15

Продолжительная блокада межреберных нервов

Винцент В. С. Чен (Vincent W. S. Chan)

Обычная блокада межреберных нервов заключается во введении 3-5 мл раствора локального анестетика в каждое из подлежащих анестезии межреберий. Этот метод достаточно эффективно устраняет боли, сходящие из грудной клетки и из брюшной стенки[1-4] (рис. 15-1). Одновременно с обезболиванием заметно улучшается и вентиляционная функция легких[5-9]. Однако непродолжительный срок действия анестезии при обычной межреберной блокаде ограничивает ее применение. Продолжительная анестезия требует многократных повторных инъекций препарата. Каждая из серий подобных инъекций доставляет пациенту существенные неудобства и повышает опасность пневмоторокса.

Решение этих проблем стало возможным благодаря методу продолжительной межреберной блокады, предложенной O'Kelly и Garry [10] в 1981 г. Повторные инъекции больших количеств локальных анестетиков(10–20 мл) через катетер, введенный в одно из межреберий, способны обеспечить длительную аналгезию большого числа грудных дерматомов. К сожалению, длительная межреберная блокада, несмотря на высокую ее эффективность при обезболивании в области грудной клетки и брюшной стенки, незаслуженно остается непопулярной.

АНАТОМИЯ

Из 31 пары спинномозговых нервов, покидающих позвоночный канал через межпозвоночные отверстия, 12 пар выходят в грудном отделе, располагаясь между соответствующими ребрами. Каждый межреберный нерв формируется при слиянии двух корешков: заднего, содержащего нервный ганглий и несущего чувствительные (афферентные) нервные волокна, и переднего корешка, содержащего двигательные (эфферентные) волокна (рис. 15-2). Каждый спинномозговой нерв разделяется в паравертебральном пространстве на две ветви. Анатомические особенности паравертебрального пространства отражены на рис. 15-3. Дорсальная ветвь посылает нервы к коже спины и двигательные ответвления – к аксиллярным мышцам (в том числе к распрямителю спины) и к лопатке. От передних ветвей в самом их начале отходят преганглионарные симпатические волокна, которые в виде белых соединительных веточек входят в грудной симпатический ствол(см. рис. 15-2). Постганглионарные волокна возвращаются в виде серых соединительных веточек. В последующем передние ветви проходят кпереди по нижнему краю соответствующего ребра, иннервируя кожу и мышцы грудной клетки.

Рис. 15-1. Обычная межреберная блокада.

Тщательное выполнение методики блокады снижает частоту развития пневмоторакса. Инъекцию производят в области реберного угла, так как псреднезадний размер межреберного пространства здесь наибольший(около 8 мм), (а) Два пальца устанавливают на соседние межреберья, фиксируя ребро, (б)

Кожу над нижним межреберьем сдвигают кверху, пальпируют ребро под нижним пальцем, (в) Иглу малого калибра вводят прямо над ребром, (г) Иглу подтягивают, натяжение кожи уменьшают. Иглу повторно вкалывают и вновь подтягивают, ориентируясь на ребро. При каждом подтягивании иглы все больше ослабляют натяжение кожи. Постепенно нижний палец занимает свое исходное положение. Наконец, игла «огибает» нижний край ребра. В этот момент ее продвигают на3–4 мм и инъецируют локальный анестетик. Для обезболивания одного дерматома требуется проведение многочисленных инъекций в отличие от продолжительной межреберной аналгезии.

Рис. 15-2. Формирование и распределение обычного спинномозгового нерва.

Межреберные нервы в действительности представляют собой передние ветви 12 пар торакальных нервов. Последний 12-й межреберный нерв лежит ниже XII ребра и в некоторых случаях (и более справедливо) называется подреберным нервом. Межреберные нервы обеспечивают сенсорную, моторную и симпатическую иннервацию большей части грудной клетки и брюшной стенки.

Рис. 15-3. Паравертебральнос пространство (заштрихованный участок). Поперечное сечение на уровне среднегрудного отдела позвоночника.

Паравертебральное пространство имеет треугольную форму. Задняя его стенка сформирована верхней попсрсчно-реберной связкой, проходящей от нижнего края поперечного отростка вверх к верхнему краю нижележащего ребра. Париетальная плевра отграничивает это пространство спереди и снаружи. Медиальная стенка сформирована заднебоковой поверхностью тела позвонка, межпозвоночным отверстием и его содержимым.

Межреберные нервы лежат в подреберных желобках вместе с межреберными сосудами (артерией и веной), заключенные с обеих сторон слоями межреберных мышц (рис. 15-4 и 15-5). От каждого межреберного нерва отходят кожные и мышечные веточки: 1) передняя кожная веточка, иннервирующая среднюю область грудной клетки и живота; 2) боковая кожная веточка, отходящая в среднеподмышечной области и разделяющаяся затем на переднюю и заднюю веточки, иннервирует большую часть грудной клетки и брюшной стенки. Кожные ответвления межреберных нервов (переднее и заднее) обеспечивают на соответствующем уровне сегментарную иннервацию всей кожной полосы, формирующей дерматом.

В практическом отношении важно знать, что межреберная блокада будет полной, если она проведена на участке нерва проксимальнее места отхождения боковой ветви (т.е. около реберного угла). Существование многочисленных взаимосвязей между межреберными нервами приводит к тому, что полная анестезия одного из дерматомов может быть достигнута лишь при блокаде двух соседних межреберных нервов(т. е. всего блокируется три межреберных нерва). Следовательно, боли от разреза в параспинальной или в параскапулярной области (так называемый заднебоковой торакотомический разрез) не могут быть полностью устранены с помощью межреберной блокады. Эти области иннервируются преимущественно задними ветвями грудных нервов. Кроме того, при разрезе по средней линии необходима двусторонняя межреберная блокада, так как в значительной степени передняя срединная область иннервируется с обеих сторон.

Рис. 15-4. Ход межреберного нерва. Мышечные и коллатеральные ветви не показаны Подчеркнуто, что на всем протяжении межреберный нерв заключен между двумя слоями мышц спереди и апоневрозом(задняя межреберная мембрана) – сзади.

Ветви межреберных нервов, подходящие к мышцам, обеспечивают не только моторную функцию, но также чувствительность мышц, связок суставов, костей и фасций. Веточки двух первых пар межреберных нервов участвуют в иннервации верхней конечности и верхнего отдела туловища Пары межреберных нервов с 3-го по 6-й обеспечивают иннервацию мышц грудной клетки, а пары с 7-й по 11-ю – дополнительно иннервируют брюшные мышцы и фасции. Боль от разрезов в этих районах удается купировать при анестезии соответствующих межреберных нервов. Однако блокирование этих нервов не устраняет болей, связанных с повреждением внутренних органов.