- •Майкл Ферранте
- •Майкл
- •ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ
- •Распространенность проблемы по данным исследований
- •Распространенность проблемы по хирургическим данным
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Премедикация и техника анестезии
- •Недостаток рутинной количественной оценки
- •Побочное действие анальгетиков
- •Индивидуальные различия реакции на анальгетики
- •НАПРАВЛЕНИЯ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
- •Микроскопическое строение
- •Таблица 2-2.
- •Категории ноцицепторов
- •Миелинизированные ноцицепторы
- •Немиелинизированные ноцицепторы
- •Роль ноцицепторов в перцепции боли
- •Сенсибилизация и гиперсенсибилизация
- •Фермент
- •Трансдукция в глубоких соматических тканях
- •Суставы
- •Кости
- •Трансдукция в висцеральных органах
- •Резюме по вопросам трансдукции
- •ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
- •Ультраструктура спинного мозга
- •Стволовая часть мозга
- •Таблица 2-4.
- •Главные структуры ствола мозга
- •Таламус
- •Первичные афферентные волокна в спинном мозге
- •Терминалы первичных афферентов
- •Нейротрансмиттеры первичных аффекторов
- •Центральная гиперсенсибилизация, или нервное перевозбуждение
- •Восходящие ноцицептивные проводящие пути
- •Вентральный спиноталамический путь
- •Дорсальный столб постсинаптической спинно-медуллярной системы
- •Проприоспинальная мультисинаптическая восходящая система
- •Таламус
- •Гипоталамус и лимбическая система
- •Кора мозга
- •Резюме по вопросам трансмиссии
- •МОДУЛЯЦИЯ
- •Аналгезия, возникающая при стимуляции
- •Аналгезия, обеспечиваемая опиоидами
- •Мост
- •Продолговатый мозг
- •Кора и промежуточный мозг
- •Серотонин
- •Эндогенные опиоиды
- •Резюме по вопросам модуляции
- •ПУТИ КОНТРОЛЯ ТЕОРИИ БОЛИ
- •ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
- •Гипоталамус
- •Субстанция Р
- •Эндокринные
- •Обменные
- •Обмен липидов
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •СВЯЗКИ
- •1. Нет болей
- •Турникетный болевой тест
- •Карбохолиновые кислоты
- •Салициловые кислоты
- •Уксусная кислота
- •Пиролуксусная кислота
- •Фенилацетиловые кислоты
- •Пропионовые кислоты
- •Нафтипропионовые кислоты
- •ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
- •Кожные реакции
- •СООТНОШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И АКТИВНОСТИ
- •Опиоидные рецепторы
- •Прототипы
- •Связывание рецепторов и их реакция: истинная активность
- •Типы рецепторов
- •Пути поступления препаратов
- •С помощью общей абсорбции
- •Проникновение к рецепторам
- •Таблица 8-8. Аналгезические эквиваленты опиоидов
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •Химическая структура
- •Дозировка
- •Добавки
- •Смеси
- •Беременность
- •ФАРМАКОКИНЕТИКА
- •Абсорбция
- •Распределение
- •Метаболизм и выведение
- •ТОКСИЧНОСТЬ
- •Общая токсичность
- •Токсичность для центральной нервной системы
- •Токсичность для сердечно-сосудистой системы
- •Различные системные эффекты
- •Аллергические реакции
- •Местное токсическое воздействие
- •ОСЛОЖНЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
- •Эпидуральная анестезия
- •Уровень блокады
- •Доза препарата
- •Особенности локального анестетика
- •Дополнительное введение вазоконстрикторов
- •Волемическое состояние, объем циркулирующей крови
- •Спинальная анестезия
- •Кокаин
- •Хлоропрокаин
- •Тетракаин
- •Прилокаин
- •Бупивакаин
- •Этидокаин
- •Бензокаин
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Определение методов АКП и параметры дозировок
- •Инфузионная технология АКП
- •Характеристика прибора
- •Шприц
- •Безопасность
- •Неблагоприятные реакции и побочное действие
- •Взаимодействие прибора и пользователя
- •Образец (парадигма) АКП
- •Непрерывная инфузионная аналгезия для преодоления острой боли
- •Индивидуализация требований аналгезии
- •Вопросы фармакокинетики
- •Факторы фармакодинамики
- •Психологические факторы
- •ПОДКОЖНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
- •ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •Механизм действия
- •Значение растворимости в липидах
- •Наступление аналгезии
- •Продолжительность аналгезии
- •Ростральная миграция в ЦСЖ
- •Место инъекции
- •Интермитткрующие инъекции или продолжительные инфузии?
