Примечание: эс - электростимуляция.

На начальном этапе основное внимание уделяется медикамен­тозному и оздоровительному лечению, включая массаж и использо­вание инструментальных методов - вибрации и гипербарической ок-сигенации. Двигательный режим ограничен дыхательной гимнастикой и пассивными упражнениями для конечностей; широко используется электростимуляция органов и систем организма (компенсация дыха­тельной недостаточности, купирование боли, снижение трофических расстройств).

На втором этапе используются пассивные и активные гимнасти­ческие упражнения, в том числе со спортивными снарядами; активно применяется электростимуляция мышц конечностей, спины и живо­та; проводятся ортостатические тренировки и тренировки удержания вертикальной позы.

Содержанием третьего, заключительного, этапа комплексного лечения являются интенсивная силовая тренировка на тренажере с блочной системой, многоканальная электростимуляция, обучение тех­нике ходьбы и ее тренировка с различными опорными приспособле­ниями. Эту систему реабилитационного лечения пациентов с плеги-ями на сегодня можно считать официально признанной.

Результатом 25-летнего труда коллектива ЦНИИ протезирования под руководством А.С. Витензона стал метод искусственной коррек­ции патологической ходьбы. Метод состоит в функциональной элект­ростимуляции мышц ног, осуществляемой во время ходьбы в соответ­ствии с фазами шагового цикла. Программируемая стимуляция подается на ослабленные группы мышц, синхронизация фаз цикла производится с помощью гониометрической системы по углам в коленных суставах. Ежедневные продолжительные (не менее 30 мин) тренировки позволя­ют увеличить силу сокращения паретичных мышц, корригировать последовательность их включения и продолжительность активности (Витензон А.С, 1998; Витензон А.С. с соавт., 1999; Миронов Е.М., 1986, 1999, 2000), обеспечивая изменение стереотипа ходьбы.

Метод может применяться у пациентов, сохранивших возбуди­мость мышц и подвижность суставов, достаточную для осуществле­ния шагания, способных к поддержанию вертикальной позы и само­стоятельному передвижению с внешней поддержкой на расстояние не менее 15 м.

Метод динамической проприоцептивной коррекции разработан в Институте медико-биологических проблем для компенсации гипоки­незии в условиях невесомости. Он основан на использовании специ­ально сконструированного костюма («Пингвин»), создающего осевую нагрузку и компенсирующего дефицит опорной и проприоцептивной информации (Афанасенко и др., 1992). Метод оказался эффектив­ным для коррекции двигательных расстройств при детском цереб­ральном параличе и последствиях спинно-мозговой травмы, его кор­ригирующий эффект обусловлен воздействием потока афферентной информации на центральную нервную систему, в первую очередь на спинной мозг.

Сильная отечественная школа кинезитерапии при травме спинно­го мозга сложилась в Новокузнецке (Потехин Л.Д., 1989, 2001; Коно­валова Н.Г., 2001), где широко используют разнообразные авторские разработки: ортостол и тренажер «спортивные качели» для восста­новления вертикальной позы, платформу Найдина для тренировки мышц туловища, коленоупоры, смонтированные в виде калитки в па­раллельных брусьях, тренировку с помощью резиновых тяг; разрабо­таны оригинальные режимы электростимуляции спинного мозга.

В 1989 г. в Канаде для лечения парализованных пациентов был предложен метод тренировки ходьбы в подвесной парашютной систе­ме (Barbeau Н., 1989). С помощью частичной вертикальной разгрузки пациентам создавали условия для безопасного поддержания верти­кальной позы и облегченные условия для ходьбы. Установлено, что спинной мозг человека определенным образом распознает сенсорную информацию, связанную с вертикальной (гравитационной) нагруз­кой. В норме перенос веса тела на опорную ногу создает временную разгрузку безопорной ноги и облегчает ее перенос. Сходным образом вертикальная разгрузка в парашютной системе создает облегченные условия для шагания обеих ног. Экспериментально установлено, что вертикальная разгрузка на 40% от веса тела пациента является опти­мальной.

Революционным оказалось объединение вертикальной разгруз­ки в подвесной системе и тренировок на тредмиле (бегущая дорож­ка), получившее название тредмил-терапии с частичной вертикаль­ной разгрузкой (Stewart J.E. с соавт., 1989; Wernig A., Muller S., 1992; Barbeau Н., Rossignol S., 1994; Wernig А. с соавт., 1995; Dietz V. с соавт., 1994, 1995, 1998). Для проведения тренировочного занятия парализованного пациента помещают в подвесную систему, располо­женную над тредмилом; вертикальная разгрузка обеспечивается ме­ханической блочной или пневмосистемой. Справа и слева от пациен­та располагаются два методиста, пассивно осуществляющие «шагание» ног пациента, длительность процедуры составляет 20-40 мин. В ходе тренировочных занятий пассивное «шагание» последовательно сме­няется пассивно-активным, активным с помощью, а затем - активным шаганием. Тренирующий эффект тредмил-терапии связывают с сис­тематической активацией спинальных локомоторных генераторов, осуществляемой через афферентный вход - от рецепторов (мы­шечных, кожных, суставных) ног, совершающих ритмические дви­жения.

Эффект тредмил-терапии может усиливаться дополнительным использованием фармакологической стимуляции локомоторных воз­можностей. Использование на фоне интенсивных тренировок на тред-миле препаратов клонидина и ципрогептадина (в дозах ниже терапев­тических) улучшает качество ходьбы за счет снижения спастической и усиления локомоторной активности (Fung J. с соавт., 1990).

