Контрольные вопросы

1. Что такое эпидемиология как наука?

2. Что такое эпидемический процесс и его звенья?

3. Какие существуют источники инфекции?

4. Назовите механизмы и пути передачи инфекции.

5. Интенсивность эпидемического процесса.

6. Определение эпидемического очага.

7. На что направлены противоэпидемические мероприятия в очаге?

8. Показания к проведению прививок.

9. Какие препараты применяются для иммунизации населения?

10. Какие существуют виды дезинфекции?

11. Дезинфекция и её способы.

12. Дезинсекция и её способы.

13. Дератизация и её способы.

14. Что такое комплексность проведения противоэпидемических мероприятий?

15. Составьте алгоритм проведения противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

16. Заполните «экстренное извещение об инфекционном заболевании» (форма № 058/у).

Специальная часть с частной эпидемиологией тема: Брюшной тиф. Паратифы а и в

Брюшной тиф и паратифы А и В – острые инфекционные заболевания, характеризующиеся бактериемией, поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и сопровождающиеся характерной лихорадкой, явлениями общей интоксикации, увеличением печени и селезёнки.

Этиология. Возбудитель брюшного тифа (Salmonella typhi) и паратифов А и В (S.paratyphi A et B) относятся к семейству кишечных бактерий, роду сальмонелл серологической группы Д.

Брюшнотифозные и паратифозные бактерии по морфологическим свойствам не отличаются между собой, за исключением биохимических свойств. Они имеют форму палочки, грамотрицательные, имеют жгутики, подвижные, содержат эндотоксин, хорошо растут на питательных средах, содержащих желчь. Тифо-паратифозные микробы содержат соматический термостабильный О-антиген, жгутиковый термолабильный Н-антиген и поверхностный соматический термолабильный Vi-антиген.

Во внешней среде брюшнотифозные бактерии относительно устойчивы. Так, в проточной воде они сохраняются 5-10 дней, в стоячей - более месяца, в продуктах питания (мясо, сыр, масло, хлеб) - 1-2 месяца. Возбудитель хорошо переносит низкие температуры – во льду сохраняется до 60 дней. Высокие температуры действуют на возбудителя губительно: при кипячении погибает мгновенно, при температуре 60ºС – через 4-5 мин. Прямые солнечные лучи и высушивание действуют губительно. Под воздействием дезинфицирующих средств в обычных концентрациях (сулема в разведении 1:1000, 3% лизол, 3% хлорамин) погибает в течение 2-3 минут.

Эпидемиология. Брюшной тиф, паратифы А и В являются антропонозами и источником инфекции является больной человек или бактерионоситель, которые выделяют возбудителя во внешнюю среду с калом и мочой, реже со слюной. Выделение возбудителя от больного начинается с конца инкубационного периода и максимально выражено в разгар болезни. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные с легкими формами болезни, которые могут переносить заболевание на ногах, заражая здоровых окружающих лиц. В настоящее время чаще всего источником инфекции являются бактерионосители-реконвалесценты (острые, выделяющие возбудителя до 3 месяцев и хронические – свыше 3 месяцев) и здоровые (транзиторные) носители.

Механизм заражения – фекально-оральный, который реализуется пищевым (алиментарным), водным и контактно-бытовым путями передачи инфекции. В связи с этим различают пищевые (чаще молочные), водные и контактно-бытовые вспышки заболевания, которые имеют свои конкретные эпидемиологические характеристики (число заболевших, локализация, скорость распространения заболевания).

Наиболее высокая заболеваемость тифо-паратифозозными заболеваниями регистрируются в летне-осенний период, болеют лица преимущественно в возрасте 15-40 лет, постинфекционный иммунитет стойкий и продолжительный (15-20 лет), однако известны и повторные случаи заболевания.

Патогенез и патанатомия. Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Попадая через рот вместе с пищей, возбудитель частично погибает в желудке под воздействием соляной кислоты желудочного сока, оставшаяся часть возбудителя попадает в тонкий кишечник и внедряется в лимфатические образования его (солитарные фолликулы и их скопления – пейеровы бляшки). Далее по лимфатическим путям кишечника он попадает в регионарные (мезентериальные) лимфатические узлы.

В связи с выраженным тропизмом возбудителя брюшного тифа к лимфоидной ткани происходит усиленное размножение его с развитием воспалительного процесса в ней (лимфаденит и лимфангоит).

После ''прорыва'' лимфатического барьера возбудитель проникает в кровяное русло с развитием бактериемии, что знаменует собой начало клинических проявлений заболевания. Под влиянием бактерицидных свойств крови микробы разрушаются с высвобождением эндотоксина и развитием интоксикации.

