериальная терапия (возможно произвести обкалывание антибактери- альными препаратами). Пункция и бактериологическое исследование содержимого является диагностической, ане лечеб- ной манипуляцией. Горячие компрессы противопоказаны в стадии гнойного расплавления тканей. правильный ответ - б.

11. Каково расположение и направление разреза при вскрытии ретромаммарного гнойника? а) радиарный в верхних квадрантах молочной железы;

б) полуовальный по нижней переходной складке; в) радиарный в нижней половине молочной железы;

г) полуовальный над верхним краем молочной железы; д) параареолярный.

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса разрез проводится по нижней переходной складке под молочной железой. Этот разрез позволяет адекватно дренировать абсцесс и также удовлетворяет всем косметическим требованиям. Правильный ответ - б.

12. С чего следует начать лечение гнойного гонартрита? а) наложения мазевой повязки;

б) физиотерапии;

в) иммобилизации конечности;

г) эвакуации гнойного экссудата путем пункции или вскрытия сустава; д) резекции пораженного гнойным процессом участка кости.

Лечение ллюбого гнойного воспаления необходимо начинать с эвакуации гнойного экссудата путем либо пункции, либо вскрытия и дренирования гнойной полости. Перевязки с мазями, иммобилизация, проведение физиотерапевтических про- цедур проводится после эвакуации гнойного экссудата. Резекция пораженной гнойным процессом кости выполняется при остеомиелите. Поэтому, правильный ответ - г.

13. Какие операции выполняют при подногтевом панариции?: 1) овальный разрез; 2) перфорация ногтевой пластинки;

3) полуовальные разрезы; 4) резекция ногтевой пластинки; 5) удаление ногтевой пластинки. Выберите правильную комбинацию ответов

а) 1, 2, 3;

б) 1, 3, 5;

в) 2, 4, 5;

г) 1, 3, 5;

д) 3, 4, 5.

При подногтевом панариции необходимо дать отток содержимому, для этого производится перфорация ногтевой пластин- ки, ее резекция или полное удаление. Полуовальные и овальные разрезы обычно выпоняются при паронихии. Правильный ответ - в.

14. Каким микроорганизмом вызывается рожа? а) стафилококк:

б) стрептококк;

в) синегнойная палочка; г) вульгарный протей; д) пептококк.

Рожа - малоконтагиозное, инфекционно-аллергическое заболевания стрептококковой этиологии с преобладанием локали- зации очага в области нижних конечностей. Правильный ответ - б.

15. Местные клинические признаки флегмоны срединного ладонного пространства все, кроме: а) напряжение кожи и выбухание в центре ладони;

б) наличие флюктуации;

в) болезненность при пальпации; г) отек тыла кисти;

д) согнутые II и V пальцы.

Все перчисленные симптомы характерны для флегмоны срединного ладонного пространства, кроме флюктуации. Симптом флюктуации характерен для абсцессов. Правильный ответ - б.

16. Паротит - это:

а) воспаление сальной железы;

б) воспаление подчелюстной слюнной железы; в) воспаление лимфатических сосудов;

г) воспаление околоушной железы; д) воспаление лимфатических узлов.

Паротитом называется острое воспаление околоушной слюнной железы. Правильный ответ - г. Заболевания сердца и артерий

1. Синдром Лериша - это:

а) брахиоцефальный неспецифический артериит;

б) атеросклеротическая окклюзия бифуркации брюшного отдела аорты; в) капилляропатия дистальных отделов конечности;

г) мигрирующий тромбангиит;

д) окклюзия нижней полой вены.

Синдром Лериша – атеросклеротич-е пораж-е аортоподвзошного сегмента, сопровождающееся хронической ишемией нижних конечностей, ишемией тазовых органов, половой сферы, а также терминальной колопатией. Правильный ответ - б.

2. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей характеризуется:

а) летучими болями в суставах конечностей; б) перемежающейся хромотой;

в) молниеносным некрозом стопы;

г) возникновением трофических язв в области коленных суставов; д) сопутствующим тромбофлебитом глубоких вен.

Характерным клиническим симптом облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей является перемежающаяся хромота - симптом недостаточности мышечного кровотока. Правильный ответ - б.

3. Хроническая артериальная недостаточность развивается при: 1) облитерирующем тромбангиите; 2) посттромбофлеби- тическом синдроме; 3) ангиоспазме; 4) аневризме артерии; 5) облитерирующем атеросклерозе. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 2, 3;

б) 3, 4:

в) 1, 5;

г) 2, 3, 4;

д) 2, 5.

Нарушение артериального кровоснабжения тканей, вплоть до гангрены характерно для облитерирующих заболеваний со- судов. Посттромбофлебитический синдром приводит к хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ан-

гиоспаз и артериальные аневризмы не вызывают выраженного нарушения артериального кровоснабжения. Таким образом, правильный ответ - в.

4. Какие препараты являются патогенетически обоснованными для лечения больных с хронической артериальной недо- статочностью? 1) десенсибилизирующие; 2) сосудосуживающие средства; 3) сосудорасширяющие средства; 4) дезагре- ганты; 5) антибиотики. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 4;

б) 1, 3, 5;

в) 2, 4, 5;

г) 3, 4, 5;

д) все верно.

В комплексную терапию больных с хронической артериальной недостаточностью обязательно входят сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, препараты реологического действия, а также десенсибилизирующие препараты (особенно у больных с облитерирующим эндартериитом и тромбангиитом). Применение сосудосуживающих препаратов противопоказано

- они ухудшают течение заболевания. Применение антибактериальных препаратов возможно лишь при развитии осложне- ний. Таким образом, правильный ответ - а.

5. Наиболее совершенным инструментом для эмболэктомии из магистральной артерии является: а) сосудистое кольцо Вольмара;

б) вакуум - отсос;

в) баллонный катетер Фогарти; г) катетер Дормиа;

д) окончатые щипцы.

