Экзаменационный билет № 9

1. Стенокардия: классификация, клиника, диагностика, лечение.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): клиника, диагностика, лечение.

3. Хронический лимфолейкоз: клиника, диагностика, лечение.

4. Атриовентрикулярная блокада III степени: клиника и электрокардиографическая диагностика. Лечение.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Стенокардия: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Стенокардия — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в области сердца, обусловленными ишемией миокарда (но без развития его некроза), которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде.

Классификация:

1. Стенокардия напряжения

1.1. Впервые возникшая

1.2. Стабильная с указанием функционального класса (I—II—III—IV)

1.3. Прогрессирующая

2. Спонтанная стенокардия (вазоспастическая, Принцметала)

В соответствие с Канадской классификацией, различают 4 функциональных класса (ФК) стабильной стенокардии напряжения (в модификации ВКНЦ РАМН):

I ФК. Повседневная, привычная физическая нагрузка, такая, как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает приступа стенокардии. Приступ стенокардии развивается в результате интенсивной или быстрой, или длительной нагрузки.

II ФК. Небольшое ограничение повседневной деятельности, обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту в среднем темпе (80—100 шагов в 1 мин) на расстояние более 500 м, при подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж.

III ФК. Значительное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100—500 м, при подъеме на один этаж.

IV ФК. Минимальная бытовая и эмоциональная нагрузка вызывает приступы стенокардии, больные не способны выполнить любую физическую нагрузку без ангинозного приступа. Стенокардия возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100м. Характерно появление приступов стенокардии в покое, во время сна, при переходе в горизонтальное положение.

Также существует понятие – нестабильная стенокардия - наиболее тяжелый период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), угрожающий развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. Включает в себя ряд состояний (впервые возникшую стенокардию, прогрессирующую, вазоспастическую, постинфарктную, после вмешательства на коронарных артериях).

Клиника. Наиболее частой жалобой является боль. Стенокардия может протекать типично, сопровождаясь «давяще-сжимающей» болью в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью от 3 до 15 мин; возникает при физической нагрузке или стрессе, купируется приемом нитроглицерина или прекращением физической нагрузки.

Эквиваленты боли: одышка, ощущение «тяжести», «жжения», приступы аритмии во время физической нагрузки. Приступы стенокардии сопровождаются яркой вегетативной симптоматикой («вегетативные бури» - лавинообразно возникающие пароксизмальные состояния, проявляющиеся нарастающими немотивированными тревогой, страхом в сочетании с полисистемными проявлениями).

Объективное исследование. В межприступный период изменения при физикальном обследовании могут отсутствовать или указывать на нарушения липидного обмена (повышенная масса тела, наличие ксантом и ксантелазм, диагональгная складка на мочке уха). В момент приступа при осмотре можно выявить бледность кожных покровов, повышенную потливость, испуганное выражение лица, тахипноэ, увеличение ЧСС, повышение артериального давления, аритмия. Границы сердца чаще всего не меняются. Аускультативно: глухость тонов сердца, трехчленный ритм галопа, акцент II тона на легочной артерии (следствие преходящей дисфункции левого желудочка).

Ведущим синдромом является синдром стенокардии (ангинозный, болевой, загрудинной боли). Вместе с тем при стенокардии могут встречаться следующие синдромы: сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости, артериальной гипертонии, астенический.

Диагностика.

Лабораторная диагностика.

В общем анализе крови и мочи специфических изменений, как правило, не наблюдается. Вместе с тем наличие у пациента, к примеру, анемии, может способствовать возникновению приступов стенокардии.

Биохимическое исследование: изменение показателей липидного спектра -снижение липопротеинов высокой плотности, увеличение общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов; уровней трансаминаз (АЛТ, АСТ), креатинфосфокиназы, и ее МВ-фракции, глюкозы крови. Большое значение в плане дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда имеет определение уровней тропонинов I и T.

Коагулограмма: возможно изменение ряда параметров, повышение уровня фибриногена.

Инструментальная диагностика (неинвазивная).

Электрокардиография в покое и проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест): изменения во время приступа в виде депрессии или элевации сегмента ST или инверсии зубца Т.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру: запись ЭКГ в период от 1 до 3 суток.

Эхокардиография, в том числе, и стресс-эхокардиография: выявление зон нарушения локальной сократимости миокарда.

Фармакологические нагрузочные пробы. Проводится провокация приступа ишемии миокарда с помощью лекарственных средств с одновременной записью ЭКГ (с инотропным средством - добутамином).

Чрезпищеводная электрокардиостимуляция: возникновение ишемических изменений в миокарде в ответ на увеличение частоты сердечных сокращений.

Гипервентиляция, холодовые пробы для исключения вазоспастической стенокардии.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда (визуализация перфузии миокарда).

Мультиспиральная рентгенкомпьютерная томография коронарных артерий - возможность визуализировать коронарные артерии и шунты к ним, выявить атеросклеротические бляшки и определить степень внутрисосудистого стенозирования после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества.

Инструментальная диагностика (инвазивная).

Коронароангиография – контрастное исследование коронарных артерий для диагностики их поражения атеросклеротическим процессом.

Вентрикулография и внутрисосудистое исследование коронарных артерий.

Дифференциальная диагностика. Проводится с инфарктом миокарда, некоронарогенными заболеваниями миокарда, пороками сердца, нейроциркуляторной дистонией, системными васкулитами, заболеваниями бронхо-легочной системы, плевры, патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, болезнями позвоночника.

Лечение.

Основой лечения являются модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия.

Препараты, улучшающие прогноз: антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел); статины; блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Препараты, улучшающие симптомы заболевания: бета-адреноблокаторы; антагонисты кальция; нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин); ивабрадин; никорандил; ранолазин; триметазидин.

Лечение должно осуществляться в зависимости от формы стенокардии. В основе лежит антиангинальная терапия. Лечение проводится во время приступа и в межприступный период. Стенокардии, входящие в понятие «нестабильной», должны лечиться в соответствие со стандартом оказания помощи при остром коронарном синдроме.

Для лечения стабильной стенокардии используется правило «ABCD» с применением антиагрегантов, бета-блокаторов, статинов и ингибиторов АПФ.

Приоритетными препаратами для лечения вазоспастической стенокардии, в том числе, и для профилактики приступов, являются антагонисты кальция.

В последнее время широко используются и хирургические методы лечения – ангиопластика и шунтирование.