Выбор межреберного промежутка для введения иглы или катетера определяется локализацией источника болей. Оптимальным является введение локального анестетика в центре создаваемой полосы анестезии или в -цен тральный дерматом по отношению к операционному разрезу.
Выполнение процедуры
До начала проведения межреберной блокады пациенту устанавливают внутривенный катетер. При необходимости назначают седативные средства. Пациент находится в положении сидя, упираясь руками в стол. Место инъекции над ребром определяют с помощью пальпации. Этот участок обрабатывают антисептиком и отгораживают для соблюдения стерильности. В место прокола иглой малого калибра вводят1% раствор лидокаина, создавая «лимонную корку». Прокол кожи проводят иглой калибра18, чтобы облегчить последующее введение эпидуральной иглы калибра16 или 18. Благодаря этому удается избежать больших усилий при введении иглы с коротким срезом.
После того как игла наткнулась на ребро, она «обходит» его снизу, осторожно продвигаясь за его нижний край 3на-4 мм. Момент ощущения «хлопка» или «провала» указывает на проникновение иглы через заднюю
межреберную мембрану. |
Часто |
этот «хлопок» |
может быть очень слабым. |
Здесь не ощущается |
такого |
преодоления |
сопротивления, как при про- |
калывании желтой связки при эпидуральной пункции.
Срез иглы ротируют в медиальном направлении, предварительно удалив мандрен. Пустой шприц присоединяют к игле и подсасыванием контролируют, не поступает ли в него кровь или воздух. При отрицательных результатах аспирационного теста обычный эпидуральный катетер проводят на 3-5 см медиально в направлении средней линии, к заднему межреберному пространству. Эпидуральную иглу извлекают, оставляя катетер, введенный в
межреберное пространство (рис. 15-9). Катетер необходимо тщательно закрепить на коже, чтобы не допустить его смещения.
Возможные технические трудности
Появление крови в шприце при аспирации указывает на прокол межреберного сосуда. Всю процедуру следует повторить заново в соседнем участке. Если ощущается четко выраженное преодоление препятствия, то это скорее всего говорит о проколе париетальной плевры и о проникновении иглы в плевральную полость. В подобном случае можно поступать двояко: ввести
катетер в плевральную полость и продолжить обезболивание по методу внутриплевральной аналгезии (см. гл. 16) или извлечь иглу и повторить пункцию заново. В любом случае следует проделать рентгенологическое исследование грудной клетки в связи с возможностью пневмоторакса, а при его обнаружении начать соответствующее лечение.
Если при введении катетер встречает сопротивление, то эпидуральную иглу извлекают, а затем вновь вводят под углом60 ° к поверхности кожи в медиальном направлении. Это облегчает проведение катетера в направлении к средней линии. Однако если при введении катетер совсем не встречает со-
противления, то следует заподозрить возможность его проникновения в плевральную полость.
Варианты методики
После операции торакотомии межреберную катетеризацию легче всего проводить под контролем зрения непосредственно перед зашиванием грудной клетки. При этом из интраторакального доступа париетальную плевру отслаивают до места введения катетера в субплевральное пространство. Затем катетер вводят в заднее межреберное пространство через тонкий слой самой внутренней межреберной мышцы.
Известны также и другие способы катетеризации, помимо введения обычного эпидурального катетера [17-22].
Рис. 15-9. Положение межреберного катетера.
Выбор локального анестетика и его дозировка
В большинстве случаев для блокады межреберных нервов применяют бупивакаин с адреналином (или без него). Абсорбция локального анестетика при межреберной блокаде происходит значительно быстрее, чем при других методах региональной анестезии [23]. Поэтому при каждой инъекции реко-
мендуют вводить не более 100 мг бупивакаина. При добавлении адреналина (1:200000) абсорбция и уровень анестетика в крови снижаются. По данным одного из исследований [17], 4-кратное введение по 100 мг бупивакаина за 24 ч создало в крови среднюю концентрацию1,19 мкг/мл (±0,18), не оказывавшую токсического действия.
