Контрольные вопросы

1. Чем вызывается парагрипп и как им заражаются?

2. Клинические проявления парагриппа.

3. Меры профилактики.

Тяжелый острый респираторный синдром

Тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС), или атипичная пневмония (АП) – новое высоко контагиозное вирусное инфекционное заболевание, впервые возникшее в ноябре 2002 г. в Южном Китае и распространившееся на территории многих стран Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Африки и Австралии.

Этиология. Возбудителем ТОРС является РНК-содержащий вирус, относящийся к роду короновирусов. Этот вирус имеет характерные для короновирусов поверхностные рецепторы (шипы), суженные у основания и расширенные к периферии, что придаёт их общему виду при электронной микроскопии сходство с солнечной короной, наблюдаемой при затмении Солнца, откуда и произошло их название – «короновирусы».

При комнатной температуре вирус остаётся жизнеспособным в течение двух суток. вирус чувствителен к высоким температурам и ультрафиолетовому облучению.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Вопрос о возможном носительстве вируса у реконвалесцентов до сих пор не уточнён.

Механизм заражения – воздушно-капельный и, возможно, воздушно-пылевой. Возбудитель ТОРС попадает в окружающую среду вместе с респираторными секретами, слюной, мочой и фекалиями больного.

Болеют чаще всего взрослые люди в пределах 24 – 70 лет. Заболевание возникает преимущественно в холодное время года, контагиозность больного высокая.

Патогенез. Входные ворота инфекции – респираторный тракт. Проникая в кровь, вирус диссеминирует во внутренние органы, особенно в лёгкие, где развивается патологический процесс по типу пневмонии.

Клиника. Инкубационный период болезни длится от 2 – 7 до 10 дней.

В клиническом течении ТОРС можно выделить три стадии.

Первая стадия (начальная) характеризуется острым, внезапным началом с повышения температуры тела более 38⁰С с ознобом, общей слабостью, головной болью и мышечными болями. На фоне общеинтоксикационного синдрома респираторные симптомы выражены слабо. На 2 – 7-ые сутки появляется сухой кашель. Особенность ТОРС – отсутствие чихания и насморка у большинства больных. Данная стадия болезни может продолжаться от 2 до 7 суток и в большинстве случаев заканчивается самопроизвольным выздоровлением.

Вторая стадия характеризуется нарастанием респираторных симптомов: усиливается кашель, появляется затруднённое дыхание, одышка с нарастающей гипоксией. Сохраняется лихорадка, прослушиваются крепитирующие хрипы, преимущественно в нижних отделах лёгких. Рентгенологически определяется одно- или двусторонняя очаговая пневмония. В 10 – 20% случаев появляется необходимость проведения интенсивной терапии.

Третья стадия болезни начинается на 8 – 10-ый день заболевания, и у 85% больных возникает повторный подъём температуры и рентгенологически обнаруживаются новые воспалительные очаги в лёгких. Пневмонические очаги локализуются в нижних и периферических отделах лёгких. Плевральный выпот и деструктивный процесс в лёгких не развивается. У 75% больных выявляется диарея.

Особенностью ТОРС является развитие и прогрессирование именно вирусной пневмонии, а не бактериальных лёгочных осложнений, как это свойственно другим вирусным респираторным инфекциям. Летальный исход наступает при длительности болезни несколько недель. Срок выздоровления варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев.

У детей ТОРС встречается гораздо реже и протекает значительно легче по сравнению с взрослыми. В целом возрастная зависимость клинического течения весьма демонстративна. Так, при средней летальности около 10% у лиц 15 лет и младше она составила 0%, от 16 до 24 лет – 1%, от 25 до 44 лет – 6%, от 45 до 64 лет – 15%, от 65 лет и старше – 50% и более.

Изменения лейкограммы достаточно характерны. У 80% больных выявляется абсолютная лейкопения на фоне нормо- или лейкопении, возможна тромбоцитопения. Снижение СД4-лимфоцитов выявлена у 98% больных, что свидетельствует о выраженном иммунодефиците

Диагностика

Заболевание, как правило, развивается в осеннее-зимний период при наличии возможности воздушно-капельного механизма заражения. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39⁰С и более и выраженных симптомов интоксикации (общая слабость, головная боль и мышечные боли). Респираторные симптомы появляются на 2-7-е сутки болезни с последующим развитием очаговой вирусной пневмонии. После улучшения состояния на 8-10-й день болезни может наступить обострение заболевания с обнаружением новых воспалительных очагов в легких.

