Положение пациента и ориентиры

Пациента укладывают на бок пораженной стороной кверху. Кожу на месте предполагаемого прокола очищают, протирая бактерицидным раствором. Пальпируют VI, VII или VIII ребро, кожу в месте прокола инфильтрируют раствором локального анестетика. Введение этого же раствора в более глубокие ткани осуществляют преимущественно с целью установить расположение ребра перед введением эпидуральной иглы.

Пункцию производят кзади от среднеключичной линии(как впервые описано Reiestad и Stromskag) или по подмышечным линиям(передней, средней или задней) [14-19]. Приведенные выше исследования на собаках показали, что положение тела имеет значение только в момент введения локального анестетика [4], поэтому выбор места пункции зависит от опыта врача.

Выполнение процедуры

Перед выполнением пункции следует решить, каким образом будет контролироваться проникновение иглы в плевральную полость. Все способы идентификации интраплеврального пространства основаны на различии между давлением в нем и в атмосферном воздухе. Для этого используют три метода (рис. 16-5):

1)метод «подвешенной капли» [20];

2)метод «падающего столбика» (шприц без поршня, насаженный на иглу и содержащий 2-3 мл физиологического раствора, продвигают через грудную стенку вглубь, пока раствор из шприца не начинает всасываться в плевральную полость в силу отрицательного давления в ней;

3)классический метод, описанный Reiestad и Stromskag (хорошо смоченный шприц, содержащий 2-3 см3 воздуха и соединенный с эпидуральной иглой, продвигают в глубь межреберья: когда конец иглы прокалывает париетальную плевру, воздух всасывается в плевральную полость, и поршень шприца опускается).

Рис. 16-5. Три метода установки внутриплеврального катетера.

а – игла наполнена физиологическим раствором(метод «подвешенной капли»); б – шприц наполнен физиологическим раствором(метод «падающего столбика»); в – воздух в шприце (оригинальный метод Reiestad, Stromskag). Методы а и б более надежны в индентификации плевральной полости, а при методе в поршень шприца может «застрять», что увеличивает опасность возникновения пневмоторакса.

После инфильтрационной анестезии места прокола эпидуральную иглу (одну или со шприцем) вводят до места контакта с ребром. Затем конец иглы «обходит» ребро по его верхнему краю и продвигается кпереди. Прокол плевры сопровождается своеобразным ощущением«хлопка», после чего жидкость или воздух проникают в плевральную полость. Пассивное поступление жидкости служит надежным признаком правильного положения конца иглы. Катетер не следует вводить через иглу, если нет полной уверенности в правильном ее положении. Необходимо подчеркнуть, что описанные методики предусматривают преодоление сопротивления не только при проколе плевры. Ориентация только на этот признак может привести к введению катетера в субплевральное пространство или в легочную паренхиму. Подобные моменты здесь не рассматриваются.

После проникновения эпидуральной иглы в плевральную полость через нее вводят катетер. Его продвигают на 5-6 см дальше кончика иглы. Такое расстояние безопасно и достаточно надежно. Оптимальная длина, на которую катетер может быть введен в плевральную полость, не уточнена, опубликовано сообщение о проникновении катетера в паренхиму легкого при его введении на длину 30 см [23]. В любом случае не должно ощущаться сопротивления продвижению катетера, введенного в плевральную полость. Если

же подобное сопротивление возникает, иглу необходимо извлечь и всю манипуляцию начинать сначала.

Место пункции закрывают стерильной повязкой, а катетер присоединяют к инъекционной части адаптера. Сам адаптер должен закрепляться на передней поверхности верхней части грудной клетки, где он легко доступен для повторных вливаний.

Обычно через катетер сразу же вводят20-30 мл 0,5% раствора бупивакаина с адреналином (используют также иные объемы и концентрации разных локальных анестетиков – см. ниже). Аналгезия наступает быстро и достигает максимальной выраженности в течение30 мин. Положение пациента на спине или слегка на боку оперированной стороной кверху обеспечивает наилучший доступ локального анестетика к межреберным нервам. Как и при введении любых катетеров, перед инъекцией анестетика необходимо провести аспирацию и убедиться, что в шприц не поступает кровь или иная жидкость. В нормальных условиях может наблюдаться поступление небольшого количества воздуха (2-5 см3). Столь небольшие объемы воздуха обычно проникают в плевральную полость во время введения катетера. Если же воздух отсасывается в значительных количествах, то следует заподозрить прокол легкого и развитие пневмоторакса.

