Экзаменационный билет № 10

1. Экссудативный перикардит: клиника, диагностика, лечение.

2. Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз): этиология, клиника, диагностика, лечение.

3. Хронический миелолейкоз: клиника, диагностика, лечение.

4. Абсцесс легкого: клиника, диагностика, лечение.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Экссудативный перикардит: клиника, диагностика, лечение.

Экссудативный перикардит –  это заболевание, которое характеризуется воспалением перикарда – околосердечной сумки.

Экссудативный перикардит редко является самостоятельным заболеванием, чаще возникает как осложнение, то есть является следствием других заболеваний.

По клиническим проявлениям выделяют следующие формы экссудативного перикардита:

• острый перикардит (длительность заболевания менее 6 недель);

• подострый перикардит (длительность заболевания от 6 недель до 6 месяцев);

• хронический перикардит (длительность заболевания более 6 месяцев).

По этиологии (причинному фактору, вызвавшему экссудативный перикардит), выделяют инфекционные, асептические и идиопатические перикардиты.

По клиническим проявлениям выделяют экссудативный перикардит:

• с тампонадой сердца (состояние, возникающее при скоплении большого количества жидкости в полости перикарда, в результате чего сердце становится не способным к перекачиванию крови);

• без тампонады сердца.

Клиника. Ведущим симптомом экссудативного перикардита является боль в груди (торакалгия, кардиалгия). Боли начинаются внезапно, реже постепенно; имеют постоянный характер, длятся часами и сутками, могут быть как слабо выраженными, так и интенсивными; острыми, тупыми, либо проявляться чувством жжения или давления; локализуются (располагаются) за грудиной (в области сердца), могут распространяться в шею, руку, левое плечо; усиливаются при вдохе, в положении лежа на спине, при движениях и глотании; уменьшаются в положении сидя или при наклоне вперед.

Также характерны одышка, головокружение, общая слабость, иногда повышение температура до 37 – 37,5° С, дисфагия (при сдавлении пищевода), кашель (при бронхотрахеальной компрессии), охриплость голоса (при сдавлении возвратного нерва), диспепсический синдром: тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и боли в правом подреберье.

Объективное исследование. При малом выпоте без повышения внутриперикардиального давления характерных изменений не выявляется.

При большом выпоте отмечается: вынужденное положение больного (больной предпочитает сидеть или лежать с высоким изголовьем); набухание шейных вен; отечность передней грудной стенки.

Перкуторно: расширение границ сердца; изменение очертания тупости при перемене положения тела; ослабление, смещение верхушечного толчка вверх и внутрь от нижне-левой границы тупости (признак Жардена) или его исчезновение; смещение вниз границы сердечной тупости: тупость занимает пространство Траубе, верхняя часть живота не участвует в дыхании (признак Винтера).

Аускультативно: тоны сердца в нижнелатеральных отделах ослабленные, глухие, но внутрь от верхушечного толчка звучные. Здесь же продолжает выслушиваться шум трения перикарда, который не исчезает даже при значительном накоплении жидкости. Шум усиливается при запрокидывании головы назад (симптом Герке) и на вдохе (симптом Патена); отмечается притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком слева в подлопаточной области - при сдавлении легких перикардиальной жидкостью (признак Бамбергера-Пинса-Эварта). Могут выслушиваться влажные хрипы при наклоне больного вперед; отмечается увеличенная болезненная печень, асцит, отеки.

Синдромы: болевой, сердечной недостаточности, лихорадочный, артериальной гипотонии, интоксикационный, нарушения ритма и проводимости, астенический, гепатомегалии.

Диагностика.

Лабораторная диагностика.

Лабораторное исследование включает, прежде всего, анализ перикардиального выпота. Показания для перикардиальной пункции: а) симптомы тампонады сердца (значительное расширение тени, резкое повышение венозного давления, снижение артериального давления, парадоксальный пульс); б) подозрение на наличие гноя в полости перикарда; в) подозрение на опухолевое поражение перикарда. Первые два показания являются абсолютными.