Баллонный катетер фогарти (с раздувающимся баллонном на конце) самый подходящий инструмент для удаления эмбола из просвета сосуда. Правильный ответ - в.

6. Для артериальной эмболии сосудов нижних конечностей не характерно:

а) отсутствие пульсации; б) парастезии;

в) трофические язвы нижней конечности; г) боли;

д) бледности кожных покровов.

Образование трофических язв нижних конечностей - это симптом, свидетельствующий о длительном нарушении трофики тканей, а эмболия сосуда - это остро развившееся состояние. К тому же трофические язвы больше свидетельствуют о хронической венозной недостаточности. Правильный ответ - в.

7. Чего нельзя ожидать при артериальной аневризме:

а) разрыва;

б) сдавления соседних органов; в) болей при остром разрыве; г) артериальной тромбоэмболии; д) спонтанного излечения.

Артериальные аневризмы различного генеза не имеют тенденции к спонтанному излечению. Диагноз аневризмы артерии является показанием к оперативному лечению - резекции аневризмы и протезированию сосуда. Правильный ответ - д.

8. При острой ишемии конечности IIб степени, развившейся вследствие эмболии бедренной артерии, нехарактерно: а) боль в конечности;

б) "мраморный" рисунок кожных покровов; в) похолодание конечности;

г) отсутствие активных движений в суставах конечности; д) мышечная контрактура.

Мышечная контрактура - это симптом который появляется при критической ишемии нижних конечностей - IIIБ стадии. Все остальные симптомы характеризуют II Б стадию ишемии нижних конечностей. Правильный ответ - д.

9. Уменьшению гипоксии тканей при хронической артериальной недостаточности способствуют: 1) сосудосуживающие препараты; 2) гипербарическая оксигенация; 3) уменьшение вязкости крови; 4) физиотерапевтическое лечение; 5) ге- мотрансфузии. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 5;

б) 1, 4, 5;

в) 2, 3, 4;

г) все верно; д) все неверно.

При хронической артериальной недостаточности уменьшить гипоксию тканей могут препараты реологического действия, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры, сосудорасширяюшие препараты. Применение сосудосужи- вающих препаратов усугубит артериальную недостаточность и ишемию. Гемотрансфузии увеличивают вязкость крови и, таким образом, ухудшают течение хронической артериальной недостаточности. Правильный ответ - в.

10. Операция эмбол- и тромбэктомия при острой непроходимости бифуркации аорты и артерий конечности при тяжелой ишемии не показана при развитии:

а) острого инфаркта миокарда;

б) острого ишемического инсульта; в) случаев абсцедирующей пневмонии;

г) тотальной контрактуры пораженной конечности; д) все неверно.

Развитие тотальной контрактуры конечности при острой артериальной эмболии или тромбозе свидетельствует о разви- тии необратимых изменений в тканях, поэтому выполнение тромб-эмболэктомии не показано. Все остальные состояния не являются противопоказанием для удаления тромба при острой артериальной непроходимости. Правильный ответ - г.

11. В диагностике острой артериальной непроходимости наиболее информативным методом исследования является: а) сфигмография;

б) реовазография;

в) аорто - артериография; г) плетизмография;

д) термография.

Контрастное рентгенограф-е иссл-е является наиболее информативным из предложенных методов диагностики острой ар- териальной непроход-ти и позволяет четко определить уровень артериальной непроходимости. Правильный ответ - в.

12. К симптомам болезни Рейно не относится:

а) поражение верхних и реже нижних конечностей; б) мигрирующий тромбофлебит верхних конечностей; в) некроз ногтевых фаланг;

г) симметричность поражения;

д) боли в дистальных отделах верхних конечностей.

Мигрирующий тромбофлебит верхних конечностей является характерным симптомом облитерирующего тромбангиита (болез-

ни Бюргера). Все остальные перечисленные симптомы характерны для болезни Рейно. Правильный ответ - б..

13. При первой стадии облитерирующего тромбангиита методом выбора является:

а) консервативное лечение; б) поясничная симпатэктомия;

в) периартериальная симпатэктомия;

г) восстановительная сосудистая операция; д) первичная ампутация.

Для лечения тромбангиита показано медикаментозное лечение, включающее противовоспалительную, десенсибилизирую- щую, антиагрегантную, сосудорасширяющую, витаминотерапию. Оперативное лечение в виде ампутации, выполняется только при развитии гангрены. Правильный ответ - а.

14. При хронической артериальной недостаточности наблюдаются следующие симптомы: 1) онемение пораженной конечно- сти; 2) похолодание пораженной конечности; 3) побледнение пораженной конечности; 4) перемежающаяся хромота; 5) атрофия мышц. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 2, 4, 5;

в) 1, 5;

г) все верно; д) все неверно.

Все перечисленные симптомы характерны для хронической артериальной недостаточности. Правильный ответ - г.

15. Характерными признаками острого нарушения артериального кровотока в конечности являются: 1) резкий отек ко- нечности; 2) внезапно появившаяся резкая боль; 3) потепление конечности; 4) бледность конечности; 5) похолодание конечности. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5;

б) 2, 3, 5;

в) 2, 4, 5;

г) 1, 3;

д) 2, 5.

Для острой артериальной непроходимости не характерно развитие резкого отека и потепления конечности - эти симп- томы патогномоничны для острого венозного тромбоза. Правильный ответ - в.

16. Для острой ишемии конечности IIIB степени, развившейся при эмболии бедренной артерии, характерны следующие признаки: 1) боль в конечности; 2) похолодание конечности; 3) отсутствие активных движений в суставах конечно- сти; 4) резках болезненность при попытках пассивных движений в суставах конечностей; 5) тотальная мышечная кон- трактура. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 3, 4, 5;

в) 1, 2, 4;

г) все верно; д) все неверно.

