- •Майкл Ферранте
- •Майкл
- •ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ
- •Распространенность проблемы по данным исследований
- •Распространенность проблемы по хирургическим данным
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Премедикация и техника анестезии
- •Недостаток рутинной количественной оценки
- •Побочное действие анальгетиков
- •Индивидуальные различия реакции на анальгетики
- •НАПРАВЛЕНИЯ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
- •Микроскопическое строение
- •Таблица 2-2.
- •Категории ноцицепторов
- •Миелинизированные ноцицепторы
- •Немиелинизированные ноцицепторы
- •Роль ноцицепторов в перцепции боли
- •Сенсибилизация и гиперсенсибилизация
- •Фермент
- •Трансдукция в глубоких соматических тканях
- •Суставы
- •Кости
- •Трансдукция в висцеральных органах
- •Резюме по вопросам трансдукции
- •ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
- •Ультраструктура спинного мозга
- •Стволовая часть мозга
- •Таблица 2-4.
- •Главные структуры ствола мозга
- •Таламус
- •Первичные афферентные волокна в спинном мозге
- •Терминалы первичных афферентов
- •Нейротрансмиттеры первичных аффекторов
- •Центральная гиперсенсибилизация, или нервное перевозбуждение
- •Восходящие ноцицептивные проводящие пути
- •Вентральный спиноталамический путь
- •Дорсальный столб постсинаптической спинно-медуллярной системы
- •Проприоспинальная мультисинаптическая восходящая система
- •Таламус
- •Гипоталамус и лимбическая система
- •Кора мозга
- •Резюме по вопросам трансмиссии
- •МОДУЛЯЦИЯ
- •Аналгезия, возникающая при стимуляции
- •Аналгезия, обеспечиваемая опиоидами
- •Мост
- •Продолговатый мозг
- •Кора и промежуточный мозг
- •Серотонин
- •Эндогенные опиоиды
- •Резюме по вопросам модуляции
- •ПУТИ КОНТРОЛЯ ТЕОРИИ БОЛИ
- •ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
- •Гипоталамус
- •Субстанция Р
- •Эндокринные
- •Обменные
- •Обмен липидов
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •СВЯЗКИ
- •1. Нет болей
- •Турникетный болевой тест
- •Карбохолиновые кислоты
- •Салициловые кислоты
- •Уксусная кислота
- •Пиролуксусная кислота
- •Фенилацетиловые кислоты
- •Пропионовые кислоты
- •Нафтипропионовые кислоты
- •ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
- •Кожные реакции
- •СООТНОШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И АКТИВНОСТИ
- •Опиоидные рецепторы
- •Прототипы
- •Связывание рецепторов и их реакция: истинная активность
- •Типы рецепторов
- •Пути поступления препаратов
- •С помощью общей абсорбции
- •Проникновение к рецепторам
- •Таблица 8-8. Аналгезические эквиваленты опиоидов
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •Химическая структура
- •Дозировка
- •Добавки
- •Смеси
- •Беременность
- •ФАРМАКОКИНЕТИКА
- •Абсорбция
- •Распределение
- •Метаболизм и выведение
- •ТОКСИЧНОСТЬ
- •Общая токсичность
- •Токсичность для центральной нервной системы
- •Токсичность для сердечно-сосудистой системы
- •Различные системные эффекты
- •Аллергические реакции
- •Местное токсическое воздействие
- •ОСЛОЖНЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
- •Эпидуральная анестезия
- •Уровень блокады
- •Доза препарата
- •Особенности локального анестетика
- •Дополнительное введение вазоконстрикторов
- •Волемическое состояние, объем циркулирующей крови
- •Спинальная анестезия
- •Кокаин
- •Хлоропрокаин
- •Тетракаин
- •Прилокаин
- •Бупивакаин
- •Этидокаин
- •Бензокаин
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Определение методов АКП и параметры дозировок
- •Инфузионная технология АКП
- •Характеристика прибора
- •Шприц
- •Безопасность
- •Неблагоприятные реакции и побочное действие
- •Взаимодействие прибора и пользователя
- •Образец (парадигма) АКП
- •Непрерывная инфузионная аналгезия для преодоления острой боли
- •Индивидуализация требований аналгезии
- •Вопросы фармакокинетики
- •Факторы фармакодинамики
- •Психологические факторы
- •ПОДКОЖНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
- •ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •Механизм действия
- •Значение растворимости в липидах
- •Наступление аналгезии
- •Продолжительность аналгезии
- •Ростральная миграция в ЦСЖ
- •Место инъекции
- •Интермитткрующие инъекции или продолжительные инфузии?