Током крови возбудитель заносится в различные органы и ткани (лимфатические узлы, печень, селезенку, костный мозг и др.), происходит паренхиматозная диффузия микробами с усиленным размножением в них микробов. В последующем возбудитель желчными ходами и либеркюновыми железами кишечника выделяется в кишечник. При повторном попадании микробов на уже сенсибилизированные ранее солитарные фолликулы и пейеровы бляшки развиваются аллергические реакции по типу феномена Артюса-Сахарова.

В дальнейшем происходит формирование иммунитета с последующим полным выздоровлением, возникновение рецидивов или формированием бактерионосительства.

Основные морфологические изменения при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдаются в лимфатическом аппарате тонкого кишечника. Выделяют пять стадий изменений, каждая из которых соответствует неделе заболевания:

1) ”мозговидное набухание”,

2) стадия некроза,

3) образование язв,

4) стадия чистых язв,

5) заживление язв.

Клиника. Инкубационный период в среднем длится 10-14 дней, с пределами колебаний от 7 до 25 дней. Заболевание протекает с выраженной цикличностью.

Начальный период характеризуется постепенным появлением и развитием симптомов интоксикации (общее недомогание, головная боль, познабливание). Пациент расценивает такое состояние как простудное заболевание, но проводимое “домашнее” лечение эффекта не оказывает. Усиливаются общая слабость, головная боль, резко снижается аппетит, вплоть до анорексии, появляется бессонница. Температура тела постепенно, лестницеобразно в течение недели повышается и достигает 39-40ºС.

При осмотре больного в этот период: лицо бледное, кожа сухая, горячая на ощупь. Появляется относительная брадикардия (отставание частоты пульса от высоты температуры), дикротия пульса (двухволновый характер его), снижается артериальное давление. Язык обычно суховат, обложен серовато-белым налетом, кончик и края его свободные от налета, ярко-красного цвета (“тифозный язык”), в тяжелых случаях налет становится коричневым с черным оттенком (“фулигинозный язык”). Язык утолщен, на нем видны отпечатки зубов.

Живот умеренно вздут, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), что связано с увеличением воспаленных мезентеральных лимфоузлов. При пальпации живота отмечается урчание и умеренная болезненность в илеоцекальной области. К концу первой недели увеличивается печень и селезенка. Отмечается запор.

Больные заторможены, адинамичны, на вопросы отвечают медленно, односложно.

Период разгара начинается с 7-8 дня заболевания: температура в пределах 39-41ºС, развивается тифозный статус, включающий гипертермию, симптомы интоксикации и нарушение сознания, вплоть до потери его. Отмечается вялость днем и бессонница ночью, адинамия, задержка психических реакций, безразличное отношение к окружающему, появляется бред, галлюцинации.

На 8-9 день болезни на коже живота и нижних отделах грудной клетки появляется розеолезная сыпь в количестве 4-5, реже 20-25 элементов, которая через 3-5 дней бледнеет и исчезает, не оставляя на коже следа.

В разгар заболевания со стороны периферической крови характерным для брюшного тифа является лейкопения с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия и тромбоцитопения.

Длительность периода разгара болезни составляет 1-1,5 недели.

В период реконвалисценции температура литически снижается до нормы. Различают следующие типы температурных кривых при брюшном тифе: трапециевидную (типа Вундерлиха), волнообразную (ундулирующую, боткинскую), типа Кильдюшевского (укороченная трапециевидная) и неправильную. Помимо нормализации температуры в этот период исчезают явления интоксикации, нормализуется сон, аппетит и функциональное состояние организма.

С. П. Боткин писал о волнообразности течения тифо-паратифозных заболеваний с обострениями и рецидивами. Как правило, обострение развивается в период ранней реконвалесценции после уменьшения интенсивности патологического процесса, а рецидив (возврат болезни) – после клинического выздоровления. Основные клинические проявления при рецидиве выражены слабее по сравнению с основной волной заболевания, т.к. развиваются на фоне частично сформированного иммунитета.

Современный брюшной тиф имеет свои особенности: преобладание легких форм с укороченной лихорадкой до 4-5 дней, острое начало болезни, атипичное течение с признаками гастроэнтерита, возможное отсутствие сыпи, не всегда отмечается гепатоспленомегалия.

