4. Острое легочное сердце: этиология, клиника, диагностика.

Острое лёгочное сердце - клинический синдром острой правожелудочковой недостаточности, вызванный внезапной лёгочной гипертензией при обструкции легочных сосудов.

Этиология

• ТЭЛА • Эмболия жировая, газовая, опухолевая • Тромбоз лёгочных вен • Клапанный пневмоторакс, пневмомедиастинум • Инфаркт лёгкого • Долевая или тотальная пневмония • Тяжёлый приступ бронхиальной астмы, астматический статус • Раковый лимфангиит лёгких • Гиповентиляция центрального и периферического генеза (ботулизм,полиомиелит, миастения) • Артерииты лёгочной артерии • Резекция лёгкого • Массивный ателектаз лёгкого • Множественные переломы рёбер, перелом грудины (флотирующая грудная клетка) • Быстрое накопление жидкости в полости плевры (гемоторакс, экссудативный плеврит, массивная инфузия жидкости через подключичный катетер, ошибочно введённый в плевральную полость).

Клиника:

Проявляется внезапно:

-внезапной одышкой (более 30 в мин) без ортопноэ, часто сочетающейся с остро возникшим цианозом лица, шеи, верхней половины туловища и резкой болью в грудной клетке (ее локализация может быть и за грудиной); тахикардией, коллапсом, холодным потом;

-набухание шейных вен, пульсация в эпигастрии и во II межреберье слева от грудины, расширение границ сердца вправо, набухание печени, ее болезненность; аускультативно - акцент и раздвоение II тона над легочной артерией; при развитии инфарктной пневмонии (через 1-2 дня) - кашель с отхождением мокроты красно-коричневого цвета, лихорадка, боль в грудной клетке при дыхании, локальное притупление перкуторного звука, аускультативно над зоной инфаркт-пневмонии - крепитация, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

Диагностика:

ЭКГ:

- синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия;

- отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны к V₅-V₆ острое развитие блокады правой ножки пучка Гиса;

- синдром SI-QIII: амплитуда зубца S в I, AVL>1,5 мм, QS в III, AVF, но не во II отведении;

- увеличение амплитуды зубца R в III отведении;

- подъем SТ в III, АVR, V1-V2;

- депрессия SТ в I, II, АVL, V5-V6;

- Р "рulmonаlе" во II, III, АVF, V1-V2;

- уменьшение амплитуды или инверсия зубца Т в III, АVF, V1-V4.

Рентгенологически:

- расширение тени сердца вправо;

- выбухание легочной артерии;

- расширение корня легкого на стороне поражения, исчезновение или ослабление сосудистого рисунка дистальнее места закупорки, симптом "ампутации";

- клиновидная тень, вершиной обращенная к корню легкого;

- локальное просветление легочного поля за счет олигемии (с-м Вестермарка);

- высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;

- появление дисковидных ателектазов;

- расширение тени верхней полой и непарной вен;

- при развитии инфарктной пневмонии определяется очаговое уплотнение любой формы в нижней части легочного поля, сочетающееся с признаками экссудата в косто-диафрагмальном синусе и односторонним парезом диафрагмы.

Эхокардиография:

• гипокинезия и дилатация правого желудочка (ПЖ);

• парадоксальное движение МЖП, обусловленное выбуханием МЖП в левый желудочек;

• трикуспидальная регургитация;

• отсутствие / уменьшение инспираторного спадения НПВ (спадение на вдохе менее 50%);

• дилатация легочной артерии;

• признаки легочной гипертензии:

• тромбоз полости правого предсердия, ПЖ.

Лабораторное определение Д-димера

D-димер плазмы крови – продукт деградации фибрина, уровень которого повышается при наличии активного тромбоза. В этой связи нормальный уровень D-димер практически полностью исключает наличие ТЭЛА. С другой стороны следует учитывать, что D-димер может быть повышен при целом ряде заболеваний и состояний: при ИМ, раке, кровотечении, при некоторых инфекциях, после хирургических вмешательств.

Дифференциальный диагноз проводится с:

- другими видами эмболий (жировая, воздушная, опухолевая, околоплодными водами);

- инфарктом миокарда (в том числе с разрывом межжелудочковой перегородки);

- первичным тромбозом;

- расслаивающей аневризмой аорты;

- приступом бронхиальной астмы и астматическим статусом;

- отеком легких;

- спонтанным пневмотораксом;

- пневмонией, сухим плевритом;

- ущемленной диафрагмальной грыжей, диафрагматитом;

- острым панкреатитом, холециститом;

- острым расстройством мозгового кровообращения;

- рентгенологически - с синдромом Флейшнера (сочетание элевации диафрагмы с дисковидными ателектазами в нижних отделах легкого пораженной стороны - наблюдается при острых заболеваниях грудной и брюшной полостей).

При развитии острого легочного сердца показано лечение основного заболевания (ликвидация пневмоторакса; гепаринотерапия, тромболизис или хирургическое вмешательство при тромбоэмболии легочных артерий; адекватная терапия бронхиальной астмы и т.д.).