- •Майкл Ферранте
- •Майкл
- •ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ
- •Распространенность проблемы по данным исследований
- •Распространенность проблемы по хирургическим данным
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Премедикация и техника анестезии
- •Недостаток рутинной количественной оценки
- •Побочное действие анальгетиков
- •Индивидуальные различия реакции на анальгетики
- •НАПРАВЛЕНИЯ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
- •Микроскопическое строение
- •Таблица 2-2.
- •Категории ноцицепторов
- •Миелинизированные ноцицепторы
- •Немиелинизированные ноцицепторы
- •Роль ноцицепторов в перцепции боли
- •Сенсибилизация и гиперсенсибилизация
- •Фермент
- •Трансдукция в глубоких соматических тканях
- •Суставы
- •Кости
- •Трансдукция в висцеральных органах
- •Резюме по вопросам трансдукции
- •ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
- •Ультраструктура спинного мозга
- •Стволовая часть мозга
- •Таблица 2-4.
- •Главные структуры ствола мозга
- •Таламус
- •Первичные афферентные волокна в спинном мозге
- •Терминалы первичных афферентов
- •Нейротрансмиттеры первичных аффекторов
- •Центральная гиперсенсибилизация, или нервное перевозбуждение
- •Восходящие ноцицептивные проводящие пути
- •Вентральный спиноталамический путь
- •Дорсальный столб постсинаптической спинно-медуллярной системы
- •Проприоспинальная мультисинаптическая восходящая система
- •Таламус
- •Гипоталамус и лимбическая система
- •Кора мозга
- •Резюме по вопросам трансмиссии
- •МОДУЛЯЦИЯ
- •Аналгезия, возникающая при стимуляции
- •Аналгезия, обеспечиваемая опиоидами
- •Мост
- •Продолговатый мозг
- •Кора и промежуточный мозг
- •Серотонин
- •Эндогенные опиоиды
- •Резюме по вопросам модуляции
- •ПУТИ КОНТРОЛЯ ТЕОРИИ БОЛИ
- •ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
- •Гипоталамус
- •Субстанция Р
- •Эндокринные
- •Обменные
- •Обмен липидов
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •СВЯЗКИ
- •1. Нет болей
- •Турникетный болевой тест
- •Карбохолиновые кислоты
- •Салициловые кислоты
- •Уксусная кислота
- •Пиролуксусная кислота
- •Фенилацетиловые кислоты
- •Пропионовые кислоты
- •Нафтипропионовые кислоты
- •ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
- •Кожные реакции
- •СООТНОШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И АКТИВНОСТИ
- •Опиоидные рецепторы
- •Прототипы
- •Связывание рецепторов и их реакция: истинная активность
- •Типы рецепторов
- •Пути поступления препаратов
- •С помощью общей абсорбции
- •Проникновение к рецепторам
- •Таблица 8-8. Аналгезические эквиваленты опиоидов
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •Химическая структура
- •Дозировка
- •Добавки
- •Смеси
- •Беременность
- •ФАРМАКОКИНЕТИКА
- •Абсорбция
- •Распределение
- •Метаболизм и выведение
- •ТОКСИЧНОСТЬ
- •Общая токсичность
- •Токсичность для центральной нервной системы
- •Токсичность для сердечно-сосудистой системы
- •Различные системные эффекты
- •Аллергические реакции
- •Местное токсическое воздействие
- •ОСЛОЖНЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
- •Эпидуральная анестезия
- •Уровень блокады
- •Доза препарата
- •Особенности локального анестетика
- •Дополнительное введение вазоконстрикторов
- •Волемическое состояние, объем циркулирующей крови
- •Спинальная анестезия
- •Кокаин
- •Хлоропрокаин
- •Тетракаин
- •Прилокаин
- •Бупивакаин
- •Этидокаин
- •Бензокаин
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Определение методов АКП и параметры дозировок
- •Инфузионная технология АКП
- •Характеристика прибора
- •Шприц
- •Безопасность
- •Неблагоприятные реакции и побочное действие
- •Взаимодействие прибора и пользователя
- •Образец (парадигма) АКП
- •Непрерывная инфузионная аналгезия для преодоления острой боли
- •Индивидуализация требований аналгезии
- •Вопросы фармакокинетики
- •Факторы фармакодинамики
- •Психологические факторы
- •ПОДКОЖНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
- •ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •Механизм действия
- •Значение растворимости в липидах
- •Наступление аналгезии
- •Продолжительность аналгезии
- •Ростральная миграция в ЦСЖ
- •Место инъекции
- •Интермитткрующие инъекции или продолжительные инфузии?