Особенности течения паратифов А и В. Клиническая картина брюшного тифа и паратифов трудно различима, это возможно лишь на основании бактериологических и серологических исследований. Но имеются и некоторые клинические особенности: более острое начало болезни при паратифах, неправильная ремиттирующая температурная кривая с ознобами, более ранее, на 4-7 день, появление сыпи. Сыпь при паратифах более обильная и отличается значительным разнообразием – розеолезная, розеолезно-папулезная, кореподобная. Рецидивы при паратифах развиваются реже, чем при брюшном тифе.

В гемограмме чаще, чем при брюшном тифе, отмечается нормоцитоз и даже лейкоцитоз с лимфоцитозом, анэозинофилия непостоянна.

Осложнения. При тифо-паратифозных заболеваниях осложнения делятся на неспецифические и специфические.

Неспецифические осложнения вызываются другой бактериальной флорой (пневмонии, паротиты, стоматиты, пиелиты) и в настоящее время на фоне антибиотикотерапии тифо-паратифозных заболеваний встречаются редко.

Специфические осложнения обусловлены воздействием на организм возбудителя брюшного тифа и его токсина, частота их составляет 7-9% и не зависит от тяжести болезни. К ним относятся кишечное кровотечение и прободение язв тонкого кишечника, инфекционно-токсический шок (ИТШ).

Кровотечение возникает в результате язвенных процессов в тонком кишечнике с нарушением целостности кровеносных сосудов и развивается на 2-3-й неделе заболевания. При большом кровотечении появляется резкая бледность кожных покровов, нарастает общая слабость, появляется головокружение. Температура на несколько часов падает до нормы, пульс учащается. На температурном листе происходит перекрест кривой температуры и пульса (так называемые ножницы или, по выражению старых авторов, “чертов крест”). Артериальное давление снижается, иногда развивается коллапс. На следующий день стул приобретает типичный дегтеобразный вид по типу мелены. Иногда из кишечника выделяется алая кровь или частично в виде сгустков (без сопутствующего геморроя). Это бывает в следующих случаях:

1) если кровотечение было слишком массивным;

2) если оно произошло в нижнем отделе тонкого кишечника;

3) если стул был вслед за кровотечением.

Прободение (перфорация) язв тонкого кишечника развивается на 3-4-й неделе болезни и по частоте составляет 1-8%. Ранними симптомами перфорации являются боль в животе и напряжение мышц передней стенки живота. В отличие от “хирургических” прободных язв при брюшном тифе “кинжальная” боль в животе встречается очень редко. Боль чаще всего бывает умеренной, в связи с чем медицинский персонал должен придать значение любым болевым ощущениям в животе при тифо-паратифозных заболеваниях.

Менее отчетливыми симптомами (помимо болей в животе и напряжением мышц передней брюшной стенки) являются следующие данные (Е.Л.Таль):

1) отставание движения брюшной стенки во время акта дыхания;

2) отсутствие кишечных шумов при аускультации живота;

3) симптом Щеткина-Блюмберга;

4) болезненность брюшины на дне таза при исследовании per rectum.

Спустя 4-6 часов после прободения появляются поздние симптомы перфорации: рвота, икота, вздутие живота, исчезновение печеночной тупости. Лицо бледное, черты его заостряются, появляется холодный пот.

Инфекционно-токсический шок связан с массивным поступлением в кровь токсинов в связи с разрушением микробов. При ИТШ состояние больного резко ухудшается, температура снижается, кожа становится еще бледнее, отмечаются акроцианоз, одышка. Пульс частый, нитевидный, АД резко снижается, уменьшается диурез вплоть до анурии.

Диагностика

Ранними симптомами брюшного тифа и паратифов является постепенное начало заболевания с повышением температуры тела к 4 – 5 дню болезни до 39 - 40°С, недомогание, головная боль, сочетающаяся с бессонницей, увеличение селезёнки и печени, метеоризм, болезненность и урчание в правой подвздошной области, положительным симптомом Падалки. Характерны также заторможенность больного, развитие тифозного состояния, относительная брадикардия, лейкопения с относительным лимфоцитозом и анэозинофилией. К более поздним симптомам относится розеолёзная сыпь, появляющаяся на 8 – 10 день болезни.

Наиболее ранним и достоверным лабораторным методом диагностики является выделение возбудителя из крови (гемокультура). Более поздними бактериологическими методами исследования (со 2-й – 3-й недели заболевания) является посев кала (копрокультура) и мочи (уринокультура).

Серологические методы исследования применяются с конца первой недели болезни. Реакция агглютинации Видаля в настоящее время используется редко. Наиболее чувствительной и специфичной является РНГА с эритроцитарным диагностикумом, диагностическими титрами в которой для О-антител являются 1:160, для Vi-антител – 1:80.

