Тема: Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллез. Ботулизм. Иерсиниозная инфекция Пищевые токсикоинфекции

Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) – острые кишечные заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями и проявляющиеся кратковременным гастроэнтеритом и нарушением водно-солевого обмена.

Этиология. Возбудителями ПТИ являются многие виды условно-патогенных бактерий: стафилококки, протей, кишечные палочки, клебсиеллы, споровые анаэробы, синегнойная палочка, цитробактер, энтеробактер и др. Возбудители ПТИ способны продуцировать экзотоксин в период своей жизнедеятельности вне организма в различных пищевых продуктах. Среди экзотоксинов – энтеротоксин (термолабильный и термостабильный) и цитотоксин.

Эпидемиология. ПТИ относятся к группе зооантропонозов, т.к. резервуаром и источником инфекции могут быть животные и люди. Загрязнение (контаминация) пищевых продуктов, являющихся фактором инфицирования человека, может происходить экзогенным или эндогенным путем. В большинстве случаев выявить источник заболевания не удается. Иногда источником инфекции являются работники пищевой промышленности, страдающие гнойничковыми заболеваниями кожи (пиодермия, панариций и др.) или ангинами. Среди животных источником инфекции могут быть больные маститом животные – коровы, овцы, козы и др.

Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, путь – алиментарный. Факторами заражения чаще всего являются мясомолочные, рыбные продукты, салаты, винегреты, торты, пирожные. Для возникновения заболевания необходимо употребление в пищу продуктов, инфицированных достаточным количеством токсинов, вырабатываемых микробами вне организма, помимо самих микробов. Типичным для ПТИ является групповой, взрывной (эксплозивный) характер заболеваемости, при котором за короткое время заболевают все инфицированные лица.

Патогенез. При ПТИ к моменту поступления пищи в желудок в ней, кроме бактерий, уже содержится значительное количество экзотоксина, чем обусловливается очень короткий инкубационный период. Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), воздействуют на ферментные системы эпителиоцитов желудка и кишечника, усиливают секрецию жидкости и солей в просвет желудка и кишечника с последующим развитием обезвоживания вследствие рвоты и поноса. Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них белково-синтетические процессы, что увеличивает проницаемость кишечной стенки для токсинов микробного происхождения, вызывая интоксикацию организма и местное воспаление слизистой оболочки кишечника.

Кратковременное течение ПТИ связано с непродолжительным пребыванием токсина в организме человека, т.к. токсины разрушаются ферментами, а связанные с эпителием желудка и кишечника выводятся после их слущивания.

Клиника. Инкубационный период длится от 30 минут до 24 ч (чаще 2-6ч.). Клиническая картина заболеваний, вызванных различными бактериями, имеет много общего. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-39ºС, а через 12-24 часа она снижается до нормы. Появляется тошнота, а затем рвота, чаще всего повторная, неукротимая, мучительная, изнуряющая. Почти одновременно со рвотой появляется диарея. Стул жидкий, водянистый, частый (до 10-15 раз в сутки), без патологических примесей. Беспокоят схваткообразные боли в животе. Выражены симптомы интоксикации – общая слабость, головная боль, головокружение, полное отсутствие аппетита (анорексия). Вследствие рвоты и диареи развиваются симптомы обезвоживания организма вплоть до судорог, коллапса, гиповолемического шока. Степени обезвоживания представлены в теме «Холера». При объективном обследовании при тяжелых формах отмечается бледность кожных покровов, акроцианоз, тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца. Острый период болезни длится 12-36 ч, иногда удлиняясь до нескольких дней.

Имеются некоторые особенности клинических проявлений ПТИ в зависимости от вида возбудителя.

Так, ПТИ, вызванные протеем, могут протекать на фоне нормальной температуры тела, с выраженными болями в эпигастральной области, многократной тошнотой и рвотой. Стул, как правило, обильный, водянистый до 10-15 раз в сутки, иногда имеет цвет мясных помоев. Отличительной особенностью является зловонный запах испражнений.

При стафилококковых ПТИ наблюдается самый короткий инкубационный период. У больных на фоне резко выраженной интоксикации и сердечно-сосудистых расстройств вплоть до коллапса, отмечаются судороги конечностей, боли в животе, тошнота, рвота при отсутствии диареи (из-за пареза кишечника, вызванного токсином).

