Контрольные вопросы

1. Назовите возбудителей малярии.

2. Как происходит заражение при малярии?

3. Перечислите клинические формы малярии.

4. Что такое «пароксизм» и «апирексия»?

5. Что такое рецидивы и каковы причины их возникновения?

6. Настоящие и потенциальные проблемы пациента.

7. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

8. На какие формы паразита направлено этиотропное лечение?

9. Как проводится профилактика противоэпидемические мероприятия в очаге?

10. Оформите санитарный бюллетень на тему: «Профилактика малярии».

Тема: вич-инфекция. Диагностика, лечение. Частная эпидемиология вич-инфекции. Приказ мз рб № 351 от 16.12.98 г.

Диагностика

Диагностика ВИЧ-инфекции в асимптомную стадию, включающую острую (гриппоподобный или мононуклеозоподобный синдром), бессимптомную инфекцию (вирусоносительство) и персистирующую генерализованную лимфаденопатию, затруднительна, так как имеющиеся клинические проявления не являются высоко специфичными для ВИЧ-инфекции. Для диагностики в эту стадию используются эпидемиологические данные – лица с нетрадиционным сексуальным поведением, проститутки, наркоманы с использованием наркотиков в инъекциях, частые реципиенты крови, больные с ИПП, пребывание за границей в эндемичных для ВИЧ-инфекции регионах, а также серологические методы верификации диагноза (ИФА, иммуноблотинг, ПЦР).

В стадию СПИД-ассоциированного комплекса (пре-СПИД) появляются специфические для ВИЧ-инфекции симптомы.

Так, в этот период обнаруживаются критерии конституционального состояния: потеря массы тела 10% и более; необъяснимая субфебрильная и фебрильная лихорадка на протяжении трёх месяцев и более; немотивированная диарея длительностью более одного месяца; синдром хронической усталости; ночной пот. В этот период также выявляются вторичные заболевания – бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов; волосистая лейкоплакия; локализованная форма саркомы Капоши; туберкулёз лёгких и тд. Диагностическое значение в эту стадию имеют СПИД-индикаторные инфекции, которые позволяют в сочетании с генерализованной лимфаденопатией установить диагноз пре-СПИД. Количество CD4 в эту стадию составляет от 200 до 400 клеток в 1 мкл крови.

Стадия СПИД характеризуется развитием генерализованных форм оппортунистических инфекций и опухолей и протекает по легочному, желудочно-кишечному, церебральному и диссеминированному типу. Количество CD4 в этот период составляет менее 200 клеток в 1 мкл крови.

Лабораторная диагностика проводится с помощью ИФА (определение титра общих антител), иммуноблотинга (наличие антител к отдельным белкам ВИЧ) и ПЦР (выявление количества копий РНК ВИЧ). Для косвенного подтверждения диагноза используются иммунологические методы – определение общего количества лимфоцитов, содержания Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8) и их соотношения, которое в норме составляет 1,8 – 2,2, а при ВИЧ-инфекции (в зависимости от стадии) снижается ниже 1,0.

Дифференциальная диагностика в асимптомную стадию проводится с гриппом и инфекционным мононуклеозом, что на основании клинических данных сделать очень трудно. Однако для инфекционного мононуклеоза характерны ангина и гепатолиенальный синдром, в гемограмме на фоне лейкоцитоза выражен лимфомоноцитоз с наличием атипичных мононуклеаров, положительные реакции Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауэра. Дифференциально-диагностическое значение при ВИЧ-инфекции имеют данные эпиданамнеза и серологические методы исследования (ИФА, иммуноблотинг, ПЦР).

В стадию пре-СПИД дифференциация проводится с заболеваниями, сопровождающимися лимфаденопатией в сочетании с сопутствующей патологией бактериальной, вирусной, грибковой, протозойной этиологии и опухолями.

Так, для острого лейкоза характерны резкая бледность кожных покровов, гиперлейкоцитоз (30×10⁹-60×10⁹/л) снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, значительно повышенная СОЭ, отсутствуют СПИД-индикаторные инфекции. Решают диагностику результаты исследования пунктата костного мозга.

Лимфогранулематоз, как и ВИЧ-инфекция, имеет длительное течение. При лимфогранулематозе выражен нейтрофильный лейкоцитоз. В сомнительных случаях прибегают к пункции лимфатического узла с обнаружением в нём при лимфогранулематозе клеток Березовского-Штернберга.

Для хронического бруцеллёза, протекающего с лимфаденопатией, в отличие от ВИЧ-инфекции, характерно поражение костно-суставной, нервной и урогинетальной систем, а также учитывается профессиональный характер заболеваемости (работа в животноводстве).

