Контрольные вопросы

1. Чем вызывается и как происходит заражение при роже?

2. Факторы, способствующие возникновению рожи.

3. Основные клинические проявления рожи.

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

5. Принципы терапии и профилактики.

6. Как проводится профилактика противоэпидемические мероприятия в очаге?

7. Составьте план беседы о профилактике рожи.

Столбняк

Столбняк – острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническими и клоническими судорогами.

Этиология. Возбудитель – Clostridium tetani представляет собой крупную, тонкую палочку с закруглёнными концами. Возбудитель имеет жгутики, подвижен, грамположительный, является строгим анаэробом, высоко чувствителен к действию кислорода. Микроб образует споры шаровидной формы, расположенные терминально, что придает им вид барабанной палочки. Споры чрезвычайно устойчивы к воздействию физических и химических факторов внешней среды. Споры выдерживают кипячение в течение одного часа, в 1 %-ном растворе формалина, йода, перекиси водорода живут до 6 часов. В почве споры сохраняются годами и даже десятилетиями. В анаэробных условиях при температуре 37⁰С, достаточной влажности споры прорастают в вегетативные формы. Вегетативные форма мало устойчивы, погибают при кипячении через пять минут.

По антигенной структуре возбудитель неоднороден. Выделяют групповой соматический О-антиген и типоспецифический жгутиковый Н-антиген, по которому различают 10 сероваров бактерий.

Возбудитель столбняка продуцирует два вида экзотоксина: тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин является нейротоксином и вызывает основные клинические проявления болезни. Тетаногемолизин разрушает (растворяет) эритроциты. Экзотоксин является одним из сильнейших бактериальных ядов, уступая по силе лишь ботулиническому токсину. Токсин быстро инактивируется под влиянием нагревания, солнечного света, щелочной среды. Ферменты желудочно-кишечного тракта не разрушают токсин, он не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при введении через рот.

Антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда оказывают бактериостатическое действие на вегетативные формы микроба, но не влияют на его токсин.

Эпидемиология. Столбнячная палочка обитает в кишечнике травоядных животных и у 5 – 40 % людей. В кишечнике они существуют в виде спор или вегетативных форм, вырабатывающих токсин, который, однако, не всасывается. Повсеместно столбнячный микроб обнаруживается в почве при попадании в неё с фекалиями животных, преобразуясь в споровую форму.

Механизм передачи инфекции при столбняке контактный вследствие проникновения спор или вегетативных форм микроба в организм человека через поврежденные кожные покровы и реже слизистые оболочки. Особенно частой причиной заражения являются микротравмы нижних конечностей (62 – 65%). Заболевание может развиться при ожогах и обморожениях, у рожениц при нарушении правил асептики, при криминальных абортах, у новорождённых (загрязнение пупочной раны), особенно при родах на дому.

Столбняк военного времени связан с обширными ранениями и термическим повреждением тканей.

Восприимчивость к столбняку высокая. Чаще болеют сельские жители. Столбняк встречается во всём мире, ежегодно заболевает 300 – 350 тыс. человек.

Иммунитет после перенесённого заболевания не формируется.

Передача возбудителя от больного человека не наблюдается.

Патогенез. Входными воротами инфекции при столбняке служит повреждённая кожа и слизистые оболочки. Особенно опасны колотые и имеющие глубокие карманы раны, где создаются анаэробные условия, способствующие размножению столбнячной палочки и выделению ею токсина.

Продвижение токсина происходит по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола. В нервно-мышечных синапсах токсин приводит к нарушению процессов нервно-мышечной передачи. В ЦНС столбнячный токсин способствует тому, что нервные импульсы поступают к мышцам некоординированно, непрерывно, вызывая постоянное и тоническое напряжение.

Поражение ретикулярной формации ствола головного мозга приводит к нарушению деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров с возможной остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Действие токсина на симпатическую нервную систему вызывает тахикардию, нестойкую артериальную гипертензию, аритмию, спазм периферических сосудов, сильную потливость.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 5 до 14 дней, в ряде случаев укорачивается до 1 – 4 дней или удлиняется до 30 дней.