- •Показания к применению
- •СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ОПИОИДОВ В КЛИНИКЕ
- •Замечания
- •ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ СПИНАЛЬНЫХ ОПИОИДОВ
- •Угнетение дыхания
- •Таблица 11-5. Побочное действие спинальных опиоидов
- •Тошнота
- •Задержка мочи
- •Активация латентной герпетической инфекции
- •Угнетение функции желудочно-кишечного тракта
- •Неврологические эффекты
- •МОНИТОРИНГ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •БАЛАНСИРОВАННАЯ АНАЛГЕЗИЯ
- •ЭПИДУРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛОКАЛЬНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
- •Влияние эпидуральной блокады на сердечно-сосудистую систему
- •Интермиттирующие инъекции
- •Дозирующие
- •Продолжительные инфузии
- •Тахифилаксия
- •Общие сведения
- •Механизм тахифилаксии
- •Фармакокинетические
- •Фармакодинамические
- •Нейропластические
- •Синергизм аналгезии
- •Угнетение тахифилаксии
- •Угнетение ноцицептивной трансмиссии: афферентный «барраж»
- •Продолжительность действия
- •Клинические исследования
- •Выявление нарушений
- •Осложнения и побочное действие
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •Противопоказания
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •АНАТОМИЯ
- •Симпатическая иннервация верхней конечности
- •МЕТОДИКА
- •Межскаленный подход
- •Подключичный периваскулярный доступ
- •Подключичный (инфраклавикулярный) доступ
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •Токсическое действие локальных анестетиков
- •Повреждение нерва
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •Выполнение процедуры
- •Возможные технические трудности
- •Варианты методики
- •Выбор локального анестетика и его дозировка
- •Интервалы между повторными введениями
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •Пневмоторакс
- •Повреждение сосудов
- •Токсическое действие локального анестетика
- •Повреждение нерва
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение процедуры
- •Объем вводимого раствора
- •Другие локальные анестетики
- •Адреналин
- •Длительные внутриплевральные инфузий
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •Продолжительная внутриплевральная инфузия
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •Пневмоторакс
- •Токсическое действие локального анестетика
- •Противопоказания к внутриплевральной региональной аналгезии
- •ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
- •СИНДРОМ ГОРНЕРА
- •БЛОКАДА ДИАФРАГМАЛЬНОГО НЕРВА
- •ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •МЕТОДИКА
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение
- •Варианты методики
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •Пневмоторакс
- •Прокол твердой мозговой оболочки
- •Гипотензия
- •Повреждение сосудов
- •Повреждение нервов
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •АНАТОМИЯ
- •МЕТОДИКА
- •Мониторинг и подготовка
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение процедуры
- •Околосрединный подход
- •Подход по средней линии
- •Контроль проникновения в эпидуральное пространство
- •Потеря сопротивления
- •Ощущение прокола желтой связки
- •Легкость введения катетера
- •Физиологические реакции
- •Выбор анальгетиков и их дозировка
- •Снижение артериального давления
- •Потребность миокарда в кислороде
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •Прокол твердой мозговой оболочки
- •Прокол вены
- •Парестезия
- •Задержка мочи
- •Тошнота
- •Седация
- •Гипотензия
- •Снижение сердечного резерва
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
- •Клинические признаки и патофизиология
- •Эпидуральная гематома после субарахноидальной пункции
- •Имеются явные факторы риска
- •Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии
- •ОРИЕНТИРЫ ДЛЯ КРИТИЧЕСКОГО РЕШИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА
- •Предоперационная оценка
- •Нестероидные противовоспалительные препараты
- •Ведение больного в операционном и послеоперационном периодах
- •Время полувыведения
- •Послеоперационный мониторинг
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
- •Продолжительность импульса
- •Постоянный поток или постоянный вольтаж
- •Форма волн
- •Частотность
- •Амплитуда
- •Установка электродов и множественные каналы стимуляции
- •Электроды
- •Сроки стимуляции
- •Побочное действие
- •Противопоказания
- •Методологические аспекты
- •Абдоминальная хирургия
- •ЧЭСН
- •Ортопедичесчик операции
- •Кардиоторакальная хирургия