Все перечисленные симптомы характерны для критической ишемии (IIIВ стадии) конечности. Правильный ответ - г.

17. Наиболее частой причиной острого тромбоза артерий нижних конечностей является: а) облитерирующий тромбангиит;

б) облитерирующий атеросклероз;

в) пункция и катетеризация артерии:

г) экстравазальная компрессия артерии; д) полицитемия.

Острый тромбоз артерий, как правило, развивается у больных с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями (атеросклероз, артериит) при резком ухудшении регионарного кровотока вследствие нарушений общей гемодинамики. Все остальные причины, как причины острого тромбоза артерии, встречаются значительно реже.

Таким образом, правильный ответ - б.

18. Для синдрома Такаясу нехарактерно:

а) исчезновение пульса на верхних конечностях; б) исчезновение пульса на нижних конечностях; в) писчий спазм;

г) головокружения и головные боли;

д) ухудшение зрения вплоть до слепоты.

Синдром Такаясу обусловлен окклюзией ветвей дуги аорты и приводит к развитию хронической ишемии верхних конечно- стей и головного мозга. Поэтому симптомы ишемии нижней конечности не характерны для синдрома Такаясу. Правильный ответ - б.

19. Ангиографическими признаками облитерирующего тромбангиита являются все перечисленные, кроме: а) равномерного сужения артерий;

б) диффузного характера окклюзии;

в) конической формы обрыва контрастируемого сосуда; г) изъеденности контура магистральных артерий;

д) множественных мелких, извитых сужений коллатеральных ветвей.

Ангиография при облитерирующем тромбангиите выявляет неровность контуров, уменьшение диаметра сосудов вследствие спазма, выявляется большое количество коллатералей, характерно выявление картины обрыва контрастированного сосу- да, причем обрыв имеет коническую форму. Таким образом, ля тромбангиита не характерна изъеденность контуров ма- гистральных артерий, этот симптом выявляется при облитерирующем атеросклерозе. Правильный ответ - г.

20. Острая артериальная эмболия и синяя флегмазия нижней конечности имеют общие симптомы, кроме: а) болей;

б) отсутствия пульсации; в) побледнения кожи;

г) парестезий;

д) гипотермии кожи.

Для острой артериальной эмболии и для синей флегмазии характерны боль в нижней конечности, похолодание кожи, из- менение чувствительности (чувство онемения), пульсация на периферических сосудах не определяется. Однако при острой артериальной эмболии конечность бледная, а при синей флегмазии (терминальной стадии илеофеморального тромбоза) характерен цианоз конечности. Поэтому, единственным симптомом не характерным для обоих заболеваний яв- ляется побледнение. Правильный ответ - в.

21. Признаками острого нарушения регионарного артериального кровообращения является: 1) резкие боли в конечно- стях; 2) покраснение конечности; 3) отсутствие пульсации на периферических артериях; 4) резкий отек конечности;

5) похолодание конечности. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3, 4;

б) 1, 3, 5;

в) 3, 4, 5;

г) все верно; д) все неверно.

Признаками острого нарушения артериального кровотока является резкая боль, побледнение кожи, отсутствует пульса- ция на периферических артериях. Покраснение кожи, резкий отек конечности характерны для острого венозного тром- боза конечности. Правильный ответ - б.

22. Характерными признаками острого нарушения артериального кровообращения являются: 1) постоянное нарастание болей; 2) внезапно появляющаяся острая боль; 3) синюшность кожного покрова; 4) бледность кожного покрова; 5) по- холодание конечности. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3, 5;

б) 2, 4, 5;

в) 3, 4;

г) 4, 5;

д) все верно.

Признаками острого нарушения артериального кровообращения являются внезапная острая боль, резкое побледнение и похолодание конечности. Постоянное нарастание болевого синдрома, цианоз кожных покровов характерно для острого нарушения венозного оттока от конечности. Правильный ответ - б.

23. Улучшению периферического артериального кровообращения способствуют:

а) эластичное бинтование конечности; б) уменьшение вязкости крови;

в) возвышенное положение конечности; г) компрессы;

д) гемотрансфузия.

Эластическое бинтование конечности, возвышенное положение - мероприятия, улучшающие венозный отток от конечно- сти. Переливание крови увеличивает вязкость крови, так как с плазмой крови поступают все плазменные факторы свертывания, следовательно, гемотрансфузия не улучшается артериальной проходимости. Применение компрессов не оказывают никакого влияния не периферическое артериальное кровоснабжение. Уменьшение вязкости крови с помощью реологических препаратов, дезагрегантов, приводит к улучшению периферического артериального кровоснабжения.

Следовательно, правильный ответ - б.

24. При обследовании больной 35 лет диагностирован митральный стеноз. С помощью каких методов исследования можно выявить кальциноз митрального клапана и оценить его выраженность? 1) рентгенография сердца; 2) эхокардиография;

3. электрокардиография; 4) фонокардиография; 5) сцинтиграфия миокарда. Выберите правильную комбинацию ответов: а) все верно;

б) 1, 3, 5;

в) 2, 3, 4;

г) 2, 5;

д) 1, 2.

Эхокардиокрафия наиболее информативный метод диагностики митрального стеноза. Ретгенография сердца может быть также очень информативна для диагностики кальциноза створок митрального клапана (отложение солей кальция - рент- геноконтрастно). Применение фонокардиографии и электрокардиографии может определить лишь степени гипертрофии ле- вого предсердия и правого желудочка. Сцинтиграфия миокарда информативна для диагностики степени дистрофии мио- карда. Таким образом, наиболее информативные методы диагностики кальциноза створок митрального клапана - ЭхоКГ и рентгенография. Правильный ответ - д.

