Контрольные вопросы

1. Возбудители герпетической инфекции?

2. Как происходит заражение ВПГ?

3. Клинические формы ПГ?

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

5. Принципы терапии ПГ?

6. Как проводится профилактика противоэпидемические мероприятия в очаге?.

Легионеллез

Легионеллёз – острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, выраженной интоксикацией, поражением лёгких, центральной нервной системы и органов пищеварения.

Этиология. Возбудитель болезни – пневмофильная легионелла (Legionella pneumophila), грамотрицательная палочка. Легионеллы устойчивы во внешней среде, в жидкостях сохраняются 100 – 150 дней, в водопроводной нехлорированной воде до одного года, быстро погибают под воздействием 1%-ного раствора формалина, 70%-ного спирта. Для дезинфекции воды используют гипохлорид кальция в концентрации 3,5 мг свободного хлора на 1 л. Легионеллы высоко чувствительны к левомицетину, ампициллину, доксициклину, аминогликозидам, рифампицину, а препараты пенициллина и цефалоспорины в клинических условиях эффекта не оказывают.

Эпидемиология. Легионеллёз относится к сапронозам, так как ествественной средой обитания возбудителя являются тёплые естественные водоёмы и искусственная водная система. Резервуаром инфекции могут быть тёплые влажные участки санитарно-технического оборудования: системы горячего водоснабжения, питьевой воды, кондиционеры, увлажнители воздуха и т. п. Особенно опасным резервуаром заражения являются системы водоснабжения и кондиционирования гостиниц, больниц, а также медицинское оборудование и лечебные процедуры с использованием необеззараженной воды (отделение гемодиализа, реанимации и физиотерапии с водными процедурами).

Заражение происходит аэрогенным путём при вдыхании мельчайших капелек инфицированной воды, которые образуются в распылителях воздушных кондиционеров, душевых установок, других водяных распылителях, гидромассажных устройствах. Чаще всего вспышки наблюдаются в гостиницах и лечебных учреждениях. Наиболее подвержены заболеванию лица пожилого и старческого возраста, курильщики, лица, страдающие алкоголизмом, и другие контингенты со сниженным иммунитетом.

Больной человек не является источником инфекции.

Патогенез. Входными воротами инфекции является респираторный тракт. Патологический процесс развивается в нижних отделах дыхательных путей (бронхиолы, альвеолы), что сопровождается лёгочной инфильтрацией. Возбудитель вызывает воспалительно-геморрагические и некробиотические изменения. Легионеллы могут попасть в кровь, при разрушении их высвобождаются эндотоксины, что вызывает интоксикацию организма вплоть до развития инфекционно-токсического шока.

Клиника. Инкубационный период длится от 2 до 10 суток (чаще всего 5 – 7 дней).

В большинстве случаев отмечаются тяжёлые формы болезни. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39 – 40⁰С с выраженным (иногда потрясающим) ознобом. Появляется общая слабость, разбитость, головная боль, мышечные боли (интоксикационный синдром). С первых дней болезни отмечается мучительный кашель, колющие боли в области грудной клетки, усиливающиеся при кашле и дыхании. Кашель вначале сухой, затем со слизисто-гнойной кровянистой мокротой. Появляется одышка, частота дыхания достигает 30-40 в минуту и более. В дальнейшем нарастают изменения в лёгких – укорочение перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания, нарастает одышка, развивается дыхательная недостаточность. Выражен цианоз губ и кончиков пальцев, больные принимают вынужденное сидячее положение.

Пневмония может быть односторонней или двусторонней, чаще имеет долевой, реже очаговый характер. Обычно поражаются нижние доли лёгких, особенно правая, возможно развитие абсцедирующей пневмонии, экссудативного плеврита.

При осмотре язык сухой, обложен буроватым налётом, живот мягкий при пальпации, болезненный в эпигастральной и пупочной областях. Печень и селезёнка не увеличены.

При тяжёлой форме заболевание быстро прогрессирует, развивается инфекционно-токсический шок, проявляющийся прогрессирующей сердечно-сосудистой и лёгочной недостаточностью, геморрагическим синдромом, почечной недостаточностью. Отмечается тахикардия, артериальное давление снижается до 80/40 мм рт. ст. и ниже, нарастает одышка. Кожа больного бледная с цианотичным оттенком, покрыта холодным липким потом. Снижается диурез. Предвестником неблагоприятного исхода является развитие геморрагического синдрома – геморрагическая экзантема, носовое и лёгочное кровотечение. Смерть может наступить через 5 – 7 дней после начала болезни при явлениях лёгочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Помимо тяжёлых легионеллёзных пневмоний заболевание может протекать в лёгкой и среднетяжёлой форме. Такие формы болезни не отличаются от пневмоний, вызванных другими возбудителями. При отсутствии адекватной этиотропной терапии летальность достигает 20%, при своевременном этиотропном лечении она уменьшается до 5 – 10%.

