Традиционные методы

Лечебная гимнастика

Гимнастическими, по определению В.П. Правосудова (1980), на­зываются упражнения, характеризующиеся искусственным сочетани­ем движений и выполняемые из определенных исходных положений с точно определенными траекторией, амплитудой и скоростью.

Гимнастические упражнения классифицируются по следующим признакам:

• анатомическому - упражнения для мышц спины, конечностей и т.д.;

• методической направленности - для развития мышечной силы, подвижности в суставах, координации движений, улучшения функ­ции дыхания, сердечно-сосудистой системы и т.д.;

• характеру работы мышц - статические и динамические;

• характеру активности - активные упражнения (выполняемые самим пациентом), активно-пассивные движения (выполняемые паци­ентом с внешней помощью) и пассивные (выполняемые методистом).

По характеру решаемых задач физические упражнения, применя­емые при лечении пациентов с плегиями, можно условно разделить на три группы.

1. Упражнения общетонизирующей направленности. Они вклю­чают активные движения для сохранных групп мышц, обеспечиваю­щие доступный уровень двигательной активности и тренировку сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Упражнения профилактической направленности. Включают активные и пассивные движения, используемые для профилактики осложнений. Комплексы упражнений дыхательной гимнастики в ост­ром периоде травматической болезни являются профилактикой застойных пневмоний. Позднее, в промежуточном периоде, упраж­нения с акцентированным дыханием используются для активизации дыхательной мускулатуры и профилактики снижения дыхатель­ного объема. Пассивные и пассивно-активные движения в суставах являются профилактикой контрактур; пассивные движения при пол­ных плегиях используют для предотвращения пролежней; ранняя вертикализация пациента является профилактикой развития остео-пороза и т.д.

3. Специальные упражнения, воздействующие на двигательный дефект. Двигательным дефектом при полных плегиях является отсутствие управляемости, при неполных - снижение силы мышц. В соответствии с этим все упражнения, направленные на восстановле­ние управляемости и развитие силы паретичных мышц, рассматрива­ются как специальные. При выявлении вторичных дефектов, напри­мер контрактур, упражнения для восстановления подвижности в суставах становятся специальными.

Специальные упражнения могут включать упражнения с отяго­щением (преодоление сопротивления методиста, использование эс­пандера, резинового бинта), приседания, упражнения на тренажерах (велотренажер, степпер, тренажер с блочной системой), упражнения с биологической обратной связью для развития статических и дина­мических напряжений.

При спастических нижних парапарезах ведущим двигательным дефектом может быть не снижение силы, а нарушение координации между активностью мышц-сгибателей и разгибателей. В этом случае специальными также будут упражнения на расслабление мышц и формирование координации между мышцами - функциональными антагонистами.

Организация, продолжительность и формы проведения занятий

Комплекс лечебной гимнастики назначают в соответствии с ди­агнозом, возрастом и функциональными возможностями ребенка; по мере освоения упражнений комплекс расширяется за счет включения новых упражнений специальной направленности и увеличения числа их повторений. В условиях стационара занятия проводятся преиму­щественно индивидуально, в палате или в кабинете реабилитации (предпочтительно). Продолжительность и место гимнастических уп­ражнений в режиме дня могут сильно варьировать в зависимости от содержания и распорядка других реабилитационных мероприятий. В ряде случаев упражнения специальной направленности выделяют в отдельную процедуру (занятие в кабинете БОС или на тренажерах проводят в соответствии с расписанием). Обычно занятия с методи­стом продолжительностью около 40 мин проводят один раз в день, в первой половине дня. Рекомендуется проведение второго занятия полной длительности (60-90 мин) в вечернее время с методистом либо родителями пациента и повторение основных упражнений ком­плекса 4-6 раз в течение дня (по 12-15 мин).

Пациенты с плегиями, как правило, не способны к самостоятель­ной интенсивной двигательной активности, поэтому увеличение на­грузки обеспечивается увеличением продолжительности при умерен­ной интенсивности занятия. Психофизические особенности детского возраста (быстрая утомляемость, невозможность продолжительной концентрации внимания, неприятие длительной монотонной деятель­ности) диктуют необходимость частой перемены деятельности и ис­пользования в занятиях игр или элементов игры. Например, ребенок 3-5 лет выполнит поочередное сгибание ног более эффективно, если при этом будет катать мишку и зайчика (кукол, машинки разных моделей и др.), закрепленных в области коленных или голеностопных суставов, устраивать между ними соревнования и т.д.