- •Разные операции
- •Кардиоторакальные операции
- •Различные операции
- •Ортопедические операции
- •Акушерские операции
- •Операции на сердце и на органах грудной клетки
- •Состояние после ампутации
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Обучение
- •Гипноз
- •Введение в транс
- •Погружение в транс
- •Гипнотическая работа
- •Завершение
- •Релаксационная реакция
- •Достижение релаксационной реакции
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ И ПОДГОТОВКА
- •ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ
- •Боль у ребенка, не умеющего говорить
- •Оценка степени боли
- •Неопиоиды
- •Опиоиды
- •Опиоиды
- •Внутримышечное введение
- •Интермиттирующее внутривенное введение опиоидов
- •Продолжительное внутривенное введение опиоидов
- •Региональная анестезия/аналгезия
- •Каудальный блок
- •Эпидуральная аналгезия в поясничном и грудном отделах
- •Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов
- •Блокада дорсального нерва полового члена
- •Блокада бедренного и бокового кожного нервов бедра
- •Блокада отсека подвздошной фасции
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Инфильтрационная аналгезия операционной раны
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Внутривенное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов
- •Морфин
- •Субарахноидально
- •Меперидин
- •Фентанил
- •Суфентанил
- •Буторфанол
- •Бупренорфин
- •Сочетанное применение препаратов
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Морфин
- •Фентанил
- •Суфентанил
- •Эпидуральное введение клофелина
- •АНАЛГЕЗИЯ ОПИОИДАМИ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
- •ВЫБОР АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
- •Список литературы
- •Артропластика и протезирование тазобедренного сустава
- •Осложнения, % в группе
- •Тазобедренный сустав
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов и локальных анестетиков
- •Тазобедренный сустав
- •Коленный сустав
- •Оба сустава
- •Операции со вскрытием коленного сустава
- •Общее назначение опиоидов
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение локального анестетика
- •Комбинированная аналгезия
- •Невральная блокада поясничного сплетения
- •Внутрисуставное введение морфина
- •Блокада плечевого сплетения
- •Эпидуральная анестезия/аналгезия в области шеи
- •Ампутация
- •Открытое вправление и внутренняя фиксация переломов лодыжки
- •Невральная блокада седалищного нерва в подколенной области
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Межреберная невральная блокада
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Паравертебральная невральная блокада
- •Криоаналгезия
- •Чрескожная электростимуляция нерва
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуралыюе введение локальных анестетиков и опиоидов
- •Введение локальных анестетиков
- •Введение опиоидов
- •Установка эпидурального катетера в грудном или поясничном отделе
- •Комбинированное применение локальных анестетиков и опиоидов
- •Влияние на дыхание
- •ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Сенсибилизация ноцицепторов
- •Глубокая соматическая боль
- •Трансмиссия
- •Иррадиирующая боль
- •Предполагаемые механизмы иррадиирующей боли
- •Последовательные рефлекторные реакции
- •Кортикальные реакции
- •Нарушения функции легких
- •Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
- •Тромбоэмболия
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Межреберная невральная блокада
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Аналгезия при ВПА
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов
- •Операции на нижнем отделе брюшной полости
- •Аппендэктомия
- •Операции на толстом кишечнике
- •Опорожнение желудка и подвижность тонкого кишечника
- •Моторика толстого кишечника
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ДВА МНЕНИЯ: АНАЛГЕЗИЯ ПРОТИВ ДИАГНОСТИКИ
- •ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАВМОЙ
- •Региональная анестезия/аналгезия
- •Подкожная инфильтрационная анестезия
- •Бупивакаин
- •Фоновая блокада
- •Периферическая невральная блокада
- •Блокада сплетения
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Эпидуральная аналгезия
- •Субарахноидальная аналгезия
- •ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
- •ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ СКЕЛЕТА
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •КОММУНИКАЦИЯ
- •ВРАЧЕБНЫЙ ВКЛАД
- •КОНЦЕПЦИЯ «ГЛОБАЛЬНОГО ГОНОРАРА»