- •Показания к применению
- •СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ОПИОИДОВ В КЛИНИКЕ
- •Замечания
- •ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ СПИНАЛЬНЫХ ОПИОИДОВ
- •Угнетение дыхания
- •Таблица 11-5. Побочное действие спинальных опиоидов
- •Тошнота
- •Задержка мочи
- •Активация латентной герпетической инфекции
- •Угнетение функции желудочно-кишечного тракта
- •Неврологические эффекты
- •МОНИТОРИНГ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •БАЛАНСИРОВАННАЯ АНАЛГЕЗИЯ
- •ЭПИДУРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛОКАЛЬНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
- •Влияние эпидуральной блокады на сердечно-сосудистую систему
- •Интермиттирующие инъекции
- •Дозирующие
- •Продолжительные инфузии
- •Тахифилаксия
- •Общие сведения
- •Механизм тахифилаксии
- •Фармакокинетические
- •Фармакодинамические
- •Нейропластические
- •Синергизм аналгезии
- •Угнетение тахифилаксии
- •Угнетение ноцицептивной трансмиссии: афферентный «барраж»
- •Продолжительность действия
- •Клинические исследования
- •Выявление нарушений
- •Осложнения и побочное действие
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •Противопоказания
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •АНАТОМИЯ
- •Симпатическая иннервация верхней конечности
- •МЕТОДИКА
- •Межскаленный подход
- •Подключичный периваскулярный доступ
- •Подключичный (инфраклавикулярный) доступ
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •Токсическое действие локальных анестетиков
- •Повреждение нерва
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •Выполнение процедуры
- •Возможные технические трудности
- •Варианты методики
- •Выбор локального анестетика и его дозировка
- •Интервалы между повторными введениями
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •Пневмоторакс
- •Повреждение сосудов
- •Токсическое действие локального анестетика
- •Повреждение нерва
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение процедуры
- •Объем вводимого раствора
- •Другие локальные анестетики
- •Адреналин
- •Длительные внутриплевральные инфузий
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •Продолжительная внутриплевральная инфузия
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •Пневмоторакс
- •Токсическое действие локального анестетика
- •Противопоказания к внутриплевральной региональной аналгезии
- •ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
- •СИНДРОМ ГОРНЕРА
- •БЛОКАДА ДИАФРАГМАЛЬНОГО НЕРВА
- •ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАТОМИЯ
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •МЕТОДИКА
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение
- •Варианты методики
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •Пневмоторакс
- •Прокол твердой мозговой оболочки
- •Гипотензия
- •Повреждение сосудов
- •Повреждение нервов
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •АНАТОМИЯ
- •МЕТОДИКА
- •Мониторинг и подготовка
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение процедуры
- •Околосрединный подход
- •Подход по средней линии
- •Контроль проникновения в эпидуральное пространство
- •Потеря сопротивления
- •Ощущение прокола желтой связки
- •Легкость введения катетера
- •Физиологические реакции
- •Выбор анальгетиков и их дозировка
- •Снижение артериального давления
- •Потребность миокарда в кислороде
- •ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •Прокол твердой мозговой оболочки
- •Прокол вены
- •Парестезия
- •Задержка мочи
- •Тошнота
- •Седация
- •Гипотензия
- •Снижение сердечного резерва
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
- •Клинические признаки и патофизиология
- •Эпидуральная гематома после субарахноидальной пункции
- •Имеются явные факторы риска
- •Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии
- •ОРИЕНТИРЫ ДЛЯ КРИТИЧЕСКОГО РЕШИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА
- •Предоперационная оценка
- •Нестероидные противовоспалительные препараты
- •Ведение больного в операционном и послеоперационном периодах
- •Время полувыведения
- •Послеоперационный мониторинг
