3. Острое почечное повреждение: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Острое почечное повреждение (ОПП) – синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты.

Под ОПП с позиции современных рекомендаций понимается наличие любого из следующих признаков:

- увеличение креатинина сыворотки крови ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 час или

- увеличение креатинина сыворотки крови более, чем в 1,5 раза от известного или предполагаемого в течение последних 7 дней исходного значения или

- диурез менее 0,5 мл/кг/час в течение 6 час.

ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из этих критериев.

Этиология и патогенез.

В зависимости от этио-патогенетического механизма выделяют 3 основных варианта ОПП:

1) преренальное ОПП – обусловлено следующими причинами:

- снижение объема циркулирующей крови (кровотечения, рвота, диарея, ожоги, приеме диуретиков);

- перераспределение объемов жидкостей организма (циррозы, нефротический синдром, острые заболевания органов брюшной полости и их осложнения);

- снижение сердечного выброса (острая митральная недостаоточность, миокардит, острый инфаркт миокарда, аритмии, хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца, тяжелые интоксикации);

- периферическая вазодилатация (сепсис, гипоксемия, анафилактический шок);

- спазм сосудов почек при сепсисе и гиперкальциемии;

- дилатация эфферентных артериол, обусловленная действием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента;

2) ренальное ОПП, основными причинами которого являются:

- острый канальцевый некроз (может быть результатом некорригируемого преренального ОПП, токсического воздействия лекарственных препаратов, синдрома длительного сдавления и др.);

- окклюзия сосудов почек (возникает при двустороннем тромбозе или эмболии почечных артерий, двустороннем тромбозе почечных вен, тромбозе малых сосудов почек (атеросклероз сосудов почек, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, антифосфолипидный синдром, ДВС-синдром, системные васкулиты);

- острый тубулоинтерстициальный нефрит (причины - лекарственные средства, инфекционные заболевания (лептоспироз, иерсинеоз, псевдотуберкулез, сальмонеллез, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, туберкулез и др.), гемобластозы (миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания), а также различные нарушения иммунного характера (системная красная волчанка, острое отторжение трансплантированной почки);

- острый гломерулонефрит;

3) постренальное ОПП; основные причины:

- врожденные аномалии развития мочевыводящих путей;

- нарушение пассажа мочи по мочеточникам (например, при МКБ);

- новообразования (простаты, матки, толстого кишечника и др.);

- гинекологические нарушения, затрудняющие пассаж мочи, связанные с беременностью, эндометриозом;

- другие причины.

Клиника. Клиника ОПП неспецифична и определяется заболеванием, которое явилось его причиной.

К симптомам, связанным с ОПП, можно отнести следующие:

- тошнота, рвота, объясняющиеся прогрессированием азотемии;

- гипергидратация: пастозность, отеки подкожной жировой клетчатки;

- гиперволемия: явления левожелудочковой недостаточности вплоть до отека легких;

- множественные подкожные кровоизлияния различной локализации.

Лабораторная диагностика:

1) биохимический анализ крови: повышение концентрация креатинина, мочевины, калия, снижение натрия, кальция, фосфора, хлоридов, ацидоз, диспротеинемия, гипопротеинемия;

2) общий анализ мочи (при наличии диуреза): может быть протеинурия, лейкоцитурия, гематурия (в зависимости от причины ОПП);

3) общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения или тромбоцитоз, лейкоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ.

Инструментальная диагностика:

4) УЗИ почек с допплер-исследованием проходимости почечных артерий;

5) УЗИ мочевого пузыря, предстательной железы, органов малого таза (диагностика причины ОПП);

6) в сложных диагностических случаях – КТ почек, забрюшинного пространства и органов малого таза.

Решающее значение для диагностики собственно ОПП имеет оценка уровня креатинина сыворотки крови и диуреза в динамике.

Лечение определяется причиной ОПП.

При преренальном ОПП - инфузионная терапия под контролем ОЦК (введение кристаллоидов). При наличии сосудистого шока – введение вазопрессоров в комбинации с кристаллоидами.

Лечение ренального ОПП - лечение заболевания, послужившего причиной ОПП, а также коррекция и предупреждение осложнений ОПП (гиперкалиемии, гипонатриемии, ацидоза и гиперволемии, при которой может развиваться отек легких).

Коррекция метаболического ацидоза – натрия гидрокарбонат в/в под контролем КЩС крови.

Коррекция гиперкалиемии - кальция хлорид (3-5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконат (10 мл 10% в течение 2 мин). Более продолжительный антигиперкалиемический эффект достигается инфузией раствора глюкозы с инсулином, которую следует начинать после введения глюконата кальция (40% раствор глюкозы 300 мл + 8–12 ЕД инсулина на каждые 100 мл раствора).

Лечение постренального ОПП – максимально быстрое устранение нарушения оттока мочи.

Абсолютные показания для заместительной почечной терапии:

Категория	Характеристика
Азотемия	Уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л
Уремические осложнения	Энцефалопатия, перикардит
Гиперкалиемия	≥6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ
Гипермагниемия	≥4 ммоль/л и/или анурия/ отсутствие глубоких сухожильных рефлексов
Ацидоз	pH≤7,15
Олигоанурия	Диурез <200 мл/12 час или анурия
Перегрузка объемом	Резистентные отеки (особенно отек легких, мозга) у больных ОПП
Экзогенные отравления	Элиминация диализируемого яда
Тяжелое и/или быстро прогрессирующее ОПП