Вопрос 2. Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз): этиология, клиника, диагностика, лечение.

Тиреотоксикоз — это состояние, характеризующееся увеличением активности щитовидной железы. При этом в крови увеличивается уровень тиреоидных гормонов.

Повышение функции возникает:

- вследствие патологии щитовидной железы: диффузный токсический зоб (аутоиммунное заболевание); активная аденома щитовидной железы (опухоль щитовидной железы, вырабатывающая тиреоидные гормоны); начальная стадия аутоиммунного тиреоидита (аутоиммунное заболевание щитовидной железы, в начальной стадии которого повышается уровень гормонов щитовидной железы вследствие разрушения ткани щитовидной железы или ее стимуляции за счет транзиторной выработки стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона).

- вследствие приема лекарственных препаратов: гормональных препаратов (неправильный подбор дозы заместительной терапии тиреоидными гормонами после удаления железы) или антиаритмических препаратов (кордарон).

- вследствие избыточного образования гормонов, активирующих работу щитовидной железы при патологии гипофиза.

Клиника.

Основные жалобы: снижение массы тела при повышенном аппетите, неполное смыкание век, раздражительность, повышенная возбудимость, быстрая смена настроения, слабость, повышенная утомляемость, чувство жара, больные плохо переносят жару, чувство сердцебиения, перебоев в работе сердца, дрожь рук и всего тела, чувство сухости, распирания в глазах (его может и не быть в зависимости от причины гипертиреоза), неустойчивый стул, частая смена диареи (поноса) и запора, снижение полового влечения (либидо).

Объективное исследование. Выражение испуга на лице, суетливость, плаксивость, многословность, нерациональные движения, дрожание вытянутых рук. Кожа теплая, влажная, с нормальным тургором, гиперпигментация кожи, уплотнение на передней поверхности голени, ломкость волос, облысение. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, часто отмечается значительное похудание. При исследовании области шеи обращается внимание на увеличение щитовидной железы. Зоб может быть диффузным, смешанным и узловатым, различной плотности и степени увеличения.

Классификация зоба:

Степень 0 – зоба нет (объем доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого).

Степень 1 – зоб не виден при нормальном положении шеи, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.

Степень 2 – зоб пальпируется и четко виден.

Оцениваются глазные симптомы: 1) экзофтальм (пучеглазие с неестественным блеском глаз); 2) широкая глазная щель; 3) гиперпигментация кожи век; 4) мелкий тремор закрытых век; 5) симптом Штельвага – редкое мигание; 6) симптом Джофруа – при движении глазного яблока вверх отсутствует сморщивание лба; 7) симптом Мебиуса – нарушение конвергенции – теряется способность фиксировать взгляд на каком-либо предмете при рассматривании его на близком расстоянии; 8) симптом Грефе – при движении глазного яблока вниз между верхним веком и роговицей видна склера в виде белой полоски (отставание верхнего века при взгляде вниз).

Перкуторно выявляется расширение границ сердца, аускультативно – тоны звучные, возможно появление полифонии I на верхушке. Повышение артериального давления, учащение пульса.

Степени тяжести тиреотоксикоза:

• легкая - частота сердечных сокращений 80 -100 в 1 мин, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно;

• средняя - частота сердечных сокращений 100-120 в 1 мин, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 20 % от исходной массы тела, выраженный тремор, работоспособность снижена;

• тяжелая - частота сердечных сокращений более 120 в 1 мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, тиреогенная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена (до кахексии), трудоспособность утрачена.

Синдромы: гипертиреоза, нарушения ритма, синдром катаболических нарушений (дефицита массы тела), артериальной гипертензии, пищеварительных расстройств, кожный, гематологический, неврологических нарушений, астено-вегетативный, надпочечниковой недостаточности.

Диагностика.

Лабораторная диагностика.

Общий анализ крови: анемия, лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ повышена.

Исследование крови на гормоны щитовидной железы: Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин) повышены, количество гормонов в 2-5 раз выше нормы, ТТГ (тиреотропный гормон гипофиза) снижен или в норме.

Биохимия: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия, гипернатриемия, гипомагниемия.

Иммунологический анализ – определение антител к тиропероксидазе, тироглобулину, рецепторам тиреотропного гормона.

Инструментальная диагностика.

УЗИ щитовидной железы: увеличение размеров, наличие узлов, васкуляризация железы.

Компьютерная томография – диффузное увеличение железы, наличие узлов

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом: увеличено поглощение йода щитовидной железой свыше 40% за сутки (в норме 30%).

МРТ или КТ головы при подозрении на патологию гипофиза.

Пункционная биопсия узлов щитовидной железы с микроскопией биоптатов.

Дифференциальная диагностика: токсическая аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы, нейроциркуляторная дистония, аутоиммунный тиреоидит.

Осложнения: нарушение сердечного ритма, инфаркт миокарда, увеличение размеров железы и затруднение дыхания и глотания, нарушение репродуктивной функции (бесплодие), поражение глаз (офтальмопатия).

Лечение тиреотоксикоза.

Режим труда и отдыха (нормальный сон, прогулки на свежем воздухе), ЛФК под контролем АД. Питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов: овощи, фрукты, зеленый салат. Не рекомендуется: крепкий кофе и чай, алкоголь, маринады и приправы, газированные напитки. Исключается алкоголь и курение.

Медикаментозная терапия:1) лекарственные средства, блокирующие образование гормонов в щитовидной железе – тиреостатическая терапия: мерказолил, мерказол и др. Лечение этими средствами требует тщательного наблюдения из-за риска развития побочных эффектов (аллергические высыпания, лейкопения, агранулоцитоз, диспептические расстройства); при тяжелом течении курсами назначаются глюкокортикостероиды;

2) раствор йодида калия от 1 до 10 капель в день, йодомарин – препараты йода в небольшом количестве тормозят синтез тиреоидных гормонов; 3) бета-адреноблокаторы для купирования тахикардии и профилактики аритмий (атенолол, метопролол, бисопролол);

4) гепатопротекторы для улучшения обменных процессов в печени (эссенциале, карсил);

5) седативные средства при возбуждении, раздражительности;

6) в тяжелых случаях – плазмаферез, гемосорбция.

Хирургическое лечение. Проводится удаление большей части железы, оставляют 2-4 грамма, достаточных для нормальной жизнедеятельности. Показания: тяжелое течение ДТЗ с частыми кризами, большие размеры зоба, узловой зоб, детский возраст, беременность, кормление грудью.

Лечение радиоактивным йодом. При этом происходит разрушение йодом ткани щитовидной железы и резкое снижение её функции. Показания: отсутствие эффекта от консервативного и хирургического лечения, возраст старше 40 лет. Противопоказания: беременность, лактация, детский возраст.