I стадия – латентная, когда никаких клинических проявлений амилоидоза нет;

II стадия – протеинурическая;

III стадия – нефротическая;

IVстадия – терминальная (уремическая; «амилоидно-сморщенная почка»).

1. На ранних этапах амилоидоза наблюдается закономерное снижение концентрирования мочи, т.е. снижение ее плотности, и лейкоцитурия. Возможна небольшая протеинурия в пределах до 1 г/л. Эта картина очень напоминает интерстициальное воспаление.

2. Протеинурическая стадия характеризуется выделением белка в разных количествах – 2, 3, 4 г/сутки и даже больше; но полного нефротического синдрома нет. Сочетание массивной протеинурии с большими отеками – характерный клинический признак амилоидоза почек. Как правило, отеки развиваются довольно рано и приобретают распространенный и упорный характер. Одновременно с гипопротеинемией, выявляется существенная диспротеинемия. При выраженной диспротеинемии как ее проявление у большинства больных отмечается значительное повышение СОЭ.

3. Нефротическая стадия с развитием классического нефротического синдрома. Имеет место непрерывно прогрессирующий вариант НС, который сохраняется вплоть до возникновения почечной недостаточности.

4. Терминальная стадия – т.е. медленно развивающаяся азотемия со всеми известным ее симптомами, но нередко в сочетании с большой протеинурией (даже с НС).

Диагностика.

Определенную роль в диагностике амилоидоза некоторые авторы отводят результатам пробы с конго красным; метиловым фиолетовым; Т-тиофлавином.

В последнее время стали разрабатываться методы лабораторной диагностики амилоидоза, основанные на выявлении повышенного уровня того или иного сывороточного предшественника амилоидоза, с использованием соответствующих антисывороток к SAA, цепям иммуноглобулинов, преальбумину.

Единственным методом достоверной диагностики амилоидоза в настоящее время является биопсия органа с обязательной окраской биоптата конго-красным или тиофлавином Т.

Наиболее надежно (в 87% случаев) амилоидоз может быть обнаружен с помощью пункционной биопсии почек; в 75% случаев амилоидоза почек является положительной биопсия прямой кишки, в 50% - печени; в 20% - десны; описывается обнаружение амилоидоза в подкожном жире, полученном аспирацией передней брюшной стенки.

Лечение.

Основные пути патогенетического лечения:

1. устранение факторов, способствующих образованию амилоида;

2. торможение его продукции;

3. воздействие на уже выпавший амилоид, приводящее к его резорбции.

Важное значение имеет активное лечение основного заболевания, при котором развивается амилоидоз (хронические и нагноительные процессы, висцеральный сифилис). Соблюдение пищевого режима с ограничением поваренной соли, парентеральное введение цельной крови, эритроцитарной массы при анемии, регулирование нарушенного баланса электролитов, осторожное назначение мочегонных и гипотензивных препаратов, применяемых при уремии – таковы методы симптоматического лечения больных амилоидозом.

Считают, что под влиянием колхицина происходит торможение процессов отложения амилоида; препарат тормозит синтез предшественников амилоида. Терапия колхицином должна быть систематической, длительной (годы), продолжающейся и после исчезновения клинико-лабораторных признаков болезни.

К средствам, препятствующим образованию амилоида, относят унитиол.

К условно патогенетической терапии можно отнести и длительную терапию сырой печенью: прием 80-120 г сырой печени в течение 6-12 месяцев.

При развитии хронической почечной недостаточности – гемодиализ; трансплантация почек.

4. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ – это гипертрофия правого желудочка, развившаяся при заболеваниях, поражающих функцию или структуру легких либо то и другое одновременно, за исключением случаев, когда изменения легких являются результатом первичного поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца.

Согласно классификации ВОЗ (1960), все заболевания, приводящие к развитию ЛС, разделяют на три группы:

1. Заболевания, первично влияющие на прохождение воздуха в легких и альвеолах. К этой группе относится 21 нозология: хр. бронхит, бронх. астма, эмфизема легких, туберкулез, пневмокониозы, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, эозинофильная гранулема, бериллиоз, хр. диффузный интерстициальный фиброз, СКВ и др.; поликистоз легких…

2. Заболевания, первично влияющие на движения грудной клетки: кифосколиоз и др. деформации гр. клетки, плевральный фиброз, хр. нервно-мышечные заболевания (полиомиелит), альвеолярная гиповентиляция, в том числе идиопатическая, а также состояние после торакопластики; болезнь Бехтерева; пикквикский синдром при ожирении и др.

3. Заболевания, первично поражающие легочные сосуды: первичная легочная гипертензия, узелковый полиартериит, др. артерииты, тромбозы и эмболии сосудов легких; сдавление ствола легочной артерии и легочных вен опухолями средостения, аневризмой аорты и др.

ОСТРОЕ ЛС развивается в считанные минуты, часы или дни в результате массивной ТЭЛА, клапанного пневмоторакса, тяжелого приступа бронхиальной астмы, распространенной пневмонии.

ПОДОСТРОЕ ЛС возникает в течение недель, месяцев и наблюдается при повторных мелких ТЭЛА, узелковом полиартериите, карциноматозе легких, повторных приступах тяжелой бронхиальной астмы, ботулизме, миастении, полиомиелите.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛС развивается в течение нескольких лет (причины – 3 группы выше перечислены). Различают компенсированное и декомпенсированное подострое и хроническое легочное сердце.