Дифференциальную диагностику брюшного тифа и паратифов А и В проводят с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, интоксикацией, экзантемой, поражением системы пищеварения.

Так, на первой неделе заболевания брюшной тиф дифференцируют с гриппом. Для гриппа характерно внезапное начало с повышением температуры тела до 39 - 40°С с ознобом, появлением головной боли в лобной и лобно-височной областях, ломоты в мышцах костях и суставах, катаральных симптомов со стороны верхних дыхательных путей, кратковременность течения болезни (до 3 – 5 дней).

Инфекционный мононуклеоз отличается от брюшного тифа менее выраженными симптомами интоксикации, значительным увеличением периферических лимфоузлов, наличием ангины, а также гематологическими данными (лейкоцитоз с лимфомоноцитозом, наличие атипичных мононуклеаров).

При центральной пневмонии в отличие от брюшного тифа выражены одышка, тахикардия, нейтрофильный лейкоцитоз, отсутствует увеличение селезёнки и печени; подтверждают диагноз рентгенологические данные.

Тяжёлое тифозное состояние, увеличение селезёнки, наблюдаемые при сепсисе, делают его сходным с брюшным тифом. Однако гектический характер температуры, ознобы, поты, тахикардия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, отрицательные специфические для брюшного тифа бактериологические и серологические исследования помогают отличить сепсис от брюшного тифа.

Для сыпного тифа характерны острое начало заболевания, одутловатое и гиперемированное лицо с инъекцией сосудов склер, раннее появление (с 4 – 6 дня) розеолёзно-петехиальной сыпи, возбуждённое состояние больного, лейкоцитоз крови.

При трихинеллёзе в отличие от брюшного тифа не выражен тифозный статус, характерны одутловатость лица, резкие мышечные боли, наличие в крови большого количества эозинофилов.

В некоторых случаях приходится дифференцировать брюшной тиф с аппендицитом. В отличие от брюшного тифа аппендицит начинается остро, часто внезапно. Боли в животе возникают среди полного здоровья и постоянно нарастают. Симптомы интоксикации (общая слабость, снижение аппетита, расстройство сна) выражены слабо или умеренно. Пульс учащён и его кривая выше температурной кривой (отсутствует относительная брадикардия). Выражены симптомы раздражения брюшины.

Лечение. Госпитализация больных с тифо-паратифозными заболеваниями в инфекционный стационар является обязательной. Больным рекомендуется легко усвояемая и щадящая диета (стол №1 или №4а) в течение всего лихорадочного периода и еще 10-12 дней нормальной температуры тела. Пищу следует давать небольшими порциями 4-5 раз в сутки. По мере выздоровления пищевой рацион постепенно расширяется.

Основным этиотропным препаратом является левомицетин (хлорамфеникол), который назначается по двум схемам. По А.Ф.Билибину левомицетин назначается внутрь в начальной суточной дозе для взрослых 2,0г (0,5г x 4 раза в день) до 3-4-го дня нормальной температуры; с 4-5-го по 7-8-й день – 1,5г (0,5г 3 раза) и с 8-9-го по 10-12-й день – 1,0г (0,5г 2 раза или 0,25г 4 раза в сутки) под контролем общего анализа крови (возможность развития агранулоцитоза и апластической анемии).

При хорошей переносимости левомицетина начальную дозу левомицетина (2,0г) не снижают до его отмены (10-12-й день нормальной температуры), сочетая его с димедролом (схема Г.П.Руднева и А.И.Хочева).

При невозможности приема левомицетина внутрь из-за бессознательного состояния или рвоты назначается левомицетина сукцинат натрия по 0,75 или 1,0г 3 раза в сутки внутримышечно.

При отсутствии эффекта от левомицетина или непереносимости его назначается ампициллин по 0,5-1,0г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно или ципрофлоксацин по 0,5 2 раза в сутки до 10-12 дня нормальной температуры. В сочетании с антибиотиками можно использовать химиопрепараты – фуразолидон по 0,2г 3-4 раза в день, бисептол (0,48г) по 2 таблетки 2 раза в день.

Патогенетическая терапия направлена на устранение интоксикации и проводится с помощью внутривенного капельного введения кристаллоидных (физиологический раствор, “Трисоль”, “Ацесоль” и др.) и коллоидных (гемодез, реополиглюкин) растворов.

