ложной	мкс, 7 пульсо-	ций, лучшее зажив-
ЧЭСН одно-	вых разрядов	ление культи
временно с	при 2 Гц 2 раза в
введением	сутки в течение
хлоропрома-	2 нед
зина

Обозначения: ↓ - снижение; ↑- повышение; ЭМГ-электромиография; ВАШБвизуальная аналоговая шкала боли.

Суммируя приведенные сведения, можно заключить, что ЧЭСН способствует преодолению болей после операций на органах верхнего отдела брюшной полости, потребность в опиоидах при этом снижается. Правда, эти данные были получены в условиях некорректно спланированных наблюдений. Данные об улучшении функции легких и кишечника, отмеченные в некоторых работах, еще нуждаются в уточнении на материале более квалифицированно проведенных исследований. Некоторые работы показали, что больные со злокачественной патологией, ранее получавшие опиоиды, а также лица в состоянии невротического возбуждения, подтвержденного психометрически, не поддаются действию ЧЭСН. Метод ЧЭСН не дает каких-либо преимуществ при операциях на органах нижнего отдела брюшной полости.

Ортопедические операции

Многочисленные исследования предварительного характера показали, что ЧЭСН после операций ортопедического характера способствует снижению болей или по меньшей мере снижает потребность в опиоидах [43, 45-50]. Четко проведенное исследование [60] больных, оперированных на коленном суставе, было осуществлено с учетом выраженности болей и объема движений (по данным ЭМГ) и с использованием истинной и ложной ЧЭСН, а также эпидурального введения лидокаина. Установлено, что истинная ЧЭСН давала достоверно лучшие результаты(интенсивность болей оценивали сами пациенты), однако при эпидуральном введении лидокаина результаты были значительно лучше.

Таким образом, было подтверждено, что ЧЭСН обусловливает достоверное снижение боли и улучшение движения в оперированном коленном суставе. Однако эффективность ЧЭСН при ортопедических операциях подтверждена небольшим числом наблюдений, и этот метод нуждается в дальнейшем изучении.

Акушерские операции

Эффективность ЧЭСН в акушерской практике была подтверждена в двух тщательно спланированных исследованиях[61, 62]. Smith и сотр. [61] отметили ослабление боли в месте разреза брюшной стенки(соматические

боли), но не в других местах (маточные, висцеральные боли). При ЧЭСН потребность в анальгетиках не уменьшалась. Это закономерно, так как пациентки не дифференцируют источник болей и нуждаются в назначении опиоидов вне зависимости от происхождения болевых ощущений. Следовательно, дифференцированное воздействие ЧЭСН на боли разного генеза не отражаются на снижении потребности в анальгетиках.

Операции на сердце и на органах грудной клетки

Эффективность ЧЭСН после операции торакотомии изучали в условиях «двойного слепого метода» с рандомизацией и применением ложной ЧЭСН в качестве контроля. Было установлено, что ЧЭСН способствует снижению потребности в опиоидах[63]. Подобное же хорошо спланированное исследование показало, что при ЧЭСН снижаются боли, ускоряется выздоровление и повышается физическая активность пациентов. Правда, потребность в опиоидах при этом не меняется[65]. Полноценное обследование больных после стернотомии по поводу операций на сердце показало, что благодаря ЧЭСН снижается потребность в опиоидах и улучшается функция легких. Характер болевых ощущений на фоне ЧЭСН и у больных контрольной группы был одинаковым (по наблюдениям сестринского персонала).

Ограниченные возможности и вариабельность результатов ЧЭСН у больных после торакотомии продемонстрированы еще в двух исследованиях

[51, 52].

В заключение следует отметить, что применение ЧЭСН у больных после операций на сердце и органах грудной клетки способствует снижению болей и улучшению ряда клинических показателей. Эти выводы сделаны на основании хорошо спланированных исследований с применением в качестве контроля ложной ЧЭСН.

Состояние после ампутации

Эффективность ЧЭСН в отношении профилактики фантомных болей после ампутации нижних конечностей изучали в условиях предварительного неслепого опыта с использованием в качестве контроля ложного ЧЭСН. При этом не было отмечено различий в частоте возникновения фантомных болей, но заживление культи наступало быстрее, а реампутации в группе получавших ЧЭСН требовались реже [66].