25. Укажите, какие из перечисленных симптомов наблюдаются при сдавливающем перикардите: 1) отсутствие верхушеч- ного толчка 2) наличие шумов в сердце; 3) увеличение печени; 4) появление асцита; 5) спленомегалия. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 4;

б) 2, 4, 5;

в) 1, 4, 5;

г) 2, 3, 4;

д) 1, 2, 3.

При развитии сдавливающего перикардита у больных не определяется верхушечный толчок сердца. Из-за сдавления вен уменьшается приток к сердцу и увеличивается печень, появляется асцит. Увеличение селезенки не характерно (обычно селезенка увеличивается при синдроме портальной гипертензии). Появление шумов в сердце также не характерно для сдавливающего перикардита, тоны сердца, как правило, глухие. Таким образом, правильный ответ - а.

26. У больного стенокардия покоя в течение в течение 3-х месяцев. Принимает по 50 таблеток нитроглицерина. Ваша тактика?

а) выполнить компьютерную томографию; б) произвести коронарографию;

в) усилить медикаментозную терапию; г) направить на санаторное лечение; д) выполнить велоэргометрию.

У больного стенокардия в течение нескольких месяцев, однако, боли вынуждают принимать пациента большое количе- ства нитроглицерина. Учитывая это, для определения степени стеноза коронарных артерий больному необходимо выпол- нить коронарографию. Так как у пациента стенокардия покоя, то проводить велоэргометрию нельзя. Коррегировать ма- дикаментозную терапию или проводить санаторное лечение не эффективно. Выполнение компьютерной томографии не даст никакой информации. Следовательно, правильный ответ - б.

27. Больной 31 года поставлен диагноз ревматического сочетанного митрального порока сердца. С помощью какого ме- тода исследования можно определить степень сопутствующей недостаточности митрального клапана?

а) зондирование правых отделов сердца; б) зондирование левых отделов сердца;

в) рентгеноконтрастной левой вентрикулографии; г) рентгенографии сердца;

д) грудной аортографии.

Для определения степени митральной недостаточности наиболее информативными методами являются эхокардиография и рентгеноконтрастная вентрикулография, которая поможет четко определить степень регургитации. Зондирование отде- лов сердца, рентгенография, грудная аортография дадут лишь косвенные сведения. Поэтому, правильный ответ - в.

28. Выберите, какое из приведенных мероприятий показано при лечении выпотного перикардита: а) назначение сердечных препаратов;

б) назначение диуретиков;

в) назначение антикоагулянтов; г) пункция перикарда;

д) субтотальная перикардэктомия.

При наличии выпота в полости перикарда больным показано выполнение пункции полости перикарда и эвакуация выпота, иначе может развиться картина тампонады сердца. Назначение диуретиков, сердечных препаратов, антикоагулянтов ма- лоэффективно. Выполнение перикардэктомии показано при сдавливающем перикардите. Правильный ответ - г.

29. Больной 53 лет страдает стенокардией напряж-я. На коронарограммах сегментарный стеноз (около 70 % просвета) передней межжелудочковой артерии. Может работать, но 2 - 3 раза в день возникают боли в сердце. Ваша тактика: а) настаивать на изменении работы;

б) усилить медикаментозную терапию; в) рекомендовать санаторное лечение;

г) рекомендовать оперативное лечение сейчас;

д) рекомендовать оперативное лечение после стационарного терапевтического лечения.

Учитывая молодой возраст больного, выраженность клинических проявлений стенокардии, и картину сегментарного сте- ноза передней межжелудочковой артерии больного необходимо направить на оперативное лечение - стентирование сте- ноза. Предоперационная подготовка в стационаре не показана, так как у больного нет проявлений сердечной недоста- точности. Все другие методы лечения менее эффективны. Правильный ответ - г.

30. В клинику поступила больная 42 лет с митральным стенозом. При эхокардиографическом и рентгеноскопическом об- следовании выявлено выраженное ограничение подвижности створок митрального клапана и кальциноз Ш степени. Диа- метр митрального отверстия - 0,5 см, Ш функциональный класс заболевания. Укажите разновидности оперативных вме- шательств, показанных в этом конкретном случае: 1) открытая митральная коммисуротомия; 2) протезирование мит- рального клапана механическим протезом; 3) замещение митрального клапана биологическим протезом; 4) закрытая чрезжелудочковая митральная инструментальная коммисуротомия; 5) рентгеноэндоваскулярная баллонная дилятация ле- вого митрального отверстия. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 4;

б) 4, 5;

в) 5;

г) 1;

д) 2, 3.

Учитывая, выраженность стеноза, больной показано протезирование митрального клапана механическим или биологиче- ским протезом. Применение других предложенных методик у данной больной будет не эффективно.Правильный ответ -д.

31. Больной трижды лечился в хирургическом отделении по поводу гнойного перикардита. В последнее время преобла- дают признаки нарастания сердечной недостаточности. Выраженный цианоз, отеки на ногах, асцит. Печень увеличена, плотная. При осмотре заметно систолическое втягивание межреберного пространства в области верхушки сердца, ха- рактерна несмещаемость сердца при перемене положения больного. Шумов над областью сердца нет. Проводимые консер- вативные мероприятия успеха не дали. Ваш диагноз?

а) ИБС, хроническая сердечно - легочная недостаточность; б) сухой перикардит;

в) слипчивый перикардит; г) цирроз печени;

д) экссудативный плеврит.

У больного клиническая картина слипчивого перикардита вследствие перенесенного гнойного перикардита. Для ИБС с хронической сердечно легочной недостаточностью характерно появление отеков, увеличения печения, асцита, акоциа- ноза, характерно появление систолического шума; как правило, заболевание развивается на фоне общего атеросклеро- за. Развитие сухого перикардита сопровождается выраженным шумом трения перикарда. Для цирроза печени не харак- терно появление описанных грубых изменений со стороны сердца. Экссудативный плеврит сопровождается наличием жид- кости в плевральной полости с развитием дыхательной недостаточности. Следовательно, правильный ответ - в.