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы
- •ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
- •МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
- •ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
- •Продолжительность импульса
- •Постоянный поток или постоянный вольтаж
- •Форма волн
- •Частотность
- •Амплитуда
- •Установка электродов и множественные каналы стимуляции
- •Электроды
- •Сроки стимуляции
- •Побочное действие
- •Противопоказания
- •Методологические аспекты
- •Абдоминальная хирургия
- •ЧЭСН
- •Ортопедичесчик операции
- •Кардиоторакальная хирургия
- •Разные операции
- •Кардиоторакальные операции
- •Различные операции
- •Ортопедические операции
- •Акушерские операции
- •Операции на сердце и на органах грудной клетки
- •Состояние после ампутации
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Обучение
- •Гипноз
- •Введение в транс
- •Погружение в транс
- •Гипнотическая работа
- •Завершение
- •Релаксационная реакция
- •Достижение релаксационной реакции
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ И ПОДГОТОВКА
- •ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ
- •Боль у ребенка, не умеющего говорить
- •Оценка степени боли
- •Неопиоиды
- •Опиоиды
- •Опиоиды
- •Внутримышечное введение
- •Интермиттирующее внутривенное введение опиоидов
- •Продолжительное внутривенное введение опиоидов
- •Региональная анестезия/аналгезия
- •Каудальный блок
- •Эпидуральная аналгезия в поясничном и грудном отделах
- •Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов
- •Блокада дорсального нерва полового члена
- •Блокада бедренного и бокового кожного нервов бедра
- •Блокада отсека подвздошной фасции
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Инфильтрационная аналгезия операционной раны
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Внутривенное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов
- •Морфин
- •Субарахноидально
- •Меперидин
- •Фентанил
- •Суфентанил
- •Буторфанол
- •Бупренорфин
- •Сочетанное применение препаратов
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Морфин
- •Фентанил
- •Суфентанил
- •Эпидуральное введение клофелина
- •АНАЛГЕЗИЯ ОПИОИДАМИ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
- •ВЫБОР АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
- •Список литературы
- •Артропластика и протезирование тазобедренного сустава
- •Осложнения, % в группе
- •Тазобедренный сустав
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов и локальных анестетиков
- •Тазобедренный сустав
- •Коленный сустав
- •Оба сустава
- •Операции со вскрытием коленного сустава
- •Общее назначение опиоидов
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение локального анестетика
- •Комбинированная аналгезия
- •Невральная блокада поясничного сплетения
- •Внутрисуставное введение морфина
- •Блокада плечевого сплетения
- •Эпидуральная анестезия/аналгезия в области шеи
- •Ампутация
- •Открытое вправление и внутренняя фиксация переломов лодыжки
- •Невральная блокада седалищного нерва в подколенной области
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Межреберная невральная блокада
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Паравертебральная невральная блокада
- •Криоаналгезия
- •Чрескожная электростимуляция нерва
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуралыюе введение локальных анестетиков и опиоидов
- •Введение локальных анестетиков
- •Введение опиоидов
- •Установка эпидурального катетера в грудном или поясничном отделе
- •Комбинированное применение локальных анестетиков и опиоидов
- •Влияние на дыхание
- •ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Сенсибилизация ноцицепторов
- •Глубокая соматическая боль
- •Трансмиссия
- •Иррадиирующая боль
- •Предполагаемые механизмы иррадиирующей боли
- •Последовательные рефлекторные реакции
- •Кортикальные реакции
- •Нарушения функции легких
- •Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
- •Тромбоэмболия
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Межреберная невральная блокада
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Аналгезия при ВПА