До настоящего времени все еще не установлены оптимальные дозировки концентрации и объемы раствора бунивакаина, которые следует использовать при блокаде межреберных нервов. В частности, предстоит определить, что лучше вводить для более надежной аналгезии: 20 мл 0,5% раствора бупивакаина или 40 мл 0,25% раствора этого препарата.
Интервалы между повторными введениями
Большинство исследований по продолжительной межреберной аналгезии проводилось при интермиттирующем введении анестетиков(табл. 15-2). После инъекции 100 мг бупивакаина без адреналина обезболивание при переломе ребер длилось 7-13 ч [10, 15]. При разрезах в межреберье длительность обезболивания не превышает6-7 ч [19]. При добавлении адреналина продолжительность аналгезии увеличивается. Отмечено, что длительное (до 6 дней) проведение аналгезии безопасно и не сопровождается клинически выраженными признаками токсического действия локального анестетика [10, 14].
Разработаны специальные протоколы длительных инфузий. Safran и сотр. [24] применяли при этом1% раствор лидокаина по1 мг/кг/ч после вводной дозы 1,5% лидокаина по 3 мг/кг вместе с адреналином(1:160000). Концентрация лидокаина в крови после назначения вводной дозы не превышала 1,9 ± 0,7 мкг/мл, а при постоянной инфузий-4,8 ± 0,9 мкг/мл.
Sabanathan и сотр. [14, 25] сообщили о продолжительной инфузий 0,5% раствора бупивакаина после торакотомии. Пациентам вначале вводили 10–20 мл 0,5% бупивакаина и продолжали инфузий раствора по5-10 мл/ч. На фоне
этой аналгезии больным обычно не требовалось дополнительно вводить опиоиды.
ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
Продолжительную блокаду межреберных нервов не следует применять в качестве единственного метода обезболивания при операциях, за исключением небольших разрезов на грудной клетке или брюшной стенке.
Эффективное обезболивание с помощью этого метода удавалось обеспечивать при переломах ребер[10, 15, 26, 27], при «болтающейся» грудной клетке, после торакотомии [13, 14, 17, 20-22, 24, 25], при стернотомии [28] и холецистэктомии [19, 29]. Не изучено применение этого метода при острых случаях опоясывающего герпеса и при постгерпетических невралгиях(см.
табл. 15-2).
ОСЛОЖНЕНИЯ Недостаточная аналгезия
Причиной недостаточной аналгезии чаще всего бывает неправильное введение катетера. Скопление локального анестетика в толще межреберной мышцы или перед задней межреберной мембраной всегда приводит к неадекватной аналгезии.
Таблица 15-2. Сообщения об аналгезии с использованием продолжительной блокады межреберных нервов
Авторы |
ГодыПричина |
Дозы препа- |
Распро- |
Сро- |
Замечания |
|
|
|
|
|
боли |
ратов |
странение |
ки, ч |
|
|
|
|
|
|
|
аналгезии |
|
|
|
|
O'Kelly, |
1981 |
Переломы |
Бупивакаин |
ТIV-ТIX |
7-8 |
Применение |
в |
|
Carry [10] |
|
ребер |
0,5% 20 мл, |
|
|
течение 6 дней |
||
|
|
|
интермитти- |
|
|
без дополни- |
|
|
|
|
|
рующие инъ- |
|
|
тельного вве- |
|
|
|
|
|
екции |
|
|