Таким образом, ЧЭСН способствовала снижению послеоперационных болей у пациентов, перенесших операции на верхнем отделе брюшной полости, кесарево сечение, торакотомию и срединную стернотомию. Этот метод не обеспечивает преимуществ при операциях на нижнем отделе брюшной полости. Можно полагать, что ЧЭСН помогает уменьшить боли после ортопедических операций, но эти данные, полученные во многих исследованиях предварительного характера, требуют подтверждения в правильно спланированных опытах. Многие наблюдения позволяют говорить об улучшении в ре-

зультате ЧЭСН таких клинических показателей, как функция дыхания, деятельность кишечника и переносимость физических нагрузок. Однако эти сведения убедительно подтверждены только в отношении торакотомии.

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЧЭСН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Чтобы создать программу проведения ЧЭСН в послеоперационном периоде, нужно принять множество больших и малых решений. Подробное их обсуждение приведено в специальных руководствах[67, 68]. Обычно в разработке таких программ принимают участие физиотерапевты, и предназначены они больным с хроническими болями. Сестринский персонал отделений, специализирующихся на борьбе с болью, лучше других ориентирован в применении ЧЭСН у послеоперационных больных [68].

Поскольку выраженность клинических преимуществ ЧЭСН и -стои мость лечения могут расцениваться по-разному, то и решение о назначении этого метода лечения или о его отмене должен принимать врач. Более того, из-за отсутствия сопоставимых параметров эффективности ЧЭСН заключение о действии этого метода могут быть лишь предположительными. Обычные рекомендации приведены в табл. 20-4 и 20-5.

Таблица 20-4. Пациенты, у которых ожидается улучшение от ЧЭСН

После торакотомии, операций на верхнем отделе брюшной полости, кесарева сечения, ортопедических операций Пациенты с реальной опасностью нарушений функции дыхания и кишечника после операции

Клинические ситуации, при которых необходимо снижение дозы опиоидов (пожилой возраст, тяжелые побочные реакции на опиоиды в прошлом) Невозможность использования других вспомогательных методов аналгезии Пациенты, выразившие желание воспользоваться этим методом обезболивания (возможность контрольной группы)

Таблица 20-5.

Рекомендуемая установка электродов и параметры стимулирования при проведении ЧЭСН

Установка электродов

Одна пара вдоль линии разреза Вторая пара (при желании) устанавливается паравертебрально на уровне соответствующих сегментов

При операциях на конечностях электроды располагают вдоль хода ствола нерва, обеспечивающего зону операции

Параметры стимулирования

Частота: 80-100 Гц Форма волн: двухфазная

Продолжительность импульса: 150-250 мкс Амплитуда: устанавливается по ощущению пациентом приятного «пощипывания»

Сроки: начинается возможно раньше после операции, продолжается 24-48 ч, затем по мере необходимости

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ЧЭСН - это один из неинвазивных и безопасных методов аналгезии, имеющий достаточное теоретическое обоснование. Несмотря на обезболивающий эффект, подтвержденный клиническими и лабораторными наблюдениями, до сих пор не получено данных, подтверждающих прямую причинную связь между аналгезией и проводимой стимуляцией. Тем не менее ЧЭСН может стать ценным методом в определенных клинических ситуациях, особенно если назначение опиоидов или проведение региональной анестезии/аналгезии сопряжено с трудностями или вообще проблематично.