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов
- •Операции на нижнем отделе брюшной полости
- •Аппендэктомия
- •Операции на толстом кишечнике
- •Опорожнение желудка и подвижность тонкого кишечника
- •Моторика толстого кишечника
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •ДВА МНЕНИЯ: АНАЛГЕЗИЯ ПРОТИВ ДИАГНОСТИКИ
- •ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАВМОЙ
- •Региональная анестезия/аналгезия
- •Подкожная инфильтрационная анестезия
- •Бупивакаин
- •Фоновая блокада
- •Периферическая невральная блокада
- •Блокада сплетения
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Эпидуральная аналгезия
- •Субарахноидальная аналгезия
- •ТРАВМЫ ГОЛОВЫ
- •ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ СКЕЛЕТА
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •КОММУНИКАЦИЯ
- •ВРАЧЕБНЫЙ ВКЛАД
- •КОНЦЕПЦИЯ «ГЛОБАЛЬНОГО ГОНОРАРА»
- •Администрация госпиталей
- •Приобретение оборудования
- •Маркетинг
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Цели
- •Группа задач, связанных с АКП
- •Распределение препаратов
- •Участие медицинских сестер в переориентировке целей
- •Доза АКП, мг
- •Объекты проведения целевых усилии
- •АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ БОЛИ
- •Поза, позиционная установка
- •Сон, релаксация
- •Тошнота, рвота
- •Стимуляция активности пациента
- •Психологический статус
- •Дополнительные медикаментозные назначения
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Общие указания
- •Обучение пациента/родственников
- •ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ФАКТОР
- •Анестезиолог
- •Сестринская помощь
- •Фармакологическая служба
- •ОБОРУДОВАНИЕ
- •Простота и легкость в обращении
- •Ограничитель скорости потока
- •Приборы для эпидуральной инфузии
- •Вход для инъекций
- •Безопасность
- •Мониторы
- •ПРОЦЕДУРЫ, ПРОВОДИМЫЕ СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ
- •Документация
- •ПРОБЛЕМЫ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ
- •Проблемы, стоящие перед СОБ
- •МОЛЕКУЛЯРНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
- •Нейроэндокринная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Дыхательная система
- •Почки
- •Пищеварительная система
- •Центральная нервная система
- •МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ
- •Нейроэндокринные
- •Сердечно-сосудистые
- •Респираторные
- •Желудочно-кишечные
- •Центральная нервная система
- •Эпидуральное назначение
- •Субарахноидальное введение
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
следования по оценке разных режимов аналгезии в будущем должны включать оценку обезболивания при разной степени активности пациентов. Более совершенная аналгезия обещает заманчивую перспективу сокращения сроков выздоровления. Поэтому более совершенная аналгезия должна характеризоваться более высокой степенью обезболивания во время активного поведения пациента: откашливания, движений, хождения. По данным Dahl и сотр. [3], разные режимы аналгезии по-разному воздействуют на восприятие боли в состоянии покоя и при движениях.
Угнетение тахифилаксии
Эпидуральное назначение локальных анестетиков одновременно с внутривенным [81] или эпидуральным введением опиоидов [9] позволяет либо предупредить тахифилаксию, либо восстановить исходный уровень аналгезии (рис. 12-7, 12-8). Объяснения этому интересному феномену пока еще не дано, можно лишь предполагать, что в нем участвует нисходящая модулирующая система антиноцицепции.
Опиоиды, введенные в общий кровоток, имитируют действие эндогенных опиоидных пептидов в ростровентральном отделе продолговатого мозга при их связывании с соответствующими клетками и при активации нисходящей модулирующей системы. Экспериментальные исследования показали, что этот механизм обеспечивает обезболивающее действие морфина, циркулирующего в крови [82, 83]. Эпидуральное введение морфина угнетает тахифилаксию в силу этого же механизма, а также благодаря прямому действию на спинной мозг [9]. Прямое введение опиоидов в нервную ткань сводит
к минимуму или предупреждает сенсибилизацию нейронов заднего рога (центральная гиперсенсибилизация), угнетая при этом тахифилаксию [9].