- •Показания к применению
- •СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ОПИОИДОВ В КЛИНИКЕ
- •Замечания
- •ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ СПИНАЛЬНЫХ ОПИОИДОВ
- •Угнетение дыхания
- •Таблица 11-5. Побочное действие спинальных опиоидов
- •Тошнота
- •Задержка мочи
- •Активация латентной герпетической инфекции
- •Угнетение функции желудочно-кишечного тракта
- •Неврологические эффекты
- •МОНИТОРИНГ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •БАЛАНСИРОВАННАЯ АНАЛГЕЗИЯ
- •ЭПИДУРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛОКАЛЬНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
- •Влияние эпидуральной блокады на сердечно-сосудистую систему
- •Интермиттирующие инъекции
- •Дозирующие
- •Продолжительные инфузии
- •Тахифилаксия
- •Общие сведения
- •Механизм тахифилаксии
- •Фармакокинетические
- •Фармакодинамические
- •Нейропластические
- •Синергизм аналгезии
- •Угнетение тахифилаксии
- •Угнетение ноцицептивной трансмиссии: афферентный «барраж»
- •Продолжительность действия
- •Клинические исследования
- •Выявление нарушений
- •Осложнения и побочное действие
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •Противопоказания
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •АНАТОМИЯ
- •Симпатическая иннервация верхней конечности
- •МЕТОДИКА
- •Межскаленный подход
- •Подключичный периваскулярный доступ
- •Подключичный (инфраклавикулярный) доступ
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •Токсическое действие локальных анестетиков
- •Повреждение нерва
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •Выполнение процедуры
- •Возможные технические трудности
- •Варианты методики
- •Выбор локального анестетика и его дозировка
- •Интервалы между повторными введениями
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •Пневмоторакс
- •Повреждение сосудов
- •Токсическое действие локального анестетика
- •Повреждение нерва
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение процедуры
- •Объем вводимого раствора
- •Другие локальные анестетики
- •Адреналин
- •Длительные внутриплевральные инфузий
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •Продолжительная внутриплевральная инфузия
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •Пневмоторакс
- •Токсическое действие локального анестетика
- •Противопоказания к внутриплевральной региональной аналгезии
- •ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
- •СИНДРОМ ГОРНЕРА
- •БЛОКАДА ДИАФРАГМАЛЬНОГО НЕРВА
- •ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •МЕТОДИКА
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение
- •Варианты методики
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •Пневмоторакс
- •Прокол твердой мозговой оболочки
- •Гипотензия
- •Повреждение сосудов
- •Повреждение нервов
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •АНАТОМИЯ
- •МЕТОДИКА
- •Мониторинг и подготовка
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение процедуры
- •Околосрединный подход
- •Подход по средней линии
- •Контроль проникновения в эпидуральное пространство
- •Потеря сопротивления
- •Ощущение прокола желтой связки
- •Легкость введения катетера
- •Физиологические реакции
- •Выбор анальгетиков и их дозировка
- •Снижение артериального давления
- •Потребность миокарда в кислороде
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •Прокол твердой мозговой оболочки
- •Прокол вены
- •Парестезия
- •Задержка мочи
- •Тошнота
- •Седация
- •Гипотензия
- •Снижение сердечного резерва
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
- •Клинические признаки и патофизиология
- •Эпидуральная гематома после субарахноидальной пункции
- •Имеются явные факторы риска
- •Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии
- •ОРИЕНТИРЫ ДЛЯ КРИТИЧЕСКОГО РЕШИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА
- •Предоперационная оценка
- •Нестероидные противовоспалительные препараты
- •Ведение больного в операционном и послеоперационном периодах
- •Время полувыведения
- •Послеоперационный мониторинг
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
- •Продолжительность импульса
- •Постоянный поток или постоянный вольтаж
- •Форма волн
- •Частотность
- •Амплитуда
- •Установка электродов и множественные каналы стимуляции
- •Электроды
- •Сроки стимуляции
- •Побочное действие
- •Противопоказания
- •Методологические аспекты
- •Абдоминальная хирургия
- •ЧЭСН
- •Ортопедичесчик операции
- •Кардиоторакальная хирургия
- •Разные операции
- •Кардиоторакальные операции
- •Различные операции
- •Ортопедические операции
- •Акушерские операции
- •Операции на сердце и на органах грудной клетки
- •Состояние после ампутации
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Обучение
- •Гипноз
- •Введение в транс
- •Погружение в транс
- •Гипнотическая работа
- •Завершение
- •Релаксационная реакция
- •Достижение релаксационной реакции
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ И ПОДГОТОВКА
- •ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ
- •Боль у ребенка, не умеющего говорить
- •Оценка степени боли
- •Неопиоиды
- •Опиоиды
- •Опиоиды
- •Внутримышечное введение
- •Интермиттирующее внутривенное введение опиоидов
- •Продолжительное внутривенное введение опиоидов
- •Региональная анестезия/аналгезия
- •Каудальный блок
- •Эпидуральная аналгезия в поясничном и грудном отделах
- •Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов
- •Блокада дорсального нерва полового члена