32. Перечислите показ-я к хирург-му леч-ю ИБС: 1) толерант-ть к физ.нагрузке менее 400 кг мм/мин; 2) поражение коронарного русла с сужением артерии на 75 % и более; 3) сужение ствола левой коронарной артерии на 70%; 4) по- раж-е 3-х венечных артерий; 5) замещение миокарда в зоне артерии обширным трансмуральным рубцом. Выберите пра- вильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4, 5;

б) 1, 5;

в) 4, 5;

г) 5;

д) все верно.

Показание к операции при ИБС является выраженное множественное поражение коронарных сосудов со стенозированием их просвета более 50%, а также аневризма сердца. Таким образом, правильный ответ - а.

33. В клинику поступила больная 46 лет с митральным стенозом. При обследовании выявлен сочетанный митральный по- рок с преобладанием недостаточности, тромбоз левого предсердия. Грубых изменений створок, хорд и сосочковых мышц нет. III функциональный класс заболевания. Ваша хирургическая тактика:

а) следует отказаться от оперативного лечения и проводить консервативную терапию; б) выполнить протезирование митрального клапана;

в) произвести тромбэктомию из левого предсердия и реконструктивную операцию на митральном клапане; г) начать тромболитическую терапию;

д) прибегнуть к удалению тромба из левого предсердия с помощью баллонного катетера Фогарти.

Данной б-ной необх-мо выпол-ть удал-е тромба из левого предсердия и протезир-е митрал-о клапана. Испол-ть кате- тер Фогарти для удал-я тромба из полости сердца невозможно (это специи-е катетер для удаления тромбов из арте- рий). Провед-е только тромболити-й терапии, как и протезир-я клапана в данной ситуации недост-но. Учитывая от- сутс-е грубых изм-й створок, и молодой возраст б-ной – показ. выполн-е операт-го вмешат-ва. Правил-й ответ - в.

34. Какие осложнения возможны при аневризме сердца? 1) гипоксия мозга; 2) гипоксия миокарда; 3) тромбоэмболия;

3. сердечная слабость; 5) цирроз печени. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 5;

б) 2, 4;

в) 3, 4;

г) 1, 4;

д) 1, 5.

Аневризма сердца образ-ся после перенесен-го обширного трансмурального ИМ, при этом ↓ сократительная функция миокарда, что ведет к развитию сердечной слабости. Наличие аневризмы сердца приводит к расширению полости сердца и формированию в них тромбов, что приводит к рецидивирующей тромбоэмболии. Правильный ответ - в.

35. Какие изменения происходят в организме при "синих" пороках сердца? 1) гипоксия всех органов; 2) гиперволемия и гипертензия в системе легочной артерии; 3) хронический катар верхних дыхательных путей; 4) задержка развития;

3. гиповолемия малого круга кровообращения. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4, 5;

б) 1, 4, 5;

в) 2, 3, 4, 5;

г) 1, 3, 4, 5;

д) 3, 4, 5.

Для "синих" пороков сердца (например, татрады Фалло) хар-ны все перечис-е признаки, кроме гиперволемии и гипер- тензии в системе легочной артерии, т.к.эти пороки сопровож-ся стенозом легочной артерии и дефектом межжелудочко- вой перегородки, что приводит к веноартериальному сбросу на уровне желудочков и обеднению легочного кровотока.

Правильный ответ - г

36. При быстро прогрессирующей влажной гангрене стопы необходимо:

а) произвести множественные разрезы кожи стопы; б) срочно произвести ампутацию на уровне бедра; в) произвести шунтирование артерий;

г) продолжить мероприятия, направленные на перевод влажной гангрены в сухую; д) проводить массивную антибиотикотерапию

При быстро прогрессирующей влажной гангрене стопы вожможен лишь один метод лечения, которой мыжет спасти жизнь больного - высокая ампунация бедра. Лампасные разрезы кожи выполняются при флегмоне или газовой гангрене конеч- ности. Проводить антибактериальную терапию необходимо в послеоперационном периоде. Попытаться перевести влажную гангрену в сухую возможно, но только при отсутствии прогрессирования влажной гангрены. Выполнение шунтирующих операций возможно при отсутстви гангрены. Таким образом, правильный ответ - б

Заболевания вен

1. Укажите наиболее опасное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей: а) трофическая язва голени;

б) эмболия легочной артерии; в) флебит варикозных узлов; г) облитерация глубоких вен; д) слоновость

Тромбоэмболия легочной артерии это смертельно опасное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Пра- вильный ответ - б.

2. Укажите факторы, не способствующие улучшению венозного кровотока в нижних конечностях в послеоперационном пе- риоде:

а) раннее вставание;

б) эластическая компрессия голеней; в) возвышенное положение конечностей;

г) длительный и строгий постельный режим; д) сокращение икроножных мышц.

Длительный постельный режим приводит к застою крови в венах нижних конечностей и является фактором риска тромбо- за глубоких вен голени и тромбоэмболии легочной артерии. Остальные факторы улучшают венозный отток и являются профилактикой венозного застоя. Правильный ответ - г.

3. У молодой женщины на фоне неосложненно протекающей беременности появились варикозно-расширенные вены на пра- вой ноге. Хирургом установлено, что глубокие вены правой голени проходимы, имеется недостаточность перфорантных вен в нижней ее трети. При пальпации вены мягкие, безболезненные, кожа над ними не изменена. Исходя из данной клинической ситуации, больной необходимо рекомендовать

а) плановое оперативное лечение до родов

б) ношение эластических бинтов, радикальную флебэктомию в послеродовом периоде в) сеансы склеротерапии до - и после родов

г) операцию Троянова - Тренделенбурга до родов, радикальную флебэктомию после родов

д) лечение неспецифическими противовоспалительными препаратами (бутадион, троксевазин, эскузан)

Беременность является фактором риска в развитии варикозного расширения вен нижних конечностей. Поэтому в период беременности необходима постоянная эластическая компрессия вен нижних конечностей и радикальное оперативное ле- чение после родов. Правильный ответ - б.

