II. Частная психиатрия Психогении.

Психические расстройства, начало которых совпадает с психической травмой, относятся к разряду реактивных психозов. Однако известно, что иногда шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, пресенильные психозы начинаются после психической травмы, но их течение, особенности клинической картины и исход не определяются психотравмирующим фактором.

В патогенезе реактивных психозов, наоборот, психическая травма не только непосредственно обусловливает начало заболевания, но и формирует содержание клинической картины, отражается на длительности течения, определяет исход болезни. Очень часто с исчезновением психотравмирующего фактора наступает благоприятный перелом в сторону выздоровления.

Психотравмирующие факторы можно различать по силе и по длительности: так при кратковременном но очень сильном воздействии развиваются острые психические реакции по типу реактивных психозов, ну а при длительном воздействии пусть даже и не очень выраженного по силе психотравмирующего фактора, развиваются хронические состояния по типу невроза. Разумеется, на практике встречается немало случаев, когда границу между этими патологическими формами установить невозможно. Следовательно, определяющим в характере клинической картины является сила и длительность психотравмирующего фактора.

На степень силы психотравмирующего фактора оказывает влияние в первую очередь личностная оценка происходящего события, данная оценка складывается из уровня потребности личности и степени несовпадения желания с объективной возможностью. При несовпадении развивается аффективная реакция, при этом, чем острее аффект, тем отчетливее наблюдается сужение сознания по сумеречному типу.

Реактивные психозы делятся на:

1. Кратковременные

а) Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс). Развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы угорающей жизни (убийства, катастрофы, пожара и т.п.). Сила данной травмы такова, что может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Наблюдается либо реактивный ступор, либо возбуждение, которые сопровождаются сужением сознания с последующей полной или частичной амнезией. При этом ступор («реакция мнимой смерти») воспринимается как невозможность двигаться и говорить. Возбуждение так же сопровождается невозможностью управлять своими действиями, двигательное возбуждение хаотично, сопровождается криком и метанием.

Помню, в детстве лазили в детский садик. И вот однажды за нами погнался сторож. Я очень сильно напугался, залез на забор и посмотрел в сторону бегущего ко мне сторожа. Посмотрел и замер, при этом сторожа вижу смутно как во сне (как через узкую подзорную трубу с грязным окуляром). Чувствую, что сдвинуться с места не могу, так и лежу на заборе. За тем усилием воли я рукой толкаю в сетку забора (чтобы изменилось равновесие и упасть за забор). После – секунду в глазах темно а за тем стою с друзьями. Друзья смеются и говорят: «ну ты и рванул, когда спрыгнул с забора». А я и не помню этого.

б) Истерические психозы. Развиваются обычно в результате угрозы направленной на личность; на свободу личности, на социальный статус личности и т.п.

Пуэрилизм – срабатывает механизм психологической защиты по типу регрессии. Такие люди начинают себя вести как маленькие дети (играют в машинки, хнычут, капризничают, сосут палец, обращаются с детской интонацией к окружающим «дяденька», «тетенька» и т.п.).

Псевдодеменция – данный механизм защиты срабатывает в случае необходимости давать показания, которые угрожают собственной личности. Такие больные перестают понимать элементарные задачи и не разбираются даже в простой обстановке. Такой человек обнаруживает как бы нарочито выраженную беспомощность в выполнении умственной работы, которая не наблюдается даже при крайних формах органического слабоумия. Так же может наблюдаться симптом «мимоответов». Например, вы спрашиваете больного: «как вас зовут?» и получаете ответ: «Какой у вас красивый халат!».

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, транс, ступор) – возникает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями и иногда яркими галлюцинациями. По миновании психоза отмечается амнезия.

При синдроме Ганзера все вышеперечисленные истерические расстройства могут возникать одновременно.

Синдром «одичания» – человек копирует поведение животного.

Мужчина 25лет, является подследственным. По просьбе адвоката была назначена экспертиза. Находится под следствием в связи с тем, что в начале этого (2006г) в течении 2х недель грабил женщин, отбирал у них сумки, избивал их. По жизни был активным человеком, учился в текстильной академии, но на 3ем куре из-за неуспеваемости был отчислен. Параллельно занимался боксом, имеет спортивный разряд. Последние 2-3года стал отмечать головные боли, в амбулаторной карте установлен диагноз ГБ. В анамнезе неоднократные травмы головы. После совершения преступлений, через неделю пришел сам с повинной, т.к. «тяжело было на душе».