Рис. 12-7. Влияние внутривенного введения морфина на боль и распространение сенсорной анестезии-аналгезии во время непрерывной эпидуральной инфузии 0,5% бупивакаина (8 мл/ч).
Внутривенное введение морфина(10 мг) осуществляют при повышении чувства боли на два деления(по рейтинговой словесной шкале от0 до 4
соответственно: отсутствие боли, слабая, умеренная, тяжелая или непереносимая) или при снижении рострального уровня чувствительности на пять дерматомных сегментов от начального уровня. Через 20 мин после введения морфина наступает выраженная аналгезия и восстанавливается прежний ее уровень. (По Lund и сотр. [81], с разрешения.)
Угнетение центральной гиперсенсибилизации: концепция преимущественной аналгезии
Ранее уже обсуждалось, каким образом хирургическая травма создает барьер ноцицептивной афферентной трансмиссии, нарушающий возбудимость периферических и центральных нейронов[63-66]. Помимо электрофизиологических изменений в распространении рецептивных полей и в прогрессирующей гиперсенсибилизации нейронов заднего рога, в спинном мозге выявляются постсинаптические морфологические изменения[84]. Эти изменения, документированные морфологически и электрофизиологически, убеждают в том, что хирургическая травма вызывает нейро-пласгические изменения в самом спинном мозге. Последствия этих морфологических и электрофизиологических изменений могут сохраняться длительное время после прекращения начальной повреждающей стимуляции [5, 15, 85].
Рис. 12-8. Ингибирование тахифшлаксии при одновременном эпидуральном введении локального анестетика и морфина.
Пациенты получали либо 0,5% бупивакаин (8 мл/ч), либо ту же дозу бупивакаина с морфином (0,5 мг/ч). Пациентов исключали из исследования, если верхний уровень чувствительности у них опускался на5 дерматомных сегментов по сравнению с исходным. Поэтому через 16 ч после начала операции в группе больных, получавших только бупивакаин эпидурально, остался всего один человек. В группе больных, получавших эпидурально бупивакаин с морфином, уровень сенсорной анестезии/аналгезии оставался таким же, как и в самом начале операции. (По Hjortso и др. [9], с разрешения.)
Угнетение ноцицептивной трансмиссии: афферентный «барраж»
В состоянии общего наркоза спинной мозг находится в условиях определенной анестезии, но получает массивную ноцицептивную импуль-сацию из зоны операции. В условиях региональной анестезии спинной мозг не получает никакой ноцицептивной трансмиссии. Предупреждение афферентного «барража», связанного с хирургической травмой, может быть выполнено с помощью региональной анестезии перед разрезом. Было высказано предположение о том, что подобная предупреждающая аналгезия способна предотвратить нейропластические изменения в спинном мозге и сопровождающие их физиологические нарушения.
Продолжительность действия
Было высказано также и предположение о том, что упреждающая аналгезия обладает более длительным действием, продолжительнее удерживая первоначальную невральную блокаду[86]. Афферентная трансмиссия -С волокон вызывает более стойкие изменения возбудимости спинного мозга [66, 67]. В лабораторных условиях для подавления уже развившейся -цен тральной гиперсенсибилизации необходимы очень высокие дозы опиоидов [87]. В то же время малые дозы опиоидов, введенных до формирования потока ноцицептивной трансмиссии, способны предотвратить центральную перевозбудимость [87].
Приведенные сведения позволяют рассматривать хирургический разрез в качестве «запального» механизма. В условиях уже установившегося состояния перевозбуждения спинной мозг будет избыточно реагировать на афферентные сигналы. Назначение анальгетиков до начального повреждающего воздействия позволяет предотвратить«воспламенение». Точно таким же способом может быть предотвращено пролонгированное-
возбуждение нейронов заднего рога. В крайнем случае однократная доза анальгетика, введенная перед операцией, способна почти полностью предотвратить послеоперационную боль. К сожалению, многие практические врачи именно так буквально и представляют упреждающую аналгезию [86].