дения опиои- |
|
|
|
|
|
|
|
|
дов. Улучша- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ются РаО2 и |
|
|
|
|
|
|
|
|
откашливание |
|
|
Murphy |
1983 |
То же |
То же |
7 |
8-12 |
Аналгезия при |
||
[27] |
|
|
|
|
(до 10чувствительно- |
|||
|
|
|
|
|
24) |
сти к уколам |
|
|
|
|
|
|
|
|
Возможность |
|
|
Middaugh 1985 |
|
|
Двусто- |
|
тахифилаксии |
|
|
|
» » |
Бупивакаин |
7 |
Распростране- |
|
|
|||
[15] |
|
|
0,5% с адре- |
ронняя |
|
ние в эпиду- |
|
|
|
|
|
налином 20 |
аналгезия |
|
ральное про- |
|
|
|
|
|
мл, интермит- |
ТI-Тх слева |
|
странство |
|
|
|
|
|
тирующие |
и TII-LI |
|
|
|
|
Lyies [26] 1986 |
|
инъекции |
справа |
|
|
|
|
|
» » |
Бупивакаин |
? |
9-13 |
Применение |
до |
|||
|
|
|
0,5% 20 мл, |
|
|
4 дней Увели- |
|
|
|
|
|
интер- |
|
|
чение спиро- |
|
|
|
|
|
миттирующие |
|
|
метрических |
|
|
|
|
|
инъекции |
|
|
объемов |
|
|
Olivet |
1980 |
Торакото- |
Бупивакаин |
? |
6 |
Применение до |
||
[21] |
|
мия |
0,5% с адре- |
|
|
3 дней |
|
|
|
|
|
налином 4 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
в каждый из 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
катетеров, |
|
|
|
|
|
|
|
|
интермитти- |
|
|
|
|
|
|
|
|
рующие инъ- |
|
|
|
|
|
|
|
|
екции |
2-5 дерма- |
? |
Большая часто- |
|
Mowbray 1987 Торако- и |
Бупивакаин |
||||||
[13] |
|
стерното- |
0,25% 20мл, |
томов |
|
та технических |
|
|
|
мия |
интермитти- |
|
|
ошибок (48%) |
|
|
|
|
рующие инъ- |
|
|
|
|
Baxter |
1987 |
|
екции |
? |
10 |
Применение в |
|
Стерното- |
Бупивакаин |
||||||
[28] |
|
мия при |
0,25% 20 мл в |
|
(6-24) |
течение 2 дней |
|
|
|
операции |
каждый из 2 |
|
|
Улучшения |
|
|
|
на сердце |
катетеров |
|
|
функции лег- |
|
|
|
|
|
|
|
ких или увели- |
|
|
|
|
|
|
|
чения числа |
|
|
|
|
|
|
|
осложнений |
|
Sabana- |
1988 |
|
|
7 |
Дли- |
нет |
|
Торакото- |
Бупивакаин |
Применение в |
|||||
than [14] |
|
мия |
0,5% 10 мл |
|
тельно течение 5 дней, |
||
|
|
|
сразу и 5-7 |
|
|
93% пациентов |
|
|
|
|
мл/ч в инфу- |
|
|
не требовалось |
|
|
|
|
зиях |
|
|
дополнитель- |
|
|
|
|
|
|
|
ного введения |
|
|
|
|
|
|
|
опиоидов в те- |
|
Chan [17] 1989 |
|
|
|
|
чение 24 ч |
|
|
» |
Бупивакаин |
? |
> 6 |
Кумуляция |
бу- |
||
|
|
|
0,5% с адре- |
|
|
пивакаина в |
|
|
|
|
налином в |
|
|
крови без при- |
|
|
|
|
каждый из 2 |
|
|
знаков токсич- |
|
|
|
|
катетеров, |
|
|
ности после |
|
|
|
|
интермитти- |
|
|
введения 400 |
|
|
|
|
рующие инъ- |
|
|
мг за 24 ч |
|
|
|
|
екции |
|
|
|
|
Продолжение таблицы |
|
|
|
|
|
||
Авторы |
ГодыПричина |
Дозы препа- |
Распро- |
Сро- |
Замечания |
|
|
|
|
боли |
ратов |
странение |
ки, ч |
|
|
|
|
|
|
аналгезии |
|
|
|
Kolven- |
1989 |
Торако- |
Бупивакаин |
7 |
5,5 |
Применение |
в |
bach [20] |
|
томия |
0,5% 5 мл в |
|
|
течение 3 дней. |
|
|
|
|
каждый из 3 |
|
|
Достоверных |
|
|
|
|
катетеров |
|
|
различий с кон- |
|
|
|
|
|
|
|
тролем по чис- |
|
лу легоч-ных осложнений и срокам госпитализации нет