нем 8ч). Токсического действия этидокаин не оказывает. Можно ожидать, что теоретические предпосылки и предварительные результаты подтолкнут к более широкому использованию этидокаина для аналгезии у взрослых.

Адреналин

При внутриплевральном введении локальных анестетиков адреналин используют с целью снижения их общей токсичности. Теоретически адреналин вызывает сужение сосудов, что замедляет рассасывание локального анестетика богато васкуляризованной плеврой. Подобное действие адреналина хорошо прослежено при блокаде нервных стволов в других регионах, но в отношении внутриплевральной блокады это действие препарата оценивают по-разному.

По данным первых исследованийDenson и сотр. [30], у обезьян адреналин не влияет на скорость абсорбции бупивакаина, введенного внутриплеврально. Как на фоне введения адреналина, так и без него пик максимальной концентрации бупивакаина в крови наблюдали спустя5 мин. Точно так же адреналин не оказывал влияния и на абсолютную величину концентрации бупивакаина в крови.

Клинические наблюдения показали, что у больных, перенесших торакотомию, после внутриплеврального введения 0,5% раствора бупивакаина с адреналином уровень анестетика в крови был достоверно ниже, чем после введения одного бупивакаина [31]. Средняя концентрация препарата в крови у больных обеих групп оставалась ниже токсического уровня (4 мкг/мл). Пик концентрации бупивакаина в крови наступал значительно раньше у больных, которым этот препарат вводили без адреналина.

Разногласия по вопросу о внутриплевральном введении адреналина одновременно с локальным анестетиком остаются нерешенными. Однако результаты клинических наблюдений и то, что при сочетанием введении адреналина и локального анестетика при проведении внутриплевральной аналгезии осложнения возникают достаточно редко, свидетельствуют о преимуществах этого метода.

Интервалы между повторными введениями Интермиттирующие инъекции

Первоначально внутриплевральную аналгезию предлагали проводить отдельными инъекциями бупивакаина (20 мл 0,5% раствора) с адреналином в течение 6-27 ч (в среднем 10 ч) [I]. Последующие работы отвергли подобные рекомендации. Brismar и сотр. [18] установили, что после введения20 мл 0,25% раствора бупивакаина продолжительность аналгезии достигает 2-3 ч, а после введения 20 мл 0,5% раствора – 3-5 ч. При этом потребность в повторной инъекции возникала уже через3-4 ч после предыдущей. Аналогичные результаты были полученыVadeBoncouer и сотр. [16], которые, помимо внутриплеврального введения бупивакаина, проводили контролируемую па-

циентом внутривенную аналгезию морфином. Больные прекращали введение морфина примерно через 3 ч после внутриплеврального вливания локального анестетика. Однако в последующем потребление морфина возрастало. Уже через 6 ч после внутриплевральной инъекции потребность в морфине была такой же, как у больных перед проведением подобной инъекции.

Продолжительность аналгезии после однократной инъекции локального анестетика в плевральную полость может быть весьма длительной. Но это скорее исключение, а не правило. Появление сильных болей, требующих повторного введения обезболивающих средств, следует ожидать не позднее чем через 46 ч [16, 18, 32]. При этом может создаваться избыточная нагрузка на анестезиологический персонал, что заставляет искать другие возможности снятия болей у пациентов, подвергнутых внутриплевральной аналгезии. Оптимальным методом чаще всего служит ВВ-АКП опиоидами[18], для которого не существует противопоказаний у больных, подвергнутых внутриплевральной региональной аналгезии. Более того, ВВ-АКП опиоидами идеальна с точки зрения свободы выбора оптимальной продолжительности внутриплеврального введения локального анестетика. Правда, несмотря на ВВ-АКП, периодически может возникать определенный дискомфорт(обычно перед повторной инъекцией). Это чаще всего связано с прекращением блокады межреберных нервов. Подобный эффект «пика и падения» послужил стимулом для разработки метода продолжительных внутриплевральных инфузий как альтернативного методу интермиттирующих инъекций.

Длительные внутриплевральные инфузий

Сообщений о продолжительных внутриплевральных инфузиях в литературе очень мало. Вероятно, это объясняется отсутствием соответствующей детально разработанной методики, а также недостаточной изученностью метода и его эффективности.

Rocco и сотр. [33] первым сообщили о применении продолжительной внутриплевральной инфузий у больных с множественными переломами -ре бер. После первоначального введения 20 мл 0,5% бупивакаина этот автор начинал длительную инфузию 0,25% или 0,5% раствором бупивакаина по 5-10 мл/ч. Полная аналгезия достигалась при вливании0,5% раствора бупивакаина, а частичная 0,25% раствора. Инфузий проводили в течение5-10 дней. Побочных реакций не наблюдали, но уровень бупивакаина в крови контролировали только в течение первых часов после начала инфузий.

У одного больного с переломами ребер было проведено длительное внутриплевральное введение лидокаина на протяжении 9 дней [14]. Препарат применяли в дозе 2,2 мг/мин (8 мл/ч 1,6% лидокаина). Подобную же дозировку назначали больным при лечении по поводу сердечных аритмий; побочных реакций при этом не наблюдали. Концентрация лидокаина в крови не превышала 5 мкг/мл.

Scott и сотр. [19] сравнивали продолжительное внутриплевральное введение 0,5% бупивакаина (нагрузочная доза 20 мл, а затем 10 мл/ч) с продол-