Иногда столбняк начинается с продромальных явлений: головная боль, повышенная раздражительность, потливость, напряжение и подёргивание мышц вокруг раны. Чаще болезнь начинается остро. Одним из начальных симптомов является тризм – напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта («челюсть-замок»). Вслед за этим развиваются судороги мимических мышц, что придаёт лицу своеобразное выражение – одновременно улыбки и плача, получившее название сардонической улыбки: лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, углы его опущены. Почти одновременно появляются и другие кардинальные симптомы: затруднение глотания из-за судорожного сокращения мышц глотки и болезненная ригидность мышц затылка. Ригидность распространяется на другие мышечные группы в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. В зависимости от преобладания напряжения той или иной группы мышц тело больного приобретает самые разнообразные, иногда причудливыепозы. Вследствие резкого спазма мышц спины голова запрокидывается, больной выгибается на постели в виде арки, упираясь только пятками и затылком (опистотонус). В дальнейшем может появиться напряжение мышц конечностей, прямых мышц живота, который становится твёрдым, как доска. Гипертонус мышц затрудняет движения больного. В тяжёлых случаях наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп.

На фоне постоянного гипертонуса мышц возникают мучительные, резко болезненные тетанические (клонические) судороги, вначале ограниченные, затем распространённые с охватом больших мышечных групп. Приступы судорог длятся от нескольких секунд до нескольких минут и истощают силы больного, частота их зависит от тяжести болезни. В лёгких случаях они появляются не более 1 – 2 раз в сутки, в тяжёлых – продолжаются почти непрерывно, по нескольку десятков приступов в течение часа. Провоцировать судороги могут даже незначительные раздражители, например, слуховые, зрительные, прикосновения, свет. Во время приступа судорог лицо больного синеет, покрывается крупными каплями пота, выражает сильное страдание, черты лица искажаются, опистотонус становится более выраженным, чётко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук. Больные испытывают чувства страха, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли, часто прикусывают язык. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы резко нарушают акт дыхания и могут привести к смерти.

Сознание больных остаётся ясным в течение всего периода заболевания, что усугубляет страдания больных. Судороги сопровождаются мучительной бессонницей, не поддающейся воздействию снотворных и наркотических средств. Температура тела повышена (39 – 40⁰С), выражено обильное потоотделение.

Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: выражена тахикардия, тоны сердца приглушены. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.

Чрезмерно выраженные судороги нередко приводят к перелому позвонков и других костей.

Максимальные клинические проявления нарастают примерно к третьему дню болезни, а затем они остаются стабильными в течение 5 – 7 дней. Примерно через 10 дней судорожные приступы начинают урежаться, а к концу второй недели полностью прекращаются. Однако скованность мышц может оставаться в течение длительного времени. Большинство выживших больных выздоравливают полностью через 4 – 6 недель.

По тяжести различают следующие формы столбняка: 1) лёгкая (I степень); 2) среднетяжёлая (II степень); 3) тяжёлая (III степень); 4) очень тяжёлая (IV степень).

Местный столбняк у человека встречается редко и характеризуется поражением мышц в области раны, где появляется боль, затем мышечное напряжение и тетанические судороги.

Осложнения столбняка – асфиксия, пневмония, разрывы мышц и сухожилий, переломы костей. Гинекологический столбняк и столбняк новорождённых нередко осложняются сепсисом.

Прогноз почти всегда серьёзный. Летальность составляет 20 – 25 %.

Диагностика

Распознавание столбняка основано на анамнестических данных (наличие предшествующих ранений и травм) и типичного симптомокомплекса – тризм, тонические и тетанические судороги, характерный вид (сардоническая улыбка) и поза (опистотонус) больного, гипертермия, обильное потоотделение.

Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение. В период клинических проявлений экзотоксин в крови уже отсутствует. Серологические методы обнаружения антител в крови свидетельствуют лишь о прививочном иммунитете. В отдельных случаях используются бактериологические методы - микроскопия мазков – отпечатков из тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран, или бактериологическое исследование отделяемого ран на специальных питательных средах.

Дифференциальная диагностика имеет большие затруднения при разграничении столбняка и бешенства.