Эмоционально более насыщенными являются групповые занятия, на которых 4-6 пациентов объединяют по возрасту либо двигатель­ным возможностям; при этом для каждого ребенка с полной плегией или глубоким парапарезом (либо младшего возраста) и для детей с тетрапарезами необходим сопровождающий (родственники или пер­сонал), обеспечивающий индивидуальную помощь и страховку. Ис­ключительно важными условиями успешности групповых занятий являются наличие в группе положительного лидера, настроенность детей и их родителей на позитивные сдвиги, поощрение любых успе­хов. Положительный пример, совместные игры, здоровая соревнова­тельность и доброжелательная обстановка позволяют проводить длительные занятия без эмоционального утомления. Хорошим фоном для занятий является музыкальное сопровождение.

Место проведения занятий должно быть оборудовано теплым напольным покрытием (жесткие маты, татами) либо полом с подогре­вом. Во время занятий детям с нарушениями функций тазовых орга­нов рекомендуется использовать памперсы, а на случай срочного пе­реодевания в кабинете (зале) необходимо иметь ширму.

Ниже представлены комплексы упражнений, предложенные раз­ными авторами для занятий на разных этапах травматической болез­ни при разных уровнях поражения спинного мозга (табл. 8.17-8.21, учебник стр. 451-460).

Лечебный массаж - метод механического воздействия на поверх­ностные ткани тела человека, производимого руками массажиста в виде определенных приемов либо специальными массажными аппаратами. При воздействии массажа улучшается кровообращение и лимфообра­щение в мышцах, суставах и окружающих их тканях; улучшается воз­будимость и сократимость мышц; механическое воздействие на рецепторный аппарат мышц вызывает потоки афферентной импульсации к спинному мозгу, оказывая на него стимулирующее воздействие.

Пациентам с плегиями массаж назначают с целью компенсации гиподинамии, предотвращения атрофии паретичных мышц, улучше­ния трофических и обменных процессов в тканях; специальной зада­чей массажа является снижение тонуса мышц при спастических и повышение при вялых параличах. Для больных с плегиями рекомен­дуют классический, сегментарный и точечный массаж.

Лечебный массаж начинают с плегированных конечностей, затем переходят на массаж спины, груди и живота. Технические приемы лечебного массажа осуществляют в обычной последовательности: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрация (Тюрин A.M., 1995; Васечкин В.И., 1997), но методика их проведения при вялой и спастической плегиях существенно различается (табл. 8.22, учебник стр. 461).

При спастических плегиях используют поглаживание, крупное потряхивание, очень медленное и неглубокое разминание, затем воз­действуют на сегментарные зоны. Точечный массаж по тормозной методике используют в конце сеанса массажа либо как отдельную процедуру. Топография точек, рекомендуемых для расслабления мышц, детально описана В.К. Добровольским с соавт. (1986). Массаж про­водят курсами по 20-30 процедур с перерывами.

При вялой плегии используют интенсивное растирание, глубокое разминание, поколачивание, воздействие на сегментарные зоны. За­вершают процедуру элементами точечного массажа по тонизирующе­му типу. Массаж должен быть умеренным и непродолжительным, но проводиться часто (до нескольких раз в день) длительными курсами с короткими перерывами.

При плегиях обоих типов для стимуляции перестальтики кишеч­ника используют круговые поглаживания живота; движения выполня­ют в одном направлении (по часовой стрелке) с легким надавливанием.

Применение массажа для компенсации гиподинамии исключи­тельно важно в период полного отсутствия самостоятельных движе­ний; при появлении самостоятельной двигательной активности мас­саж используется преимущественно для коррекции тонуса мышц. Необходимость в массаже у пациентов с парезами сохраняется дли­тельное время, у пациентов с полной плегией она практически посто­янна, в связи с чем целесообразно обучать основным приемам масса­жа родственников пациента.

8.2.3. Дополнительные технические методы Шпербарическая оксигенация (оксибаротерапия) - лечение в ба­рокамере с повышенным давлением. Лечебное действие метода осно­вано на восстановлении напряжения кислорода (р0₂) в ишемизиро-ванной ткани мозга и мышцах, т.е. направлено одновременно на устранение причин ишемических нарушений и их проявления. Про­цедуры проводятся при давлении 1,2-2 атм в барокамерах различных типов (ОКА-МТ, БЛКС-301 и др.); лечебный курс составляет 8-15 сеансов по 40-60 мин в зависимости от проявлений лечебного эф­фекта и физического состояния пациента.

Эффект оксибаротерапии проявляется после 3-5 процедур в виде усиления электрической активности в паретичных мышцах (данные ЭМГ), появления минимальных произвольных движений нижних ко­нечностей (в большинстве случаев - движений пальцев ног), при наличии произвольных движений - увеличения их амплитуды. Ис­пользование оксибаротерапии значительно ускоряет процесс зажив­ления трофических пролежней: отторжение гнойно-некротических масс наблюдается после 5-6-го сеанса, одновременно с очищением раны наблюдается активный процесс грануляции с последующей эпи-телизацией. В ходе оксибаротерапии отмечается улучшение физичес­кого самочувствия пациентов, проявляющееся в улучшении аппетита, нормализации сна, устранении депрессивного состояния (Беляев В.И., 2001; Мосенцев Н.Ф., 1995).

