Экзаменацоннй билет № 30

1. Хроническая сердечная недостаточность: диагностика и лечение.

2. Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

3. Рак желудка: клиника, диагностика, лечение.

4. Фибрилляция желудочков: клинические проявления, диагностика, лечение.

Эталон ответа

1. Хроническая сердечная недостаточность: диагностика и лечение.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патологическое состояние, при котором сердце не обеспечивает органы и ткани необходимым количеством крови в соответствии с метаболическими потребностями тканей. 

Диагностика.

Сердечная недостаточность является следствием различных заболеваний и состояний как сердечно-сосудистых, так и иных. Часто диагностика возможна даже при расспросе и осмотре пациента, но для уточнения причин требуются дополнительные методы.

Электрокардиография (ЭКГ) помогает врачам выявлять признаки гипертрофии и недостаточности кровоснабжения (ишемии) миокарда, а также различные аритмии. Как правило, эти ЭКГ-признаки могут иметь место при различных заболеваниях, т.е. не являются специфичными для сердечной недостаточности.

На основе ЭКГ применяются нагрузочные тесты, велоэргометрия или тредмил. Такие тесты дают информацию о резервных возможностях насосной функции сердца.

Эхокардиография (ЭхоКГ). С помощью этого метода можно не только установить причину сердечной недостаточности, но и оценить сократительную функцию желудочков сердца.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при сердечной недостаточности выявляет застой крови в малом круге кровообращения и увеличение размеров полостей сердца (кардиомегалия). Радиоизотопные методы исследования сердца, в частности, радиоизотопная вентрикулография, позволяют с высокой точностью у больных сердечной недостаточностью оценить сократительную функцию желудочков сердца, в том числе объем вмещаемой ими крови. Данные методы основаны на введении и последующем распределении в организме радиоизотопных препаратов.

Метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Это очень дорогостоящее и пока малораспространенное исследование. ПЭТ позволяет с помощью специальной радиоактивной «метки» выявлять зоны жизнеспособного миокарда у больных сердечной недостаточностью, чтобы иметь возможность корректировать проводимое лечение.

Лечение.

Все лекарственные средства для лечения ХСН и сниженной фракцией выброса левого желудочка можно разделить на две основные:

• препараты, применяемые у всех больных,

• препараты, применяемые в особых клинических ситуациях

Препараты, применяемые у всех больных.

• Ингибиторы АПФ - улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации.

• Антагонисты рецепторов к АII – не уступают ингибиторам АПФ и назначаются при неперенесимости последних.

• Блокаторы β-адренергических рецепторов - уменьшают дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза, уменьшают число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов, при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшают показатели гемодинамики, повышают плотность и аффинность β-адренорецепторов, которые резко снижены у больных ХСН, уменьшают гипертрофию миокарда, снижают ЧСС, что является «зеркалом» успешного применения β-АБ у больных ХСН, уменьшают степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности, несколько уменьшают частоту желудочковых аритмий, оказывают антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.

• Ивабрадин – применяется при непереносимости β-АБ у больных ХСН II–IV ФК со сниженной фракцией выброса левого желудочка и синусовым ритмом с ЧСС более 70 уд/мин.

• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов - уменьшают выраженность фиброза миокарда, повышают кровень калия, уменьшают выраженность симптоматики.

Препараты, применяемые в особых клинических ситуациях

• Диуретики - применяются для  устранения отечного синдрома и  улучшения клинической симптоматики у  больных ХСН.

• Сердечные гликозиды – оказывают положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты.

• Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот – применяются для снижения риска смерти (в том числе внезапной) и повторных госпитализаций в дополнение к основным средствам лечения ХСН.

• Антикоагулянты – предотвращают образование периферических и внутрисердечных тромбозов.

Критерии качества лечения: устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов ХСН – одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости; повышение фракции выброса ЛЖ; устранение клинических признаков задержки жидкости в организме; улучшение качества жизни; увеличение срока между госпитализациями.