Профилактика и мероприятия в очаге

Профилактические мероприятия при ПТИ заключаются в предупреждении инфицирования пищевых продуктов, предотвращении размножения микробов и продуцировании ими токсинов. Эти мероприятия включают:

-использование правильных методов обработки и хранения продуктов питания;

-санитарный контроль за соблюдением технологии переработки, хранения, транспортировки и реализации продуктов питания;

-строгое соблюдение сроков хранения и реализации скоропортящихся продуктов (студень, зельц, заливные блюда, фарш, вареные колбасы, паштеты, торты, заварные кремы и т.п.);

-предупреждение заболеваний мясного и молочного скота;

-медицинский контроль за состоянием здоровья работников пищевых предприятий.

Профилактика ПТИ стафилококковой этиологии заключается в устранении носителей стафилококков, исключении условий, способствующих обсеменению пищевых продуктов. Для инактивации стафилококкового токсина требуется кипячение не менее 2 часов. Лица с гнойничковыми заболеваниями кожи, ангинами отстраняются от работы на пищевых предприятиях, в столовых, продовольственных магазинах.

Контрольные вопросы

1. Какие микроорганизмы могут вызвать ПТИ?

2. Кто опасен как источник инфекции?

3. В чем состоят клинические проявления ПТИ?

4. Особенности клинических проявлений ПТИ в зависимости от вида возбудителя?

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

6. Как оказать неотложную помощь при ПТИ?

7. Меры профилактики и мероприятия в очаге ПТИ?

8. Оформите санбюллетень на тему «Профилактика ПТИ».

Сальмонеллез

Сальмонеллез – острое инфекционное зооантропонозное заболевание, вызываемое сальмонеллами и характеризующееся общей интоксикацией и поражением желудочно-кишечного тракта.

Этиология. Возбудители сальмонеллеза относятся к семейству энтеробактерий, роду Salmonella. Сальмонеллы – это палочки с закругленными концами, имеют жгутики, подвижны, грамотрицательны, содержат эндотоксин, О-соматический и Н-жгутиковый антигены. По О-антигену выделяют серологические группы А,В,С,D и Е (по классификации Кауфмана-Уайта), а по Н-антигену внутри каждой группы выделяют серологические варианты (серовары). Известно около 2500 сероваров сальмонелл, из которых около 100 являются наиболее патогенными для человека. Наиболее часто в настоящее время сальмонеллез вызывают следующие серовары: S. typhi murium, S. enteritidis, S. anatum, S. рanama. Сальмонеллы устойчивы во внешней среде, хорошо переносят высушивание и низкие температуры. Так, в воде они могут оставаться жизнеспособными до 4 месяцев, в комнатной пыли – до 80 дней, в замороженном мясе, яйцах и сырах – более года. В мясо-молочных продуктах сальмонеллы не только сохраняются, но и размножаются, не изменяя вкусовых свойств их, устойчивы к солению, копчению, маринованию. При нагревании до 60^оС сальмонеллы погибают через 15 минут, при кипячении мгновенно. Чувствительны к воздействию дезинфектантов в обычных концентрациях.

Эпидемиология. Основным источником инфекции являются животные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, куры, гуси), реже – больной человек и бактерионоситель. У животных сальмонеллез протекает в форме клинически выраженной инфекции или бактерионосительства, возбудитель выделяется в окружающую среду с калом, мочой, молоком, слюной. Часто источником инфекции являются птицы, особенно водоплавающие, у которых сальмонеллы содержатся не только в мясе, но и в яйцах. Наиболее опасным источником инфекции являются работники пищевой промышленности, особенно бактерионосители.

Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, который преимущественно реализуется алиментарным путем. Факторами заражения чаще всего являются мясные продукты (фарш, колбаса, котлеты, паштет, студни), реже – молочные продукты, яйца, овощи, фрукты. Заражение продуктов мясного происхождения происходит эндогенно (от больного животного) или экзогенно (в процессе разделки туши, хранения, транспортировки и продажи мясных продуктов).