Инструментальная вибрация - приложение к мышцам или сухожилиям вибровоздействий различной частоты (20-250 Гц), амплитуды (0,9-3 мм) и продолжительности с терапевтической целью (табл. 8.23, учебник стр. 463). Метод основан на неинвазивной стимуляции мышечных и кожных афферентов, раздражение которых рефлекторно влияет на состояние спинного мозга и мышц. Стимуляцию осущест­вляют в непрерывном режиме или с чередованием периодов ак­тивности и покоя (например, 3 мин стимуляция - 3 мин покой), продолжительность процедуры 12-15 мин. Клинический эффект метода основан на тоническом и фазическом вибрационных рефлек­сах (рефлекторной активации тонических либо фазических мышеч­ных волокон), вызываемых при разной частоте стимуляции. Помимо напряжения в стимулируемой мышце, вибростимуляция может вы­звать активность в мышце-антагонисте (эффект переключения). После прекращения вибровоздействий наблюдается эффект облегчения про­извольных движений, обусловленный, вероятно, изменением состоя­ния спинного мозга. Кроме того, вибрационное воздействие на мышцы и сухожилия имеет противоболевой и противоспастический эффекты.

Лечебная электростимуляция

Методы электростимуляции разнообразны и широко использу­ются на разных этапах реабилитационного лечения пациентов с миелопатиями.

По направленности процедур различают следующие виды ЭС:

• направленная на восстановление двигательной функции;

• восстановление урологических функций;

• стимуляцию дыхания (диафрагмы);

• противоболевая;

• противоспастическая;

• направленная на активизацию трофических процессов.

По инвазивности различают неинвазивные методы с накожным приложениием ЭС и инвазивные, осуществляемые через электроды, имплантируемые в эпидуральное пространство, мышцы, нервы, ткань мозга.

По количеству одновременно используемых каналов ЭС может быть одноканальной или многоканальной. Многоканальная ЭС клас­сифицируется по характеру задаваемой активности: одновременная, последовательная, осуществляемая в соответствии с определенной программой и т.д.

По приложению стимуляционных воздействий выделяют стиму­ляцию мышцы (мышечной ткани), двигательной точки (точка выхода двигательного нерва), нерва, корешка СМ, спинного мозга.

Эффект, оказываемый ЭС, зависит от ее параметров: частоты, амплитуды (силы) стимула, длительности и характеристик фронта нарастания стимула. В зависимости от задач ЭС используют разные режимы стимуляции: одиночными стимулами, пачками импульсов, непрерывной стимуляцией при разных частотах, в том числе с моду­ляцией частот.

Способы электростимуляции, используемые для решения неко­торых типичных задач двигательной реабилитации, представлены в табл. 8.24, учебник стр. 464.

Противопоказаниями к проведению ЭС являются злокачествен­ные новообразования, лихорадочные состояния, острые воспалитель­ные процессы, склонность к кровотечениям, выраженные нарушения сердечного ритма.

Использование тренажеров

Тренажеры - специальные устройства, предназначенные для развития определенных двигательных качеств и формирования либо восстановления двигательных навыков. Основными требованиями к тренажерам являются: физиологичностъ выполняемых упражнений, возможность их точно дозировать и контролировать эффект воздей­ствия. Для разработки контрактур, развития силы мышц и силовой вы­носливости используют механотренажеры, среди которых различают блоковые и маятниковые. Для целенаправленной тренировки локомо­торных возможностей используют тредмил, велотренажер и степпер, занятия на которых тренируют также сердечно-сосудистую систему и развивают силу и силовую выносливость мышц, обеспечивающих ша­гание. Тренажеры снабжены счетчиком времени, количества произве­денных движений и мощности выполненой работы, многие из них снаб­жены устройством для измерения частоты сердечных сокращений.

Тредмил (бегущая дорожка) - тренажер для тренировки ходьбы и бега, имеет регулировку скорости движения ленты и угла наклона.

Степпер - тренажер с регулируемой нагрузкой для развития силы мышц ног, обеспечивающих ходьбу.

Велотренажер - обеспечивает выполнение циклических движе­ний в альтернирующем режиме.

Тренажер для тренировки устойчивости вертикальной позы пред­ставляет собой стабилоплатформу с обратной связью. На дисплей выводится изображение общего центра тяжести, его смещения паци­ент отслеживает в реальном времени. Обучение и тренировка поддер­жания вертикальной позы осуществляется в игровой форме.