Сочетанная травма позвоночника и спинного мозга

Среди существующих классификаций травм позвоночника наибо­лее функциональной представляется классификация F. Denis (1983), основанная на разработанной автором теории «трех колонн». Перед­няя колонна позвоночника состоит из передней продольной связки, передних отделов тел позвонков и межпозвонковых дисков; средняя -из прилежащих к позвоночному каналу задних половин тел позвонков, межпозвонковых дисков и задней продольной связки; заднюю колонну образуют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также мышечно-связочно-капсулярный аппарат позвоночника (рис. 8.1).

Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника по Denis определяются: 1) механизмом повреждения; 2) зоной по­вреждения (поврежденной колонной позвоночника); 3) стабильнос­тью поврежденного сегмента (стабильные и нестабильные переломы позвоночника).

Понятие нестабильности включает механический и неврологи­ческий компоненты. Механическая нестабильность характеризуется патологической подвижностью позвоночника (или угрозой ее появ­ления), возникшей на уровне пораженного сегмента непосредственно в момент травмы, либо прогрессированием деформации позвоноч­ника в отдаленные периоды после травмы (динамическая, или отсро­ченная, нестабильность). Неврологиче­ская нестабильность - это повреждение или возможность повреждения спинно­го мозга и его корешков костными фраг­ментами поврежденных позвонков непо­средственно во время травмы либо при ее неадекватном лечении.

Согласно классификации Denis, ус­ловно выделяют «малые» и «большие» переломы позвонков. «Малые» перело­мы включают изолированные повреж­дения задней позвоночной колонны -переломы суставных и поперечных отростков, остистого отростка, межсу­ставной части дуги. «Малые» переломы механически и неврологически стабиль­ны, за исключением «вдавленных в ка­нал» переломов дуг (неврологическая не­стабильность). К «большим» относят повреждения тел позвонков и межпозвонковых дисков, составляющих переднюю и среднюю колонны, и их сочетания с повреждением элементов задней колонны.

По характеру костных повреждений, оцениваемых рентгенологи­чески, методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии, выделено четыре варианта повреждений, каждый из которых объеди­няет несколько типов повреждений. Характеристика основных вари­антов повреждений приведена в табл. 8.1 (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002).

Оценку характера повреждения и выбор тактики лечения осу­ществляет вертебролог либо нейрохирург. Как видно из таблицы, компрессионные переломы механически и неврологически стабильны и подлежат консервативному лечению, в том числе с использованием современных ортезов. Оперативная тактика используется крайне ред­ко, только при выраженной компрессии.

Наиболее часто неврологические осложнения сопровождают взрывные переломы, при взрывных переломах грудных позвонков ком­прессионные миелопатии наблюдаются в 70% случаев, поясничных -в 20%. Отсутствие неврологической симптоматики в момент травмы не исключает возможности ее возникновения в более поздние сроки. В зависимости от наличия либо отсутствия неврологической симп­томатики оперативная тактика включает переднюю декомпрессию и стабилизацию позвоночника либо только стабилизацию.

Переломовывихи позвонков являются наиболее неблагоприят­ным вариантом повреждений позвоночника, нестабильным и механи­чески, и неврологически. Оперативное лечение предполагает деком­прессию СМ с его ревизией, реконструкцию и/или стабилизацию позвоночника. Использование современных погружных металлокон­струкций для стабилизации позвоночника позволяет сократить пери­од иммобилизации и начинать реабилитационную терапию в ранние сроки. Двигательные режимы и двигательные ограничения послеопе­рационного периода определяет лечащий врач (хирург).