Список литературы

1.Kellaway P: The part played by electrical fish in the early history of bioelecricity and electrotherapy. Bull Hist Med 20:112, 1946

2.Капе К, Taub A: A history of local electrical analgesia. Pain 1:125, 1975

3.Becker RO, Marino AA: Electromagnetism and Life. State University of New York Press, Albany, 1982

4.Sheon RP: Transcutaneous electrical nerve stimulation: from electric eels to electrodes. Postgrad Med 75:71, 1984

5.Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science 150:971,

1965

6.Wall PD. Sweet WH: Temporary abolition of pain in man. Science 155:108, 1967

7.Burton CN: Neurosurgical treatment of intractable pain. Penn Med J 75:53, 1972

8.Lonq DM: Recent advances in the management of pain. Minn Med 57:705, 1974

9.Shealy CN: Transcutaneous electroanalgesia. Surg Forum 23:419, 1972

10.Hymes AG, Ruab DE, Yonehiro EG et al: Electrical surface stimulation

for control of	acute postoperative pain and prevention of ileus. Surg Forum
24:447, 1973

11.Handwerker НО, Iggo A, Zimmermann M: Segmental and supraspmal actions on dorsal horn neurons responding to noxious and non-noxious skin stimuli. Pain 1 :147, 1975

12.Wagman IH. Price DD: Responses of dorsal horn cells of M. mulatto to

cutaneous and sural nerve	A and С fiber stimuli. J Neurophysiol 32:803, 1969
.

13. Woolf CJ, Mitchell D, Barren GD: Antinociceptive effect of peripheral segmental electrical stimulation in the rat. Pain 8:237, 1980 .

14. Howson DC: Peripheral neural excitability. Implications for transcutaneous electrical nerve stimulation. Phys Ther 58:1467, 1978 . .

15 Woolf СJ: Segmental afferent fibre-induced analgesia: transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and vibration, p. 884. In Melzack R, Wall PD (eds): Textbook of Pain. 2nd Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1989 .

16.Fitzgerald M. Woolf CJ: Effects of cutaneous nerve and mtraspmal conditioning on C-libre afferent terminal excitability in decerebrate spinal rats. J Physiol (Lond) 318:25, 1981

17.Le Bars D, Dickenson AH, Besson JM: Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC). 1. Effects on dorsal horn convergent neurones in the rat. Pain 6:283, 1979

18.Shimizu T, Koja Т. Fujusaki T Fukudu T: Effects of methyscrgide and naloxone on analgesia induced by the peripheral electric stimulation in mice. Brain Res 208:463, 1981

19.Sjolund BH, Eriksson MB: The influence of naloxone on analgesia produced by peripheral conditioning stimulation. Brain Res 173:295, 1979

20.Sjolund В, Eriksson M: Electroacupuncture and endogenous morphines (letter). Lancet n: 1085, 1976 , . . . , ,

21Campbell JN Taub A: Local analgesia from percutaneous electrical stimulation. A peripheral

mechanism. Arch Neurol 28:347, 1973 , , . .

22.Igneizi RJ. Nyquist JK: Direct effect of electrical stimulation on peripheral nerve evoked activity:

implications in pain relief. J Neurosurg 45:159, 1976

23.Wall PD, Gutnick M: Ongoing activity in peripheral nerves: the physiology and pharmacology of impulses originating from a neuroma. Exp Neurol 43:580, 1974

24.Igneizi RJ, Nvquist JK: Excitability changes in peripheral nerve fivers after repetitive electrical stimulation. Implications in pain modulation. J Neurosurg 51:824, 1979

25.Swett JE, Law JD: Analgesia with peripheral nerve stimulation: absence of a peripheral nerve mechanism. Pain 15:55, 1983 , .

26.Owens S. Atkinson ER. Lees DE: Thermographic evidence of reduced sympathetic tone with transcutaneous nerve stimulation. Anesthesiology 50:62, 1979

27.Tyier E, Caldwell С. Ghia JN: Transcutaneous elecrical nerve stimulation: an alternative approach to the management of postoperative pain. Ancsth Analg 61 :449, 1982

28Sjolund В, Eriksson M: Relief of Pain by TENS. John Wiley & Sons,

1985

29Mannheimer JS Lampe GN: Clinical Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. FA Davis,

Philadelphia, 1984 . , , , ,

30Hardy PAJ: Transcutaneous electrical nerve stimulation following appendectomy: the placebo

effect (letter). Ann R Coil Surg Eng 69:42, 1987 31. Smedley F, Tauhe M, Wustell C: Transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief

following inguinal hernia repair: a controlled trial. Eur Surg Res 20:233,

1988

32Gilbert JM. Gledhill T, Law N. George C: Controlled trial of transcutaneous elecrical nerve stimulation (TENS) for postoperative pain relief following inguinal hemiorrhaphy. Br J Surg 73-749 1986