- •Администрация госпиталей
- •Приобретение оборудования
- •Маркетинг
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Цели
- •Группа задач, связанных с АКП
- •Распределение препаратов
- •Участие медицинских сестер в переориентировке целей
- •Доза АКП, мг
- •Объекты проведения целевых усилии
- •АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ БОЛИ
- •Поза, позиционная установка
- •Сон, релаксация
- •Тошнота, рвота
- •Стимуляция активности пациента
- •Психологический статус
- •Дополнительные медикаментозные назначения
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Общие указания
- •Обучение пациента/родственников
- •ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ФАКТОР
- •Анестезиолог
- •Сестринская помощь
- •Фармакологическая служба
- •ОБОРУДОВАНИЕ
- •Простота и легкость в обращении
- •Ограничитель скорости потока
- •Приборы для эпидуральной инфузии
- •Вход для инъекций
- •Безопасность
- •Мониторы
- •ПРОЦЕДУРЫ, ПРОВОДИМЫЕ СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ
- •Документация
- •ПРОБЛЕМЫ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ
- •Проблемы, стоящие перед СОБ
- •МОЛЕКУЛЯРНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
- •Нейроэндокринная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Дыхательная система
- •Почки
- •Пищеварительная система
- •Центральная нервная система
- •МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ
- •Нейроэндокринные
- •Сердечно-сосудистые
- •Респираторные
- •Желудочно-кишечные
- •Центральная нервная система
- •Эпидуральное назначение
- •Субарахноидальное введение
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Противопоказания
Имеются два абсолютных противопоказания к использованию данного метода:
1)ожог или инфекция в области бедренного треугольника и
2)сосудистый трансплантат бедренной артерии вблизи места инъек-
ции.
ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
Анестезия по методу «З-в-1» играет ограниченную роль при обезболивании во время операций. Даже после введения больших объемов раствора локального анестетика (до 0,3 мл/кг) анестезия поясничного сплетения может оказаться неполной. Могут сохраняться боли в медиальном и латеральном участках коленной области [2, 7]. Кроме того, жгут на бедре часто создает неудобства при операции, так же как и отсутствие обезболивания на задней поверхности бедра (седалищный нерв). Наилучшее обезболивание всей нижней конечности во время операции обеспечивает спинальная или эпидуральная анестезия.
Блокада бедренного нерва может устранить боли, вызванные острой травмой (перелом бедра) [8, 9] или операциями на ноге (пересадка кожи с передней поверхности бедра или ортопедические операции на бедре) (табл. 13- 1). Анестезию можно проводить как у детей, так и у взрослых [8-12].
Опиоиды, назначенные больным с переломом диафиза бедра перед их полным неврологическим обследованием и осмотром хирурга, предотвращают дополнительные повреждения. Блокаду бедренного нерва проводят лидокаином (1-1,5%) с адреналином (1 :200000). Это способствует устранению болей и релаксации четырехглавой мышцы бедра. Обезболивание и релаксация облегчают репозицию и фиксацию перелома[4, 8]. При переломах у детей можно использовать локальные анестетики длительного действия(0,5% раствор бупивакаина 2 мг/кг). Аналгезия под влиянием бупивакаина наступает через 8±3,5 мин и продолжается в течение 12 ч [9].
Таблица 13-1. Показания к блокаде бедренного нерва
Посттравматическая |
Перелом диафиза бедренной кости |
аналгезия |
|
Анестезия при опеБиопсия четырехглавой мышцы |
|
рациях |
Взятие кожного лоскута с передней поверхности бед- |
|
ра |
|
Артроскопия коленного сустава |
Послеоперационная |
Взятие лоскута кожи с передней поверхности бедра |
аналгезия |
Артроскопия коленною сустава |
|
Артротомия и менискэктомия коленного сустава |
Восстановление связок коленного сустава Пересадка всею коленного сустава
Невральпая блокада методом«З-в-1» чаще всего показана при болях после операций на коленном суставе(артроскопия, менискэктомия при артроскопии, восстановление связок, пересадка или протезирование коленного сустава). Аналгезию после артротомии может обеспечить блокада одного бедренного нерва. Однако часто она бывает неполной, так как может не распространяться на запирательный боковой кожный и на седалищный нервы. Наилучшее обезболивание после артротомии коленного сустава обеспечивает анестезия/аналгезия поясничного сплетения [11].