ПТИ, обусловленные клостридиями, могут развиваться на фоне нормальной температуры тела с выраженными болями в подложечной области и вокруг пупка. Обильные и частые рвота и понос приводят к развитию выраженного обезвоживания. Стул частый, обильный, в тяжелых случаях испражнения имеют вид рисового отвара. Токсины клостридий могут вызвать развитие некротического энтерита: возникают резкие боли в животе, тошнота, рвота, стул жидкий с примесью крови. Заболевание протекает тяжело, иногда с развитием острой почечной недостаточности и инфекционно-токсического шока.

Диагностика

Основными критериями диагностики ПТИ являются следующие данные

- короткий инкубационный период и непродолжительность самого заболевания

- острое начало заболевания с выраженными симптомами интоксикации, гастритом или гастроэнтеритом при кратковременной лихорадке

- групповой характер заболеваемости, обусловленной однотипным фактором заражения

- эксплозивный ( взрывной ) характер заболеваемости.

В лабораторной диагностике основным является бактериологический метод с определением токсигенных свойств выделенных возбудителей. Материалом для исследования служат рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения больного, остатки несъеденной пищи.

Результаты серологических методов диагностики оцениваются по нарастанию титра антител в динамике и поэтому являются ретроспективными.

Дифференциальная диагностика проводится с острыми кишечными инфекциями, острой хирургической патологией брюшной полости, отравлениями химическими веществами.

В отличие от ПТИ при дизентерии выражены признаки дистального колита ( частый жидкий стул с примесью слизи и крови, характерный болевой синдром, наличие тенезмов и ложных позывов ), более продолжительное течение.

При холере – начало болезни с обильной водянистой диареи при отсутствии болей в животе, лихорадки и интоксикации, позднее появление рвоты.

Кишечный иерсиниоз сочетается с характерной экзантемой ( по типу «капюшона, перчаток, носков» ), суставным синдромом или желтухой.

При острой хирургической патологии органов брюшной полости боли в животе, тошнота, рвота со временем усиливаются, появляются симптомы раздражения брюшины, продолжают нарастать температура тела, СОЭ, лейкоцитоз крови.

Наиболее опасной интоксикацией является отравление бледной поганкой. Начальные проявления ПТИ и отравления бледной поганкой схожи – острейший гастроэнтерит с обезвоживанием и возможной лихорадкой. Важное значение имеет указание пациента на употребление грибов в пищу. Решает дифференциальную диагностику динамическое наблюдение за больным. Если в течение двух суток на фоне помрачения сознания, судорог и паралича дыхания развивается почечно-печеночная недостаточность, это свидетельствует в пользу отравления бледной поганкой и несвойственно пищевой токсикоинфекции.

Инфаркт миокарда может напоминать ПТИ, если сопровождается рвотой и болями в животе, т.е. протекает с абдоминальным синдромом. Боль при инфаркте миокарда является постоянной и достаточно сильной. При абдоминальной форме миокарда не бывает диареи и обезвоживания. Имеет значение указание пациента на наличие у него ишемической или гипертонической болезни. Решают диагностику данные ЭКГ.

Лечение. Госпитализация больных проводится по клиническим показаниям. При поступлении немедленно делают промывание желудка сначала водой, для забора промывных вод для бактериологического исследования, а затем 2-4% раствором гидрокарбоната натрия или 0,1% раствором перманганата калия (бледно-розового цвета). При отсутствии стула делают сифонную клизму. При наличии диареи дают адсорбенты (активированный уголь, энтеродез и др.). В первые 1-2 дня рекомендовано обильное питье теплого чая с лимоном, отвара шиповника или черники, компотов из сухофруктов. Затем переходят на стол №4 (принцип механического, химического и термического щажения), кратность приема пищи 5-6 раз в сутки.

При обезвоживании I-II степени (потеря массы тела до 6%) и при отсутствии неукротимой рвоты используется оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами («Регидрон», «Оралит», «Ципраглюкосолан» и др.). При III-IV степени обезвоживания (потеря массы тела более 6%) проводится внутривенное капельное введение солевых растворов (трисоль, квартасоль, лактасоль, ацесоль и др.). Антибиотики назначаются только при наличии септических осложнений.

В период реконвалесценции показаны витаминотерапия и ферментные препараты (фестал, мезим форте, панкреатин и др.) для улучшения процессов переваривания пищи.

Выписка реконвалесцентов из стационара проводится после полного клинического выздоровления и отрицательных результатов бактериологических исследований, особенно для пищевиков и лиц, к ним приравненным.