Контактно-бытовой путь инфицирования реализуется в условиях стационара по типу внутрибольничных вспышек сальмонеллеза. Источником инфекции при внутрибольничном сальмонеллезе являются дети, реже матери и медицинский персонал. Заражение происходит через обсемененные сальмонеллами руки медицинского персонала, соски, посуду, игрушки и другие предметы обихода. Очагам внутрибольничного сальмонеллеза свойственны постепенное развитие, длительное существование и вовлечение в эпидемический процесс преимущественно детей первого года жизни. В этих случаях часто обнаруживают сальмонеллы с множественной антибиотикорезистентностью, что обусловливает тяжелое течение и часто отсутствие эффекта от проводимой антибиотикотерапии.

Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в течение всего года, с максимальным подъемом в летне-осенние месяцы. Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети первых двух лет жизни.

Патогенез. При попадании возбудителя через рот, в желудке и тонком кишечнике происходит разрушение микробов с высвобождением эндотоксина, который всасывается и поступает в кровь, вызывая интоксикацию организма. Поступая в тонкий кишечник, а затем в толстый кишечник, сальмонеллы интенсивно размножаются, проникают в энтероциты, вызывая воспалительный процесс во всех отделах желудочно-кишечного тракта и повышение выделения жидкости в просвет кишечника. При нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса, возникает бактериемия с развитием генерализованных форм сальмонеллеза.

Клиника. Инкубационный период равен в среднем 8-24 часа, укорачиваясь до 2-4 часов и удлиняясь до 2 суток. Различают следующие клинические формы и варианты сальмонеллеза:

1. Локализованная, или гастроинтестинальная, форма:

1. гастритический вариант;

2. гастроэтерический вариант;

3. гастроэнтероколитический вариант.

2. Генерализованная форма:

1) тифоидный вариант;

2) септический вариант;

3) гриппоподобный вариант.

3. Бактерионосительство:

1) острое;

2) хроническое;

3) транзиторное.

Гастритический вариант встречается редко и характеризуется умеренными симптомами интоксикации (температура тела не выше 38^оС), болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой при нормальном стуле.

Гастроэнтеретический вариант является наиболее частым. Заболевание начинается остро с выраженных симптомов интоксикации (общая слабость, головная боль), повышение температуры тела до 38-40^оС. Одновременно появляются схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота. Рвота чаще повторная, иногда неукротимая. Стул 3-5, достигая 15-20 раз в сутки, кашицеобразный или жидкий, обильный, пенистый, водянистый, коричневого или темно-зеленого цвета (типа болотной тины или лягушачьей икры). Живот обычно умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии (справа), вокруг пупка или в илиоцекальной области (так называемый сальмонеллезный треугольник). Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается учащение пульса, снижение АД, приглушение тонов сердца.

Гастроэнтероколитический вариант начинается как гастроэнтерит, но затем появляются симптомы колита – примесь в кале слизи и крови. Появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. При пальпации живота определяется болезненность в левой подвздошной области (спазмированная и урчащая сигмовидная кишка).

По тяжести гастроинтестинальная форма может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Тяжесть заболевания определяется степенью интоксикации и выраженностью водно-электролитных потерь.

При легкой форме интоксикация умеренная, температура субфебрильная, рвоты может не быть или однократная, боли в животе незначительные или отсутствуют, стул кашицеобразный или жидкий 1-3 раза в сутки.

Среднетяжелая форма сопровождается выраженной интоксикацией (слабость, головная боль, головокружение, обморочные состояния, судороги в икроножных мышцах), повышением температуры тела до 39-40^оС, отмечаются боли в животе, мучительная многократная рвота. Стул до 10 раз в сутки, обильный. Спустя 2-4 дня состояние больного улучшается, дисфункция кишечника исчезает.

При тяжелой форме симптомы интоксикации достигают максимума в первые часы заболевания. Температура тела повышается до 40-41^оС, сопровождается ознобом, боли в животе сильные, режущего характера, мучительная тошнота, обильная повторная, иногда неукротимая рвота, язык сухой, обложен серым налетом. Стул 10-20 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, иногда по виду напоминает рисовый отвар. При вовлечении в процесс толстой кишки в кале появляется примесь слизи и прожилок крови. Развиваются симптомы обезвоживания. Кожные покровы бледные с синюшным оттенком, тургор кожи понижен, лицо осунувшееся, голос слабый, бывают судороги икроножных мышц. Пульс учащен, АД снижено, тоны сердца приглушены, возможны олигурия и анурия, развитие инфекционно-токсического шока (ИТШ) и резкой дегидратации. Длительность заболевания при гастроинтестинальной форме от 3-5 до 5-7 дней.