- •Блокада бедренного и бокового кожного нервов бедра
- •Блокада отсека подвздошной фасции
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Инфильтрационная аналгезия операционной раны
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Внутривенное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов
- •Морфин
- •Субарахноидально
- •Меперидин
- •Фентанил
- •Суфентанил
- •Буторфанол
- •Бупренорфин
- •Сочетанное применение препаратов
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Морфин
- •Фентанил
- •Суфентанил
- •Эпидуральное введение клофелина
- •АНАЛГЕЗИЯ ОПИОИДАМИ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
- •ВЫБОР АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
- •Список литературы
- •Артропластика и протезирование тазобедренного сустава
- •Осложнения, % в группе
- •Тазобедренный сустав
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов и локальных анестетиков
- •Тазобедренный сустав
- •Коленный сустав
- •Оба сустава
- •Операции со вскрытием коленного сустава
- •Общее назначение опиоидов
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение локального анестетика
- •Комбинированная аналгезия
- •Невральная блокада поясничного сплетения
- •Внутрисуставное введение морфина
- •Блокада плечевого сплетения
- •Эпидуральная анестезия/аналгезия в области шеи
- •Ампутация
- •Открытое вправление и внутренняя фиксация переломов лодыжки
- •Невральная блокада седалищного нерва в подколенной области
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Межреберная невральная блокада
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Паравертебральная невральная блокада
- •Криоаналгезия
- •Чрескожная электростимуляция нерва
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуралыюе введение локальных анестетиков и опиоидов
- •Введение локальных анестетиков
- •Введение опиоидов
- •Установка эпидурального катетера в грудном или поясничном отделе
- •Комбинированное применение локальных анестетиков и опиоидов
- •Влияние на дыхание
- •ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Сенсибилизация ноцицепторов
- •Глубокая соматическая боль
- •Трансмиссия
- •Иррадиирующая боль
- •Предполагаемые механизмы иррадиирующей боли
- •Последовательные рефлекторные реакции
- •Кортикальные реакции
- •Нарушения функции легких
- •Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
- •Тромбоэмболия
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Межреберная невральная блокада
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Аналгезия при ВПА
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов
- •Операции на нижнем отделе брюшной полости
- •Аппендэктомия
- •Операции на толстом кишечнике
- •Опорожнение желудка и подвижность тонкого кишечника
- •Моторика толстого кишечника
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ДВА МНЕНИЯ: АНАЛГЕЗИЯ ПРОТИВ ДИАГНОСТИКИ
- •ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАВМОЙ
- •Региональная анестезия/аналгезия
- •Подкожная инфильтрационная анестезия
- •Бупивакаин
- •Фоновая блокада
- •Периферическая невральная блокада
- •Блокада сплетения
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Эпидуральная аналгезия
- •Субарахноидальная аналгезия
- •ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
- •ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ СКЕЛЕТА
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •КОММУНИКАЦИЯ
- •ВРАЧЕБНЫЙ ВКЛАД
- •КОНЦЕПЦИЯ «ГЛОБАЛЬНОГО ГОНОРАРА»
- •Администрация госпиталей
- •Приобретение оборудования
- •Маркетинг
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Цели
- •Группа задач, связанных с АКП
- •Распределение препаратов
- •Участие медицинских сестер в переориентировке целей
- •Доза АКП, мг
- •Объекты проведения целевых усилии
- •АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ БОЛИ
- •Поза, позиционная установка
- •Сон, релаксация
- •Тошнота, рвота
- •Стимуляция активности пациента
- •Психологический статус
- •Дополнительные медикаментозные назначения
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Общие указания
- •Обучение пациента/родственников
- •ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ФАКТОР
- •Анестезиолог
- •Сестринская помощь
- •Фармакологическая служба
- •ОБОРУДОВАНИЕ
- •Простота и легкость в обращении
- •Ограничитель скорости потока
- •Приборы для эпидуральной инфузии
- •Вход для инъекций
- •Безопасность
- •Мониторы
- •ПРОЦЕДУРЫ, ПРОВОДИМЫЕ СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ
- •Документация
- •ПРОБЛЕМЫ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ
- •Проблемы, стоящие перед СОБ
- •МОЛЕКУЛЯРНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
- •Нейроэндокринная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Дыхательная система
- •Почки
- •Пищеварительная система
- •Центральная нервная система
- •МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ
- •Нейроэндокринные
- •Сердечно-сосудистые
- •Респираторные
- •Желудочно-кишечные
- •Центральная нервная система
- •Эпидуральное назначение
- •Субарахноидальное введение
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
До настоящего времени остаются неясными механизмы, ускоряющие действие растворов анестетиков, насыщенных углекислотой. Несомненно, что такие растворы усиливают сенсорную и моторную блокаду при введении в эпидуральное пространство. Главное их преимущество может проявиться
при блокаде плечевого сплетения и выразиться в более плавном угнетении проводимости лучевого, срединного и локтевого нервов.