При бешенстве, помимо анамнестических данных (укус собаки, лисицы), характерны в отличие от столбняка гидрофобия, слюнотечение, мидриаз и экзофтальм, резкое общее возбуждение, временное затемнение сознания, расслабление мышц в междуприступный период, переход заболевания в паралитическую стадию с летальным исходом.

Отравление стрихнином также проявляется судорогами, как и столбняк, однако они носят восходящий характер (при столбняке – нисходящий). В отличие от столбняка в промежутке между приступами мышечная ригидность отсутствует, зрачки расширены (при столбняке нормальной величины).

Столбняк приходится дифференцировать со многими заболеваниями, сопровождающимися гипертонусом мышц (менингиты и менингоэнцефалиты, черепно-мозговые травмы, истерические и эпилептические припадки и др.).

Менингоэнцефалиты протекают всегда с нарушением сознания, часто наблюдается менингеальный синдром, поражение черепно-мозговых и периферических нервов, расстройство чувствительности, а также изменение спинномозговой жидкости (лейкоцитоз, повышение уровня белка).

Эпилептический припадок характеризуется потеряй сознания, наличием клонико-тонических судорог, кратковременным тризмом с прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, прострацией и сном после припадка, ретроградной амнезией.

При истерии приступы судорог наступают внезапно на фоне нормального мышечного тонуса, сопровождаются эмоциональными реакциями (плач, рыдания, хохот) и двигательным возбуждением. Во время приступа судорог больные производят целенаправленные движения: рвут одежду, бьются головой о твердые предметы, кусают губы, пальцы. С окончанием приступа наступает возвращение к обычному состоянию или остаются различной степени нарушения сознания.

Лечение. Больные госпитализируются в ОИТР инфекционной больницы, минуя приёмное отделение.

При наличии раны проводится первичная хирургическая обработка с удалением инородных тел и некротических тканей, обеспечивающая хороший отток раневого содержимого с предварительным обкалыванием краёв раны противостолбнячной сывороткой (1000 – 3000 МЕ). Хирургические манипуляции проводят под наркозом чтобы не провоцировать судорожный приступ.

Основой лечения является специфическая терапия – введение антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки для взрослого 100 тыс. – 150 тыс. МЕ, однократно внутримышечно по методу Безредко. Более эффективным является введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина, вводимого внутримышечно однократно в лечебной дозе 900 МЕ (6 мл).

Антибактериальные препараты применяются при тяжёлых формах для профилактики пневмонии и сепсиса.

Для борьбы с судорогами применяется нейроплегическая смесь (аминазин, димедрол, промедол), чередуя с клизмами хлоралгидрата (1,5 – 2 г на одну клизму). Широко используются нейролептики (аминазин, дроперидол), транквилизаторы (седуксен, нозепам), миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм). При необходимости больных переводят на ИВЛ.

Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и заживления раны и лишь через 1,5 – 2 месяца могут приступить к работе. Диспансерное наблюдение проводится в течение двух лет.

Профилактика и мероприятия в очаге

Профилактика столбняка подразделяется на неспецифическую и специфическую.

Неспецифическая профилактика заключается в хирургической обработке и промывании раны водой с мылом, обработке ее антисептиками, удалении инородных тел и иссечении нежизнеспособных тканей. При хирургической обработке сильно загрязненных ран первичный шов не накладывают, если прошло более 24 часов. Небольшие раны промывают водой с мылом, обрабатывают перекисью водорода или другими антисептиками, кожу вокруг смазывают настойкой йода.

Экстренная специфическая профилактика столбняка проводится при травмах с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, ожогах и обморожениях II, III, IV степени; внебольничных абортах и родах; гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах; при операциях на желудочно-кишечном тракте; укусах животных. С этой целью привитым против столбняка вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым проводится активно-пассивная иммунизация, при которой 1 мл столбнячного анатоксина комбинируют с противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 МЕ независимо от возраста (по методу Безредко), которую вводят другим шприцем в другую часть тела внутримышечно. Можно вводить противостолбнячный донорский иммуноглобулин в дозе 3 мл (450 МЕ).

Плановая специфическая профилактика (вакцинация) столбняка проводится ассоциированными вакцинами или анатоксинами (АКДС, АДС, АДС-М) согласно календарю прививок, принятому в Российской Федерации.