Психическое состояние: мужчина одет в какую то грязную куртку, на ногах кроссовки без шнурков, выглядит не опрятным. На лице отмечается странная мимика, он постоянно озирается по сторонам старательно моргает, судорожно хаотично сокращаются мимические мышцы лица при беседе. В разговор с врачом вступает с трудом, долго молчит, перед тем как сказать что-либо, весь напрягается при ответах, но нередко отвечает не впопад. Говорит тихим не четким голосом, сидит сгорбившись, скрестив ноги и руки. Ориентировка не страдает. Патологии ощущений и восприятия не обнаружено. Мышление крайне замедленно, судорожно произносит отдельные слова. Высказывает предположение о своем психическом неблагополучии. Говорит, что его накрыла темная сила, объяснить это не может. Признаков грубого нарушения памяти не выявлено. Эмоционально крайне тревожен, напряжен. Наблюдается выраженная вегетативная реакция: мужчина весь покрылся потом, лицо гиперемировано. Сам отмечает, что сильно волнуется.

Заключение: В связи со сложностью случая, предложено провести обследование в стационаре. Возникло подозрение начального развития эндогенного процесса. При обследовании выявленные симптомы укладываются в реакцию на стресс по типу псевдодеменции (частично).

в) Патологический аффект – кратковременное психическое расстройство, возникающее в ответ на интенсивную, индивидуально значимую психотравму, сопровождающееся сужением сознания по сумеречному типу и разрушительными, часто бессмысленными действиями, бурной вегетативной реакцией; критическим выходом через сон с развитием состояния астении.

2. Затяжные реактивные психозы.

а) Реактивная депрессия. Характеризуется угнетением и упадком настроения. Доминирующим переживанием у больных становится то, что вызвало заболевание. Отвлечь от переживаний их очень трудно. При этом двигательная заторможенность и вегетативные расстройства менее выражены, чем при депрессивной фазе циркулярного психоза.

Женщина потеряла недавно (с момента беседы прошло две недели) сына, который умер, по ее мнению, по вине врача. В процессе беседы выясняется, что естественно ей сейчас очень плохо, думает постоянно о сыне, говорит, что «хочется разрыдаться, но как то не удобно при людях». До беседы пациентка внешне практически ни чем не отличается от обычного человека. Однако, субъективно (со слов женщины) держаться очень трудно.

б) Реактивный параноид возникает как реакция на стресс, он обычно несистематизирован, сопровождается тревогой и страхом, изредка сочетается со слуховыми обманами. Как разновидность выделяется индуцированный бред, сутяжный бред и бред отношения у тугоухих.

Непсихотические состояния – такие состояния, когда человек сохраняет критическое отношение к болезни и не утрачивает способности руководить своим поведением.

Невроз – психогенно обусловленное, непсихотические, функциональное расстройство нервной системы. В понятие функциональное входит: обратимость симптоматики, динамичность клинической картины и отсутствие патологоанатомического субстрата.

1. Неврастения – представлена астеническим синдромом. Типичным является трудность при засыпании, усталость утром, сонливость днем и хаотическое повышение активности во второй половине дня, которое быстро приводит к утомлению.

а) Гиперстеническая форма – происходит истощение процессов внутреннего торможения.

У больных наблюдаются явления гиперстезии и раздражительности.

б) Гипостеническая форма – происходит истощение процессов возбуждения, что проявляется в вялости, расслабленности и сонливости больных.

Иногда эти формы занимают по отношению друг к другу положение разных стадий заболеваний. Так, например, на фоне переутомления запускается механизм охранительного торможения (гипостеническая фаза), за тем истощается защитное торможение в результате начинает прорываться возбуждение (гиперстеническая фаза). По мере истощения безудержного возбуждения возникает клинически гипостеническая фаза.

Основные признаки неврастении:

а) Непосредственная связь становления болезни с истощающими нервную систему внешними и внутренними факторами (травмы, инфекции, интоксикации, соматические заболевания).

б) Отсутствие прогредиентности в течении.

в) Благоприятное действие кратковременного отдыха и правильного режима, часто приводит к полному выздоровлению.

2. Невроз навязчивых состояний – представлен обсессивно-фобическим и астеническим синдромами, т.е. на базе астении у личностей мыслительного склада начинают развиваться обсессии (навязчивости) и страхи. Течение длительное, болезнь нередко становится в хронической, что приводит к невротическому развитию личности.

3. Истерический невроз – представлен истерическим синдромом, включающим в себя характерные двигательные, сенсорные, соматовегетативные и психические нарушения. Данное расстройство чаще развивается у личностей художественного типа. Течение волнообразное, при длительном существовании неразрешенного конфликта наблюдается затяжное течение и формирование невротического развития личности.

Невротические реакции – эпизодические кратковременные отдельные симптомы, характерные для неврозов, которые возникают на фоне усталости, очевидного психотравмирующего события (перед экзаменом, после тяжелой напряженной работы, в момент кратковременной ссоры…). Эти симптомы быстро проходят после отдыха и поэтому не требуют специального лечения.

Подобные явления регистрируются как вариант нормы.