- •Майкл Ферранте
- •Майкл
- •ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ
- •Распространенность проблемы по данным исследований
- •Распространенность проблемы по хирургическим данным
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Премедикация и техника анестезии
- •Недостаток рутинной количественной оценки
- •Побочное действие анальгетиков
- •Индивидуальные различия реакции на анальгетики
- •НАПРАВЛЕНИЯ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
- •Микроскопическое строение
- •Таблица 2-2.
- •Категории ноцицепторов
- •Миелинизированные ноцицепторы
- •Немиелинизированные ноцицепторы
- •Роль ноцицепторов в перцепции боли
- •Сенсибилизация и гиперсенсибилизация
- •Фермент
- •Трансдукция в глубоких соматических тканях
- •Суставы
- •Кости
- •Трансдукция в висцеральных органах
- •Резюме по вопросам трансдукции
- •ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
- •Ультраструктура спинного мозга
- •Стволовая часть мозга
- •Таблица 2-4.
- •Главные структуры ствола мозга
- •Таламус
- •Первичные афферентные волокна в спинном мозге
- •Терминалы первичных афферентов
- •Нейротрансмиттеры первичных аффекторов
- •Центральная гиперсенсибилизация, или нервное перевозбуждение
- •Восходящие ноцицептивные проводящие пути
- •Вентральный спиноталамический путь
- •Дорсальный столб постсинаптической спинно-медуллярной системы
- •Проприоспинальная мультисинаптическая восходящая система
- •Таламус
- •Гипоталамус и лимбическая система
- •Кора мозга
- •Резюме по вопросам трансмиссии
- •МОДУЛЯЦИЯ
- •Аналгезия, возникающая при стимуляции
- •Аналгезия, обеспечиваемая опиоидами
- •Мост
- •Продолговатый мозг
- •Кора и промежуточный мозг
- •Серотонин
- •Эндогенные опиоиды
- •Резюме по вопросам модуляции
- •ПУТИ КОНТРОЛЯ ТЕОРИИ БОЛИ
- •ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
- •Гипоталамус
- •Субстанция Р
- •Эндокринные
- •Обменные
- •Обмен липидов
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •СВЯЗКИ
- •1. Нет болей
- •Турникетный болевой тест
- •Карбохолиновые кислоты
- •Салициловые кислоты
- •Уксусная кислота
- •Пиролуксусная кислота
- •Фенилацетиловые кислоты
- •Пропионовые кислоты
- •Нафтипропионовые кислоты
- •ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
- •Кожные реакции
- •СООТНОШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И АКТИВНОСТИ
- •Опиоидные рецепторы
- •Прототипы
- •Связывание рецепторов и их реакция: истинная активность
- •Типы рецепторов
- •Пути поступления препаратов
- •С помощью общей абсорбции
- •Проникновение к рецепторам
- •Таблица 8-8. Аналгезические эквиваленты опиоидов
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •Химическая структура
- •Дозировка
- •Добавки
- •Смеси
- •Беременность
- •ФАРМАКОКИНЕТИКА
- •Абсорбция
- •Распределение
- •Метаболизм и выведение
- •ТОКСИЧНОСТЬ
- •Общая токсичность
- •Токсичность для центральной нервной системы
- •Токсичность для сердечно-сосудистой системы
- •Различные системные эффекты
- •Аллергические реакции
- •Местное токсическое воздействие
- •ОСЛОЖНЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
- •Эпидуральная анестезия
- •Уровень блокады
- •Доза препарата
- •Особенности локального анестетика
- •Дополнительное введение вазоконстрикторов
- •Волемическое состояние, объем циркулирующей крови
- •Спинальная анестезия
- •Кокаин
- •Хлоропрокаин
- •Тетракаин
- •Прилокаин
- •Бупивакаин
- •Этидокаин
- •Бензокаин
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Определение методов АКП и параметры дозировок
- •Инфузионная технология АКП
- •Характеристика прибора
- •Шприц
- •Безопасность
- •Неблагоприятные реакции и побочное действие
- •Взаимодействие прибора и пользователя
- •Образец (парадигма) АКП
- •Непрерывная инфузионная аналгезия для преодоления острой боли
- •Индивидуализация требований аналгезии
- •Вопросы фармакокинетики
- •Факторы фармакодинамики
- •Психологические факторы
- •ПОДКОЖНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
- •ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •Механизм действия
- •Значение растворимости в липидах
- •Наступление аналгезии
- •Продолжительность аналгезии
- •Ростральная миграция в ЦСЖ
- •Место инъекции
- •Интермитткрующие инъекции или продолжительные инфузии?
