Ситуации, при которых проводятся хирургические вмешательства, многолики. Операция может быть элективной, когда у пациента есть время предвидеть ее значение и соответственно планировать свое поведение вдали от семьи, работы, школы. Неотложная операция не оставляет времени для планирования и раздумий. Тяжесть основного заболевания, распространенность операции, слабость после нее, возможность «невозможности излечения» - все это может нарушить способность пациента к самоконтролю. Ожидаемая операция, если она способна«вылечить» болезнь или пораженный орган в разумно короткие сроки, а подготовка к ней не излишне эмоциональна, вызывает небольшое чувство страха у пациента. Знание ситуации, при которой производится операция, помогает медицинскому персоналу приблизиться к пониманию послеоперационного психологического статуса у каждого отдельного пациента.
АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НЕХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА
Чтобы сформировать у пациента адекватный самоконтроль и правильную самооценку, необходимо использовать и такие факторы, как просвещение, внушение и реакции релаксации[3, 4]. Анальгетическое влияние этих воздействий при их сочетании с традиционными методами обезболивания изучалось многократно [6–11]. Благодаря их положительному воздействию на больных у последних снижается потребность в опиоидах; пациенты могут быть раньше выписаны из стационара и переведены на амбулаторное лечение. Rogers и Reich [6] писали: «Психологическая и поведенческая подготов-
ка к операции может повлиять на выздоровление после нее. Положительный эффект вмешательств наиболее четко проявляется в сокращении сроков госпитализации и длительности послеоперационных болей». Однако трудно установить точно, что именно оказывает наибольшее влияние на больного: образование, забота о нем, взаимоотношения, релаксация или гипноз. По мнению авторов, каждое из этих воздействий может иметь самостоятельное значение, а совместно они могут оказывать синергическое действие.
Обучение
Анестезиолог пользуется стратегическими приемами нефармаколог-и ческих методов ослабления боли уже при первой предоперационной беседе с пациентом, проводя одновременно его преданестезиологическое обучен.ие Классическое исследование, проведенное в общем госпитале Массачусетса, показало, что после беседы в течение 5 мин накануне операции больной значительно меньше волнуется при поступлении в операционную[7]. Действительно, степень выраженности беспокойства у таких больных гораздо ниже, чем у пациентов из контрольной группы, получавших перед операцией только седативные средства (пентобарбитал). Таким образом, если пациента под- готовить к тому, что после операции он испытает боль, ощущение самокон-
троля и нормализации у него будет выше. Тактичное обучение перед операцией внушает пациенту убеждение, что операция и период выздоровления после нее пройдут нормально [8].
Гипноз
Гипноз был впервые описан Францем Антони Месмером в концеXVIII в. Позднее успехи химиоаналгезии сократили применение гипноза и доверие к нему. Интерес к гипнозу оживился лишь в последнее время.
Гипноз определяют как измененное состояние сознания. Это любое психическое состояние (или состояния), индуцированное различными физиологическими, психологическими или фармакологическими методами и средствами. Это состояние может быть распознано после пробуждения пациентом (или наблюдателем) и расценено как явно выраженное отклонение в субъективном ощущении или в психическом функционировании от обычной нормы для этого индивидуума во время бодрствования [11].
Brown и Fromm [12] подчеркивали, что отдельные индивиды обладают особым талантом в отношении гипноза, в котором они более или менее искусны. Понимание и использование подобного таланта как идеомоторного искусства, познавательные эффекты (такие как нарушение восприятия реальности, галлюцинаторная способность, образность, память), а также внушение после транса – все это помогает клиницисту максимально обратить возможности гипноза на пользу пациенту [12].
Различают три школы гипноза: директивную, дозволяющую и школу Эриксона. Из них наиболее приемлема для субъекта и для гипнотизера дозволяющая система, опирающаяся на внутренние ресурсы пациента и увеличивающая его возможности. Она не столь авторитарна, как директивная система, но более структурна, чем методика Эриксона, которая основывается большей частью на метафорах и предположениях.
Дозволяющий (пермиссивный) метод гипноза включает три этапа: введение в транс, гипнотическую работу (или гипнотическое исследование) и завершение (возвращение к нормальному состоянию, пробуждение).
Введение в транс
Существуют разные методы введения в транс: закрывание глаз, нарастающее расслабление мышц, шум падающих капель, движение маятника. В послеоперационном периоде разумно использовать метод гипноза, которому пациент хорошо поддавался перед операцией.