Ощелачивание растворов локального анестетика применяется также для ускорения проводниковой блокады [44]. Добавление бикарбоната натрия повышает рН растворов анестетика и увеличивает содержание незаряженной основной формы препарата. При этом повышается скорость диффузии препарата через оболочки нервов и нервные мембраны, сокращаются сроки наступления анестезии. Клинические исследования подтвердили, что добавление бикарбоната натрия к растворам бупивакаина и лидокаина значительно сокращает латентный период до наступления блокады плечевого сплетения и эпидуральной блокады. Одновременно с повышением рН раствора бупивакаина увеличивается и продолжительность вызываемой им анестезии [44].
Добавки
Предпринимались попытки удлинить сроки обезболивания путем -до бавления к растворам локального анестетика некоторых веществ, например декстрана [45]. Влияние декстрана на длительность региональной анестезии оценивается по-разному. Данные одного из контролируемых клинических исследований зафиксировали пролонгирование анестезии у отдельных - па циентов, но в среднем сроки межреберной невральной блокады остались одинаковыми у групп больных, получавших один бупивакаин или его смесь с декстраном [46].
Различие результатов отдельных исследований могли объясняться разными величинами. рН используемых растворов декстрана. Так, при введении растворов с рН 8,0 значительно удлинялись сроки блокады копчикового нерва у крыс. Однако продолжительность действия бупивакаина не возрастала при использовании растворов декстрана, рН которых составлял 4,5-5,5. Эти результаты подтверждают, что ощелачивание растворов анестетиков в большей степени удлиняет проводниковую блокаду, чем сам декстран [47].
Смеси
В последние годы стало весьма популярным использование смесей локальных анестетиков для обеспечения региональной анестезии. Основой подобной практики служило стремление компенсировать короткую продолжительность действия анестетиков типа хлоропрокаина и медленное- н ступление эффекта при введении бупивакаина или тетракаина. Смеси хлоропрокаина и бупивакаина теоретически должны обладать существенными клиническими преимуществами, учитывая быстрое наступление действия и
низкую токсичность хлоропрокаина и большую продолжительность действия бупивакаина.
Первые работы, казалось бы, подтверждали, что смесь хлоропрокаина и бупивакаина сокращают время наступления и увеличивали общую продолжительность блокады плечевого сплетения [48]. Однако последующие исследования показали, что общая продолжительность анестезии при введении смеси была короче, чем при назначении одного бупивакаина[49]. Исследования на изолированном нерве обнаружили, что метаболиты хлоропрокаина подавляют связывание бупивакаина мембранными рецепторами [50].
В настоящее время не отмечают каких-либо клинических преимуществ от введения смеси локальных анестетиков. Этидокаин и бупивакаин обеспечивают вполне приемлемые сроки наступления и продолжительность анестезии. Кроме того, разработка методов катетеризации сделала возможным повторные введения быстродействующих препаратов типа хлоропрокаина или лидокаина, поддерживающих обезболивание в течение необходимого времени.
Беременность
Общеизвестно, что эпидуральная и спинальная анестезия у беременных женщин наступает быстрее, чем у небеременных [51]. Это связано с механическими факторами, обусловленными беременностью. Вследствие расширения эпидуральных вен у беременных уменьшается объем эпидурального и субарахноидального пространств, способствуя тем самым продольному распространению растворов локальных анестетиков.
