8. Диференціальна діагностика.

8.1. Вірусний гепатит характеризується клінічною тріадою в переджовтушному (продромальному) періоді: свербінням шкіри, підвищенням температури тіла, артралгією. В анамнезі: контакт з хворим на гепатит, або виконання ін’єкцій, переливань крові і її компонентів, лікування в стоматолога. В 50 % хворих збільшена селезінка, помірно збільшена печінка, при пальпації її край округлий, м’який, помірно болючий. Лабораторно: підвищення трансаміназ (більше АлТ), позитивна тимолова проба, позитивна реакція на жовчні пігменти і уробілін в сечі, позитивні специфічні реакції на маркери гепатиту А, В, С.

8.2. Гемолітична жовтяниця. В анамнезі: контакт з отрутами (тяжкі метали, тетраетилсвинець, бензин), переливання несумісної крові чи її компонентів, хвороби крові. Початок поступовий, без нападів жовчної кольки, відсутній продромальний період. Колір шкіри є лимонно-жовтим, болючість в правому підребер’ї відсутня, печінка збільшена незначно, а селезінка – дуже велика, підвищення температури тіла немає, сеча і кал темного кольору. В загальному аналізі крові є зміни форми і об’єму еритроцитів, гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну, в калі – стеркобілін.

9. Хірургічна тактика і вибір методу лікування.

9.1. Підготовка до операції:

9.1.1. Корекція порушень гемостазу та гемокоагуляції (-амінокапронова кислота, вікасол, кальцію хлорид, одногрупна плазма (обережно!), інгібітори протеаз);

9.1.2. Покращення мікроциркуляції в печінці (розчин глюкози з інсуліном, реополіглюкін, рефортан, венофундін, гепатопротектори);

9.1.3. Детоксикаційні заходи (рефортан, реосорбілакт, реамберин, ентеросорбенти: ентеросгель, силард П, полісорбітол);

9.1.4. Антиоксидатна терапія (високі дози вітаміну С, В, Е, мілдронат);

9.2. Для декомпресії жовчних шляхів проводять черезшкірну або лапароскопічну холецистостомію. Це дозволяє ліквідувати прояви жовтяниці і підготувати хворого до операції з радикального відновлення жовчевідтоку.

9.3. Двохетапне операційне лікування холедохолітіазу. При поєднанні калькульозного холециститу і холедохолітіазу, ускладненого обтураційною жовтяницею виконують операційні втручання в два етапи. Першим етапом проводять ЕРПХГ, яка дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію конкрементів та ЕПСТ з видаленням конкрементів кошиком Дорміа. Після цього на 3-4 добу проводять УЗД і біохімічне дослідження крові. Якщо холедох не розширений і не містить конкрементів а рівень загального білірубіну знизився, то другим етапом виконують ЛХЕ.

9.4. Якщо немає технічної змоги для виконання ЕПСТ, або конкременти видалити не вдалося, що підтверджує УЗД і динаміка загального білірубіну, виконують лапаротомію, холецистектомію, ревізію холедоха з видаленням конкрементів, переконуються в його прохідності і проводять зовнішнє дренування холедоха. Якщо холедох є розширений в межах 2 см і більше – накладають ХДА або ХЄА.

9.5. Методи зовнішнього дренування холедоха:

9.5.1. Метод Кера – для дренування використовують Т-подібний дренаж.Дренаж встановлюють через розріз в холедоху.

9.5.2. Метод Піковського – трубку-дренаж встановлюють у холедох через куксу міхурової протоки.

9.5.3. Метод Вишневського – трубку-дренаж встановлюють у напрямку воріт печінки через розріз холедоха.

9.5.4. Метод Холстеда – трубку-дренаж встановлюють у напрямку ДПК через розріз холедоха.

9.5.5. Зовнішній дренаж холедоха встановлюють на тривалий термін (10-14 днів). В перші післяопераційні дні через дренаж виділяється до 800 мл в добу мутної жовчі, часто з пластівцями фібрину. З появою перистальтики кількість жовчі через дренаж прогресуюче зменшується. З десятої післяопераційної доби дренаж перетискають – спочатку на кілька годин, потім – на добу. Після цього його видаляють.