I. Острая дизентерия

1. Колитический вариант острой дизентерии характеризуется двумя основными синдромами – интоксикационным и колитическим. Продолжительность инкубационного периода от 2 до 5 дней. Заболевание начинается остро: температура тела повышается до 38-40оС, сопровождается ознобами и держится от нескольких часов до 2-3 дней. Симптомы интоксикации выражены умеренно- общая слабость, разбитость, головная боль, апатия, подавленность настроения.

Ведущим в клинике является колитический синдром. Появляются режущие, схваткообразные боли в животе, локализирующиеся в подвздошных областях, больше слева. Появляются тенезмы – тянущие боли в области прямой кишки или заднего прохода во время акта дефекации и ложные позывы, когда позыв на дефекации не сопровождается выделением каловых масс. Стул сначала кашицеобразный или жидкий, затем появляется примесь слизи и прожилок крови. Иногда при дефекации вместо каловых масс появляется небольшой комочек слизи и крови – «ректальный плевок». Частота стула зависит от тяжести болезни: при легкой форме до 10 раз в сутки, среднетяжелой – 10-20 раз, а при тяжелой форме превышает 20 раз, иногда не поддается подсчету.

При пальпации живота определяется боль в левой подвздошной области, болезненная и спазмированная сигмовидная кишка.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца.

Мочеиспускание становится частым, в тяжелых случаях может развиться токсическая почка ( протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия).

2. Гастроэнтероколитический вариант дизентерии протекает по типу пищевой токсикоинфекции с коротким инкубационным периодом (от нескольких часов до 1 суток). Начало острое, выражены симптомы интоксикации – температура тела 38-39оС, общая слабость, головная боль, адинамия. Появляются симптомы гастроэнтерита- боли в животе, тошнота, рвота, частый, жидкий, водянистый стул без патологических примесей. При пальпации живота отмечается боль в эпигастральной области и по ходу тонкого кишечника. В последующем присоединяются симптомы колита: стул становится менее обильным, появляется примесь слизи и прожилок крови.

3. Гастроэнтеритический вариант – характеризуется очень коротким инкубационным периодом и клиническими проявлениями, как при пищевых токсикоинфекциях. Характеризуется наличием болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты, жидкого водянистого стула без патологических примесей. Симптомы колита отсутствуют.

Среди атипичных форм наиболее часто встречается стертая форма, при которой симптомы интоксикации выражены слабо или отсутствуют, температура тела субфебрильная или нормальная. Боли в животе незначительные и кратковременные, стул кашицеобразный, без примесей крови и часто слизи.

II. Хроническая дизентерия встречается, по данным разных авторов, в 0,5-2% случаев и протекает по типу рецидивирующего и непрерывного вариантов.

1. Рецидивирующая дизентерия характеризуется сменой светлых промежутков (ремиссий) и рецидивов. Преобладают симптомы поражения дистального отдела толстого кишечника. Клиническая картина рецидива схожа с легкой или среднетяжелой формой острой дизентерии.

В межрецидивный период состояние больных удовлетворительное: работоспособность сохранена, но почти постоянно беспокоят тупые боли в животе, метеоризм, поносы чередуются с запорами. Как правило, рецидивы протекают более длительно, чем острая дизентерия и хуже поддаются лечению.

2. Непрерывная форма характеризуется практическим отсутствием светлых промежутков. Заболевание прогрессирует. Самочувствие больных постоянно плохое. Развиваются глубокие нарушения пищеварения, истощение, возникает гиповитаминоз, анемия, присоединяется дисбактериоз.

Диагностика

Диагностика дизентерии основывается на клинико-эпидемиологических данных. Учитывается острое начало заболевания с наличием интоксикационного и колитического синдромов. Большое диагностическое значение имеет осмотр стула с обнаружением в нем примеси слизи и прожилок крови. В эпидемиологическом анамнезе учитывается наличие контакта заболевшего с лицами с синдромом диареи в сроки, соответствующие инкубационному периоду.

Из лабораторных методов основным является посев кала, взятого непосредственно у постели больного до начала этиотропного лечения. Для посева используют комочки слизи, но не кровь, которая может подавлять рост возбудителя. При отсутствии стула испражнения забирают из прямой кишки. Посев кала производят на селективные среды Пласкирева, Левина и Эндо.

Серологические методы применяют при отрицательных результатах бактериологического исследования. Основной метод – РНГА с использованием эритроцитарных диагностикумов, диагностическим титром является 1100 и выше. В качестве экспресс-метода используется способ иммунофлюрестенции.

Копрологическое исследование применяется при диагностике стертых форм заболевания для выявления слизи, лейкоцитов, эритроцитов, которые в этих случаях визуально в кале не выявляются.

Ректороманоскопический метод позволяет судить о характере морфологических изменений слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

Наиболее часто дифференциальную диагностику приходится проводить с острыми кишечными инфекциями ( сальмонеллез, эшерихиоз, кишечный иерсиниоз и др. ), а также острыми хирургическими заболеваниями ( острый аппендицит, инвагинация кишечника и др. ).

При сальмонеллезе гастроинтестинальной форме в отличие от дизентерии стул чаще бывает обильным в виде «болотной тины» лихорадка и симптомы интоксикации более выражены, отмечается болезненность и урчание по ходу тонкого кишечника; тенезмы и ложные позывы отсутствуют.

