16

Внутриплевральная региональная аналгезия

Тимоти Р. ВейдБонкор (Timothy R. VadeBoncouer)

В 1984 г. Reiestad и Stromskag [1] впервые сообщили о введении локальных анестетиков в плевральную полость с целью устранения -после операционной боли. Подобная методика внутриплевральной(или межплевральной) аналгезии обеспечивала выраженное и продолжительное обезболивание после операций мастэктомии, нефрэктомии и холецистэкто-мии. В последующие годы было опубликовано много работ, подтвердивших также другие возможности этой методики и ее пределы.

Межплевральная региональная аналгезия приобретает все более широкое распространение как эффективный метод преодоления боли. Однако сохраняются некоторые противоречия в отношении сопутствующих моментов ее применения. Они будут рассмотрены в данной главе.

АНАТОМИЯ

Плевральная полость образована париетальным и висцеральным листками плевры. Париетальный листок эмбриологически является производным висцеральной плевры. Поэтому с позиций эмбриологии локальный анестетик вводится внутрь плеврального мешка, и правильнее было бы говорить об интраплевральной региональной анестезии. Но с точки зрения анатомии метод заключается в чрескожном введении катетера между листками париетальной и висцеральной плевры. Поэтому следовало бы говорить о межплевральной региональной аналгезии [2]. Противоречия в подходе к правильности наименования до сих пор не преодолены.

Для понимания механизмов действия интраплевральной региональной аналгезии необходимы детальные знания анатомии грудной клетки. В предыдущей главе книги достаточно подробно освещена анатомия грудной стенки.

МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ

В основе механизма внутриплевральной аналгезии лежит невральная блокада многих межреберных нервов. Подобное предположение соответствует классическим наблюдениям, проведенным в клинике. Внутриплевральная аналгезия сопровождается:

1)односторонней сенсорной анестезией к уколам;

2)сенсорной блокадой (аналгезией), явно недостаточной для обезболивания хирургического вмешательства, и

3)односторонней симпатической блокадой (гипотензии не возникает).

Наблюдения, проведенные в клинике, немногочисленны, но в опытах на собаках при внутриплевральном введении локальных анестетиков удается получить полидерматомную блокаду межреберных нервов[3]. При этом развивается только блокада межреберных нервов без признаков воздействия на эпидуральные или спинальные нервные структуры. Подобные же выводы были сделаны при использовании повреждающих воздействий на соматосенсорные механизмы реакций, маркирующих блокаду нервов.

Локальный анестетик, введенный в плевральную полость, может проникать к межреберным нервам тремя различными путями.

1. Сзади вблизи средней линии межреберные нервы отделены от плевральной полости только париетальной плеврой и тонким слоем соединительной ткани (рис. 16-1). В верхних межреберьях эта «оголенная» область (лишенная самой внутренней межреберной мышцы) распространяется латерально вплоть до реберного угла (рис. 16-2) [4]. Похоже, что этот отдел служит основным путем проникновения локальных анестетиков к межреберным нервам при внутриплевральной аналгезии[2, З]. Диффузия локального анестетика через париетальную плевру происходит быстро в связи с высокой проницаемостью этого барьера. Приведенное обстоятельство может объяснить и быстрое наступление аналгезии после внутриплеврального введения анестетика.

2.К данному же участку грудной стенки примыкает и паравертеб- раль-ное пространство (см. рис. 16-1). Его важность как основного доступа к межреберным нервам подтверждена недавними исследованиями [3, 5].

3.В предыдущей главе подчеркивалось, что самая внутренняя межреберная мышца является рыхлой структурой, состоящей из отдельных пучков [4]. Локальные анестетики легко проникают через эту мышцу в субплевральное пространство (см. гл. 15).

Значительное влияние на развитие блокады межреберных нервов при внутриплевральной региональной аналгезии оказывает сила тяжести. Локальные анестетики скапливаются в нижних отделах плевральной полости вне зависимости от положения тела пациента(разогнутое лежа на спине, согнутое лежа на животе, стоя) (рис. 16-3). Подобное распределение введенного препарата было подтверждено на собаках при использовании метода провоцирования соматосенсорных реакций и на человеке– с помощью компьютерной томографии (рис. 16-4) [6].

Внутриплеврально введенные локальные анестетики также воздействуют на симпатическую нервную цепочку и чревные нервы, локализующиеся в паравертебральной области (см. гл. 3). Несмотря на эти обстоятельства, гипотензия у больных не развивается [7, 8], но признаки односторонней симпатической блокады могут быть достаточно выраженными. В частности, описаны случаи развития синдрома Горнера после внутриплевраль ного введения анестетиков [7, 9, 10]. Кроме того, внутриплевральную региональную

аналгезию с успехом используют для устранения болей, опосредованных симпатической иннервацией, и болей со стороны внутренних органов [11-13].

Рис. 16-1. Прохождение межреберного нерва.

Непосредственно кнутри от реберного угла межреберный нерв отделен от плевральной полости только париетальной плеврой. В этом участке локальный анестетик легко находит путь к межреберному нерву(даже при интраплевральном введении).

Рис. 16-2. Глубокая межреберная мышца очень слабо развита в верхних межреберьях. Поэтому межреберные нервы в этих отделах отделены от плевральной полости только париетальной плеврой. (Цифры в левой части рисунка обозначают соответствующие межреберья.)

Обозначения: В-вены, Н-нервы, А артерии.

Рис. 16-3. Влияние силы тяжести на внутриплевральное распределение локального анестеТика. Последний накапливается в нижележащих отделах

грудной полости при любом положении тела пациента(разогнутое на спине, согнутое на животе, стоя).

Рис. 16-4. Компьютерная томограмма характеризует распределение локальною анестетика/контрастного вещества в грудной полости человека после внутриплеврального введения в положении лежа на спине(черные стрелки). Отмечается примыкание этих скоплений к паравертебральной области, где межреберные нервы наиболее доступны воздействию интраплеврально введенных анестетиков. (По Stromskag и сотр. [6], с разрешения.)

МЕТОДИКА

Главные преимущества внутриплевральной аналгезии заключаются, вопервых, в технической простоте выполнения и, во-вторых, в широте возможностей для выполнения. Катетер в плевральную полость можно вводить бодрствующему пациенту и больным в состоянии наркоза, п циентам со спонтанным дыханием и находящимся на искусственной вентиляции. Внутриплевральную региональную аналгезию почти всегда применяют по поводу продолжительных болей, поэтому для ее осуществления требуется введение катетера. Метод однократной инъекции, если и применяется вообще, то крайне редко.