Экзаменацоннй билет № 34

1. Миокардиты: классификация, этиология, патогенез, клиника диагностика лечение.

2. Ожирение: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

3. Тромбоэмболия легочной артерии: этиология, патогенез, основные клинические проявления, диагностика, лечение.

4. Понятие «острый живот»: этиология, клиническая картина, тактика терапевта.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Миокардиты: классификация, этиология, патогенез, клиника диагностика лечение.

Миокардит - это поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических или физических факторов, а так же поражения, возникающие при аллергических и аутоиммунных заболеваниях.

Классификация миокардитов

1. По этиологии

- вирусные (вирусы Коксаки Аи В, ЕСНО, гриппа, полиомиелита)

- бактериальные и кокковые (стафилококки, стрептококки, пневмококки)

- риккетсиозные (возбудители сыпного тифа, лихорадки Ку)

- спирохетозные (возбудители сифилиса, лептоспироза, возвратного тифа)

- грибковые (возбудители актиномикоза, кандидомикоза, аспергиллеза)

- паразитарные (токсоплазмоз, трихинеллеза, эхинококкоза)

- токсические и аллергические

2. По патогенезу:

- первично–инфекционные (инфекционно-токсические и инфекционно-септические)

- инфекционно-аллергические;

- токсико-аллергические

3. По морфологии:

- паренхиматозный, интерстициальный;

- очаговый, диффузный;

- альтернативный, экссудативный, продуктивный, смешанный;

- специфический, неспецифический;

- изолированный, сочетающийся с эндо- и/или перикардитом

4. По клинике и течению:

- по ведущим синдромам (кардиалгии, нарушением ритма и проводимости, СН, смешанный, бессимптомный)

- по течению (острый, подострый, хронический рецидивирующий, хронический прогрессирующий)

- по направленности воспалительного процесса (прогрессирующий, стабильный, регрессирующий)

5. По тяжести течения:

- легкой степени

- средней степени

- тяжелой степени

Этиология.

Причиной миокардита обычно является широкий спектр различных инфекционных микроорганизмов, аутоиммунные нарушения, и экзогенные воздействия (см. Классификацию миокардитов выше)

Патогенез.

Существует несколько механизмов, вызывающих развитие воспаления и повреждения сердечной мышцы при миокардите, которые зависят от этиологического фактора:

• Непосредственное цитопатическое действие инфекционных агентов, способных внедряться внутрь кардиомиоцита (вирусы, трипаносомы, риккетсии.

• Повреждение кардиомиоцитов токсинами, выделяемыми возбудителем в кровь при системной инфекции или непосредственно в сердце.

• Развитие коронариита и эндотелиальной дисфункции сосудов сердца с последующим коропарогенным повреждением сердечной мышцы (риккетсии).

• Неспепифическое повреждение клеток миокарда в результате аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, сывороточная болезнь).

• Специфическое повреждение кардиомиоцитов факторами гуморального и клеточного иммунитета.

Клиника.

1) Острая респираторная вирусная инфекция - респираторные проявления, высокая температура, головные боли. Проявление сердечных симптомов наблюдается преимущественно в подострой вазе элиминации вируса, поэтому происходит обычно спустя 2 недели после острой виремии.

2) Боли в грудной клетке.

• Характерно этапное развитие боли в области сердца (в первые дни заболевания боль кратковременная, затем, через несколько часов или дней, она становится постоянной).

• Локализация боли в области верхушки сердца, в левой половине грудной клетки или прекардиальной области.

• Характер боли колющий или давящий.

• Постоянный характер боли у большинства больных (реже она бывает приступообразной).

3) Одышка при движении.

4) Серцебиение и ощущение перебоев в работе сердца.

5) Появление синкоп может свидетельствовать об атриовентрикулярной блокаде высокой степени или риске внезапной смерти.

6)Головокружение.

7) Повышение температуры тела.

8) Артериальное давление при миокардитах обычно в норме.

9) Развитие сердечной недостаточности.

10) При развитии сопутствующего перикардита может возникать шум трения перикарда.

Клинические синдромы: кардиомегалии, поражения миокарда, воспалительных изменений, кардиалгии, сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости, псевдоклапанных изменений, тромбоэмболических осложнений.

Диагностика.

Предложены российские критерии для клинической диагностики миокардитов Ю.И Новиковым.

• Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными (включая выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, РСК, РТГА, увеличение СОЭ, повышение СРБ) или другое основное заболевание (лекарственная аллергия и т.д.).

Плюс признаки поражения миокарда.

«Большие»:

• патологические изменения ЭКГ (нарушения ритма, проводимости, ST-T и др);

• повышение активности саркоплазматических ферментов и изоферментов в сыворотке [КФК, КФК-МВ, ЛДГ и отношение 1 и 2 изоферментов ЛДГ (ЛДГ1/ЛДГ2)];

• кардиомегалия по рентгенологическим данным;

• застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок,

«Малые»:

• тахикардия;

• ослабленный I тон;

• ритм галопа.

Диагноз «миокардит» правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним «большим» и двумя «малыми» признаками.

Биопсия миокарда

Дифференциальный диагноз миокардитов проводят с: инфарктом миокарда, дилатационной кардиомиопатией, ревматическими и неревматическими поражениями клапанов сердца, поражением сердца при длительно существующей артериальной гипертензии, хроническим экссудативным и конструктивным перикардитом.

Лечение.

Основные цели лечения:

• предотвращение формирования необратимой дилатации и камер сердца;

• предотвращение развития хронической сердечной недостаточности;

• предупреждение возникновения угрожающих жизни больного состояний (тяжелые нарушения ритма и проводимости).

Госпитализации подлежат все пациенты с подозрением на миокардит.

Этиологическое лечение миокардита

- противовирусные препараты (поликлональные иммуноглобулины, интерферон-альфа, рибавирин и др.).

- при развитии миокардитов на фоне бактериальных инфекций больным показаны антибактериальные средства (антибиотики).

- глюкокортикоиды.

- целесообразно назначение гепаринов.

При развитии застойной сердечной недостаточности применяют: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, петлевые и калийсберегающие диуретики.

Антиаритмические средства применяют у больных с тахиаритмиями или желудочковыми нарушениями ритма.