До начала индукции пациент должен прежде всего принять удобное положение. У послеоперационных больных врачу необходимо учитывать, какая из позиций будет наиболее комфортной. Например, если невозможно усадить пациента, чаще приходится прибегать к методу с закрыванием глаз как наиболее эффективному. Применяют также и другие способы индукции, в том числе и нарастающее расслабление мышц, при котором больной по-
вторно напрягает и расслабляет большие группы мышц; метод падающих капель и метод маятника. При использовании последнего метода пациент держит маятник между большим и указательным пальцами. Внимание пациента должно быть сконцентрировано на верхушке маятника, ему предлагают сдвигать его в определенном направлении. Затем гипнотизер внушает пациенту, что направление движения маятника должно быть изменено в том или ином направлении каким-либо способом. Когда это достигается, можно проводить сопряженные внушения транса. Например, можно сказать: «Когда маятник изменит направление, Вы ощутите нарастающую тяжесть в руках, а когда он коснется стола, Вы почувствуете наступление комфортного состояния».
Погружение в транс
Как только пациент вошел в транс, врач продолжает внушение для углубления этого состояния. Уровень транса регулируется пациентом, выбирающим нужную глубину. В качестве метода углубления можно использовать нарастающее расслабление мышц(аналогично его применению для индукции). Другие методы углубления включают отображение лестницы, подъемника, лодки, пляжа, облака и других фантазий. При всех методах углубления гипнотизер помогает пациенту«ограничить работу на себя» [13]. С помощью воображения гипнотизера пациент ощущает себя в теплой, комфортной, успокаивающей обстановке.
Гипнотическая работа
После погружения в гипноз работу по снижению боли можно проводить разными путями. Во-первых, гипнотизер может непосредственно внушить, что неприятные ощущения становятся все слабее и слабее. Во-вторых, гипнотизер способен внушить, что ощущение боли должно прекратиться, несмотря на существующую настроенность пациента на боль. Иными словами, сенсорное восприятие остается прежним, аффективное восприятие изменяется. В-третьих, гипнотизер может отвлечь внимание пациента от источника болей: например, боль может быть переадресована на руку, что позволит больному «отдохнуть» от болей в брюшной полости[14]. В-четвертых, гипнотизер способен создать развернутую галлюцинацию анестезии. При использовании «перчаточного» метода пациент сначала ощущает, будто бы на его руках перчатки. Затем руки теряют чувствительность, как при локальной анестезии. Тогда пациент растирает анестизированной рукой больную часть тела, «распространяя» на нее обезболивание. Последний метод редукции боли чаще используют у неподвижных больных, ведущее значение при этом имеет явление диссоциации. Пациент нередко рассказывает, что, пока его тело находилось в постели, его душа странствовала в местах, где ей было спокойно и комфортно. Чем богаче воображение у пациента и у гипнотизера, тем лучшими бывают результаты. Необходимо помнить, что гипноз является
мощным и конкретным испытанием, поэтому перед завершающей фазой сеанса гипнотизер должен устранить разрыв духовного и телесного компонентов.
Завершение
Завершающая фаза гипноза простая и прямая. Она проходит во время обратного счета «от пяти до одного». На счете «один» пациент говорит, что он (или она) вполне бодр, пробужден. В его памяти сохраняется только та часть опыта, которой он способен управлять.
Во время самого состояния транса пациенты по всем клиническим показателям находятся в состоянии релаксации и аналгезии. Постгипнотическое внушение и самогипноз являются двумя основными методами, распространяющими положительные факторы периода транса. Однако способность к постгипнотическому внушению и к самогипнозу значительно варьируют у отдельных больных. По наблюдениям Barber [15], пациенты, владеющие тех-
никой самогипноза, обеспечивают себе более длительное обезболивание и чувство независимости.
Гипноз, примененный как дополнительный метод, наряду с химиоанальгетиками может стать эффективным средством обезболивания. Kolouch [10] наблюдал 254 больных, пользовавшихся этим методом аналгезии, и отметил, что на фоне проведения гипноза снижалась потребность в анальгетиках и сокращались сроки госпитализации.
Гипноз является мощным средством, воздействующим на сознание и самочувствие пациента, поэтому его использование требует умения и учета потребностей пациента и его опыта. Общество клинического и экспериментального гипноза. Американское общество клинического гипноза и отделение 30-й Американской ассоциации физиологии являются своеобразными мастерскими гипнотизеров. Врачи, социальные работники, психологи, стоматологи и медицинские сестры могут обучаться в одной или в нескольких подобных организациях.
Релаксационная реакция
Системную релаксацию мышц начали применять 1930в -х годах при лечении возбуждения. Позднее к этому методу присоединился аутотренинг. Пациентов просили напрягать и расслаблять группы мышц в определенной последовательности, что приводит к релаксации и к способности преодолевать угрожающие ситуации. Используя системную мышечную релаксацию, пациент привыкает ощущать свое тело и конечности «теплыми и тяжелыми». Ощущение теплоты и тяжести переходит в чувство спокойствия и безмятежности. В настоящее время для достижения этого состояния, характеризующегося низкой возбудимостью и известного как релаксационная реакция, применяют множество методов [3, 4, 16, 17]. Помимо релаксации мышц и ауто-