Если перикардиальная жидкость имеет воспалительное происхождение, то относительная плотность ее 1,018—1,020, содержание белка превышает 30 г/л, реакция Ривальта положительная. Среди лейкоцитов могут преобладать нейтрофилы (если перикардит развивается после перенесенной пневмонии или другой инфекции) или лимфоциты (при хроническом течении болезни туберкулезной этиологии, а также при неизвестной этиологии — идиопатический перикардит). В экссудате при опухолевых перикардитах удается обнаружить атипические клетки. Если перикардит является «спутником» лимфогранулематоза, то можно выявить клетки Березовского - Штернберга. При так называемом холестериновом выпоте при микроскопии видны кристаллы холестерина, детрит и отдельные клеточные элементы в стадии жирового перерождения. Бактериологическое исследование жидкости неэффективно для обнаружения флоры.

Другая группа лабораторных данных относится к проявлениям основного заболевания, приведшего к развитию перикардита (например, обнаружение LЕ- клеток, антител к ДНК и РНК при системной красной волчанке или обнаружение ревматоидного фактора при ревматоидном артрите).

Критериями активности текущего воспалительного процесса являются неспецифические острофазовые показатели (увеличение СОЭ, содержания а2-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, изменение лейкоцитарной формулы).

Данные общего и биохимического анализа крови и мочи: выявление признаков воспаления, нарушения обмена веществ, или другие признаки заболеваний, которые привели к перикардиту.

Иммунологическое обследование: определение антител и белков-маркеров аутоиммунного процесса.

Инструментальная диагностика.

Электрокардиография: низковольтная ЭКГ, преходящие изменения сегмента ST и зубца Т, исчезающие после перикардиоцентеза. Смещение сегмента ST чаще при быстром накоплении жидкости (как при гемоперикарде), уменьшение высоты зубца Р (при очень большом выпоте) или нормальная ЭКГ (при небольшом выпоте, хроническом выпоте или хронической тампонаде).

Эхокардиография выявляет скопление жидкости в перикарде, а также нарушения процессов сокращения и расслабления сердца, появление угрозы тампонады сердца.

Рентгенография грудной клетки: расширение в обе стороны границ сердца.

Компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) - ценные методы в визуализации выпота и его идентификации: по плотности выпота позволяют определить геморрагический или гнойный характер выпота, выявить выпот при микседеме и отличить эпикардиальный жир от выпота. Особенно ценны КТ и МРТ в диагностике локализованных выпотов, метастатических поражениях, внутрисердечных тромбозов и опухолей.

Дополнительные инвазивные методы обследования: катетеризация полостей сердца, ангиография – данные методы применяются при сомнении в диагнозе, а  также для диагностики заболеваний сердца, вызвавших перикардит;

Дифференциальная диагностика: ДКМП, миокардит и другими заболеваниями, проявляющимися миогенной дилятацией, накопление в перикардиальной полости невоспалительного выпота (гидроперикард, гемоперикард, хилоперикард, выпот при микседеме).

Осложнения: тампонада сердца (сдавление сердца жидкостью, скапливающейся в полости перикарда, что затрудняет его сокращение и расслабление и может вызвать остановку сердца); развитие сердечной недостаточности; переход в другие формы перикардита (сухой, констриктивный); нарушения ритма сердца (аритмии).

Лечение. Лечение экссудативного перикардита должно в первую очередь включать в себя лечение заболевания, его вызвавшего. Лечение таких больных проводится в условиях стационара. Режим постельный.

При наличии жидкости в сердечной сумке, но отсутствии признаков сдавления сердца, проводится медикаментозное лечение – антибиотики, гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты, мочегонные.

Если количество жидкости в полости перикарда увеличивается свыше 200-300 миллилитров, или у больного с самого начала проявляются признаки сдавления сердца, выполняют пункцию перикарда. Если полученная жидкость гнойная, полость сумки промывают раствором антисептика и вводят антибиотики или ставят дренаж для последующего промывания полости перикарда и оттока жидкости.