Диагностика

Легионеллез можно предположить при развитии тяжелой пневмонии в необычный для нее сезон (конец лета) с возможностью инфицирования водными аэрозолями у мужчин среднего или пожилого возраста, при наличии предрасполагающих факторов (курения, алкоголизма, применения иммунодепрессантов и др.). В клинической диагностике имеет значение высокая лихорадка и резко выраженные симптомы интоксикации (общая слабость, головная боль, мышечные боли), отсутствие предшествующего поражения верхних дыхательных путей. Немаловажную роль играет отсутствие выраженного терапевтического эффекта от применения антибиотиков, обычно используемых для лечения больных пневмонией (пенициллина, ампициллина, тетрациклина).

Лабораторным подтверждением диагноза является выделение легионелл при посеве на специальные питательные среды лаважной жидкости. Бактериологическое исследование крови и мокроты неинформативно. Для серологической диагностики используют РСК, ИФА, реакцию микроагглютинации, иммунофлюоресцентный метод.

В гемограмме отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, значительное повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с тяжело протекающими пневмониями бактериальной или вирусной этиологии.

Стафилококковые пневмонии протекают так же тяжело, как и легионеллезные, но развиваются, как правило, на фоне поражения других органов и систем (сепсис, отиты, воспаление придаточных пазух носа и др.)

Пневмоническая форма орнитоза отличается от легионеллеза отсутствием поражения легких в начале заболевания, которое присоединяется на 2-3-й день болезни на фоне имеющейся интоксикации. При орнитозе не бывает выраженного геморрагического синдрома, болей в эпигастральной области, поноса, отмечается увеличение печени и селезенки, что не характерно для легионеллеза. В гемограмме при орнитозе наблюдается лейкопения, а при легионеллезе – нейтрофильный лейкоцитоз.

Для тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) характерны в первые 2-3 дня болезни отсутствие или слабая выраженность респираторных проявлений на фоне общеинтоксикационного синдрома (лихорадки с ознобом, общей слабости, головных и мышечных болей). ТОРС, как правило, протекает волнообразно, с повторным обострением заболевания и высокой летальностью.

Лечение. Больные легионеллёзом подлежат обязательной госпитализации в отдельные боксы. Весь лихорадочный период, особенно при тяжёлых формах, показано соблюдение строгого постельного режима. Пища должна быть высококалорийной, легко усвояемой, с достаточным содержанием витаминов.

Основным в лечении является этиотропная терапия. Наиболее эффективным средством является эритромицин, который взрослым назначается по 0,5 – 1,0 г 4 раз в день и детям 15 мг/кг массы тела каждые 6 часов. Более эффективен азитромицин (сумамед) 0,5 г в день взрослым и детям с массой тела более 10 кг - 10 мг/кг. Препарат назначают за час до еды или через два часа после еды один раз в день в течение 3 – 5 дней. В тяжёлых случаях, когда приём эритромицина внутрь малоэффективен или невозможен, вводится внутривенно растворимая форма эритромицина фосфата по 0,2 г 3 – 4 раза в день.

При тяжёлых формах дополнительно к эритромицину назначается рифампицин в суточной дозе 0,6 – 1,2 г (по 0,3 г 4 раза в день) или левомицетина сукцинат натрия в дозе 4 г в сутки внутримышечно (по 1,0 г 4 раза в день).

Патогенетическая (дезинтоксикационная) терапия проводится с помощью внутривенного капельного введения кристаллоидных и коллоидных растворов.

При развитии инфекционно-токсического шока больных переводят в ОИТР.

Профилактика и мероприятия в очаге

Профилактика направлена на санитарную охрану водоисточников и обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекцию систем кондиционирования, душевых помещений и установок. Дезинфекция проводится формалином и хлорсодержащими дезинфицирующими препаратами. В целях профилактики внутрибольничных вспышек инфекции требуется тщательная стерилизация больничного оборудования, особенно приборов, используемых в диагностике и терапии болезней органов дыхания. В лечебных учреждениях при эпидемической вспышке легионеллеза ограничивается использование иммунодепрессантных препаратов, временно приостанавливаются плановые операции, гемодиализ, пересадка органов.

Систематически осуществляется контроль за кондиционированием воздуха, проводится исследование воды на наличие возбудителя и обеззараживание ее путем повышения температуры до 60⁰С, позволяющей очистить систему от легионелл.

Учитывая возможность выделения возбудителя во внешнюю среду с мокротой, больных целесообразно размещать в отдельных боксах. Обязательно проводится обеззараживание мокроты и других выделений. Химиопрофилактика и специфическая профилактика не разработаны.