Таблица 22-2. Послеоперационные режимы назначения морфина методом АКП

Режим	Нарастаю-	Продолжи-	Локаутный	4-часовой
	щие дозы,	тельная,	интервал,	лимит, мг/кг
	мг/кг	мг/кг/ч	мин
Требуемая доза	0,025		10	0,24
Продолжительная +	0,018	0,015	10	0,24
+ требуемая доза

(По данным Berde и сотр. [70].)

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – это стандартный препарат, с которым сравнивают действие других неопиоидных средств. Чаще всего аспирин принимают при болях воспалительного или ревматического происхождения. Назначать его при вирусных инфекциях нецелесообразно из-за возможности развития синдрома Рейе [26, 30].

Помимо аспирина, детям назначают лишь весьма немногие из нестероидных противовоспалительных препаратов, например толметин (Tolmetin) при ювенильном ревматоидном артрите. Препараты этой группы в целом обладают также жаропонижающим и обезболивающим действием, в различной степени оказывают раздражающее влияние на слизистую оболочку желудка и нарушают функцию тромбоцитов (см. гл. 7). Их использование у детей основано на экстраполяции опыта, накопленного в отношении взрослых.

Опиоиды

Морфиноподобные агонисты (мю) различаются по силе своего действия, однако при назначении в эквивалентных дозах их аналгезируюгцее влияние и побочные реакции оказываются одинаковыми[32-34]. По этой причине, а также в связи с большим клиническим опытом по применению морфина у детей назначение μ-агонистов не имеет особых преимуществ в начальном периоде преодоления послеоперационной боли.

Меперидин детям обычно не назначают из-за замедленного его выведения, особенно из организма новорожденных (время полувыведения от 6 до 39 ч). При повторном введении меперидина в организме может накапливаться его метаболит (норменеридин), который вызывает возбуждение ЦНС и су-

дороги [35, 36].

Смешанные агонист-ангагонисты дают эффект при слабых и умеренных болях, но пока нет сведений об их применении у детей[37, 38]. Предварительные исследования показали, что бупренорфин при внутривенном или подъязычном назначении вызывает аналгезию, сопоставимую с действием морфина. Бупренорфин, как и морфин, можно применять без опасений для

устранения болей после торакотомии и ортопедических операций. К моменту выхода в свет данной публикации бупренорфин еще не был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств для применения у детей.

Побочное действие. К самым пугающим и потенциально наиболее серьезным побочным реакциям на опиоиды относится угнетение дыхания. Частота этого осложнения находится в прямой зависимости от назначенной дозы препарата [32-34]. В целом все μ-агонисты при их приеме в эквивалентных аналгезирующих дозах подавляют дыхательный центр в одинаковой степени.

Таблица 22-3. Режимы дозировок в педиатрии при региональной анестезии/аналгезии

Региональный блок	Режимы
Каудальный	Формула Такасаки (Takasaki) при аналгсзии ниже
	уровня Тх: общий объем 0,25% бупивакаина с ад-
	реналином 1 :200 000 или без него = 0,7 мл х масса
	тела в кг
	Правило Эрмитажа (Armitage): сакральная аналге-
	зия –0,5 мл/кг 0,25% бупивакаина с адреналином 1
	:200 000 или без него
	Аналгезия поясничного или нижнегрудного отдела
	–
	1 мл/кг 0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200
	000 или без него
	Аналгезия среднегрудного отдела- 1,25 мл/кг
	0.25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 или
	без него Морфин – 0,033 мг/кг как начальная доза
Эпидуральная (пояс-	Начальная доза: в возрасте 3-36 мес-0,75 мл/кг
ничная или грудная)	0,5% бупивакаина с адреналином 1:200000
	Дети более старшего возраста-0,5 мл/кг 0,5% бупи-
	вакаина с адреналином 1:200 000 Дополнительная
	доза: 0,5 мл/кг 0,25% бупивакаина с адреналином 1
	: 200000 каждые 4 ч
	Инфузия: 0,08 мл/кг/ч 0,25% бупивакаина
Паховая и подвздошная	0,4 мл/кг 0,5% бупивакаина с адреналином 1 :
блокада	200000
Блокада пениса	Блокада дорсальных нервов пениса-2 инъекции 1%
	лидокаина или 0,25%, или 0.5% бупивакаина по 1
	мл
	Блокада дорсальных нервов пениса (подлобковое
	пространство)-0,2 мл/кг 1% лидокаина или 0,5%
	бупивакаина