Детальный анализ методов реабилитации, используемых в веду­щих реабилитационных центрах Канады и США (Barbeau Н„ 1998), показал наибольшую эффективность сочетания тренировки на тред-миле с вертикальной разгрузкой в парашютной системе по сравнению с традиционными методами реабилитации. По данным A. Wernig, проанализировавшего результаты тредмил-терапии более чем у 1200 парализованных, эффективность метода составляет около 70%, улуч­шение общего состояния наблюдалось у всех пациентов, случаев ухуд­шения не отмечено. Высокая эффективность метода у пациентов с неполной плегией отмечена многими авторами (A. Wernig, V. Dietz, Н. Barbeau, V.R. Edgerton и др.), причем при использовании не только в раннем, но и в позднем периоде травматической болезни. Те же авторы отмечают отсутствие двигательного прогресса у пациентов с полной плегией.

Другим направлением в лечении параплегии стало развитие методов электростимуляции спинного мозга (ЭССМ). С 1970-х гг. ЭССМ использовалась как противоболевое и противоспастическое средство (Лившиц Л.Я., 1976; Лившиц А.В., 1990), с 1984 г. эпиду-ральная ЭССМ стала использоваться для восстановления двигатель­ной активности у пациентов с плегиями на базе СПбНИИ фтизио-пульмонологии под руководством Ю.Т Шапкова и А.Е. Гарбуза, с 1993 г. под патронажем К.Н. Коваленко началось использование ЭССМ у детей. Результатом этих работ стало создание метода ЭССМ с эффектом шагания ног (Шапков Ю.Т. и др., 1995; Шапкова Е.Ю. и др., 1996).

Метод заключается в инициации поочередных шагоподобных дви­жений ног эпидуральной либо накожной электростимуляцией локо­моторной зоны поясничного утолщения. Процедуры осуществляются в положении пациента лежа на спине с подвешенными в облегченном положении ногами, т.е. не требуют поддержания вертикальной позы. Параметры ЭССМ (частота, сила стимула) подбираются индивиду­ально, по достижению двигательного эффекта: поочередности дви­жений ног и их наибольшей амплитуде. Длительность процедуры 40-180 мин, средняя продолжительность курса 2,5-3 мес, при необ­ходимости используются повторные курсы ЭССМ с интервалом 6-9 мес, для хронически парализованных пациентов возможна по­стоянная электростимуляция с использованием имплантируемого подкожно радиочастотного микростимулятора.

Тренирующий эффект метода обусловлен возможностью вызы­вать продолжительные, интенсивные, максимально приближенные к естественным шагоподобные движения ног у пациентов, полностью или частично утративших произвольный контроль движений. Вы­званная ЭССМ шагоподобная активность может продолжаться длительное время (до 2-3 ч) без признаков утомления, напротив, с выраженным эффектом потенциации - увеличением амплитуды дви­жений. После прекращения стимуляции наблюдается снижение спа­стической активности и облегчение произвольных движений; у паци­ентов, способных к ходьбе, выявлено выраженное облегчение ходьбы. Кумулятивный эффект включает улучшение чувствительности, конт­роля функции тазовых органов, восстановление объема мышечной массы, изменение тонуса мышц (снижение при повышенном и повы­шение при низком), восстановление ходьбы у пациентов с неполной плегией и прогресс двигательных функций разной степени, позволя­ющий перевести 70% пациентов из категории «полная плегия» в раз­ряд «неполная».

Дополнительным методом стимуляции спинного мозга стала проприоспинальная стимуляция спинальных локомоторных центров

(Шапкова Е.Ю., 1997). Метод состоит в инициации шагоподобных движений ног энергичными ритмичными движениями рук, имитиру­ющими движения рук при беге, в положении пациента лежа на спине или в вертикальном положении в подвесной парашютной системе. Вызванные движения ног появляются после нескольких циклов дви­жений рук уже на первом-третьем занятиях. Стимуляцию проводят несколько раз в день по 10-15 мин.

Метод основан на наличии онтогенетически древних связей меж­ду шейным и поясничным утолщениями спинного мозга человека, обеспечивающих координацию движений верхних и нижних конеч­ностей, аналогично координации передних и задних конечностей у тетрапедальных животных. Метод прост, не требует сложного обору­дования и исключительно эффективен для пациентов с плегиями, включая полные плегии, обеспечивая пациенту минимальную само­стоятельную двигательную активность.

Таким образом, к настоящему времени отечественными и зару­бежными школами реабилитации накоплен значительный арсенал средств и методов реабилитационного лечения пациентов с плегиями. Существующие методы можно условно разделить на традиционные, включающие массаж, лечение положением, пассивные и активные движения ног, активные упражнения для сохранных мышечных групп, ходьбу с дополнительной опорой; дополнительные технические мето­ды - оксибаротерапия, инструментальная вибрация, электростимуля­ция паретичных мышц; тренажерные методы - велотренажер, трена­жер для тренировки вертикальной позы, тренировка паретичных мышц с помощью биологической обратной связи и т.д.; специальные мето­ды стимуляции локомоторной активности, включающие программи­руемую электростимуляцию мышц в ходьбе, ходьбу в подвесной па­рашютной системе, тренировку на тредмиле, фармакологическую стимуляцию локомоторных возможностей, инициацию локомотор­ной активности естественной проприоспинальной стимуляцией и элект­ростимуляцией спинного мозга.