- •Показания к применению
- •СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ОПИОИДОВ В КЛИНИКЕ
- •Замечания
- •ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ СПИНАЛЬНЫХ ОПИОИДОВ
- •Угнетение дыхания
- •Таблица 11-5. Побочное действие спинальных опиоидов
- •Тошнота
- •Задержка мочи
- •Активация латентной герпетической инфекции
- •Угнетение функции желудочно-кишечного тракта
- •Неврологические эффекты
- •МОНИТОРИНГ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •БАЛАНСИРОВАННАЯ АНАЛГЕЗИЯ
- •ЭПИДУРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛОКАЛЬНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
- •Влияние эпидуральной блокады на сердечно-сосудистую систему
- •Интермиттирующие инъекции
- •Дозирующие
- •Продолжительные инфузии
- •Тахифилаксия
- •Общие сведения
- •Механизм тахифилаксии
- •Фармакокинетические
- •Фармакодинамические
- •Нейропластические
- •Синергизм аналгезии
- •Угнетение тахифилаксии
- •Угнетение ноцицептивной трансмиссии: афферентный «барраж»
- •Продолжительность действия
- •Клинические исследования
- •Выявление нарушений
- •Осложнения и побочное действие
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •Противопоказания
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •АНАТОМИЯ
- •Симпатическая иннервация верхней конечности
- •МЕТОДИКА
- •Межскаленный подход
- •Подключичный периваскулярный доступ
- •Подключичный (инфраклавикулярный) доступ
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •Токсическое действие локальных анестетиков
- •Повреждение нерва
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •Выполнение процедуры
- •Возможные технические трудности
- •Варианты методики
- •Выбор локального анестетика и его дозировка
- •Интервалы между повторными введениями
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •Пневмоторакс
- •Повреждение сосудов
- •Токсическое действие локального анестетика
- •Повреждение нерва
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение процедуры
- •Объем вводимого раствора
- •Другие локальные анестетики
- •Адреналин
- •Длительные внутриплевральные инфузий
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •Продолжительная внутриплевральная инфузия
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •Пневмоторакс
- •Токсическое действие локального анестетика
- •Противопоказания к внутриплевральной региональной аналгезии
- •ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
- •СИНДРОМ ГОРНЕРА
- •БЛОКАДА ДИАФРАГМАЛЬНОГО НЕРВА
- •ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •МЕТОДИКА
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение
- •Варианты методики
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •Пневмоторакс
- •Прокол твердой мозговой оболочки
- •Гипотензия
- •Повреждение сосудов
- •Повреждение нервов
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •АНАТОМИЯ
- •МЕТОДИКА
- •Мониторинг и подготовка
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение процедуры
- •Околосрединный подход
- •Подход по средней линии
- •Контроль проникновения в эпидуральное пространство
- •Потеря сопротивления
- •Ощущение прокола желтой связки
- •Легкость введения катетера
- •Физиологические реакции
- •Выбор анальгетиков и их дозировка
- •Снижение артериального давления
- •Потребность миокарда в кислороде
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •Прокол твердой мозговой оболочки
- •Прокол вены
- •Парестезия
- •Задержка мочи
- •Тошнота
- •Седация
- •Гипотензия
- •Снижение сердечного резерва
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
- •Клинические признаки и патофизиология
- •Эпидуральная гематома после субарахноидальной пункции
- •Имеются явные факторы риска
- •Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии
- •ОРИЕНТИРЫ ДЛЯ КРИТИЧЕСКОГО РЕШИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА
- •Предоперационная оценка
- •Нестероидные противовоспалительные препараты
- •Ведение больного в операционном и послеоперационном периодах
- •Время полувыведения
- •Послеоперационный мониторинг
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
- •Продолжительность импульса
- •Постоянный поток или постоянный вольтаж
- •Форма волн
- •Частотность
- •Амплитуда
- •Установка электродов и множественные каналы стимуляции
- •Электроды
- •Сроки стимуляции
- •Побочное действие
- •Противопоказания