4. Развитие выраженного отека одной конечности наблюдается при:

а) варикозной болезни нижних конечностей;

б) остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей;

в) облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей; г) артериальном тромбозе;

д) сердечной недостаточности.

Развитие значительного отека одной нижней конечности характерно для тромбоза в системе глубоких вен нижних ко- нечностей. Правильный ответ - б.

5. Для варикозной болезни нижних конечностей характерно: 1) расширение поверхностных вен нижних конечностей; 2) тяжесть в ногах; 3) симптом перемежающейся хромоты; 4) образование трофических язв на пальцах стопы; 5) зябкость конечностей. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 2, 5;

б) 2, 3, 4;

в) 1, 2;

г) все верно; д) все неверно.

Клиническими проявлениями варикознй болезни нижних конечностей являются расширение сети поверхностных вен, тя- жесть в ногах. Остальные перечисленные симптомы характерны для облитерирующих заболеваний артерий нижних конеч- ностей. Правильный ответ - в.

6. Хроническая венозная недостаточность характеризуется: 1) похолоданием конечности; 2) тяжестью в ногах; 3) пе- ремежающейся хромотой; 4) отеком конечности; 5) отсутствием пульса на артериях тыла стопы. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) все верно; б) 1, 2, 3;

в) 2, 4, 5;

г) 2, 4;

д) 4, 5.

Из перечисленных симптомов, для хронической венозной недостаточности характерна тяжесть в ногах и отек нижних конечностей. Остальные симптомы характерны для облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Правильный ответ - г.

7. Для острого тромбоза глубоких вен характерно: 1) боли в пораженной конечности; 2) цианоз кожи; 3) гиперемия по ходу подкожной вены; 4) резкий отек конечности; 5) перемежающаяся хромота. Выберите правильную комбинацию от- ветов:

а) 1, 2, 4;

б) 1, 2, 3;

в) 2, 3, 5;

г) 3, 4, 5;

д) все верно.

При остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей не встречается симптом перемежающейся хромоты. Гиперемия по ходу подкожной вены характерна для тромбофлебита подкожных вен. Правильный ответ - а.

8. Назовите симптомы острого тромбоза подвздошно-бедренного венозного сегмента: 1) гиперемия кожи бедра в обла- сти прохождения вен; 2) отек всей конечности; 3) распирающие боли в бедре; 4) увеличение объема бедра и голени;

5) бледность кожных покровов бедра. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2;

б) 2;

в) 2, 3, 4;

г) 3, 4;

д) 3, 4, 5.

Для острого илеофеморального тромбоза характерны распирающие боли в ноге, значительный отек всей нижней конечно- сти и, следовательно, увеличение ее в размерах. Правильный ответ - в.

9. Назовите современный, наиболее информативный метод, используемый для топической диагностики тромбоза нижней полой вены:

а) радиоиндикация меченным фибриногеном; б) илеокаваграфия;

в) дистальная восходящая функциональная флебография; г) сфигмография;

д) ретроградная бедренная флебография.

Для точного определения локализации тромба в нижней полой вене наиболее информативным будет контрастное рентге- нологическое исследование нижней полой вены - илеокаваграфия. Правильный ответ - б.

10. Развитию тромбофлебита способствуют: 1) замедление тока крови; 2) гипокоагуляция; 3) гиперкоагудяция; 4) по- вышение фибринолитической активности крови; 5) повреждение интимы сосудов. Выберите правильную комбинацию отве- тов:

а) 2, 4;

б) 1, 3, 5;

в) 3, 4, 5;

г) 4, 5;

д) все верно.

Триада Вирхова - замедление кровотока, гиперкоагуляция и повреждение интимы сосуда - обязательные факторы для развития тромбоза. Правильный ответ - б.

11. Хроническая венозная недостаточность может привести к: 1) гангрене конечности; 2) развитию трофической язвы;

3) варикозному расширению поверхностных вен; 4) плоскостопию; 5) вальгусной деформации стопы. Выберите правиль- ную комбинацию ответов:

а) 1;

б) 4, 5;

в) 2, 4, 5;

г) 2, 3;

д) 3, 4, 5.

Хрон-ая недост-ть глубоких вен нижних конечн-й приводит к развитию трофических язв голени, а также к вторичному расширению поверхн-й венозной сети. Остальные перечисл-е симптомы не встречаются при ХВН. Правильный ответ - г.

12. Острое нарушение регионарного венозного кровообращения развивается при: 1) тромбофлебите поверхностных вен;

2) тромбофлебите глубоких вен; 3) эмболии; 4) варикозном расширении вен; 5) травматическом повреждении глубоких вен. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3;

б) 3, 4, 5;

в) 2, 5;

г) 4, 5;

д) верно все.

Эмболия вен и травматическое их повреждение являются острыми состояниями, которые приводят к нарушению регионар- ного венозного кровотока. Остальные перечисленные факторы являются хроническими, медленно развивающимися и по- степенно приводят к развитию хронической венозной недостаточности. Правильный ответ - в.

13. Перечислите осложнения первичного варикоза нижних конечностей: 1) острый тромбофлебит; 2) кровотечение из варикозного узла; 3) трофическая язва голени; 4) эмболия легочной артерии, 5) слоновость. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2;

б) 2, 4;

в) 1, 3, 4, 5;

г) 2, 3, 5;

д) все верно.