Энтероинвазивный эшерихиоз протекает чаще всего на фоне незначительной лихорадки и отсутствии интоксикации, при наличии частого водянистого стула, с большим количеством мутной слизи, иногда с примесью крови. Решает диагноз бактериологическое исследование кала.

При кишечном иерсиниозе помимо кишечных проявлений характерны более высокая лихорадка и симптомы интоксикации, боли в суставах, экзантема, иерсиниозный гепатит.

Амебиаз кишечника проявляется симптомами поражения проксимального отдела толстого кишечника ( боль преимущественно в правой подвздошной области, стул типа «малинового желе» ) и верифицируется обнаружением амеб в кале.

Неспецифический язвенный колит отличается от дизентерии длительным прогрессирующим течением, наличием большого количества слизи и крови в оформленном кале.

Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка может сопровождаться частым жидким стулом с примесью слизи. Но в этих случаях боль имеет постоянный характер, локализуется в правой половине живота, где определяется локальное напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, характерен нарастающий лейкоцитоз.

Для инвагинации кишечника характерно внезапное начало болезни, при нормальной температуре тела, приступообразные боли в животе, уменьшение, а затем полное исчезновение каловых масс и свежая кровь в стуле. Иногда пальпируется инвагинат.

Лечение. Госпитализация больных производится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. В острый период болезни назначается полноценная, механически, термически и химически щадящая диета (стол №4) и достаточное количество жидкости. Объем терапии определяется тяжестью заболевания.

При легкой форме больной должен соблюдать диету, для улучшения пищеварения назначаются ферментные препараты ( панзинорм, фестал, мезим-форте), вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие средства (смекта, карболен, танин, кора дуба). При легкой форме нет необходимости в назначении этиотропной терапии.

При среднетяжелой форме добавляют дезинтоксикационную терапию в виде внутривенного капельного введения кристаллоидных (раствор Рингера, «Трисоль», «Ацесоль»,»Лактосоль») и коллоидных (гемодез, реополиглюкин) растворов. В отдельных случаях назначают препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон по 0,1-0,15 г 4 раза в сутки в течение 5-7 дней).

При тяжелой форме помимо дезинтоксикационной терапии назначают этиотропные средства: фуразолидон по 0,15 4 раза в сутки, полимиксин М по 0,5 г 4-6 раз, интетрикс по 1-2 таблетки 3 раза в сутки, ципрофлоксацин по 0,25-0,5 г 2 раза в сутки. Продолжительность этиотропной терапии составляет 5-7 дней.

Лечение взрослых на дому проводится до снятия острых проявлений болезни и завершается не ранее 5-го дня от начала лечения.

При лечении больных хронической дизентерией, помимо обеспечения максимального щажения пищеварительного тракта, купирования острых проявлений, мер по нормализации функций кишечника, проводится иммуностимулирующая терапия. Из специфических средств, повышающих резистентность организма, применяется вакцина Чернохвостова. Из неспецифических иммуностимулирующих препаратов используются липополисахариды бактериального происхождения – пирогенал, продигиозан.

Реконвалесценты острой дизентерии выписываются из стационара не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и получения отрицательного результата, при однократном бактериологическом исследовании кала, проводимом не ранее двух дней после окончания этиотропной терапии.

Лица декретированных групп, перенесшие бактериологически подтвержденную острую дизентерию, выписываются из стационара при тех же условиях, но при наличии отрицательного результата, полученного при двухкратном бактериологическом исследовании кала.

Важное значение в профилактике дизентерии имеют санитарно-гигиенические мероприятия: контроль за предприятиями общественного питания, водоснабжением, канализацией, соблюдение правил личной гигиены. Лицам, поступающим на работу в указанные предприятия и учреждения, в обязательном порядке проводится бактериологическое исследование кала.

Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, перенесшие острую дизентерию, после выписки из стационара состоят на диспансерном учете в КИЗе в течение 3-х месяцев. В этот период они ежемесячно осматриваются врачом КИЗа и 1 раз в месяц подвергаются бактериологическому обследованию.

Профилактика и мероприятия в очаге

Успешная профилактика дизентерии обеспечивается комплексом санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий. К санитарно-гигиеническим мероприятиям относится соблюдение санитарного и технического режима на предприятиях пищевой промышленности, объектах общественного питания и торголи пищевыми продуктами. Большое значение имеет постоянный санитарный контроль за предприятиями и учреждениями по производству, обработке, хранению и перевозке пищевых продуктов, за торговой сетью.

Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают в себя раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. Особое значение имеет своевременное распознавание стертых, субклинических форм дизентерии. Выявление источника инфекции осуществляется в очагах дизентерии при плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп и в детских коллективах.

В очаге дизентерии проводится текучая дезинфекция, а после изоляции больного – заключительная дезинфекция. За лицами, бывшими в контакте с больным, ведется медицинское наблюдение в течение 7 дней ( термометрия, осмотр стула, пальпация кишечника ), по показаниям проводится посев кала. При выявлении больного в организованном коллективе, контактные с ним лица подвергаются бактериологическому исследованию кала. Химиопрофилактика контактным с больным лицом не проводится.

В отношении третьего звена эпидемического процесса ( восприимчивых контингентов ) меры направлены на повышение неспецифической резистентности. Вакцинация населения не проводится в связи с отсутствием эффективных прививочных препаратов.