- •Методологические аспекты
- •Абдоминальная хирургия
- •ЧЭСН
- •Ортопедичесчик операции
- •Кардиоторакальная хирургия
- •Разные операции
- •Кардиоторакальные операции
- •Различные операции
- •Ортопедические операции
- •Акушерские операции
- •Операции на сердце и на органах грудной клетки
- •Состояние после ампутации
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Обучение
- •Гипноз
- •Введение в транс
- •Погружение в транс
- •Гипнотическая работа
- •Завершение
- •Релаксационная реакция
- •Достижение релаксационной реакции
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ И ПОДГОТОВКА
- •ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ
- •Боль у ребенка, не умеющего говорить
- •Оценка степени боли
- •Неопиоиды
- •Опиоиды
- •Опиоиды
- •Внутримышечное введение
- •Интермиттирующее внутривенное введение опиоидов
- •Продолжительное внутривенное введение опиоидов
- •Региональная анестезия/аналгезия
- •Каудальный блок
- •Эпидуральная аналгезия в поясничном и грудном отделах
- •Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов
- •Блокада дорсального нерва полового члена
- •Блокада бедренного и бокового кожного нервов бедра
- •Блокада отсека подвздошной фасции
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Инфильтрационная аналгезия операционной раны
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Внутривенное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов
- •Морфин
- •Субарахноидально
- •Меперидин
- •Фентанил
- •Суфентанил
- •Буторфанол
- •Бупренорфин
- •Сочетанное применение препаратов
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Морфин
- •Фентанил
- •Суфентанил
- •Эпидуральное введение клофелина
- •АНАЛГЕЗИЯ ОПИОИДАМИ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
- •ВЫБОР АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
- •Список литературы
- •Артропластика и протезирование тазобедренного сустава
- •Осложнения, % в группе
- •Тазобедренный сустав
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов и локальных анестетиков
- •Тазобедренный сустав
- •Коленный сустав
- •Оба сустава
- •Операции со вскрытием коленного сустава
- •Общее назначение опиоидов
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение локального анестетика
- •Комбинированная аналгезия
- •Невральная блокада поясничного сплетения
- •Внутрисуставное введение морфина
- •Блокада плечевого сплетения
- •Эпидуральная анестезия/аналгезия в области шеи
- •Ампутация
- •Открытое вправление и внутренняя фиксация переломов лодыжки
- •Невральная блокада седалищного нерва в подколенной области
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Межреберная невральная блокада
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Паравертебральная невральная блокада
- •Криоаналгезия
- •Чрескожная электростимуляция нерва
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуралыюе введение локальных анестетиков и опиоидов
- •Введение локальных анестетиков
- •Введение опиоидов
- •Установка эпидурального катетера в грудном или поясничном отделе
- •Комбинированное применение локальных анестетиков и опиоидов
- •Влияние на дыхание
- •ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Сенсибилизация ноцицепторов
- •Глубокая соматическая боль
- •Трансмиссия
- •Иррадиирующая боль
- •Предполагаемые механизмы иррадиирующей боли
- •Последовательные рефлекторные реакции
- •Кортикальные реакции
- •Нарушения функции легких
- •Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
- •Тромбоэмболия
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Межреберная невральная блокада
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Аналгезия при ВПА
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов
- •Операции на нижнем отделе брюшной полости
- •Аппендэктомия
- •Операции на толстом кишечнике
- •Опорожнение желудка и подвижность тонкого кишечника
- •Моторика толстого кишечника
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ДВА МНЕНИЯ: АНАЛГЕЗИЯ ПРОТИВ ДИАГНОСТИКИ
- •ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАВМОЙ
- •Региональная анестезия/аналгезия
- •Подкожная инфильтрационная анестезия
- •Бупивакаин
- •Фоновая блокада
- •Периферическая невральная блокада
- •Блокада сплетения
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Эпидуральная аналгезия
- •Субарахноидальная аналгезия