	Местные раны или иссечение крайней плоти опры-
	скивание 10-20 мг 10% лидокаина
	Мазь с 0,5 мл 5% лидокаина 0,5- 1 мл 2% лидокаи-
	на (желе для смазывания)
Блокада бедренного	0,2 мл/кг 0,5% бупивакаина (не более 10 мл) 0,3
нерва	мл/кг 1% лидокаина
Блокада отделения под-	0,5-0,75 мл/кг смеси равных объемов 1% лидокаина
вздошной фасции	и 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200000
Внутриплевральная ре-	При торакотомии: 0,5-1,0 мл/кг/ч 0,25% бупива-
гиональная аналгезия	каина с адреналином 1:200 000
	При подреберном разрезе: Начальная доза: 0,5
	мл/кг 0,5% бупивакаина
	Инфузия: 0,1-0,5 мл/кг/ч 0,25% бупивакаина с ад-
	реналином 1:200000
Инфильтрация	0,5-1 мл/кг 0,25% бупивакаина

Малые побочные реакции типа тошноты, рвоты, а также задержка мочи, сонливость, галлюцинации, кошмары, головокружения и непроходимость встречаются у детей не чаще, чем у взрослых. Такое побочное действие характерно для всех препаратов из группы опиоидов. Однако частота их появления во многом зависит от дозы, путей введения и значительно варьирует в зависимости от особенностей фармакодинамики отдельных препаратов.

Назначаемые в соответствующих дозах и на короткие сроки препараты обычно хорошо переносятся детьми[39]. Привыкание и физическая -за висимость могут развиваться лишь при длительном приеме больших доз опиоидов. Синдром отмены и физическая зависимость возникают при резком прекращении приема опиоидов после длительного их применения. Эти явления можно предупредить, постепенно снижая дозу опиоидов. Развитие наркомании (физической зависимости) среди госпитализированных детей и подростков наблюдается редко, даже если опиоиды назначались в значительных дозах и в течение длительного времени [40].

Пути введения Энтеральная аналгезия

Парентеральное введение опиоидов необходимо для быстрого устранения выраженных или тяжелых послеоперационных болей. Тошнота, рвота, замедленный пассаж по желудочно-кишечному тракту, связанные с самой операцией и анестезией, препятствуют действию энтерально вводимых анестетиков, особенно в раннем послеоперационном периоде. Однако в последующем при восстановлении функции желудочно-кишечного тракта энтеральный прием анальгетиков возможен для поддержания адекватной аналгезии. Если у ребенка есть выбор, то он предпочтет принимать таблетки вместо болезненных внутримышечных инъекций. Современные анальгетики, при-

способленные для педиатрической практики, вполне приемлемы для энтерального приема детьми. К таким средствам относятся эликсиры(например, ацетаминофен, кодеин, гидроморфон, морфин, метадон, меперидин), красочные таблетки, которые следует разжевывать. Для энтерального приема детям можно рекомендовать такие анальгетики, как ацетаминофен, кодеин, метадон, гидроморфон, морфин, меперидин и гораздо реже нестероидные противовоспалительные препараты.

Энтерально для снятия несильных или умеренных болей после операции детям чаще всего назначают кодеин[41]. Он хорошо всасывается из кишечника, используется почти на 70%, пик его концентрации в крови достигается через 1-1,5 ч после приема. Время полувыведения кодеина из плазмы составляет 3-4 ч. Рекомендуемая доза – 0,5-1 мг/кг каждые 4 ч. Обезболивающее действие кодеина может в последующем потенцироваться ацетаминофе-

ном [41].

Умеренные и сильные боли после операции более эффективно устраняются морфином в дозе0,05-0,2 мг/кг каждые 4 ч. После ортопедических операций энтеральный прием морфина по указанной схеме дает более выраженное обезболивание, чем внутримышечное введение эквивалентных доз меперидина [42].

Детям старшего возраста энтерально можно назначать и другие опиоиды, а дозы этих препаратов рассчитывают, исходя из режимов, рекомендуемых взрослым больным. Однако следует отметить, что имеющиеся сведения не позволяют дать точных рекомендаций по энтеральному использованию анальгетиков в послеоперационном периоде.

Внутримышечное введение

Внутримышечное введение препаратов детям и подросткам весьма нежелательно, его следует избегать из-за страха перед уколами, характерного для данного возраста. Кроме того, следует помнить, что при данном пути введения препарата аналгезия наступает замедленно, абсорбция препарата непредсказуема, продолжительность обезболивания может быть кратковременной, а уровень препарата в крови варьирует от субтерапевтических до токсических [43, 44]. У взрослых лиц при повторных внутримышечных инъекциях меперидина величины пика его концентрации в крови колеблются, различаясь в 5 раз, а сроки наступления пика – даже в 7 раз.

Интермиттирующее внутривенное введение опиоидов

Некоторые из затруднений, связанных с внутримышечным введением опиоидов, можно устранить при их внутривенном назначении. Устойчивый терапевтический уровень опиоида достигается быстро и удерживается необходимое время. Предыдущая дозировка препарата может быть откорректирована легко и быстро, обеспечивая минимальное побочное действие.