33Fields HL- Nondrug methods for pain control, p. 307. In: Pain. McGrawHill, New York, 1987

34.Galloway DJ. Boyle P, Burns HJ et al: A clinical assessment of electroanalgesia following abdominal operations. Surg Gynecol Obstet 159:453, 1984

35.Ali J, Yaffe CS, Serrette C: The effect of transcutaneous electric nerve stimulation on postoperative pain and pulmonary function. Surgery 89:507, 1981

36.Taylor AG. West BA. Simon В et al: How effective is TENS for acute pain? Am J Nurs 83:1171, 1983

37.Rosenberg M, Curtis L, Bourke DL: Transcutaneous elecrical nerve stimulation tor the relief of postoperative pain. Pain 5:129, 1978

38Bussey JG Jackson A: TENS for postsurgical analgesia. Contemp Surg 18:35, 1981

39Caterine JM, Smith DC. Olirencia J: TENS for postsurgical analgesia following gastroplasty. Iowa Med 78:369, 1988

40.Schomburq FL, Carter-Baker SA: Transcutaneous elecrical nerve stimulation for postlaparotomy pain. Phys Ther 63:188, 1983

41.Reuss R, Cronen P, Abplanalp L: Transcutaneous elecrical nerve stimulation for pain control after cholecystectomy: lack of expected benefits. South Med J 81:1361, 1988

42.Sodipo JO, Adedeji SA, Olumide 0: Postoperative pain relief by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Am J Chin Med 8:190, 1980

43.Carman D, Roach JW: Transcutaneous electrical nerve stimulation for the relief of postoperative pain in children. Spine 13:109, 1988

44.McCallum Ml, Glynn CJ, Moore RA et al: Transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of acute postoperative pain. Br J Anaesth 61 :308, 1988

45.Aim WA, Gold ML, Well LS: Evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in pediatric surgery. J Am Podiatry Med Assoc 69:537, 1979

46.Harvie KW: A major advance in the control of postoperative knee pain. Orthopedics 2:26, 1979

47.Stabile M, Mullory T: The management of postoperative pain in total joint replacement: transcutaneous electrical nerve stimulation is evaluated in total hip and knee patients. Orthop Rev 7:121, 1978

48.Pike PMH: Transcutaneous elecrical stimulation. Its use in the management of postoperative pain Anaesthesia 33:165, 1978

49.Finley A, Steward DJ: Transcutaneous electric nerve stimulation for control of postoperative pain following spinal fusion in adolescents, abstracted. Can Anaesth Soc J 30:S67, 1983

50.Richardson RR, Siqueira EB: Transcutaneous elecrical neurostimulation in postlaminectomy pain Spine 5:361, 1980

51.Stubbing JF, Jellicoe J A: Transcutaneous elecrical nerve stimulation after thoracotomy. Pain relief and peak expiratory flow rate-a trial of transcutaneous elecrical nerve stimulation. Anaesthesia 43:296, 1988

52.Stratum SA, Smith MM: Postoperative thoracotomy. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on forced vital capacity. Phys Ther 60:45, 1980

53.VanderArk GD, McGrath KA: Transcutaneous electrical nerve stimulation for the relief of postoperative pain. Am J Surg 130:338, 1975

54.Hymes AC, Yonehiro EG, Raab DE et al: Acute pain control by electrostimulation: a preliminary report. Adv Neurol 4:761, 1974

55.Solomon RA, Viernstein MC, Long DM: Reduction of postoperative pain and narcotic use by transcutaneous elecrical nerve stimulation. Surgery 87:142, 1980

56.Cooperman AM. Hall B, Mikalucki К et al: Use of transcutaneous electrical stimulation in the control of postoperative pain. Am J Surg 133:185, 1977

57.Lim AT, Edis G, Kranz H et al: Postoperative pain control: contribution of psychological factors and transcutaneous electrical stimulation. Pain 17:179, 1983