- •ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
- •ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ СКЕЛЕТА
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •КОММУНИКАЦИЯ
- •ВРАЧЕБНЫЙ ВКЛАД
- •КОНЦЕПЦИЯ «ГЛОБАЛЬНОГО ГОНОРАРА»
- •Администрация госпиталей
- •Приобретение оборудования
- •Маркетинг
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Цели
- •Группа задач, связанных с АКП
- •Распределение препаратов
- •Участие медицинских сестер в переориентировке целей
- •Доза АКП, мг
- •Объекты проведения целевых усилии
- •АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ БОЛИ
- •Поза, позиционная установка
- •Сон, релаксация
- •Тошнота, рвота
- •Стимуляция активности пациента
- •Психологический статус
- •Дополнительные медикаментозные назначения
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Общие указания
- •Обучение пациента/родственников
- •ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ФАКТОР
- •Анестезиолог
- •Сестринская помощь
- •Фармакологическая служба
- •ОБОРУДОВАНИЕ
- •Простота и легкость в обращении
- •Ограничитель скорости потока
- •Приборы для эпидуральной инфузии
- •Вход для инъекций
- •Безопасность
- •Мониторы
- •ПРОЦЕДУРЫ, ПРОВОДИМЫЕ СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ
- •Документация
- •ПРОБЛЕМЫ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ
- •Проблемы, стоящие перед СОБ
- •МОЛЕКУЛЯРНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
- •Нейроэндокринная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Дыхательная система
- •Почки
- •Пищеварительная система
- •Центральная нервная система
- •МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ
- •Нейроэндокринные
- •Сердечно-сосудистые
- •Респираторные
- •Желудочно-кишечные
- •Центральная нервная система
- •Эпидуральное назначение
- •Субарахноидальное введение
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
эпидурального пространства через твердую мозговую оболочку. Величину проникновения липофильных опиоидов вообще трудно подсчитать из-за их поглощения жировой тканью, сосудами и другими неспецифическими структурами [59]. Более того, на действие субарахноидально введенного опиоида может влиять его поглощение проводящими путями спинного мозга[17]. Так, одинаковая степень аналгезии развивается при субарахноидальном введении фентанила в дозах от 6,25 мкг до 50 мкг [60].
Субарахноидально опиоиды вводят чаще всего однократно для создания спинальной аналгезии на время операции. Введение катетеров в субарахноидальное пространство для продолжительного обезболивания в послеоперационном периоде не получило большого распространения из-за реальной опасности вторичного менингита и травмирования нервных корешков [61]. Поэтому для продления аналгезии после окончания срока действия препарата требуются повторные спинальные пункции, что затрудняет работу и без того перегруженного персонала. Морфин является препаратом выбора для субарахноидального введения благодаря длительности вызываемой им аналгезии (до 24 ч) [53, 54, 56, 57].
В табл. 11-4 приведены обычно назначаемые дозы опиоидов при их субарахноидальном введении. При этом отмечается, что аналгезия после операций кесарева сечения обеспечивается очень малыми дозами морфина (0,1 мг) [58]. У пациентов данной группы вполне разумно уменьшить дозировку для снижения частоты побочных реакций.
Таблица 11-4. Опиоиды, обычно используемые для субарахноидального введения
Препарат |
Доза |
НачалоПро- |
|
Замечания |
|
|
|
дейст- |
должит. |
|
|
|
|
вия, |
дейст- |
|
|
|
|
мин |
вия, |
|
|
|
|
|
Ч |
|
|
Морфин |
0,1-0,75 |
15-30 |
10-30 |
Дозы |
более0,5 мг могут вызват |
|
мг |
|
|
по бочный эффект[62-64], мень- |
|
|
|
|
|
шие |
эффективны при кесарев |
|
|
|
|
сечении |
|
Меперидин |
10-30 мг |
5 |
10-30 |
Высокие дозы можно использовать |
|
|
|
|
|
при обезболивании операций [65] |
|
Фентанил |
10-50 мкг |
5 |
4-6 |
Более |
высокие дозы не усиливают |
Диаморфин |
1-2 мг |
5 |
10-20 |
и не удлиняют аналгезию [60] |
|
|
|
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ СПИНАЛЬНЫХ ОПИОИДОВ
Побочные реакции при спинальном введении опиоидов приведены в табл. 11-5. Ниже обсуждаются их причины, частота и преодоление. Частота
побочных реакций после субарахноидального введения опиоидов такая ,же как и после эпидурального введения эквивалентных доз этих препаратов [66].