Генерализованная форма сальмонеллеза встречается относительно редко, преимущественно у детей до года и у лиц пожилого возраста.

Тифозный вариант начинается с гастроэнтерита или без дисфункции кишечника и клинически напоминает брюшной тиф (особенно паратифы). Заболевание начинается остро с озноба и повышения температуры тела до 40-41^оС, нарастают симптомы интоксикации (резкая общая слабость, головная боль, бессонница). Больные вялые, заторможенные, адинамичные, сознание помрачено. Температура высокая, постоянная, с продолжительностью 8-14 дней и более. У некоторых больных на коже живота появляется полиморфная сыпь. Язык сухой, обложен, живот умеренно вздут, увеличены печень и селезенка.

Септический вариант сальмонеллеза может развиваться вследствие генерализации процесса при гастроинтестинальной форме или самостоятельно. Начало острое. Температура с ознобом достигает 40-41^оС, интоксикация выражена. Температурная кривая гектического типа. На коже появляется геморрагическая сыпь, увеличены печень и селезенка. Появляются гнойные очаги в различных органах (легких, почках, мозговых оболочках, костях и крупных суставах). Тахикардия, гипотония, тоны сердца приглушены. Возможен неблагоприятный исход.

Гриппоподобный вариант сальмонеллеза начинается остро с повышением температуры тела, с ознобами и проходит через 3-5 дней как неосложненный грипп. Отмечается кашель, насморк, гиперемия слизистых оболочек зева, герпетические высыпания вокруг носа и рта, умеренная интоксикация.

Бактерионосительство, как следствие перенесенного сальмонеллеза (реконвалесцентное), может быть острым (до 3 месяцев) и хроническим (свыше 3 месяцев). Встречаются случаи здорового (транзиторного ) бактерионосительства.

В гемограмме, особенно при генерализованных формах, выражен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Диагностика

Диагностика сальмонеллеза проводится на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Для него характерны лихорадка, симптомы интоксикации, упорная рвота, обложенность языка, вздутие живота, болезненность и урчание в правой подвздошной области, частый жидкий стул зеленого цвета со зловонным запахом. При генерализованных формах, помимо кишечных проявлений, на фоне гипертермии, выражен гепатолиенальный синдром.

Большое значение в диагностике имеют данные эпидемиологического анамнеза: наличие однотипного источника инфекции, групповой характер заболеваемости, особенно в организованных коллективах.

При всех вариантах сальмонелеза отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево до палочкоядерных клеток, увеличение СОЭ.

В лабораторной диагностике используются бактериологические и серологические методы. Материалом для бактериологического исследования при локализованных формах служат рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, остатки подозреваемой в заражении пищи, а при генерализованных формах – дополнительно кровь и моча. Из серологических методов наиболее часто используется РНГА с эритроцитарным диагностикумом при начальном диагностическом титре 1:160.

Дифференциальная диагностика в зависимости от преобладающего синдрома проводится со многими инфекционными заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, интоксикацией и поражением системы пищеварения.

Так, гастроинтестинальную форму сальмонеллеза приходится дифференцировать от других острых кишечных инфекций – дизентерии, эшерихиоза, пищевых токсикоинфекций.

Дизентерия отличается от сальмонеллеза кратковременной лихорадкой, наличием колитического синдрома (тенезмы и ложные позывы, спазм сигмовидной кишки, скудный стул с примесью слизи и прожилок крови). Кроме того, частая рвота, токсикоз с эксикозом, вздутие живота, не свойственны дизентерии.

Эшерихиозы клинически трудно дифференцировать от сальмонеллеза, диагноз решается после получения результатов бактериологического исследования кала и серологических методов.

Пищевые токсикоинфекции отличаются от гастроинтестинальной формы сальмонеллеза более бурными и кратковременными клиническими проявлениями, чаще групповой заболеваемостью.

Тифо-паратифозные заболевания отличаются от сальмонеллеза длительной лихорадкой, сильными головными болями, оглушенностью при слабо выраженных кишечных проявлениях.

Умеренные симптомы гастроэнтерита при энтеровирусной инфекции развиваются в сочетании с герпангиной, экзантемой, миалгией, серозным менингитом.