Осложнениями первичного варикозного расширения поверхностных вен являются острый тромбофлебит и кровотечение из варикозного узла.Образования трофических язв, слоновости характерно для тромбоза глубоких вен и развития пост- тромбофлебитического синдрома. Вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии опеасно при остром тромбозе и тромбофлебите глубоких вен голени. Правильный ответ - а.

14. К основным симптомам подключично - подмышечного венозного тромбоза относят: 1) хроническая усталость в руке при работе; 2) отек руки; 3) цианоз кожных покровов предплечья и плеча; 4) распирающие боли в конечности; 5) ар- териальная гипертензия на стороне поражения. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 5;

б) 1, 2, 3;

в) 1, 4, 5;

г) 2, 3, 4;

д) все верно.

Для венозного тромбоза любой локал-и хар-ны распирающие боли, отек конечности и цианоз кожи. Правил-й ответ - г.

15. Приведите основные клинические симптомы массивной тромбоэмболии легочной артерии: 1) боли за грудиной; 2) коллапс; 3) удушье; 4) цианоз лица и верхней половины туловища; 5) набухание и пульсация яремных вен; 6) акцент второго тона на легочной артерии. Выберите правильную комбинацию артерий:

а) 1, 2, 5;

б) 1, 3, 4,6;

в) 2, 3, 5, 6;

г) 3, 4, 6;

д) все верно.

Все перечисленные симптомы характерны для массивной тромбоэмболии легочной артерии. Правильный ответ - д.

16. Что характеризует посттромбофлебитический синдром нижних конечностей? 1) пигментация кожи; 2) застойный дер- матоз и склероз; 3) атрофия кожи; 4) бледная "мраморная" кожа; 5) вторичный варикоз поверхностных вен. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 2, 3;

б) 4, 5;

в) 1, 2, 4;

г) 1, 2, 5;

д) 2, 3, 4, 5.

Для посттромбофлебитического синдрома характерна гиперпигментация, индурация и дерматоз кожи пораженной конечно- сти, а также вторичное варикозное расширение поверхностных вен. Атрофия и мраморность кожи характерны для обли- терирующего атеросклероза нижних конечностей. Правильный ответ - г.

17. При обследовании больного с хронической венозной недостаточностью используются: 1) проба Троянова - Тренде- ленбурга; 2) проба Пертеса; 3) доплерография; 4) флебосцинтиография; 5) дуплексное ангиосканирование. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 3, 5;

б) 1, 2;

в) 3, 4, 5;

г) все верно;

д) ничего из перечисленного.

перечисл-е методы иссл-я и функц-е пробы испол-ся при обслед-и б-ного с вен-й недостат-тью. Правил-й ответ - г.

18. При хронической венозной недостаточности не может развиться следующее осложнение: а) кровотечение из варикозно расширенного узла;

б) образование трофической язвы; в) развитие рожистого воспаления; г) гангрена конечности;

д) целлюлит.

Развитие гангрены конечности больше характерно для облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Все остальные осложения могут развиться при хронический венозной недостаточности. Правильный ответ - г.

19. Риск развития острого венозного тромбоза после операции снижают: 1) антикоагулянты; 2) эластичная компрес- сия; 3) ранняя активизация пациента; 4) строгий постельный режим; 5) гемотрансфузия. Выберите правильную комби- нацию ответов:

а) 1,4;

б) 1, 2, 3;

в) 3, 4, 5;

г) 4, 5;

д) верно все.

Эти мероприятия являются профилактикой застоя в крови в венах нижних конечностей. Строгий постельный режим и пе- реливание крови являются факторами, которые усиливают застой крови и гиперкоагуляцию. Правильный ответ - б.

20. Варикозное расширение вен нижних конечностей проявляется:

а) отеками;

б) гиперпигментацией кожи голеней; в) образованием язв на голенях;

г) дерматитом;

д) всем названным.

Для варикозного расширения вен характерны все перечисленные симптомы. Правильный ответ - д.

21. Какие операции применяются при варикозной болезни нижних конечностей с целью устранения вено-венозного сбро- са через перфорантные вены голени? 1) операция Троянова - Тренделенбурга; 2) операция Бебкока; 3) операция Коке- та; 4) операция Нарата; 5) операция Линтона. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4;

б) 1, 2, 5;

в) 4, 5;

г) 3, 5;

д) все верно.

Операция Троянова-Тренделенбурга заключ-ся в перевязко большой подкожной вены у места ее впадения в глубокую ве- ну бедра. Операция Бебкокка - удаление варикозно-измененной большой подкожной вены с помощью зонда Бебкокка.

Операции Кокета и Линтона заключ-ся в под- и надфасциальной перевязкой коммуник-х вен и предотвращ-я вено- ве- нозного сброса крови в систему поверхн-х вен. Операция Нарата - удаление большой подкожной вены через небольшие разрезы на бедре и голени. Правильный ответ - г.

22. Методами определения функциональной способности клапанного аппарата вен являются: 1) пальцевые и жгутовые пробы; 2) реовазография; 3) дуплексное ангиосканирование; 4) инфракрасная термография; 5) контрастная флебогра- фия. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4;

б) 2, 3, 5;

в) 1, 3, 5;

г) 2, 4, 5;

д) все верно

Пальцевые и жгутовые прбы, реовазография, а также контрастная флебография - основные методы определения несосто- ятельности клапанного аппарата вен. Термография и реовазография - эти методы не могут оценить состояние клапан- ного аппарата вен. Правильный ответ - в.

23. Что следует предпринять при обильном кровотечении из разорвавшегося варикозного узла на голени? 1) прижать бедренную артерию; 2) придать конечности возвышенное положение; 3) наложить давящую повязку; 4) внутримышечно ввести викасол; 5) внутривенно перелить фибринолизин. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2;

б) 2, 3;

в) 1, 2, 4;

г) 2, 4, 5;

д) все верно.