Угнетение дыхания
Наиболее серьезным побочным эффектом спинального введения опиоидов, потенциально опасным для жизни пациента, является угнетение дыхания. Оно возникает в результате поступления опиоида к дыхательным центрам в стволовой части мозга, что происходит, во-первых, при ростральной миграции препарата с током ЦСЖ ,иво-вторых, при абсорбции опиоида в кровь с последующим его переносом в мозг. После однократного эпидурального [9, 67, 68] или субарахноидального [10, 70-72] введения дело доходит в первом случае до отсроченного подавления дыхания, а во втором – до ранней депрессии дыхания. «Отсрочка» происходит из-за медленного восхождения опиоида с током ЦСЖ до стволовой части мозга, где и происходит взаимодействие препарата с рецепторами в дыхательном центре.
Частота нарушений дыхания после спинального введения опиоидов осталась неясной, возможно, из-за различия в критериях, используемых для характеристики этого осложнения. Обычно нарушения дыхания диагностируют на основании снижения частоты дыханий(менее 8-10 дыханий в 1 мин). Однако, по мнению Ready [35, 73], это еще недостаточный показатель подавле-
ния дыхания под влиянием опиоидов. Точно так же изменения РСО и вели-
2
чина дыхательного объема не вполне отражают нарушения функции дыхания [35]. Подобная неопределенность мешает определению стандартов мониторинга после спинального введения опиоидов.
Таблица 11-5. Побочное действие спинальных опиоидов
Обычное Необычное
Небольшой зуд |
Тяжелый зуд |
Ретенция мочи |
Тяжелое угнетение дыхания |
Легкое угнетение дыхания |
Активация герпетической инфекции |
Тошнота и/или рвота |
Синдром кажущегося вращения |
|
Нистагм |
Таблица 11-6. Факторы, повышающие риск развития угнетения дыха-
ния |
|
|
Факторы |
|
Публикации |
Одновременное назначение опиоидов парентерально |
46, 62, 74, 75 |
|
Одновременное назначение депрессантов |
4 |
|
Пожилой возраст |
|
45, 76 |
Повышенное торакоабдоминальное |
давление(«хрюкающее 63 |
|
дыхание», болезненное дыхание или |
искусственная |
вентиля- |
ция) |
|
Неожиданный прокол твердой мозговой оболочки |
48, 49 |
Плохая переносимость опиоидов |
72 |
Ранняя фаза дыхательной депрессии может проявляться в течение2 ч после однократного введения опиоидов(липо- и гидрофильных). Механизм депрессии такой же, как и при обычном парентеральном введении тех же опиоидов: проникновение препарата в общий кровоток с последующим поступлением в мозг[73]. Липофильные опиоиды после этого срока обычно уже не вызывают нарушений дыхания, что объясняется слабой их миграцией с ЦСЖ. Морфин с его низкой липофильностью является прототипом препарата, вызывающего отсроченные нарушения дыхания [67-69]. Эта угроза может сохраняться на протяжении до24 ч после введения однократной дозы гидрофильного опиоида. В литературе не описаны более длительные сроки сохранения этого действия морфина.
Контролируемых исследований по изменениям дыхания на фоне продолжительных эпидуральных инфузий опиоидов проведено недостаточно. По нашим данным, нарушения дыхания могут возникать на любом этапе продолжительной эпидуральной инфузий опиоидов. Причиной этого является продолжительное повышение уровня опиоидов в крови(обычно липофильных препаратов) и/или в ЦСЖ (чаще гидрофильных опиоидов).
Риск тяжелой депрессии дыхания вне зависимости от типа опиоидов возрастает при обстоятельствах, перечисленных в табл. 11-6. Это одновременное назначение другими путями опиоидов или/и седативных средств, а также пожилой возраст больных. У больных последней группы необходима соответствующая коррекция дозировок опиоидов и по возможности отказ от назначения седативных средств и системного введения опиоидов.