Выбор локального анестетика и его дозировка Концентрация бупивакаина

Почти во всех клинических исследованиях по внутриплевральной аналгезии в качестве локального анестетика использовали бупивакаин. Наиболее эффективной его концентрацией считают 0,25-0,75% [1, 8, 24, 25]. Самая длительная аналгезия наступает после внутриплеврального введения20 мл 0,5% бупивакаина, менее продолжительная – после введения 0,375% раствора этого анестетика и самая кратковременная– при использовании 0,25% раствора [25]. Таким образом, продолжительность обезболивающего действия прямо пропорциональна концентрации введенного локального анестетика (или объему стандартизированного его раствора). Однако при статистическом анализе

указанная зависимость может не подтвердиться вследствие значительных индивидуальных колебаний (2-18 ч) [25].

Следовательно, при назначении 0,75% раствора бупивакаина сроки аналгезии не удлиняются, но повышается опасность общего токсического действия препарата. Кроме того, возможная продолжительность аналгезии при введении более низких концентраций бупивакаина достаточно велика, чтобы не прибегать к вероятному и незначительному ее удлинению с помощью более высоких концентраций локального анестетика. По данным одного из клинических исследований [26], введение 30 мл 0,75% бупивакаина в каждую плевральную полость привело к значительному повышению уровня препарата в крови (до 4 мкг/мл и выше) уже через 30 мин. Выраженные признаки интоксикации развились у 2 из 5 пациентов [25, 26]. Эти сообщения слу-

жат основанием для отказа от использования 0,75% бупивакаина для внутриплеврального введения.

В то же время введение20-30 мл 0,25-0,5% растворов бупивакаина вполне безопасно и эффективно. Уровень препарата в крови при этом остается ниже токсического, и сообщения о токсичности бупивакаина, введенного в

такой дозе, крайне редки.

Объем вводимого раствора

Чаще всего вводят 20 мл раствора бупивакаина, что обеспечивает удовлетворительную аналгезию большинства дерматомов. С успехом используют также объемы от 10 до 30 мл [18, 24]. Представляется вполне реальным, что при введении более значительных объемов раствора локальных анестетиков они обильнее распространяются по поверхности плевры, усиливая зону аналгезии и ее глубину. Действительно, в опытах на собаках было прослежено, что 20 мл 0,5% бупивакаина вызывали более распространенную и глубокую аналгезию, чем введение 10 мл этого же раствора [27].

Представляется разумным вводить наименьшие объемы растворов препарата, обеспечивающие достаточную продолжительность аналгезии (3-6 ч). Это особенно важно в отношении потенциально токсичных анальгетиков. Рациональное дозирование не создает опасности значительного роста концентрации локального анестетика в крови. Чаще всего, вполне адекватным является введение 20 мл раствора бупивакаина.

Другие локальные анестетики

Проводились отдельные исследования по внутриплевральной аналгезии другими локальными анестетиками, помимо бупивакаина. Так, установлена эффективность лидокаина и этидокаина [14, 28, 29]. Внутриплевральное введение лидокаина – 1 мг/кг в 30 мл раствора обеспечивает аналгезию после травмы грудной клетки на протяжении до 3 ч. У некоторых больных, несмотря на невысокую концентрацию препарата в крови, эта доза вызывает сонливость [28]. В другой работе описано успешное проведение длительной внутриплевральной инфузии лидокаина по поводу перелома ребер[14]. Скорость инфузии была 2,2 мг/мин (т.е. 8 мг/ч 1,6% раствора лидокаина). Такая же дозировка применяется при внутривенной терапии сердечной аритмии. У этого единственного пациента наблюдали хороший эффект; токсических реакций не было.

Этидокаин теоретически имеет определенные преимущества при внутриплевральном назначении: большой объем распределения, быстрый клиренс и более высокое, чем у бупивакаина, потребление легочной паренхимой – все это снижает уровень общей токсичности препарата[29]. Было показано, что этидокаин обеспечивает эффективную аналгезию после операций на грудной клетке и ее травм [29]. Обезболивание после однократного введения 1% раствора этидокаина в дозе 0,3 мг/кг сохраняется на протяжении 5-12 ч (в сред-