ПАТОГЕНЕЗ:

1. Основным звеном патогенеза ЛС является уменьшение суммарного поперечного сечения сосудов легких. Т.е. у пациентов, относящихся к 1 и 2 группе заболеваний (ВОЗ), это происходит вследствие спазма мелких легочных артерий в ответ на альвеолярную гипоксию. У больных 3 группы сужение легочных артерий возникает не только вследствие вазоспазма, но также из-за сужения или закупорки их просвета в результате тромбозов и эмболий, некротизирующего артериита (системные васкулиты).

Уменьшение суммарного поперечного сечения сосудов легких приводит к возрастанию общего легочного сосудистого сопротивления и повышению давления в малом круге кровообращения. В этих условиях правые отделы сердца (правый желудочек) испытывает перегрузку давлением, а в дальнейшем (при развитии недостаточности трехстворчатого клапана) и объемом. Это приводит к гипертрофии и дилатации правого сердца. С течением времени может произойти срыв компенсаторных механизмов – и развивается правожелудочковая недостаточность, которая является терминальной стадией данного состояния.

2. Кроме этого, важную роль играют биологически активные сосудосуживающие вещества (гистамин, серотонин, молочная кислота и т.д.), которые вызывают спазм легочных артериол и способствуют росту давления в легочной артерии. Метаболический ацидоз также способствует сосудистому спазму. Предполагается недостаточное содержание эндотелиального расслабляющего фактора (оксида азота) и простациклина, которые продуцируются эндотелием и расширяют сосуды, уменьшают агрегацию тромбоцитов.

3. Повышение внутригрудного давления (при ХОБЛ) приводит к сдавлению капилляров альвеол и способствует повышению давления в легочной артерии.

4. При легочной гипертензии наблюдается расширение бронхиальных сосудов и развитие бронхиально-пульмональных анастомозов, развитие артериовенозных шунтов, что приводит к дальнейшему повышению давления в системе легочной артерии.

5. Повышение агрегации тромбоцитов способствует повышению давления в мелких разветвлениях a. pulmonalis. Повышение вязкости обусловлено эритроцитозом (вследствие гипоксии), повышенной продукцией тромбоксана тромбоцитами.

Клиника:

1. Наличие клинической, лабораторной и инструментальной симптоматики ХОБЛ или др. заболеваний легких.

2. Симптомы, обусловленные дыхательной недостаточностью:

- одышка,

- выраженная слабость, сердцебиения, боли в области сердца,

- теплый диффузный серый цианоз,

- постоянные головные боли, сонливость днем, бессонница ночью, потливость, снижается аппетит.

3. Клинические признаки гипертрофии правого желудочка:

- расширение правой границы сердца (бывает редко),

- смещение левой границы сердца кнаружи от средне-ключичной линии (за счет смещения увеличенным правым желудочком),

- наличие сердечного толчка вдоль левой границы сердца,

- пульсация и лучшая аускультация тонов сердца в эпигастральной области,

- появление систолического шума в области мечевидного отростка, усиливающегося на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) – признак относительной недостаточности трехстворчатого клапана, развивающейся при увеличении правого желудочка.

4. Клинические признаки легочной гипертензии:

- увеличение зоны сосудистой тупости во II межреберье за счет расширения легочной артерии,

- акцент II тона и его расщепление во II межреберье слева,

- появление венозной сеточки в области грудины,

- появление диастолического шума в области легочной артерии в связи с ее дилатацией (симптом Грехема-Стилла).

5. Клинические признаки декомпенсированного легочного сердца:

- ортопноэ,

- холодный акроцианоз,

- набухание шейных вен, не уменьшающееся на вдохе,

- увеличение печени,

- симптом Плеша,

- при тяжелой сердечной недостаточности возможно развитие отеков, асцита, гидроторакса.

Диагностика легочного сердца не представляет трудностей, и заключается в выявлении гипертрофии и дилатации правых отделов сердца у пациентов с перечисленными заболеваниями – это ЭКГ, R – графия органов грудной клетки, ЭХО-КГ.

Лечение пациентов с ЛС комплексное; направлено на снижение давления в ЛА, устранение легочной и сердечной недостаточности, чего можно добиться своевременной и адекватной терапией заболевания, приводящего к его возникновению.

1. Соблюдение режима труда и отдыха; с исключением чрезмерных физических нагрузок.

2. Следует избегать простудных заболеваний, и, прежде всего, гриппа (ведет к значительному ухудшению состояния больных).

3. Антагонисты кальция являются одними из главных лекарственных средств в лечении пациентов с легочной гипертензией и легочным сердцем.

4. Эффективным является назначение нитратов пролонгированного действия (нитратоподобные средства - молсидомин).

5. Силденафил (ревацио) – селективный ингибитор специфической фософдиэстеразы 5, является эффективным препаратом при лечении легочной гипертензии.

6. Оксид азота применяется в виде ингаляций.

7. Кислородотерапия – важное место в комплексном лечении больных с хроническим ЛС.

8. Диуретики, сердечные гликозиды – при проявлениях недостаточности кровообращения.

9. Лечение эритроцитоза (симптоматически) – кровопускания.

10. Антиагреганты, антикоагулянты.

11. Хирургическое лечение – легочно-сердечная трансплантация (комплекс печень – сердце – легкие); на терминальных стадиях недостаточности кровообращения используется изолированная трансплантация легких.