Вопрос 3. Хронический миелолейкоз: клиника, диагностика, лечение.

Хронический миелолейкоз - это наиболее распространённый вид лейкозов, субстратом которого являются в основном зрелые и созревающие клеточные элементы гранулоцитарного ряда (метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные гранулоциты).

Клиника. Проявления зависят от стадии патологического процесса. В начальной стадии клиническая симптоматика практически отсутствует. Увеличенная в размерах селезёнка иногда даёт неприятные ощущения в районе левого подреберья.

Развернутая стадия: происходит тотальная генерализация опухолевого процесса в костном мозге, появляется субфебрилитет, быстрая утомляемость, потливость, потеря веса, тяжесть и/или боли в левом подреберье.

Начало терминальной стадии знаменуется выраженным ухудшением общего состояния больного, усилением потливости, стойким немотивированным повышением температуры тела. Отмечаются сильные боли в костях, суставах. Возникает рефрактерность (устойчивость) к проводимой терапии.

Объективное исследование. При осмотре практически постоянным признаком является спленомегалия, в ряде случаев селезёнка достигает значительных размеров. При пальпации она безболезненна. Печень также увеличивается, её функциональные нарушения не особо выражены. Лимфаденопатия в этой стадии хронического миелолейкоза отмечается редко, отсутствует геморрагический синдром. Могут иметь место нарушения в работе сердечно-сосудистой системы вследствие общей интоксикации организма и нарастающей анемии (тахикардия, слабость, артериальная гипотония, появление систолического шума на верхушке и т.д.). На фоне адекватной цитостатической терапии развёрнутый период длится 4-5 лет, а иногда и дольше, без неё продолжительность жизни пациента составляет 1,5-2,5 года.

В терминальную стадию существенно увеличиваются размеры селезёнки. Геморрагический синдром, который отсутствовал в развёрнутой стадии, почти в 100% случаев постоянно отмечается в терминальном периоде. Опухолевый процесс начинает выходить за пределы костного мозга: инфильтрируются нервные корешки, под кожей образуются лейкемиды, в лимфатических узлах наблюдается саркомный рост и т.д. Пациенты становятся очень склонными к развитию различных инфекционных осложнений, нередко ведущих к летальному исходу.

Синдромы: лихорадочный, астенический, гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, костно-суставной, анемический, гематологический, снижения массы тела, геморрагический, экстрамедуллярного кроветворения, интоксикационный, инфекционных осложнений.

Диагностика.

Лабораторная диагностика.

Общий анализ крови: в начальную стадию заболевание практически не диагностируется, либо обнаруживается случайно в ходе анализа в рамках профосмотра или исследования крови по поводу другой патологии. Выявляется немотивированное увеличение количества лейкоцитов, причём лейкоцитоз в данном случае упорный с нейтрофильным профилем и сдвигом формулы влево, повышение количества базофилов, а также эозинофилов различной степени зрелости (базофильно-эозинофильная ассоциация). Анемии в этот период нет, может быть тромбоцитоз.

В развернутой стадии возникает анемия, которая носит нормохромный характер, часто выражен пойкило - и анизоцитоз. В лейкоформуле представлен весь гранулоцитарный ряд (до миелобластов). Нарастает тромбоцитопения. При умеренном повышении числа лейкоцитов происходит омоложение формулы за счёт преобладания незрелых форм.

В более поздние стадии прогрессируют тромбоцитопения и анемия, появляются бластные клетки.

Биохимическое исследование: повышение лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты, витамина В12, транскобаламина, калия. Наблюдается гипергистаминемия.

Коагулограмма: удлинение АЧТВ.

В костном мозге – преобладают миелоциты. Позже появляются в большом количестве бласты.

Цитогенетическое исследование выявляет наличие уменьшенной, так называемой филадельфийской хромосомы в 21-й паре хромосом молодых гранулоцитов и эритробластов.

Помочь в диагностике может исследование щелочной фосфатазы в зрелых гранулоцитах, количество которой при миелолейкозе заметно снижено.

Инструментальная диагностика (УЗИ) направлена на выявление гепатоспленомегалии, инфильтрации других органов. В сомни­тельных случаях, помимо тщательного цитологического изучения ко­стного мозга, целесообразно провести пункцию селезенки. При наличии миелоидной метаплазии селезенки диагноз миелолейкоза можно счи­тать доказанным.

Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать от так называемых лейкемоидных реакций, которые могут возникать при ряде заболеваний (туберкулез, рак, различные инфекции, почечная недо­статочность и пр.), остеомиелофиброза. Бластный криз может давать картину, сходную с острым лейкозом, тогда в пользу хронического миелолейкоза говорят анамнестические данные, а также выраженная спленомегалия и наличие в костном мозге характерного признака - филадельфийской хромосомы.

Лечение. Лечение в этой стадии при наличии бластов в периферической крови проводят по схемам цитостатической терапии острого миелобластного лейкоза и назначают симптоматические средства.

При наличии высокого нейтрофильного лейкоцитоза назначают препараты гидроксимочевины в комбинации с аллопуринолом. При отсутствии лейкоцитоза назначается гливек, препараты альфа-интерферона.