При аденовирусной инфекции диарея обычно возникает на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, лимфаденопатии, конъюнктивита без преобладания кишечного синдрома.

В отдельных случаях сальмонеллез приходится дифференцировать с острыми хирургическими и терапевтическими заболеваниями (острый аппендицит, инвагинация кишечника, инфаркт миокарда и др.).

При остром аппендиците диарея встречается редко, боль имеет постоянный характер, локализуется в правой половине живота, где определяется локальное напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, нарастающий лейкоцитоз.

В отличии от сальмонеллеза инвагинация кишечника начинается при нормальной температуре тела, с резко выраженного болевого синдрома. Стул при этом вначале каловый, а затем представляет слизь, окрашенную алой кровью. При глубокой пальпации удается обнаружить инвагинат, а при пальцевом ректальном исследовании на пальце остается кровь.

При инфаркте миокарда боли могут локализоваться в верхней части живота, являясь интенсивными. Имеет значение указание на наличие болей в области сердца в последнее время перед заболеванием. Диарея не является ведущим симптомом. Решают диагностику данные ЭКГ. До исключения инфаркта миокарда промывание желудка противопоказано.

Лечение. Госпитализация проводится по клинико-эпидемиологическим показаниям. Начинается лечение при локализованных формах с промывания желудка раствором перманганата калия (1:5000) или 3% гидрокарбоната натрия. В острый период болезни пациентам назначается стол № 4. Этиотропная терапия при гастроинтестинальной форме не проводится, т.к. в патогенезе заболевания основную роль играют токсины.

Основным в лечении является патогенетическая терапия (дезинтоксикационная и регидрационная). При легкой форме проводится оральная регидратация с использованием глюкоза-солевых растворов («Регидрон», «Оралит», «Цитроглюкосолан»). При среднетяжелой и тяжелой гастроинтестинальной формах солевые растворы вводятся внутривенно капельно («Трисоль», «Квартасоль», «Лактосоль», «Хлосоль» и др.). Одновременно с водно-электролитными растворами при локализованной форме сальмонеллеза назначаются энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеросорб, энтеродез и др.).

При генерализованных формах наряду с дезинтоксикационной и регидрационной терапией назначаются этиотропные средства в течение 10-12 дней: левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки, ампициллин 0,5-1,0 г 3-4 раза в сутки, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки.

Правила выписки из стационара: выписка реконвалесцентов из стационара проводится после клинического выздоровления и получения отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала, а для декретированных групп – двукратно.

Диспансерному наблюдению в КИЗе подлежат лишь работники пищевых и приравненных к ним объектов. Срок наблюдения 3 месяца с ежемесячным медицинским осмотром и бактериологическим исследованием кала. Хронические бактериовыделители, работающие в пищевых объектах, отстраняются от работы по специальности, состоят на учете в ЦГЭ, диспансерному наблюдению не подлежат.

Выписка больных, перенесших генерализованную форму сальмонеллеза, и диспансерное наблюдение проводится так же, как и при брюшном тифе.

Профилактика и мероприятия в очаге

Профилактика включает в себя ветеринарно-санитарные, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия. Ветеринарно-санитарные мероприятия направлены на предупреждение распространения сальмонеллеза среди домашних животных и птиц, а также на организацию санитарного режима на мясокомбинатах и молочных предприятиях.

Цель санитарно-гигиенических мероприятий – предупреждение обсеменения сальмонеллами пищевых продуктов при их обработке, транспортировке, хранении и продаже, а также правильная кулинарная и достаточная термическая обработка продуктов.

Противоэпидемические мероприятия направлены на предупреждение распространения заболеваний в коллективе (мероприятия в отношении источника инфекции и механизма передачи). При возникновении спорадических заболеваний и эпидемических вспышек необходимо выявить пути передачи инфекции и провести бактериологическое обследование подозрительных пищевых продуктов, рвотных масс, промывных вод желудка и испражнений заболевших. На каждого выявленного больного заполняется и направляется в территориальный ЦГСЭН экстренное извещение или сообщается по телефону. После госпитализации больного за очагом наблюдают в течение 7 дней, проводится опрос, термометрия, осмотр пациента и стула. В очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция.

При возникновении внутрибольничной вспышки сальмонеллеза устанавливается особый режим работы лечебно-профилактического учреждения, который регламентируется соответствующими инструкциями.