3. Диагностика и неотложная терапия кетоацидотической комы

Кетоацидотическая кома - острое тяжелое осложнение сахарного диабета (СД), характеризующееся высокой гипергликемией, гиперкетонемией, системным ацидозом, нарушением электролитного обмена и обезвоживанием в результате абсолютного недостатка инсулина и избытка контринсулярных гормонов. В подавляющем большинстве случаев развивается у больных СД I типа, но может развиться и у больных СД 2 типа.

Диагностика.

Клиника.

Кетоацидоз развивается постепенно в течение нескольких дней, при наличии тяжелой сопутствующей инфекции - нескольких часов. Ранними клиническими проявлениями являются нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек, жажда, полиурия, впоследствии сменяющаяся олиго- и анурией, слабость, головная боль, сонливость, снижение аппетита, потеря массы тела, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. С нарастанием интоксикации и ацидоза присоединяются головокружения, тошнота, рвота (иногда «кофейной гущей»), шумное дыхание Куссмауля. Абдоминальный синдром проявляется клиникой «острого живота». Тургор кожи снижен, глазные яблоки мягкие, язык обложен густым коричневым налетом. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы, температура тела и АД снижены. Пульс слабого наполнения и напряжения. Возможно развитие циркуляторного коллапса, ОПН транзиторного характера. Угнетение ЦНС проявляется сначала головной болью, раздражительностью, а затем «оглушенностью», сонливостью, апатией и ареактивностью, переходящими в кому.

Лабораторная диагностика.

В плазме крови определяется гипергликемия выше 16 ммоль/л, гиперкетонемия, повышение азота, мочевины, креатинина и иногда лактата. Уровень Na⁺ обычно снижен, рН крови снижается до 7,2 и ниже. В моче - наличие глюкозы и кетоновых тел. При диабетической нефропатии глюкозурия может отсутствовать.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопряженными с метаболическим ацидозом:

- лактат ацидоз;

- уремия;

- алкогольный кетоацидоз;

- отравления кислотами, метанолом, этиленгликолем, салицилатами, не сопровождающимися столь выраженной дегидратацией и потерей массы тела.

Неотложная терапия.

Основными целями терапии кетоацидоза являются борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком, восстановление физиологического КОС, нормализация электролитного баланса, ликвидация интоксикации и лечение сопутствующих заболеваний.

Больной в состоянии кетоацидоза, а тем более комы подлежит немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Оксигенация.

Для исключения гипогликемической или наркотической ком ввести 50-80 мл 40% р-ра глюкозы на физ. растворе в/в струйно, 0,4 мг (1 ампулу) налоксона и 100 мг тиамина, после чего продолжить в/в капельное введение физ. раствора.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Оксигенация. При рвоте вводится желудочный зонд, при анурии ставится мочевой катетер. Проводится ЭКГ и наблюдение за уровнем калия в крови, полное клиническое исследование крови и мочи.

1. Инсулинотерапия иногда начинается уже на догоспитальном этапе. Используется инсулин короткого действия, желательно человеческий в дозе 10-20 ЕД в/в струйно, а затем капельно по 5-6 ЕД в час на физ. растворе Контроль за уровнем глюкозы каждые 1,5-2 часа. При уровне глюкозы в 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД в час и начинают введение 10% р-ра глюкозы в/в капельно на физ. растворе для профилактики гипогликемии.

2. Регидратация. Вводят в/в капельно 0,9% раствор NaCl.

3. Восстановление электролитного баланса. При уровне калия в плазме крови ниже 3 ммоль/л необходимо вводить препараты калия в/в.

4. Бикарбонат натрия показан, если рН артериальной крови 7,0 и ниже, или 7,1 и ниже при наличии аритмии, гипотонии и глубокой комы.

5. При наличии инфекции назначаются соответствующие антибиотики широкого спектра действия.

6. Для улучшения реологических свойств крови и предотвращения ДВС дважды в первые сутки лечения вводят 5000 ЕД гепарина в/в под контролем коагулограммы.

7. В целях нормализации окислительных процессов добавляют 150-200 мл кокарбоксилазы и 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.

8. При низком АД и других симптомах шока проводят терапию, направленную на повышение и поддержание АД и сердечной деятельности.

Примечание:

1. При терапии большими дозами инсулина в 25-50% случаев возникает «рикошетная» гипогликемия. При быстром снижении уровня сахара крови развивается отек легких.

2. Гипергидратация (слишком быстрая регидратация) может стать причиной острой левожелудочковой недостаточности, чрезмерно быстрого снижения уровня гликемии и привести к отеку мозга.

3. Массивная инфузия больших объемов 0,9% раствора хлорида натрия может вызвать гипернатриемию и повышение осмотического давления плазмы.

4. Интенсивная заместительная калиевая терапия может вызвать гиперкалиемию с тяжелыми сердечно-сосудистыми осложнениями.

5. Слишком быстрое устранение ацидоза, тем более «рикошетный» алкалоз вызывает гипоксию ткани и молочно-кислый ацидоз.