Клинические исследования
Результаты нескольких клинических исследований подтвердили концепцию упреждающей аналгезии [5, 85, 86].
Tverskoy и сотр. [5] оценивали выраженность послеоперационных болей после операции грыжесечения, проведенной под разными видами обезболивания (общий наркоз, спинальная анестезия и инфильтрация брюшной стенки раствором локального анестетика перед операцией с последующим общим наркозом). Интенсивность болей в состоянии покоя и при движениях оценивали по визуальной аналоговой шкале спустя24, 48 ч и 10 дней после
операции. Через такие же сроки провоцировали боли, надавливая на область разреза алгометром.
Использование локального анестетика значительно снижало интенсивность болевых ощущений всех трех указанных типов. Этот эффект был наиболее выражен в отношении болей в состоянии покоя, полностью исчезал через 24 ч после операции. Кожная гипералгезия, измеряемая алгометром при надавливании, сохранялась через 10 дней после операции под общим наркозом, но ее не было, если перед общим наркозом назначались локальные анестетики (рис. 12-9). Подобный же, но менее выраженный эффект был отмечен у больных, оперированных под спинальной анестезией.
По заключению Tverskoy и сотр. [5], локальные анестетики блокируют афферентный ноцицептивный «барраж», связанный с ушиванием грыжевых ворот. Блокада этого ноцицептивного потока предупреждает развитие центральной гиперсенсибилизации. Результатом этого является снижение ощущений боли как перед операцией, так и кожной гипералгезии в разные сроки после нее. Однократное введение локального анестетика (независимо от пути введения) вызывает значительные физиологические изменения, выявляемые провоцирующей долорометрией в разные сроки после операции.
McQuay и сотр. [88] изучали влияние предоперационной премедикации опиоидами и локальными анестетиками на сроки первой потребности в -по слеоперационном обезболивании при некоторых ортопедических операциях (рис. 12-10). Если опиоиды и локальные анестетики не применялись, то сроки первой потребности в послеоперационном обезболивании сокращались на2 ч. Сочетанное проведение премедикации опиоидами и региональной анестезии удлиняло это время в среднем на9 ч и более. (На рис. 12-10 приведены результаты, полученные и в других группах больных.)
McQuay и сотр. [88] на основании полученных ими результатов не сделали выводов о роли упреждающей аналгезии. В последующем Wall [86] высказал предположение, что эти результаты можно объяснить предупреждением (по меньшей мере замедлением) развития центральной гиперсенсибилизации.
Третье исследование в данном направлении было проведено по предупреждению фантомных болей посредством эпидуральной анестезии в предоперационном периоде с помощью локальных анестетиков и/или опиоидов [85]. Результаты этих исследований подробно рассмотрены в гл. 24.
Рис. 12-9. Упреждающая аналгезия.
Пороги послеоперационной боли при надавливании на хирургическую рану после трех разных типов анестезии. У пациентов, получивших инфильтрационную анестезию перед вводным наркозом и операцией, кожная гипералгезия при алгометрии надавливанием, проводимом через 10 дней после операции, была самая незначительная. После общего наркоза у всех пациентов еще сохранялась выраженная гипералгезия. (По Tverskoy и сотр. [5], с разрешения.)
Рис. 12-10. Влияние премедикации и региональной анестезии на сроки появления первой потребности в послеоперационной аналгсзии после некоторых ортопедических операций.
Учитывалось среднее время возникновения первой потребности в аналгезии (часы). Степень достоверности выше 95%. (По McQuay и сотр. [88], с разрешения.)
Совместное эпидуральное применение локальных анестетиков и опиоидов
Какие же выводы в отношении упреждающей аналгезии можно сделать из анализа литературы? Во-первых, пока нет убедительных исследований, доказывающих ее осуществление у человека. Все приведенные работы имеют определенные недостатки (наиболее значительные – Bach и сотр. [85], см.