При кровотеч-и из варик-го узла необх-мо возвыш-е полож-е конечн-и и налож.давящую повязку. Правил-й ответ - б.

24. Развитию хронической венозной недостаточности способствуют: 1) малоподвижный образ жизни; 2) избыточная мас- са тела; 3) длительные вертикальные нагрузки; 4) курение; 5) алкоголь. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3;

б) 2, 4, 5;

в) 3, 4;

г) все верно; д) все неверно.

Избыт-ая масса тела, малоподвиж-й образ жизни, длител-я вертик-ая нагрузка способствуют ↓ скорости венозного от- тока из ниж.конеч-й и, в конечном итоге, приводят к развитию венозной недост-ти. Курение и употреб-ие алкоголя являются ф-рами риска для развития облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Правильный ответ - а.

25. Риск развития острого венозного тромбоза высок при всем, кроме: а) онкологических заболеваний;

б) длительных оперативных вмешательств; в) хронической венозной недостаточности;

г) хронической артериальной недостаточности;

д) длительного постельного режима;

Хроническая артериальная недостаточность, развивающаяся при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечно- стей, может быть причиной острого артериального тромбоза. При этих заболевания нарушается скорость кровотока в артериях нижних конечностей. Остальные предложенные состояния приводят к замедлению кровотока в венах нижних ко- нечностей и увеличению вязкости крови. Следовательно, правильный ответ - г.

26. При хронической венозной недостаточности могут наблюдаться: 1) острый тромбофлебит; 2) трофические язвы; 3) судороги в ногах; 4) перемежающаяся хромота; 5) гангрена конечности. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 3, 4; 5;

б) 2, 5;

в) 1, 2, 3;

г) 2, 3, 5;

д) все верно.

Для хронической венозной недостаточности характерно образование трофических язв голени, развитие острых тромбо- флебитов, часое возникновение судороги в ногах. Симптом перемежающейся хромоты и развите гангрены конечности яв- ляются признаками хронической артериальной недостаточности. Правильный ответ - в.

27. Возникновению илеофеморального флеботромбоза способствуют: 1) повышение адгезии тромбоцитов; 2) снижение скорости кровотока; 3) гиперкоагуляционное состояние крови; 4) повреждение эндотелия сосудов; 5) повышение спо- собности эритроцитов к агрегации. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 2, 3;

б) 2, 4, 5;

в) 1, 3, 4;

г) 2, 3, 5;

д) все верно.

Триада Вирхова - замедление кровотока, гиперкоагуляционное состояние кровис с повышением адгезии тромбоцитов и способности эритроцитов к агрегации, повреждение интимы сосуда - обязательные факторы для развития тромбоза.

Правильный ответ - д.

28. Что из перечисленных симптомов не характерно для варикозного расширения вен нижних конечностей: а) отечность дистальных отделов конечности к концу дня;

б) судороги в ногах по ночам;

в) резкие боли в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота); г) трофические расстройства кожи в нижней трети голени;

д) наличие варикозно расширенных вен.

Симптом перемежающеся хромоты характерен для облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Все осталь- ные симптомы хар-ны для варикозного расширения вен и хронической венозной недостаточности. Правильный ответ - в.

29. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей возникает: 1) после перенесенного острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей; 2) при недостаточности клапанов поверхностных вен; 3) при несостоятельности клапанов перфорантных вен; 4) при атеросклерозе сосудов нижних конечностей; 5) при тромбангиите. Выберите пра- вильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 4, 5;

в) 2, 4, 5;

г) 3, 4, 5;

д) все верно.

Для хронической венозной недостаточности хараткрно возникновение после перенесенного тромбоза глубоких вен ниж- них конечностей, принесостояниельности клапанного аппарата поверхностных и коммуникантных вен. При облитерирую- щем атеросклерозе развивается венозная недостаточность. Для тромбангиита (болезнь Винивартера-Бюргера) характер- но поражение облитериующее поражение артерий и поражение поверхностных вен в виде тромбофлебита. Это забоевание может привести к гангрене конечности. Таким образом, правильный ответ - а.

30. Тромбоз вен нижних конечностей может быть причиной эмболии:

а) легочной вены;

б) сосудов головного мозга; в) легочной артерии;

г) коронарных артерий;

д) артерий печени и почек.

Наиболее серьезным осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей является тромбоэмболия легочной артерии. Эмболия легочной вены и артерий дпугих органов более характерно для острого тромбоза артерий нижних конечностей. Правильный ответ - в.

31. Для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей не применяется:

а) склеротерапия;

б) тугая кольцевидная перетяжка конечности; в) оперативная перевязка вен;

г) эластическое бинтование конечности;

д) отдых с приподнятыми нижними конечностями.

Основными принципами лечения варикозного расширени вен являюся уменьшение застоя и улучшения оттока крови из вен нижних конечностей с помощью эластического бинтования, возвышенного положения конечности, проведения склеротера- пии и опиративного лечения. Тугая колцевидная перетяжка конечности приведет лишь к застою крови в венах нижних конечностей и ухудшит венозный отток. Следовательно, правильный ответ - б.

32. С помощью каких методов можно оценить состояние глубоких вен нижних конечностей при варикозной болезни? 1) ультразвуковая доплерогафия; 2) восходящая дистальная функциональная флебография; 3) радиоиндикация с меченным фибриногеном; 4) ретроградная бедренная флебография; 5) сфигмография.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 3;

б) 1, 2, 3, 4;

в) 2, 3, 4;

г) 3, 4, 5;

д) все верно.

Оценить состояние глубоких вен нижних конечностей возможно с помощью всех перечисленных методов, кроме сфигмо- графии. Сфигмография - меод определения пульсофого кровенаполнения конечности, применяется для оценки состояния аретиральной системы. Следовательно, правильный ответ - б.