Правила выписки из стационара. Выписка реконвалесцентов из стационара проводится после полного клинического выздоровления, получения отрицательного результата трехкратного бактериологического исследования кала и мочи и однократного желчи, а также отрицательной реакции Vi-гемагглютинации, но не ранее 21-23-го дня нормальной температуры, если больному проводилась антибиотикотерапия, и 14-го дня, если антибиотики не применялись. Первое бактериологическое исследование проводится не ранее двух дней после отмены антибиотика, а последующие – с интервалом в 1-2 дня.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов проводится в КИЗе в течение 3-х месяцев, а затем они состоят на учете в ЦГЭ – непищевики в течение 2 лет, а работники пищевых предприятий до 6 лет с периодическими бактериологическими и серологическими (реакция Vi-гемагглютинации) обследованием. В КИЗе в течение 3-х месяцев диспансерного наблюдения ежемесячно проводится бактериологическое исследование кала и мочи, а к концу третьего месяца дополнительно производится посев желчи и реакция Vi-гемагглютинации. В КИЗе, помимо клинического осмотра и бактериологического обследования, проводится термометрия в первые 2 месяца 1 раз в неделю, 3-й месяц – 1 раз в две недели с целью выявления рецидива заболевания.

Профилактика и мероприятия в очаге

Мероприятия по борьбе с брюшным тифом и его профилактике должны быть направлены на:

а) обезвреживание источника инфекции;

б) пресечение путей его распространения;

в) повышение невосприимчивости коллектива.

Непрерывность эпидемического процесса при брюшном тифе поддерживается постоянным наличием источников инфекции: больных и бактерионосителей. Их своевременное выявление, изоляция и обеззараживание является одной из основных частей профилактической работы.

Большое число скрытых, не выявленных источников инфекции объясняется трудностями и ошибками диагностики брюшного тифа. Многие больные тифо-паратифозными заболеваниями остаются нераспознанными, особенно со стёртыми и атипичными формами, не госпитализируются, являясь скрытыми источниками инфекции.

Обследование остролихорадящих больных в поликлинике квалифицированными специалистами с использованием бактериологических методов диагностики (гемокультура) позволяют выявить больных тифо-паратифозными заболеваниями даже со стёртыми формами болезни. Особенно велико значение бактерионосителей как источников заражения в современных условиях.

Выявленного больного необходимо немедленно госпитализировать и направить карту экстренного извещения в ЦГСЭН.

Все больные с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, продолжающимся более трёх дней, должны обследоваться в амбулаторных условиях методом гемокультуры. Такие больные на территории с повышенной заболеваемостью брюшным тифом подлежат провизорной госпитализации.

На территориях неблагополучных по брюшному тифу и паратифам оправдано проводить подворные обходы для раннего выявления лиц, подозрительных на данное заболевание, не только в период возникновения вспышек, но и в период сезонного подъёма заболеваемости.

Эпидемиологическое обследование очага осуществляется врачом-эпидемиологом, в отдельных случаях – помощником эпидемиолога. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливается медицинское наблюдение на протяжении 25 дней с целью выявления повторных заболеваний.

При групповых заболеваниях и вспышках обследованию на бактерионосительство подвергаются в первую очередь лица, подозреваемые в качестве источника массового заражения – работники водопроводных сооружений, общественного питания, торговли и др., занимающиеся разными видами обслуживания населения.

Контактировавшим с больными дают бактериофаг: детям до 3-х лет – 3-5 мл фага на приём, детям старше 5 лет – 10 мл, взрослым – 15-20 мл один раз каждые 7 дней в течение 2-х месяцев.

С целью пресечения механизма заражения проводится текущая и заключительная дезинфекция. Проводится комплекс санитарно-гигиенических мер – санитарный надзор за водоснабжением, пищевыми предприятиями, общественным питанием, канализацией.

Для повышения невосприимчивости к тифо-паратифозным заболеваниям проводится вакцинация населения в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям.

Плановые прививки проводятся при повышенной заболеваемости тифо-паратифами и наличии недочётов в коммунальном благоустройстве и гигиенических условиях данного населённого пункта. Обязательной плановой вакцинации подвергаются работники предприятий пищевой промышленности и общественного питания, рабочие и служащие водопровода и канализации, персонал детских учреждений и инфекционных больниц, лица, находящиеся в постоянных разъездах, работники железнодорожного и водного транспорта и др.

Прививки по эпидпоказаниям проводятся при угрозе распространения тифо-паратифозных заболеваний.

В настоящее время для профилактики тифо-паратифозных заболеваний применяется химическая сорбированная тифо-паратифозная вакцина, в состав которой входят антигены брюшнотифозный, паратифозный А и В. Вакцину вводят подкожно (под лопатку) двукратно с интервалом 25-30 дней: первая вакцинация – 0,5 мл, вторая – 1 мл, вакцинацию проводят через 2 года (1 мл).