гл. 24). Упреждающую аналгезию не изучали с использованием двойного слепого метода (плацебо контроль). Кроме того, McQuay и сотр. на основании своих опытов не сделали выводов о центральной гиперсенсибилизации или об упреждающей аналгезии. Таким образом, несмотря на все заманчивые перспективы концепции об упреждающей аналгезии, необходимы дальнейшие серьезные исследования для установления клинической значимости этой концепции.
Если допустить, что упреждающая аналгезия вообще существует как феномен, то можно ли рассматривать ее как полное устранение боли с помощью единственной инъекции анальгетика перед операцией? Трудно представить, каким образом одна-единственная доза анальгетика, введенная перед операцией, способна полностью устранить боль в течение нескольких дней после операции. Особенно трудно это представить в ситуации, когда пациент начнет вставать после операции, когда особенно усиливается ноцицептивная афферентная трансмиссия в спинной мозг. Более того, развитие тахифилаксии во время эпидуральной инфузии локальных анестетиков подтверждает, что продолжающаяся ноцицептивная трансмиссия достигает спинного мозга даже после операции (что соответствует гипотезе о нейропластичности).
Вероятно, более правильным было бы считать, что анестезия перед операцией, в частности региональная анестезия, создает определенные преимущества. (Прежде всего это выражается в поддержании исходных клинических показателей.) Данные преимущества могут быть результатом профилактики нейропластических изменений в спинном мозге. Однако подобное утверждение не отменяет необходимости в продолжении аналгезии(особенно региональной анестезии/аналгезии) на протяжении послеоперационного периода. Следовательно, длительная афферентная перегрузка спинного мозга может быть предотвращена благодаря использованию региональной анестезии/аналгезии в послеоперационном периоде.
Если мы примем такое менее экстремальное определение упреждающей аналгезии, то какой из методов был бы наилучшим для продолжительного предохранения от афферентной перегрузки(«барража») спинного мозга? Очевидно, таким методом может быть балансированная аналгезия. Согласно определению, метод балансированной аналгезии воздействует на все физиологические процессы, участвующие в ноцицепции: трансдукцию, трансмиссию и модуляцию. Благодаря этому афферентный «барраж» прерывается во многих участках от места его возникновения на периферии до первичных синусов в заднем роге спинного мозга. Как уже указывалось в начале этой главы, основополагающим принципом балансированной аналгезии является одновременное эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов[1- 3]. Подобная комбинация обладает анальгетическим синергизмом и одновременно подавляет тахифилаксию [9, 71-80]. Последнее обстоятельство мо-
жет свидетельствовать о способности данного сочетания препаратов подавлять развитие центральной гиперсенсибилизации[9]. Таким образом, одновременное эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов можно рассматривать как продолжение супрессии центральной гиперсенсибилизации, которая первоначально обеспечивается предоперационной региональной анестезией. Упреждающая аналгезия не должна рассматриваться как статичное однократное введение препарата. Правильнее представлять ее как часть динамичного продолжающегося процесса подавления центральной гиперсенсибилизации и нейропластических изменений в спинном мозге.
ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ИНФУЗИИ ЛОКАЛЬНЫХ АНЕСТЕТИКОВ И ОПИОИДОВ:
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА ГОСПИТАЛЯ -BRIGHAM И ЖЕНСКОГО ГОСПИТАЛЯ
Эпидуральные инфузии локальных анестетиков и опиоидов в наших исследованиях задумывались как дальнейшая супрессия ноцицептивной трансмиссии и подавления центральной гиперсенсибилизации, достигнутых во время операции с помощью региональной анестезии. Предыдущие разделы данной главы были посвящены обсуждению именно этих вопросов. Особо необходимо подчеркнуть, это эпидуральные инфузии не рассматривались только как продолжение обезболивания. Действительно, двигательная блокада и глубокое обезболивание, необходимые во время операции, становятся отрицательными моментами в эффективном ведении больного во время послеоперационного периода. Однако совместное эпидуральное назначение локальных анестетиков и опиоидов может оказать положительное воздействие, если оно используется для региональной аналгезии и как составной элемент метода балансированной аналгезии.