Блокаду бедренного нерва можно проводить и в амбулаторных условиях. Больных следует предупредить, что из-за слабости четырехглавой мышцы они некоторое время не смогут ходить и переносить грузы.
Блокаду бедренного нерва или всего поясничного сплетения для устранения болей в послеоперационном периоде можно проводить в - опера
ционной перед окончанием действия общего наркоза или уже в - после операционной палате после завершения наркоза или региональной анестезии.
Анестезию поясничного сплетения у больных после артротомиико ленного сустава следует проводить до того, как приступать к длительным упражнениям с пассивными движениями в ноге[12]. Для продолжительной аналгезии предпочтительнее использовать бупивакаин. Tierney и сотр. [12] достигали хорошего обезболивания в раннем послеоперационном периоде (12 ч) с помощью бупивакаина (20 мл 0,25% раствора без добавления адреналина). Исследование проводилось двойным слепым методом с применением плацебо-контроля. Однако необходимость в последующем(через 34 ч) повторно вводить опиоиды сглаживало различия между группами. Добавление адреналина к раствору локального анестетика или введение0,35% или 0,5% раствора бупивакаина обеспечивало эффективную аналгезию на 48 ч [13, 14]. Клофелин создает более длительную аналгезию, особенно в сочетании с 0,35% раствором бупивакаина и адреналином или без последнего.
Еще более продолжительную аналгезию в послеоперационном периоде создает продолжительная инфузия раствора локального анестетика через катетер, введенный в соединительнотканный футляр бедренного нерва. Пациенты, получавшие инфузии бупивакаина (7-10 мл/ч) после операции замены коленного сустава, испытывали меньше болей (первые 24 ч), у них раньше восстанавливался полный объем движений в суставе по сравнению с больными контрольной группы, которым проводили только внутривенное введение опиоидов [15]. Однако общая потребность в опиоидах в1-й день и выраженность болей на 2-й день после операции оставались одинаковыми в обеих группах больных. Вероятно, в этих случаях имела место неполная блокада поясничного сплетения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необходимо продолжать исследования роли блокады поясничного сплетения и бедренного нерва с помощью катетера, введенного в его канал, у больных после операций на коленном суставе. Важно выделить больных, у которых предпочтителен именно данный более простой метод аналгезии нижней конечности. Небольшое количество анальгетиков, назначенных орально или парентерально дополнительно к блокаде поясничного сплетения или его ветвей, обеспечивает вполне удовлетворительные результаты у большинства пациентов.
Список литературы
1.Winnie АР. Ramamiirthy S. Durrani Z: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia: the "3-in-l" block. Anesth Analg 52:989, 1973
2.Parkmson SK, Mueller JB. Little WL. Bailey SL: Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg 68:243, 1989
3.Chayen D, Nathan H. Chayen M: The psoas compartment block. Anesthesiology 45-95 1976
4.Dalens В, Tanguy A. Vanneuville G: Lumbar plexus block in children: a comparison ' of two procedures in 50 patients. Anesth Analg 67:750, 1988
5.Khoo ST. Brown TC: Femoral nerve block: the anatomical basis of a single injection technique Anaesth Intensive Care 11:40, 1983
6.Pither СЕ. Raj PP. Ford DJ: The use of peripheral nerve stimulators for regional anesthesia Ree Anesth 10:49, 1985
7.Patel NJ, Flashburg MH, Paskin S, Grossman R: A regional anesthetic technique compared to general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 65:185, 1986
8.Berry FR: Analgesia in patients with fractured shaft of femur. Anaesthesia 32:576, 1977
9.Ronchi L, Rosenbaum D, Athouel A et al: Femoral nerve blockade in children using'bupivacaine Anesthesiology 70:622, 1989
10.McNicol LR: Lov/en limb blocks for children. Lateral cutaneous and femoral nerve blocks for postoperative pain relief in paediatric practice. Anaesthesia 41:27, 1986
11.Rosenhlatt RM: Continuous femoral anesthesia for lower extremity surgery. Anesth Analg 59:631, 1980
12.Tierney E, Lewis G, Hurtig JB, Johnson D: Femoral nerve block with bupivacaine 0 25 percent for postoperative analgesia after open knee surgery. Can J Anaesth 34:455, 1987
