2. Подагра: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Подагра (дословно с латыни "капкан на стопе")- системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Этиология.    

 Генетические факторы.

Внешнесредовые факторы: нарушение диеты (избыточное потребление пуринов, алкоголя), прием ряда лекарственных препаратов, токсические воздействия (например, свинца) и др.

Патогенез.

При подагре наблюдается нарушение соотношения синтеза и выделения мочевой кислоты из организма. Гиперурикемия приводит к проникновению уратов в синовиальную жидкость и выпадению их в виде кристаллов (проникают в хрящ и синовиальную оболочку, где откладываются в виде игольчатых образований), через дефекты хряща мочевая кислота проникает до субхондральной кости, где образуются тофусы. С другой стороны, экскреция почками уратов снижается.

Клиника.

Выделяется острая и хроническая подагра.

Острый подагрический артрит.

Жалобы: характерна внезапно появляющаяся и быстро нарастающая боль в пораженном суставе (I плюснефаланговый), чаще ночью или под утро, быстро доходящая до нестерпимой, припухлость сустава, покраснение кожных покровов над ним и нарушение подвижности, даже малейшей. Характерно быстрое обратное развитие всех симптомов в течение нескольких часов или ближайших дней.

Хроническая подагра.

При длительном течении заболевания клиническая картина складывается из 3 синдромов:

1.   Поражение суставов.

2.   Образование тофусов.

3.   Поражение внутренних органов (висцеральная подагра: 75% - мочекаменная болезнь).

Тофусы - характерное проявление подагры – подагрические узлы. Излюбленная локализация: ушные раковины, область суставов, суставы и мякоть пальцев, область ахиллова сухожилия.

Висцеральная подагра -наиболее тяжелое поражение – подагрическая почка (подагрическая нефропатия). Причина смерти 25-41% больных подагрой.

Диагностика.

Определенное диагностическое значение имеют провоцирующие острый приступ факторы. Среди них – нарушение диеты (переедание и прием алкоголя).

Лабораторная диагностика.

• Содержание мочевой кислоты в сыворотке, суточной моче, определение ее клиренса.

• ОАК – увеличение СОЭ в период приступа до 25-40 мм/ч, умеренный лейкоцитоз.

• Биохимия – СРБ +, другие острофазовые показатели при приступе. Вне приступа – отрицательно.

• ОАМ – снижение плотности, альбуминурия, лейкоцитурия, микрогематиурия.

• Изменения со стороны синовиальной жидкости - в виде обнаружения при поляризационной микроскопии характерных кристаллов уратов, высокого лейкоцитоза (50 000 в мм3 и более) и нейтрофилеза при отсутствии инфекционных факторов

Инструментальная диагностика.

-Рентгенография пораженных суставов - признаки костно-хрящевой деструкции – сужение суставной щели, наиболее специфичный симптом – «пробойника» - округлые, четко очерченые дефекты костной ткани в эпифизах (чаще в области 1 плюстнефалангового сустава и мелких суставах кисти).

-УЗИ почек

-Внутривенная экскреторная урография

-Консультация уролога

Классификационные критерии диагноза подагры (Wallace и соавт., 1997 г.)

   А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.

   В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).

   С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

   1. Максимальное воспаление сустава в 1 день.

   2. Наличие более чем 1 атаки артрита.

   3. Моноартрит.

   4. Покраснение суставов.

   5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС)

   1 пальца.

   6. Асимметричное воспаление ПФС.

   7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.

   8. Подозрение на тофусы.

   9. Гиперурикемия.

   10. Асимметричное воспаление суставов.

   11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.

   12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Лечение.

1.Купирование острого приступа подагры

2.Длительное перманентное лечение

- Режим

- Нормализация массы тела

- Исключение алкоголя

- Лечебное питание

- Лечение средствами, уменьшающими гиперурикемию (урикодепрессантами и урикоэлиминаторами)

- ФТЛ

- Фитотерапия

- Хирургическое лечение

3.   Диспансеризация.

ФТЛ

Бальнеотерапия

Фитотерапия

Хирургическое лечение