Лечение. Больные с ВИЧ-инфекцией подлежат госпитализации в инфекционные стационары по клинико-эпидемиологическим показаниям. Лица с подозрением на ВИЧ-инфекцию обследуются в амбулаторных условиях в специализированных центрах. Вирусоносители не нуждаются в госпитализации и изоляции. Больные в стадии СПИДа госпитализируются в боксовое отделение инфекционного стационара для предупреждения их инфицирования другими инфекционными заболеваниями и проведения антиретровирусной терапии.

Имеется три основных направления лечебных мероприятий в отношении больных ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД и СПИД: 1) этиотропная (антиретровирусная) терапия; 2) иммуномодулирующая терапия; 3) лечение оппортунистических инфекций и опухолей.

В настоящее время в качестве этиотропных препаратов используются три класса антиретровирусных средств, которые ингибируют репликацию ВИЧ на разных этапах его жизненного цикла: два класса обратной транскриптазы (ОТ) – нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы ОТ и третий класс – ингибиторы вирусного фермента протеазы. Ингибиторы ОТ нарушают работу обратной транскриптазы, при помощи которой осуществляется преобразование вирусной РНК в ДНК. К нуклеозидным ингибиторам ОТ относятся азидотимидин (АЗТ), диданозин (видекс), зальцитабин (хивид) и др., к ненуклеозидным – невирапин (вирамун), делавердин (рескриптор), лоривид и др. Ингибиторы вирусного фермента протеазы действует на этапе сборки новых вирусных частиц вирионов, способных инфицировать другие клетки организма, к ним относятся саквинавир (инвираза), нельфинавир (вирасепт), индинавир (криксиван) и др.

В настоящее время этиотропная монотерапия, как правило, не проводится и должна быть заменена комплексом антиретровирусных препаратов. Наилучшим вариантом является использование одновременно трех средств: два ингибитора обратной транскриптазы (нуклеозидного и ненуклеозидного) и ингибитора протеазы.

Показаниями для начала антиретровирусной терапии является снижение уровня СД-4-лимфоцитов менее 500 клеток в 1 мкл и повышение количества РНК-вируса в плазме (вирусная нагрузка), определяемое методом ПЦР, более 10000 копий в 1 мл (пороговая концентрация вируса, разделяющая риск прогрессирования и его отсутствие). Цель терапии добиться предпочтительного полного подавления РНК вируса в плазме.

Доза и продолжительность приема препаратов определяется индивидуально с учетом стадии болезни и под контролем определения вирусной РНК и количества СД-4-лимфоцитов.

Используемые антиретровирусные химиопрепараты являются токсичными (в основном на костный мозг), применяются короткими циклами, неопределенно долго, практически пожизненно, что позволяет продлить жизнь пациента. Одним из чрезвычайно важных условий тритерапии является соблюдение схемы лечения – пропуск приема препаратов или нарушение схемы лечения резко снижает их эффективность, приводит к развитию резистентных штаммов вируса, в этом большая роль принадлежит медицинской сестре.

Одновременно с антиретровирусной терапией проводится иммунокорригирующая терапия в виде заместительной и иммуностимулирующей. Иммунозаместительная терапия предусматривает переливание лимфоцитарной массы, пересадки костного мозга. Иммуностимулирующая терапия проводится с помощью тималина, Т-активина, рекомбинантных интерферонов (реаферон, интрон-А, рофенон), препаратов интерлейкинов (интерлейкин-2, ронколейкин и др.).

Для воздействия на оппортунистические инфекции используются антибиотики и химиопрепараты в зависимости от этиологии их.

Так, для лечения пневмоцистной пневмонии применяются бисептол, пентамидин, клиндамицин. При криптоспоридиозных диареях используют спирамицин, азитромицин (сумамед), при токсоплазмозе – пириметамин (хлоридин), при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир. Для лечения герпесвирусной инфекции назначается ацикловир (виролекс, завиракс), грибковых инфекций – низорал, дифлюкан (флюконазол). Стандартная схема лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции состоит из сочетания трех препаратов – рифампицин, изониазид и пиразинамид.

При саркоме Капоши приняется лучевая терапия и проводится противоопухолевая терапия проспидином.

Специальных правил выписки пациентов из стационара не существует. Выписка из стационара осуществляется после проведения дополнительного обследования, подбора антиретровирусной терапии и улучшения состояния больного.