13.Bomcu JJ, Buckley FP: Regional anesthesia with local anesthetics, p. 1883. In Bonica JJ (ed)- The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990
14.Goldfarh G, Ang ET. Debaene В et al: Duration of analgesia after femoral nerve block with bupivacaine: effect of clonidine added to the anesthetic solution, abstracted Anesthesiologv 71 :A643, 1989 "
15. Hord АН, Roberson JR, Thompson WF et al: Evaluation of continuous femoral nerve analgesia after primary total knee arthroplasty, abstracted. Anesth Analg 70:8164, 1990
14
Длительная анестезия плечевого сплетения, техника катетеризации
Мерседес Консепсион (Mercedes Concepcion)
Кокаин в качестве локального анестетика был предложен впервые Карлом Коллером в 1884 г. [I]. Эту дату можно считать временем рождения региональной анестезии. Вскоре после этого Halster [2] рекомендовал вводить раствор кокаина в корешки плечевого сплетения под контролем зрения. Первый чрескожный блок плечевого сплетения был предложен Kulenkampff [3] в 1911 г. с использованием надключичного подхода, а затем – Hirschel [4] – через подмышечный подход. Межскаленный подход был описанElienne [5] в 1925 г. В 1946 г. Ansbro [6] описал метод длительной блокады плечевого сплетения с применением катетера, введенного в периваскулярную оболочку через надключичный подход. Автор применял этот метод для обезболивания и улучшения циркуляции после несчастных случаев с повреждением сосудов руки. После этих ранних работ анестезия/аналгезия плечевого сплетения получила широкое распространение при обезболивании хирургических вмешательств на верхней конечности и в послеоперационном периоде.
В последние годы концепция«футлярной анестезии» стала особенно популярной [7]. Плечевое сплетение расположено в закрытом пространстве, сформированном его фасциями (рис. 14-1). При введении больших объемов раствора локального анестетика его распространение ограничено фасциальным футляром, благодаря чему возможна блокада многих нервов на разных анатомических уровнях. Таким образом, блокада плечевого сплетения может быть произведена одной-единственной инъекцией. Введение катетера в это периваскулярное пространство позволяет поддерживать длительную анестезию/аналгезию.
Концепцию «футлярной анестезии» нельзя считать общепринятой. Tompson и Rorie [8] в 1983 г. изучали строение футляра плечевого сплетения на трупах методами рассечения и рентгенографии, а на хирургических больных – с помощью компьютерной томографии(аксиальной). При этих исследованиях были обнаружены перегородки, формирующие отграниченные пространства вокруг отдельных нервов плечевого сплетения и ограничивающие распространение локального анестетика в районе плечевого сплетения. Поэтому может возникать потребность во множественных инъекциях с введением небольших по объему количеств локального анестетика, обеспечивающих полную невральную блокаду плечевого сплетения.
Рис. 14-1. Футляр плечевого сплетения.
Плечевое сплетение расположено внутри футляра, начинающегося от поперечных отростков шейных позвонков и продолжающегося на несколько сантиметров за подмышечной впадиной. Все методы блокады плечевого сплетения основаны на введении локального анестетика и его распространении внутри этого фасциального образования.
Partrige и сотр. [9] при исследовании подмышечного футляра на трупах также обнаружили в нем многочисленные перегородки, образующие отграниченные пространства. Правда, часто эти перегородки были неполными и не препятствовали распространению раствора, введенного в одно из подобных пространств. Сразу же после инъекции метиленовой сини в подмышечный футляр краска распространялась вокруг лучевого, срединного и локтевого нервов. Таким образом, наличие перегородок в подмышечном футляре не создавало барьера в распространении локального анестетика, инъецированного в одно из таких пространств и множественные инъекции для создания эффективной анестезии нужны не были. Точно так же имеющиеся перегородки не препятствовали распространению раствора анальгетика, введенного через катетер.
Длительная блокада плечевого сплетения получила широкое распространение как метод продолжительного обезболивания при операциях и в по-