Небольшое повышение РСО (45-50 мм рт. ст.) или умеренное сниже-
2
ние числа дыхательных движений (8-10 в 1 мин) у здоровых в остальном пациентов не требует никаких вмешательств, только наблюдения за ними. При более тяжелых сдвигах этих показателей необходима коррекция дозировок. Наготове должна быть аппаратура для вспомогательной вентиляции. Налоксон, обладающий свойством ревертировать влияние спинальных опиоидов, позволяет восстанавливать дыхание. Спонтанная вентиляция восстанавливается после внутривенного введения препарата в дозе 0,9 мг даже у больных в состоянии апноэ. При менее тяжелых нарушениях дыхания(4-8 дыханий в 1 мин) можно ограничиться меньшими дозами налоксона(0,04 мг). В таких случаях может потребоваться повторное назначение налоксона, учитывая его быстрое выведение [77]. Возможно назначение налоксона в инфузиях(5 мкг/кг/ч) [78]. Развитие дыхательной депрессии, требующей введения налоксона, служит показанием для мониторинга в условиях реанимационной или послеоперационной палаты.
Побочные эффекты от назначения налоксона у больных при спинальной анестезии до сих пор изучены недостаточно. Инфузии этого препарата в дозе 5 мкг/кг/ч устраняют нарушения дыхания, не влияя на качество спи-
нальной аналгезии морфином. Однако при повышении дозы налоксона до 10 мкг/кг/ч обезболивающее действие эпидурально введенного морфина снижается [78]. Если же для эпидуральной аналгезии использовался фентанил, то дозы налоксона 5 и 10 мкг/кг/ч устраняют как депрессию дыхания, так и аналгезию [79].
Тошнота
Тошнота и/или рвота возникают из-за значительного повышения концентрации опиоида в области рвотного центра и в рецепторной триггерной зоне продолговатого мозга. Опиоиды попадают в эти зоны либо с восходящим током ЦСЖ, либо по системе кровеносных сосудов[80-83]. По ранним сообщениям Bromage и сотр. [80], тошнота и рвота наблюдались у50% добровольцев после эпидурального введения морфина. В последующем Ready и сотр. [84] наблюдали такие побочные реакции у29% оперированных больных после интермиттирующих эпидуральных инъекций морфина. Однако липофильные опиоиды при их эпидуральном введении значительно реже вызывают подобные реакции [81-83].
Тошнота, сопровождающая спинальное введение опиоидов, поддается воздействию противорвотных препаратов. Эффективны метоклопрамид, дроперидол или прохлорперацин; скополамин при трансдермальном введении для устранения тошноты, вызванной эпидуральным введением морфина [85, 86]. Подобным образом скополамин целесообразно применять до назначения опиоидов.
Налоксон внутривенно показан при тяжелой и упорной тошноте. Назначают малые дозы препарата(0,04-0,1 мг), стараясь сохранить аналгезию (особенно в случае применения липофильных опиоидов). Подобная тактика вполне обоснована, поскольку в ЦСЖ и в стволовой части мозга концентрация опиоида значительно ниже, чем в месте его введения(поясничный или грудной отдел). Поэтому тошнота легко устраняется малыми дозами налоксона. Если тошнота сохраняется или возобновляется, показаны внутривенные инфузии налоксона в дозе1 мкг/кг/ч с постепенным ее увеличением вплоть до получения эффекта.
Профилактический прием налтрексона внутрь(длительно действующий опиоидный антагонист) - новый обнадеживающий метод ограничения побочных реакций эпидурального введения опиоидов. По последним данным, налоксон снижал частоту побочных реакций при минимальном воздействии на аналгезию. Однако малое число обследованных больных не обеспечило статистической достоверности полученных результатов [87]. Тошнота и другие связанные с μ-рецепторами эффекты(зуд, угнетение дыхания) могут быть устранены при назначении препаратов группы агонист-антагонистов типа буторфанола в дозе 0,25-0,5 мг [88, 89] или налбуфина в дозе 13 мг [90, 91].
Зуд