Из лабораторных данных характерны изменения гемограммы – лимфопения на фоне нормо- или лейкопении; возможны тромбоцитопения и снижение СДЧ-лимфоцитов. Серологическая диагностика проводится с помощью ИФА и РНИФ с нарастанием титра антител в динамике заболевания и обнаружения РНК вируса методом ПЦР. Выделение короновирусов из аутопсийных или биопсийных образцов тканей, жидкости бронхиального лаважа, назофарингеальных смывов, сыворотки крови реже применяется в диагностике из-за сложности метода.

Дифференциальная диагностика проводится с тяжелыми бактериальными и вирусными пневмониями.

Так, стафилококковые пневмонии развиваются без предшествующих респираторных симптомов и сочетаются с сепсисом, отитами, воспалением придаточных пазух носа и другими стафилококковыми заболеваниями.

Легионеллезная пневмония в отличие от ТОРС начинается с резко выраженных общеинфекционного синдрома и раннего развития симптомов пневмонии (мучительный кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, колющие боли в области грудной клетки, наличие в легких мелкопузырчатых или крепитирующих хрипов). Для легионеллеза характерен нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ.

Орнитозная пневмония и ТОРС имеют много общих клинических проявлений – острое начало заболевания с резко выраженными симптомами интоксикации, наличие физикальных и рентгенологических данных, подтверждающих пневмонию. Однако в подтверждении орнитоза необходимо учитывать наличие контакта заболевшего с домашними и дикими птицами, увеличение печени и селезенки, нейтрофильный лейкоцитоз в крови с повышением СОЭ и серологическое подтверждение диагноза.

Лечение. Терапию больных ТОРС проводят в соответствии с протоколом лечения экспертов ВОЗ, включающим антибиотики, противовирусные средства, глюкокортикоиды и симптоматическую терапию.

Применяют следующие антибиотики:

- левофлоксацин по 500 мг один раз в сутки внутривенно или перорально;

- кларитромицин по 500 мг два раза в сутки внутрь в сочетании с амоксициллином клавуланатом (амоксиклав) по 375 мг три раза в сутки внутрь.

Длительность терапии не уточняется.

Антибиотики сочетаются с применением антиретровирусных препаратов:

- рибавирин по 400 мг три раза в сутки внутривенно в течение трёх суток до улучшения состояния либо по 1200 мг два раза в сутки в течение 7 – 11 дней;

- бета-интерферон по 2 млн. МЕ в сутки парентерально в течение 10 дней.

Глюкокортикоиды назначают при тяжёлых формах ТОРС с двусторонней или тотальной пневмонией, подтверждённой рентгенологически, постоянном повышении температуры тела в течение двух суток, нарастающем ухудшении состояния. Метилпреднизолон применяют по 1 мг/кг массы тела три раза в сутки внутривенно в течение пяти дней, затем преднизолон внутрь по 0,5 мг/кг массы тела два раза в сутки в течение пяти дней, затем 0,5 мг/кг массы тела в сутки один раз в течение трёх дней, затем по 0,25 мг/кг один раз в течение трёх дней.

Симптоматическая терапия проводится с учётом общего состояния организма в динамике болезни.

Профилактика и мероприятия в очаге

Заболевшего ОРВИ с подозрением на ТОРС в домашних условиях следует поместить в отдельное хорошо вентилируемое помещение. Больному и окружающим следует пользоваться марлевыми повязками. При выявлении подозрительного на ТОРС больного в поликлинике его следует изолировать, а затем направить в инфекционный стационар. Медицинский персонал поликлиники должен работать в масках, а при непосредственном контакте с больным – в резиновых перчатках.

При госпитализации больного с подозрением на ТОРС необходимо срочно оповестить об этом всех сотрудников больницы и соблюдать строгие санитарно-противоэпидемические правила. Активная иммунопрофилактика (вакцинация) при ТОРС в настоящее время не существует.