Последние исследования подтвердили, что физиологические сдвиги, вызванные беременностью, также играют роль в заметном повышении чувствительности к локальным анестетикам. Например, пространственное распространение анестезии остается одинаковым вI триместре беременности и в самом ее конце. Поэтому одни лишь механические факторы не объясняют повышенное распространение анестезии у рожениц. При проведении исследований на изолированном нерве от беременных крольчих были установлены более быстрое развитие проводникового блока блуждающего нерва и более высокая его чувствительность к растворам локальных анестетиков[52]. Эти результаты позволяют предполагать, что гормональные изменения, связанные с беременностью, способны влиять на реактивность нервной мембраны при действии локальных анестетиков. Таким образом, на всем протяжении беременности дозировку любых препаратов для местной анестезии необходимо снижать.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Активность локальных анестетиков и их токсичность определяются такими факторами, как абсорбция из места инъекции, распределение, метаболизм и выделение. Достаточно специфические и точные методы анализа(га-
зовая хроматография) позволили измерить концентрацию анестетиков в крови и в моче. Благодаря этому накоплена существенная информация о фармакокинетике локальных анестетиков.
Абсорбция
Темпы рассасывания локального анестетика зависят от места его инъекции, от использования сосудосуживающих средств и от фармакологических свойств самого препарата[29, 53, 54]. При сопоставлении пиков концентрации лидокаина в крови при разных путях его введения оказалось, что максимальный его уровень наблюдается после межреберной невральной бло-
кады. Затем в порядке убывания следовали введение препарата -в кау дальный канал, в парацервикальную область, в эпидуральное пространство в область плечевого сплетения, бедренно-седалищную область, в подкожные ткани и в субарахноидальное пространство[29, 53 55] (рис 9-6) Высокий уровень лидокаина в крови при межреберной блокаде можно объяснить проведением многочисленных инъекций, необходимых для блокады межреберных нервов. Раствор локального анестетика в этих случаях вводится в богато васкуляризированные ткани, что вызывает его быструю и полную абсорбцию.
Взаимосвязь между местом введения анестетика и скоростью его рассасывания имеет непосредственное клиническое значение, так как одинаковая доза препарата может оказаться токсичной при одном пути введения и нетоксичной – при другом. Например, введение 400 мг лидокаина без адреналина для блокады межреберных нервов может повысить содержание препарата в крови до 7 мкг/мл. У некоторых пациентов при такой концентрации развиваются токсические изменения ЦНС. Такая же доза лидокаина, примененная для блокады плечевого сплетения, создает в крови концентратцию не выше 3,5 мкг/мл, очень редко вызывающую побочные реакции.
Рис. 9-6. Пик концентрации лидокаина в венозной крови после инъекции 100 мг препарата в разные анатомические зоны.
Абсорбция локального анестетика и соответственно уровень его концентрации в крови определяются общей дозой препарата вне зависимости от путей его введения. В отношении большинства препаратов существует прямая зависимость между дозой введенного анестетика и величиной пика его концентрации в крови. Например, уровень лидокаина в крови возрастает с 1,5 до 4 мкг/мл при увеличении его дозы, введенной в поясничную область эпидурально, с 200 до 600 мг [41]. Уровень мепивакаина или лидокаина в крови возрастает на 0,5-2 мкг/мл вне зависимости от места введения при повышении дозы препарата на 100 мг.
Пик концентрации локального анестетика в крови при проведении региональной анестезии зависит от общей дозы введенного препарата, но не от объема инъецированного раствора или от его концентрации. Не отмечено существенной разницы между уровнями лидокаина, прилокаина и этидокаина в крови после их межреберного или эпидурального введения в одинаковых дозах, но в разных объемах и концентрациях [53, 55, 56].
Многие растворы локальных анестетиков, предлагаемые в продаже, содержат вазоконстрикторы (обычно адреналин) в концентрации 5-20 мкг/мл. Их добавление увеличивает продолжительность действия локального анестетика. Кроме того, снижая скорость абсорбции препаратов из места их введения, адреналин тем самым уменьшает их возможное токсическое действие (рис. 9-7). Адреналин в дозе 5 мкг/мл (1:200000) значительно уменьшает уровень лидокаина и мепивакаина в крови вне зависимости от путей их введения [54, 56]. В то же время содержание бупивакаина, прилокаина и этидокаина в плазме крови после их эпидурального введения вместе с вазоконстриктором почти не изменяется.
Оптимальная доза адреналина при его эпидуральном введении в поясничную область равна 5 мкг/мл (1 :200 000). При концентрации адреналина 1:80 000 дальнейшего падения пика концентрации лидокаина в крови не происходит [29]. Другие вазоконстрикторы (фенилэфрин, норадреналин) также использовались в сочетании с локальными анестетиками. Ни тот, ни другой препараты в концентрации 1:200 000 не оказывали столь выраженного действия, снижая абсорбцию лидокаина и мепивакаина, как это происходило под влиянием адреналина в концентрации 1 :200 000 [57, 58].