Экзаменацоннй билет № 19

1. Недостаточность митрального клапана: этиология, патогенез, диагностика, лечение

2. Эритремия и сиптоматические эритроцитозы: классификация, клиника, диагностика

3. Острое почечное повреждение: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

4. Хронический панкреатит: клиника, диагностика, лечение

Эталон ответа

1. Недостаточность митрального клапана: этиология, патогенез, диагностика, лечение

Недостаточность митрального клапана (МК) – это несмыкание створок МК.

Этиология.

1) ревматический процесс

2) атеросклеротический кальциноз митрального кольца

3) подострый инфекционный эндокардит

4) системные заболевания (например, системная красная волчанка)

5) васкулиты

6) врожденные и наследственные заболевания (синдромы Марфана, Элерса-Данло, миксоматозная дегенерация и др.).

Патогенез (изменение гемодинамики): в результате неполного смыкания створок митрального клапана во время систолы левого желудочка (ЛЖ) возникает обратный ток крови (регургитация) из ЛЖ в левое предсердие. Вследствие заброса части крови в левое предсердие в нем накапливается большее, чем в норме, количество крови. В результате его стенки растягиваются, и в диастолу из левого предсердия в ЛЖ поступает большее количество крови. Увеличенный приток крови в ЛЖ вызывает его гипертрофию и дилатацию (дилатация преобладает над гипертрофией ЛЖ). Порок длительное время компенсируется мощным ЛЖ. В дальнейшем под влиянием регургитационных волн из ЛЖ тонус миокарда левого предсердия снижается, давление в его полости увеличивается и передается ретроградно на легочные вены. Развивается пассивная (венозная) легочная гипертензия. В данной ситуации легочная гипертензия обычно невысокая, поэтому гипертрофия правого желудочка развивается поздно. При длительном существовании порока развивается дилатация и правого желудочка и симптомы недостаточности кровообращения по большому кругу.

Диагностика.

Клиническая картина.

Жалобы. В стадии компенсации порока – жалобы отсутствуют. При прогрессировании порока могут быть следующие жалобы:

- на одышку при физической нагрузке и сердцебиение,

- кашель, сухой или с отделением мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).

- отеки нижних конечностей и боли в правом подреберьи, связанные с увеличением печени и растяжением ее капсулы (симптомы правожелудочковой недостаточности).

Объективное обследование.

- акроцианоз вплоть до facies mitralis;

- при пальпации: усиленный и разлитой верхушечный толчок в V межреберьи кнаружи от среднеключичной линии (результат гипертрофии и дилатации ЛЖ).

- при перкуссии - смещение относительной сердечной тупости влево, а при выраженной дилатации левого предсердия – и вверх. В далеко зашедших случаях в связи с дилатацией правых отделов может быть увеличение относительной сердечной тупости вправо.

- при аускультации:

А) систолический шум на верхушке, мягкий, дующий или грубый, лучше выслушивается лежа на левом боку, на фазе выхода и после предварительной физической нагрузки. Он может сочетаться с пальпаторно ощутимым систолическим дрожанием на верхушке. Проведение систолического шума зависит от направления струи регургитации: если регургитация осуществляется по задней комиссуре, то шум проводится в левую подмышечную область, а если по передней комиссуре - то шум проводится вдоль левого края грудины к основанию сердца;

Б) ослабление или полное отсутствие I тона (в результате нарушения механизма захлопывания створок клапана);

В) часто у верхушки выслушивается III тон;

Г) во 2-м межреберьи слева от грудины (точка аускультации клапана легочной артерии) может выслушиваться акцент II тона, расщепление II тона.

Пульс и АД при митральной недостаточности не имеют характерных особенностей.

Клинические синдромы: клапанных изменений, кардиомегалии, сердечной недостаточности, возможно – нарушения ритма.

Инструментальная диагностика.

- ЭхоКГ и допплер ЭхоКГ: позволяет выявить причину митральной недостаточности, оценить структуру митрального клапана, размеры и функцию левого предсердия и ЛЖ, оценить тяжесть регургитации и давление в легочной артерии. При допплер ЭхоКГ определяют прямые признаки порока – регургитацию крови из ЛЖ в левое предсердие во время систолы.

ЭКГ: гипертрофия левого предсердия и левого желудочка. При развитии дилатации левого предсердия на ЭКГ может быть зарегистрирована фибрилляция предсердий.

Рентгенография органов грудной клетки: признаки застоя в малом круге кровообращения, увеличения левого предсердия и ЛЖ, а при развитии легочной гипертензии – увеличение правых отделов сердца.

Фонокардиография (ФКГ). При записи ФКГ с верхушки сердца фиксируется уменьшение амплитуды I тона, систолический шум (сразу после I тона, занимает всю систолу или большую ее часть). Первый тон может сливаться с систолическим шумом. Над верхушкой может регистрироваться III тон сердца.

Катетеризация полостей сердца проводится редко, лишь для уточнения наличия сопутствующей ИБС (коронароангиография) и степени легочной гипертензии (оценка давления в легочной артерии, давления заклинивания, а также для исключения врожденных дефектов).

Дифференциальный диагноз.

Систолический шум на верхушке может выслушиваться в следующих ситуациях:

- при анемии, тиреотоксикозе вследствие ускорения тока крови

- при пролапсе митрального клапана с регургитацией

- при относительной митральной недостаточности, развивающейся вследствие расширения левых полостей сердца и в отсутствие изменений самого клапана.

Лечение. Основной метод лечения митральной недостаточности – хирургический (пластика или протезирование митрального клапана).