Пациенты пожизненно находятся на диспансерном наблюдении независимо от стадии болезни. Основной задачей диспансерного наблюдения является регулярное лабораторное и клиническое наблюдение за течением инфекционного процесса и функциональным состоянием системы иммунитета. Результаты врачебного наблюдения у взрослых заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного, а у детей – в историю развития ребенка. На каждого ВИЧ-инфицированного заполняется карта диспансерного наблюдения.

Профилактика и мероприятия в очаге

Важное значение в распространении ВИЧ-инфекции имеет пропаганда здорового образа жизни (ограничение числа половых партнёров и использование презервативов).

С целью профилактики парентерального пути заражения проводится регулярное выявление источников ВИЧ, обследование доноров крови, органов, спермы, а так же лиц из группы риска. В медицинских учреждениях должны тщательно стерилизовать инструментарий, использовать одноразовые шприцы и иглы.

Во время пребывания ВИЧ-инфицированного в семье необходимо поддерживать должный санитарно-гигиенический режим.

Медицинским работникам следует тщательно соблюдать меры предупреждения заражения ВИЧ при проведении парентеральных лечебных и диагностических манипуляций. Медицинские работники с травмами (ранениями на руках, экссудативными поражениями кожи) отстраняются от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними. Во избежание ранений при заборе крови и других биологических жидкостей недопустимо использование стеклянных предметов с отбитыми краями. Образцы крови (сыворотки) должны доставляться в лабораторию в герметически закрытых резиновыми пробками пробирках, помещённых в штативы и упакованных в контейнеры. Не допускается помещение бланков или другой документации внутрь контейнера.

Любое повреждение кожи, слизистых оболочек, загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании им медицинской помощи должно расцениваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ.

Разбирать, мыть и прополаскивать медицинский инструментарий, пипетки, лабораторную посуду, соприкасавшиеся с кровью или сывороткой людей следует после предварительной дезинфекции и в резиновых перчатках.

При контакте с кровью или другими биологическими материалами с нарушением целостности кожи (укол, порез) пострадавший должен снять перчатки рабочей поверхностью внутрь, выдавить кровь из раны, обработать повреждённое место 70% спиртом или 5% настойкой йода при порезах, 3% раствором пероксида водорода при уколах. Затем надо вымыть руки с мылом под проточной водой и протереть 70% спиртом, на рану наложить пластырь, надеть напальчник и при необходимости продолжить работу, надев новые перчатки.

При попадании биологического материала на халат, одежду обеззараживаются перчатки, далее одежда снимается и замачивается в дезрастворе или помещается в полиэтиленовый пакет для автоклавирования. В случае загрязнения кровью или сывороткой рабочего стола следует немедленно дважды обработать его дезинфицирующими средствами: сразу после загрязнения, а затем через 15 минут.

Если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медицинского работника произошёл контакт с кровью или жидкостями инфицированного организма, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике с помощью антиретровирусных средств. Комбинированная химиопрофилактика обязательна в течение четырёх недель: приём трёх препаратов – двух ингибиторов ОТ (азидотимидин и ламивудин) и одного ингибитора протеазы (индинавир или саквинавир)..

Мероприятия по предупреждению профессионального заражения медицинских работников. При проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек медицинские работники и технический персонал должны использовать индивидуальные средства защиты (хирургический халат, маска, защитные очки, непромокаемый фартук, нарукавники, двойные резиновые перчатки), позволяющие избежать контакта с кровью и другими биологическими жидкостями. Подход к использованию защитной одежды должен быть дифференцированным с учетом риска заражения ВИЧ. В процессе работы перчатки должны обрабатываться 70%-м спиртом или другими дезинфектантами.

Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, экссудативным поражением кожи отстраняются от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними.

Медицинские работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении мероприятий с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы и др.), а также при открывании бутылок, флаконов, пробирок с кровью или сывороткой для предупреждения повреждений (уколов, порезов) перчаток и рук.

Недопустимо производить забор крови из вены через иглу непосредственно в пробирку. Все манипуляции по забору крови должны выполняться при помощи резиновых груш, автоматических пипеток, дозаторов. Во избежание ранений при заборе крови и других биологических жидкостей недопустимо использование стеклянных предметов с отбитыми краями. Образцы крови (сыворотки) должны доставляться в лабораторию в герметически закрытых резиновыми или ватно-марлевыми пробками пробирках или флаконах, помещенных в штативы и упакованных в контейнеры. Не допускается помещение бланков или другой документации внутрь контейнера.

Разборку, мойку и прополаскивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, соприкасавшихся с кровью или сывороткой людей, проводить после предварительной дезинфекции и в резиновых перчатках.