В указанных выше госпиталях мы обычно применяем0,125% раствор бупивакаина с меперидином, фентанилом или морфином (табл. 12-4, 12-5). При операциях на открытом коленном суставе методом выбора является локальная анестезия 0,25% раствором бупивакаина. Оптимальным местом введения эпидурального катетера считается межпозвоночный промежуток в области дерматома, где проводится операционный разрез. Теоретически подобный выбор обеспечивает распространение раствора анестетика на задние корешки и на место их вхождения в задний рог, получающий афферентную ноцицепгивную трансмиссию. Точность установки катетера не столь важна при совместном введении локального анестетика и морфина, так как последний хорошо распространяется в ЦСЖ (см. гл. 11).
Инфузия бупивакаина 0,125% с фентанилом (2,5-5 мкг/мл) или меперидином (1-2,5 мг/мл) начинается, когда двигательная блокада снижается до I-II уровня по шкале Bromage [89]. При этом сохраняется достаточно надежное обезболивание, а комбинация локального анестетика с опиоидом замедляет регрессию сенсорной аналгезии (ингибиция тахи-филаксии). Точный выбор
времени начала эпидуральной инфузии способствует продлению глубокой аналгезии.
Таблица 12-4. Комбинации локальных анестетиков и опиоидов
для эпидуральной инфузии
Аналгезирую- |
Ско- |
Замечания |
||
щий |
|
|
рость |
|
раствор |
|
|
инфу- |
|
|
|
|
зии, |
|
Бупивакаин |
|
мл/ч |
|
|
|
4-15 |
Инфузии должны быть«подогнаны» таким обра- |
||
0,125% + + фен- |
|
зом, чтобы назначать фентанил в дозе не более 100 |
||
танил |
2,5- |
5 |
|
мкг/ч; уровень фентанила во время инфузии может |
мкг/мл |
|
|
|
возрастать; состав не идеален при больших разре- |
|
|
|
|
зах и при введении катетера вдали от источн |
Бупивакаин |
|
|
боли |
|
|
4-15 |
Доза меперидина не должна превышать2025 мг/ч |
||
0,125% + + ме- |
|
во избежание высокого уровня его в крови; сочета- |
||
перидин |
1-2,5 |
|
ние предпочтительнее при больших раз |
|
мг/мл |
|
|
|
резах в связи с нелипофильностью опиоида |
Бупивакаин |
|
4-10 |
Предпочтительно при больших разрезах и при вве- |
|
0,125%+ |
+ |
мор- |
|
дении катетера вдали от источника боли; поступ- |
фин |
0,05-0,1 |
|
ление морфина не должно превышать |
|
мг/мл |
|
|
|
0,5 мг/ч; содержание морфина в ЦСЖ может |
|
|
|
|
стать значительным при продолжительном вве |
|
|
|
|
дении |
Бупивакаин |
|
4-10 |
Применяют при вмешательствах на нижнихко |
|
0,25% + |
|
|
|
нечностях и необходимости ранней нагрузки(на |
4- ОПИОИД |
|
|
пример, пересадка коленного сустава, восста- |
|
|
|
|
|
новление крестовидных связок); значительная дви- |
гательная или сенсорная блокада во время инфузии допускает снижение концентрации бупивакаина)
Таблица 12-5. Приготовление некоторых растворов для эпидурального введения
Б 1/8 Д 2,51 |
100 мл |
Д 2,5 |
10 мл (500 мл) |
|
0,25% бупивакаин |
БК меперидин |
|||
БК меперидин |
10 |
мл (500 мг) |
БКНС |
190 мл |
БКНС |
90 |
мл |
|
|
Б 1/8 ф 51 |
100 мл |
Ф 5 |
20 мл |
|
0,25% бупивакаин |
Фентанил |
|||
Фентанил |
20 |
мл (1 мг) |
БКНС |
180 мл |