58.Cuschieri RJ, Morran CG, McArdle CS: Transcutaneous elecrical stimulation for postoperative pain. Ann R Coil Surg Engi 67:127, 1985

59.Conn IG, Marshall A H, Yadav SN et a/: Transcutaneous electrical nerve stimulation following appendicectomy: the placebo effect. Ann R Coil Surg Engi 68:191, 1986

60.Arvidsson I, Eriksson E: Postoperative TENS pain relief after knee surgery: objective evaluation. Orthopedics 9:1346, 1986

61.Smith CM, Guralnick MS. Geljand MM, Jeans ME: The effects of transcutaneous elecrical nerve stimulation on postcaesarian pain. Pain 27:181, 1986

62.Davies J R: Ineffective transcutaneous nerve stimulation following epidural anaesthesia. Anaesthesia 37:453, 1982

63.Rooney SM, Jain S, Goldiner PL: Effect of transcutaneous nerve stimulation on postoperative pain after thoracotomy. Anesth Analg 62:1010, 1983

64.Navaratham RG, Wang IY, Thomas D, Klineherg PL: Evaluation of the transcutaneous nerve stimulator for postoperative analgesia following cardiac surgery. Anaesth Intensive Care 12:345, 1984

65.War field С A, Stein JM, Frank HA: The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 39:462, 1985

66.Finsen V, Person L, Lovlien M et al: Transcutaneous elecrical nerve stimulation after major amputation. J Bone Joint Surg [Br] 70: 109, 1988

67.Mannheimer JS, Lampe GN: Clinical Transcutaneous Elecrical Nerve Stimulation. FA Davis, Philadelphia, 1984

68.Smith CM, LaFlamme CA: Managing a TENS program in the OR. AORN J 32:411, 1980

21

Гипноз и реакции релаксации

Элизабет Кей (Elisabeth Kay)

По данным Национального статистического центра здоровья, в 1986 г. хирургические вмешательства были проведены у29 млн человек [1]. Из них 40% боли после операции совсем отсутствовали или были очень слабыми, у 35% они были выраженными и у остальных25% сильными, длящимися от 1 до 7 дней [2]. Хотя послеоперационная боль вызывается в основном повреждениями, связанными с самой операцией, она подвержена влиянию психосоциальных, культурных и контекстуальных факторов. К сожалению, все наши меры по преодолению боли имеют фармакологическую анальгетическую направленность, игнорируя при этом психологический контекст, на фоне которого происходят процессы ноцицепции. Эта глава посвящена рассмотрению роли дополнительных вмешательств нефармако-анальгетического порядка, в частности гипноза, и возможности использования реакций релаксации [3, 4].

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ КОНТЕКСТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

Главными стрессорными факторами у хирургических больных являются страх потери контроля, возбуждение и неясность относительно силы физической боли, сопутствующей операции. К этому присоединяется неизбеж-

но вносимое персоналом и окружающей обстановкой растущее ощущение уязвимости. Особенности личности и жизненный опыт могут двоякопо влиять на восприятие пациентов. Они могут доверять персоналу в период, когда сами будут полностью зависимы от него. Если же пациент в прошлом был лишен поддержки семьи или был не в ладах с медицинской службой, то скорее всего он испытает более сильный страх при необходимостипри бегнуть к помощи хирурга. Другими словами, способность налаживать доверительные отношения с медицинскими работниками будет уменьшать глубоко заложенный страх оказаться беспомощным. Поскольку «боль тесно связана с угрозой и стрессом», для воздействия на специфические страх и тревогу необходимо специальное вмешательство.

Важное значение имеет культурный уровень пациента. У некоторых групп населения громкий крик отражает здоровое приспособление -к бо лезненно пугающему стимулу. Аффектация отнюдь не равнозначна«мучительной боли», как это часто истолковывается медицинскими работниками. Точно так же оживленность при отсутствии жалоб совсем не обязательно говорит о слабых болях или об их отсутствии. В состоянии стресса пациент склонен к обостренному проявлению воспринятой им культуры поведения. Правильное представление можно составить, напрямую расспрашивая пациента о степени испытываемых им болей.